La terapia della cefalea a grappolo: un caso clinico (R. Morana)

Convegno Regionale SISC Sicilia
“Le cefalee fra i dolori del corpo
p e della mente”
La terapia della cefalea a grappolo:
un caso clinico
Real Cantina Borbonica
Partinico 2/3 Dicembre 2011
Rossana Morana
U.O.C. Neurologia
Centro Cefalee
P O “Gravina
P.O.
Gravina e S
S.Pietro
Pietro”
ASP CT 3
caso clinico
Inquadramento clinico
Storia clinica della cefalea:
cefalea: paziente affetto da emicrania senz’aura dall’adolescenza.
Giunge alla nostra osservazione dopo essere già afferito presso un altro Centro Cefalee.
Motivo della visita: variazione improvvisa delle caratteristiche del suo mal
di testa non più responsivo al triptano già in uso.
- Età: 52 anni
Dati Anamnestici
- Scolarità: laurea in scienze biologiche
-Stato civile: separato
-Professione: informatore scientifico
-Abitudini di vita: modico mangiatore,
(irregolare negli orari dei pasti); Fumatore;
Beve circa 1 bicchiere di vino ai pasti;
-APR: Esofagite da reflusso in trattamento con Pantoprazolo
caso clinico
Quale diagnosi?
Con quale delle seguenti cefalee è corretto entrare
in diagnosi differenziale?
A.
B.
Cefalea a grappolo
Nevralgia del trigemino
C
C.
D
D.
Sinusite
Emicrania senz’aura
modificata
caso clinico
Inquadramento clinico
Caratteristiche Cliniche dell’attacco emicranico
-Tipo
Tipo di dolore: pulsante
pulsante-trafittivo
trafittivo
-Sede del dolore: retro-intraorbitario in OD; fronto-temporo-parietale
con diffusione retroauricolare cervico-occipitale
cervico occipitale dx; allodinia;
-Unilateralità: fissità di lato (dx);
-Sintomi
Si t i associati:
i ti iniezione
i i i
congiuntivale,
i ti l lacrimazione,
l i
i
ptosi,
t i
secchezza mucosa narice (omolaterali), nausea e talora vomito.
-Attività fisica: non modifica la sintomatologia
-Epoca di comparsa giornaliera: prevalentemente la notte
-Fattori scatenanti: fumo di sigaretta o assunzione di alcool
-Frequenza: 2-4 crisi/die;
-Intensità: severa
-Durata: entro 30 min circa
caso clinico
Quale diagnosi?
Quale coppia dei seguenti sintomi presentati dal paziente sono
diagnostici della cefalea a grappolo ?
A.
B.
Lacrimazione,
Lacrimazione
nausea
Iniezione congiuntivale,
congiuntivale
nausea
C.
C.
D
D.
Iniezione congiuntivale,
lacrimazione
Congestione nasale,
vomito
Diagnosi differenziale delle principali cefalee primarie
Emicrania
Cefalea di
tipo tensivo
Cefalea a
grappolo
Tipo di dolore
Pulsante
Gravativo
costrittivo
Trafittivo
lancinante
Durata
4-72 ore
30 minuti7 giorni
15-180 minuti
Sede del dolore
Unilaterale
Bilaterale
Unilaterale
Moderata
severa
Lievemoderata
Severa
Intensità
del dolore
Sintomii
Si
associati
Attività fisica
Nausea/vomito
N
/
i
Foto/fonofobia
Nausea/foto/
N
/f /
fonofobia
Iniezione congiuntivale
lacrimazione, rinorrea
sudorazione facciale
edema p
palpebrale
p
Aggrava
Non aggrava
Non aggrava
Cefalea secondaria a sinusite: criteri diagnostici (IHS, 2004)
A. Cefalea frontale + dolore in 1 o più
regioni della faccia, delle orecchie e dei denti
che rispetta pienamente i criteri riportati nei
punti C e D.
B. Evidenza
B
E id
clinica,
li i endoscopica,
d
i e/o
/
radiologica di sinusite acuta o di
riacutizzazione di una forma cronica.
C. Cefalea o dolore facciale che esordisce
contemporaneamente ad una sinusite
acuta e/o ad una riacutizzazione di una
forma cronica.
D. Cefalea o dolore facciale che si risolve
D
entro 7 giorni dalla terapia farmacologica
per la sinusite acuta e/o per la
riacutizzazione di una forma cronica.
Andare al di là dei criteri IHS!!!
L i
Lacrimazione,
i
congestione
i
nasale,
l
rinorrea, non sono sintomi specifici di sinusite
e si possono riscontrare anche in pazienti emicranici
con e senza diatesi immunoallergica
(Neurogenic and Immunogenic switching hypothesis)
Criteri diagnostici che pressuppongono:
a)) La forma acuta della sinusite
b) L’evidenza clinica e radiologica
c) La risoluzione dopo trattamento
Cady & Schreiber, 2002
D.D:: Nevralgia del Trigemino
D.D
criteri diagnostici (IHS
(IHS, 2004)
A. Attacchi di dolore parossistico della durata
da una frazione di secondo a 2 minuti,
minuti con
interessamento di una o più branche del
nervo trigemino,
trigemino che soddisfino i criteri B e
C
B Il dolore presenta almeno una delle seguenti
B.
caratteristiche:
1 forte,
1.
forte acuto,
acuto superficiale o trafittivo
2. precipitato da stimolazione di zone
grilletto o da
fattori scatenanti
C. Gli attacchi sono stereotipati nel singolo
paziente
D. Assenza di deficit neurologici clinicamente
evidenti
caso clinico
Quale diagnosi?
Considerando la storia clinica del paziente è
già possibile porre diagnosi e se si quale?
A.
B.
Si emicrania senz’aura
Si,
Si cefalea a grappolo
Si,
C
C.
D
D.
No, occorre ulteriore
monitoraggio clinico
Si, emicrania senz’aura
probabile
Part 1:
The primary headaches
1. Migraine
Part
1: The primary headaches
2 Tension
2.
Tension-type
type headache
3. Cluster headache
and
d other
h trigeminal
i
i l autonomic
i cephalalgias
h l l i
4 Other primary headaches
4.
ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1)
©International Headache Society 2003/4
3. Cluster headache
3
and other trigeminal autonomic
cephalalgias
3.1 Cluster headache
3.2 Paroxysmal hemicrania
3.3
3
3 Short-lasting
g unilateral neuralgiform
g
headache attacks with conjunctival injection
g ((SUNCT))
and tearing
3.4 Probable trigeminal autonomic cephalalgia
ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1)
©International Headache Society 2003/4
Cefalea a Grappolo
pp
e altre cefalee
autonomico-trigeminali
3 1 C
3.1
Cefalea
f l
a Grappolo
G
l
3.1.1 Cefalea a Grappolo episodica
3.1.2 Cefalea a Grappolo
pp
cronica
3.2 Hemicrania Parossistica
3.2.1 Hemicrania Parossistica Episodica
p
3.2.2 Hemicrania Parossistica Cronica
3.3 SUNCT
(Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with
conjunctival injection and Tearing)
3.4 Probabile Cefalea Autonomico trigeminale
3.4.1 Probabile Cefalea a Grappolo
3.4.2 Probabile Hemicrania Parossistica
3.4.3 Probabile SUNCT
Cosa accomuna questo gruppo di
Cefalee Primarie ?
• Cefalea
• Monolateralità
• Sintomi mediati dal
sistema parasimpatico
cranico
Cefalea a Grappolo
…altre denominazioni….
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nevralgia
N
l i ciliare
ili
Nevralgia petrosa
Eritromelalgia del capo
Cefalea rubra
Eritroprosopalgia di Bing
Emicrania Angioparalitica
Emicrania Nevralgiforme
Cronica
Cefalea istaminica di Horton
Cefalea da suicidio
Cefalea a orologio
Malattia di Harris-Horton
Nevralgia Emicranica……
Cefalea a Grappolo
La denominazione attuale deriva dalla
t d i
traduzione
lletterale
tt
l di “cluster
“ l t headache”,
h d h ”
dizione introdotta per la prima volta da
K kl nell 1952,
Kunkle
1952 che
h intendeva
i t d
sottolineare
tt li
la caratteristica modalità di presentazione
d li attacchi:
degli
tt
hi raccolti
lti a grappolo
l nell’anno,
ll’
nel mese e nel giorno.
L periodicità
La
i di ità d
dell cluster
l t
•Periodicità
Periodicità circannuale/stagionale dei
“cluster periods”
•Periodicità circadiana/ultradiana dei
“cluster
cluster attacks”
Cefalea a Grappolo Episodica
Attacchi di cefalea a grappolo che si
manifestano
m
f
p
per periodi
p
attivi della durata
u
da 7 giorni a 1 anno, con periodi di
remissione
m
di almeno
m
1 mese.
m
.
Cefalea a Grappolo Cronica
Attacchi di cefalea a grappolo presenti da
più
iù di un anno, senza remissioni
mi i i o con
remissioni che durano meno di un mese.
Cefalea a Grappolo
pp
Criteri Classificativi
A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B. Dolore di intensità forte o molto forte, unilaterale, in sede
orbitaria, sovraorbitaria e/o temporale, della durata di
15/180 minuti (senza trattamento)
C. La cefalea è associata ad almeno uno dei uno dei seguenti
sintomi o segni:
1.. iniezione congiuntivale e/o lacrimazione omolaterali
2. ostruzione nasale e/o rinorrea omolaterali
3. edema palpebrale omolaterale
4 sudorazione
4.
d
i
f
facciale
i l e f
frontale
t l omolaterale
l t
l
5. miosi e/o ptosi palpebrale
6. irrequietezza
q
o agitazione
g
D. La frequenza degli attacchi è compresa tra uno ogni due giorni e
8 al giorno
E Non attribuita ad altra condizione o patologia.
E.
patologia
Il “cluster
cluster attack
attack-tipo”
tipo
Tipo di dolore :
•
•
•
Trafittivo, lancinante,
Trafittivo
lancinante a pugnalata (56%)
Pulsante, martellante (38%)
Penetrante, acuto (30%)
Distribuzione del dolore:
•
•
•
destra (49.1 %)
sinistra (35.4%)
(35 4%)
alternanza di lato (15.5%)
Localizzazione:
•
•
•
•
peri-retro oculare
temporale
frontale
mascellare
Diagnosi differenziale delle principali cefalee primarie
Emicrania
Cefalea di
tipo tensivo
Cefalea a
grappolo
Tipo di dolore
Pulsante
Gravativo
costrittivo
Trafittivo
lancinante
Durata
4-72 ore
30 minuti7 giorni
15-180 minuti
Sede del dolore
Unilaterale
Bilaterale
Unilaterale
Moderata
severa
Lievemoderata
Severa
Intensità
del dolore
Sintomii
Si
associati
Attività fisica
Nausea/vomito
N
/
i
Foto/fonofobia
Nausea/foto/
N
/f /
fonofobia
Iniezione congiuntivale
lacrimazione, rinorrea
sudorazione facciale
edema palpebrale
Aggrava
Non aggrava
Non aggrava
CEFALEA A GRAPPOLO
Cefalea a Grappolo
Epidemiologia
• Prevalenza: 0.1 % della popolazione generale
• Distribuzione per sesso: M : F = 3 : 1
• Età di esordio: : 29-30 anni (episodica)
= > 50 anni (cronica)
• Prevalenza per Forma: episodica : 90%
cronica
i
: 10%
CONSIGLI GENERALI
CLUSTER
TERAPIA DELL
DELL’ATTACCO
ATTACCO
LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC
Obiettivi :
-Trattamento più precoce possibile
-Risoluzione o attenuazione di dolore e
fenomeni neurovegetativi correlati
-Rapidità d’azione (15 min dall’assunzione
del farmaco)
-Limitazione degli effetti collaterali
CLASSI DI FARMACI
CLUSTER
TERAPIA DELL
DELL’ATTACCO
ATTACCO
LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC
Sumatriptan via ss.c.
c
Sumatriptan
p
spray
p y nasale
Zolmitriptan
Ossigenoterapia inalatoria
O2 iperbarica, ergotamina,
diidroergotamina,
g
, lidocaina.
LIVELLI DI RACCOMANDAZIONE
LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC
I
Forza
scientifica
Beneficio
B
fi i
clinico
II
III
IV
Buona
Elevata
Buona
Buona
Scarsa
Elevato
Buono
Modesto
Buona
Scarsa
Eventi
avversi
Rari
Non gravi
a) Non gravi
Non gravi
b) Sicurezza
dubbia
Gravi
Non gravi
Sumatriptan via sottocutanea
Efficacia clinica confermata da:
•
Due trials clinici controllati verso placebo
•
Ad Hoc Commettee
Dose: 6 mg
g s.c.
Somministrazione:
•
secondo le indicazioni del Ministero della Salute non più di 2 /die con
intervallo di 1 h,
h ma secondo dati di letteratura assenza di effetti
collaterali aggiuntivi fino a 3-4 /die.
Effetti collaterali: dolore al sito di iniezione, formicolio, calore,
pesantezza, pressione o senso di costrizione transitori. (Sintomi da
Triptani)
Meccanismo d
d’azione:
azione: agonista selettivo dei recettori 5
5- HT 1B/1D
1B/1D.
Efficacia e sicurezza persistenti : confermato da studi osservazionali sul
farmaco
Farmaco di prima scelta
Il triptano, una classe farmacologica sicura
IL TRIPTANO
Scarso o nullo effetto
Recettori 55--HT cardiaci
sui recettori 5-HT2 che
5-HT2
mediano la vasocostrizione
+++
coronarica da serotonina
Azione selettiva sulla
classe recettoriale 55--HT1
5-HT1B
+-
I sintomi toracici non sono di tipo anginoso
5-HT1D
5-HT1B
5-HT1F
Alterazione della
motilità esofagea
Effetto sulla
vascolarizzazione
polmonare
Effetto sulla
muscolatura scheletrica
Sensibilizzazione delle
vie centrali del dolore
V i meningei
Vasi
i i
5-HT1B
+++
Dodick et al, 2004
Quando il triptano non va prescritto
Vasculopatia periferica
Controindicazioni:
-gravidanza
-al di sopra dei 65 anni
-all di sotto dei
d i 18 annii
(Imigran spray 10mg consentito
tra 12 e i 17 anni)
Cardiopatia ischemica
Ipertensione arteriosa
non controllata
Forme di emicrania
complesse
((emicrania emiplegica)
p g )
Vasculopatia cerebrale
Silberstein, 2004
Sumatriptan spray nasale
Efficacia
Effi
i clinica:
li i
1 studio in aperto controllato verso sumatriptan
s.c. indica efficacia dello spray nasale (20 mg)
inferiore alla via s.c. ((6 mg).
g)
Ad Hoc Committee non si è espressa.
Dose: 20 mg
Effetti collaterali: vedi triptani
Somministrazione: non + di
d 2 /die
/d con intervallo
ll di
d
almeno 2h.
Zolmitriptan cpr per os
Efficacia clinica:1 studio in aperto
controllato verso placebo ha dimostrato
efficacia solo a 10 mg per os. Tale dose
eccede quella massima raccomandata dal
Ministero della Salute che è: 5 mg !
Ad Hoc Commitee lo ritiene inefficace alla
dose di 5 mg nella CG.
Dose: 5 mg per os.
os
Effetti collaterali: vedi triptani
Cefalea «a grappolo»: in arrivo uno spray
La nuova cura, sperimentata negli Usa, potrebbe portare sollievo
a chi soffre del cosiddetto «mal di testa da suicidio»
Uno spray nasale invece di un’iniezione: da adesso in poi la cefalea a grappolo,
la forma di mal di testa più dolorosa che esista e una delle più difficili da
controllare si potrà curare anche così
controllare,
così. La nuova terapia si basa sulla
somministrazione, attraverso il naso, di un farmaco, lo zolmitriptan, che,
secondo uno studio appena pubblicato sulla rivista Neurology, agisce nel giro di
mezz’ora
mezz
ora in oltre la metà dei pazienti. «La
La cefalea a grappolo – ha detto Alan
Rapoport, neurologo dell’Ucla a Los Angeles che ha coordinato lo studio – è un
disturbo molto invalidante che finora ha potuto contare su un solo trattamento,
approvato dalle autorità sanitarie, che si basa sulla somministrazione per
iniezione di sumatriptan.
sumatriptan Ecco perché è indispensabile studiare nuove forme di
cura efficaci, ma soprattutto di facile somministrazione ». Lo studio ha coinvolto
52 persone che hanno assunto il farmaco per via nasale a due differenti dosi (5
0 mg).
g) I risultati hanno dimostrato che il 63 p
per cento dei p
pazienti trattati con
o 10
la dose più alta e il 50 per cento di quelli che avevano assunto la dose più
bassa ottenevano una riduzione del dolore nel giro di mezz’ora, mentre chi
assumeva placebo, cioè una medicina «finta», riferiva un sollievo nel 30 per
cento dei casi.
casi Pochi gli effetti collaterali
collaterali.
Adriana Bazzi
Corriere della Sera 28 agosto 2007
Efficacia di Zolmitriptan per via intranasale nella cefalea a grappolo in fase acuta
Uno studio ha valutato Zolmitriptan ( Zomig ) spray nasale nel trattamento acuto della cefalea a grappolo.
Allo studio hanno preso parte 92 pazienti di età media 40 anni ( 80 uomini e 12 donne ) con cefalea a
grappolo secondo l’IHS ( International Headache Society ).
Questi pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Zolmitriptan ( 5 o 10mg ) oppure
placebo.
L end point primario era rappresentato dal sollievo della cefalea a 30 minuti
L’end
minuti, definito come riduzione
da dolore moderato, grave a molto grave a nessun dolore o a dolore lieve.
La percentuale di sollievo dalla cefalea a 30 minuti è stata: 21% con placebo, 40% con Zolmitriptan
5mg e 62% con Zolmitriptan 10mg.
La percentuale di sollievo dalla cefalea a grappolo episodica è stata del 30% con placebo, 47% con
Zolmitriptan 5mg e 80% con Zolmitriptan 10mg, mentre le corrispondenti percentuali per la cefalea a
grappolo cronica sono state 14%, 28% e 36%, rispettivamente.
Zolmitriptan è risultato ben tollerato.
tollerato
I risultati dello studio hanno dimostrato che Zolmitriptan spray nasale è efficace entro 30 minuti nel
trattamento della cefalea a grappolo in fase acuta. ( Xagena_2006 )
Cittadini E et al,
al Arch Neurol 2006; 63: 1537-154
Ossigenoterapia inalatoria
Efficacia clinica: 1 trial clinico e 1 studio clinico in aperto
hanno mostrato piena evidenza di efficacia
Dose: O2 al 100% alla dose di 6
6-7
7 l/min per 15 min.
min
Effetti collaterali: nessuno
Somministrazione: pluriquotidiana.
pluriquotidiana Rappresenta una valida
seconda scelta al sumatriptan s.c.,in caso di
controindicazioni, o crisi p
plurime nella giornata.
g
Meccanismo d’azione: vasocostrizione centrale.
Valida seconda scelta
E poi….
poi
• O2 terapia iperbarica: (O2 al 100% per 30 min in
camera iperbarica alla pressione di 2 atmosfere):
efficacia dubbia, (riduce la durata delle crisi
trattate rispetto
p
al placebo)
p
) Difficile
ff
attuazione!
• Ergotamina + Caffeina (via orale o rettale): non
raccomandata;
• Diidroergotamina (via ev, im, in): non
raccomandata ;
• Lidocaina; Cocaina (via in): non raccomandate.
CONSIGLI GENERALI
CLUSTER
TERAPIA DI PROFILASSI
LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC
Obiettivi :
• indurre
una rapida scomparsa degli
attacchi per porre fine al grappolo
• ridurre intensità, durata e frequenza
degli attacchi.
attacchi
TERAPIA DI PROFILASSI DELLA CEFALEA A GRAPPOLO
EPISODICA
Principi di trattamento
•
Assumere il farmaco secondo il dosaggio, la via e la modalità di
somministrazione adeguate;
•
privilegiare la terapia con unico principio attivo; l'associazione di più
farmaci è indicata quando l'utilizzo dei singoli componenti si è dimostrato
inefficace;
•
instaurare precocemente un trattamento preventivo se la durata prevista
è superiore a 7 giorni;
•
continuare il trattamento per almeno 1010-14 giorni dopo la completa
scomparsa delle crisi;
•
se alla sospensione del farmaco si verifica la ricomparsa delle crisi,
riprendere il trattamento al dosaggio terapeutico indicato;
•
iniziare nuovamente il trattamento alla ripresa del successivo periodo
attivo;
Prevenzione primaria per ridurre la
frequenza di crisi in fase di grappolo

Evitare irregolarità nel ritmo sonno
sonno-veglia

pasti p
principali
p
o comunque
q
di
Evitare di saltare i p
mangiare ad orari irregolari
irregolari..

Evitare di fumare durante il grappolo (l
(l’80
(l’
80%
80
% dei pz con
CG sono fumatori e la metà dei pz fumatori, fuma oltre
20 sigarette /die)

Evitare l’assunzione di bevande alcoliche
alcoliche,, di vasodilatatori
(nitroglicerina) o il contatto con sostanze volatili come
solventi o colori ad olio che possono costituire fattore
precipitante per le crisi durante il periodo di grappolo
grappolo..
Test alla nitroglicerina
In passato nei casi dubbi di diagnosi di CG si
praticava il test di attivazione farmacologica
con sostanze vasodilatatrici come nitroglicerina
ed istamina.
Con queste sostanze (come pure con fumo ed
alcool) si scatena l’attacco esclusivamente
durante il periodo attivo e non nella fase
intervallare di remissione.
Il test alla con nitroglicerina si usa ancora oggi a
scopo di ricerca per studiare l’attacco di CG in
diretta.
diretta
La scelta del farmaco dipende
p
da:
• tipo di cefalea a grappolo (episodica o
cronica))
• durata prevista della fase di grappolo
• risposta a trattamenti precedenti
d
• controindicazioni all’impiego dei farmaci
consigliati/ comorbilità.
VERAPAMILE
•
Efficacia clinica confermata da:
1 studio in aperto; 1 studio in doppio cieco contro
placebo
 Dose
Dose:: 240
240--360 mg/die
(dose iniziale 120 mg/die
mg/die:: 40x
40x3
 Effetti collaterali:
collaterali: stipsi, ipotensione, astenia.
astenia.
 Interazioni
Interazioni:: con litio
 Precauzioni:
Precauzioni: Si consiglia eseguire ECG prima
instaurare la terapia
p p
per escludere blocco AV;
AV;
di
 Non vi sono interazioni con il sumatriptan e i
cort costero d
corticosteroidi
Farmaco di prima scelta per CG episodica e cronica
LITIO
 Efficacia clinica confermata da:
28 studi clinici in aperto su CG cronica; 1 studio in doppio cieco con
verapamil ( uguale efficacia); 1 studio in doppio cieco con placebo
(
(interrotto)
)
 Dose: 600-1200 mg/die
((dose iniziale 300 mg
g x 2))
 Effetti collaterali: tremore, diarrea, confusione mentale
 Precauzioni: dosaggio
gg litiemia
m (<
( 1,2
, mEq/l)
mEq/ ) da fare
f
dopo
p
12 h dall’ultima somministrazione; monitoraggio della
funzionalità tiroidea e renale prima e durante il
trattamento.
 Interazioni: cautela con Ca-antagonisti, diclofenac,
i d
indometacina,
t i
SSRI
SSRI, carbamazepina,
b
i
di
diuretici.
ti i
Steroidi
Seconda Scelta!
•
•
Prednisone (Deltacortene)
Dosaggio:(1mg/kg max 60mg a scalare 10mg ogni 3 giorni)
Effetti collaterali:insonnia,ulcera gastrica
Interazioni: possibile associazione con altri farmaci di profilassi
Desametasone (Decadron–
(Decadron–Soldesam)
•
parenterale efficace alla dose di 4 mg
g x2/die per
p 2 settimane
Via p
seguito da 4 mg/die per 1 settimana, in uno studio in aperto.
•
Metilprednisolone (Urbason)
•
Alla dose di 500-1000 mg e.v. di solito elimina o riduce
drasticamente il numero di attacchi entro 1-2 giorni
Ma non ci sono pareri da parte dell’Ad Hoc Committee
Terapia d’aggancio
d aggancio
Nelle
N ll forme
f
episodiche
i di h ad
d esordio
di iperacuto,
i
t con
molte crisi giornaliere e poco controllabili
d ll terapia
dalla
t
i dell’attacco,
d ll’ tt
è iindicato
di t
associare ad uno dei farmaci di profilassi
(
(verapamil,
il litio)
liti ) un ciclo
i l di circa
i
7 giorni
i
i
con desametasone per via im fino a quando i
f
farmaci
i preventivi
ti i di
diventano
t
efficaci
ffi
i
Terapia di profilassi a breve termine
•
•
Nelle
N
ll forme
f
in
i cuii il grappolo
l sii esaurisce
i
in
i
breve tempo, è indicato usare i
corticosteroidi
ti
t
idi per efficacia
ffi
i e rapidità
idità
d’azione
Limitare la terapia ad un massimo di tre
settimane per ridurre il rischio di effetti
collaterali.
Altri farmaci
•
•
•
•
Melatonina: efficacia dimostrata in uno studio
in doppio cieco verso placebo alla dose di 10
mg/die
g
in CG episodica
p
a 3-5 gg dall’esordio.
Pizotifene: 1 studio in cieco ha dimostrato la
sua efficacia alla dose di 3 mg/die raggiunta
progressivamente
Clonidina transdermica:Ad Hoc Committee non
ha potuto esprimere alcun parere di efficacia.
Topiramato Valproato e Gabapentin: Ad Hoc
Topiramato,Valproato
Committee non ha potuto esprimere alcun
parere di efficacia.
efficacia
Altri farmaci
Capsaicina:
L’applicazione topica può desensibilizzare i neuroni sensitivi
mediante la deplezione
p
dei terminali nervosi di sostanza P
ed altri peptidi.
Esiste uno studio in doppio cieco che ha utilizzato
capsacina
i iintranasale
t
l (crema
(
all 0
0.025%
025% applicata
li t nella
ll
narice omolaterale al lato della cefalea, due volte al giorno
per 7 giorni).
giorni)
I pazienti che avevano ricevuto il farmaco attivo avevano
attacchi significativamente
g
meno frequenti
q
e meno severi.
Ad Hoc Committee non ha potuto esprimere alcun
parere di efficacia.
p
Trattamenti interventistici
Blocco anestesiologico del nervo grande
occipitale
i it l
• Riduzione di attacchi di CG in 2/3 dei
pazienti con CG cronica resistente
p spettro
p
in
• Iniezione di steroidi ad ampio
sede suboccipitale
Trattamento chirurgico
Indicazioni
d
e criteri di
d inclusione/esclusione
l
/
l
 Esclusione di cefalea secondaria
 Totale farmacoresistenza
 Cefalea
strettamente
localizzata
allo
stesso lato
 Dolore prevalentemente nella regione della
b
branca
oftalmica
f l i del
d l nervo trigemino
i
i
 Assenza di disturbi di personalità
Trattamento chirurgico
Strutture anatomiche bersaglio
 NERVO TRIGEMINO
 STRUTTURE NERVOSE PARASIMPATICHE
 IPOTALAMO POSTERIORE
Trattamenti chirurgici
• RIZOLISI PERCUTANEA RETROGASSERIANA
con glicerolo o con anestetico locale
• RIZOTOMIA CON RADIOFREQUENZE del
Ganglio di Gasser o del n.Trigemino
n Trigemino
• Decompressione microvascolare
• Resezione
R
i
o bl
blocco del
d l nervo petroso
t
superficiale
fi i l
• Resezione o blocco del ganglio pterigopalatino
• DEEP BRAIN STIMULATION dell’ipotalamo
posteropostero
-inferiore
Cefalea a Grappolo: un gene per guarire
Gene Hcrtr2, (posto nel braccio corto del cromosoma 6),
f
p
per il recettore 2 dell’ipocretina,
p
, che
che codifica
produce i neuropeptidi Oressina A e B correlati alla
regolazione del sonno, dell’appetito e della soglia del
dolore.
dolore
Pinessi et al. Neurology