Modello 01
DIARIO ALIMENTARE
Dati Anagrafici.
Cognome:
Nome:
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Indirizzo:
Città:
Provincia:
CAP:
Email:
Telefono:
Dati Anamnestici.
1. E’ stato in passato sovrappeso o obeso?
Sì
No
Non sempre
2. A che età ha iniziato ad aumentare di peso in modo sensibile?
Durante l’infanzia
Durante l’adolescenza
Tra i 20 e i 30 anni
Dopo i 30 anni
3. Ha mai effettuato diete fai-da-te? E se sì le ha portate a termine?
Sì, ma non hanno funzionato
Si, ma hanno funzionato solo per un breve periodo
No, ma vorrei
No, so che non funzionano
4. Quante volte ha iniziato diete controllate da specialista e poi ha ripreso peso?
Mai
Una volta
Più volte
5. Qual è il peso mantenuto più a lungo nella sua vita?
Kg.
6. Nella sua famiglia ci sono persone obese?
No
Sì, ma poche
Sì, siamo tutti sovrappeso
7. Cosa la motiva a voler diminuire il suo peso?
Ragioni estetiche
Ragioni di salute
Miglioramento dei rapporti interpersonali
Miglioramento della situazione professionale
Altro (specificare)
8. E’ affetto da patologie? Se sì, quali?
Diabete
Ipercolesterolemia
Cardiovascolari
Altro (specificare)
9. E’ affetto da intolleranze alimentari? Se sì, quali?
Glutine
Lattosio
No, non so
Altro (specificare)
10. Esclude dalla dieta alimenti per ragioni culturali o di gusto? Se sì, quali?
No
Sì, (specificare)
Gastrointestinali
11. Quale piatto mangia più volentieri durante la giornata?
Primo
Secondo
Dolce
Frutta
Altro (specificare)
12. Ha difficoltà nella masticazione o nella deglutizione?
Sì, spesso
Qualche volta
No
13. Ha problemi di digestione?
No
Sì, (specificare)
14. E’ soggetto ad episodi di aumento o diminuzione dell’appetito?
Sì
No
Qualche volta
15. Ha la tendenza a mangiare fuori dai pasti?
No
Sì, (specificare)
16. Generalmente mangia con voracità?
Sì
No
17. E’ soggetto ad episodi di abbuffate?
Sì
No
Qualche volta
18. Utilizza integratori alimentari?
No
Sì, (specificare quali e perché)
19. Utilizza farmaci?
20.
No
Sì, (specificare quali e perché)
21. Fuma?
Sì
No
22. Assume bevande alcoliche?
No
Sì, (specificare quali e quantità)
23. Qual è il suo umore oggi?
Felice
Preoccupato
Nervoso
Triste
24. Il suo umore influenza il tipo e la qualità di cibo?
Sì, perché
No, perché
25. Dopo aver mangiato, il suo umore è cambiato?
Mi sento più felice
Mi sento come prima
Mi sento insoddisfatto
26. Se era in compagnia al pasto ha notato come e quanto mangiavano gli altri?
Sì e ho provato imbarazzo
Sì, ma mi sentivo a mio agio
No, non mi interessa
27. Quali sono state oggi le difficoltà causate dalla sua situazione?
Salute
Rapporti con gli amici
Problemi di spostamento
Disagio nei luoghi chiusi
Problemi al lavoro
28. Attività fisica:
Nessuna
Altro (specificare)
Passeggiata
Lavori domestici
Palestra
29. Per quanto tempo?
Meno di 20 minuti
Mezz’ora
1 ora
2 ore
Più di 2 ore
Valutazione qualitativa e quantitativa delle abitudini nutrizionali.
ASSUNZIONE ABITUALE ALLE SEGUENTI OCCASIONI ALIMENTARI:
COLAZIONE:
Ora:
Cosa ho mangiato:
La quantità:
Cosa ho bevuto:
PRANZO:
Ora:
Cosa ho mangiato:
La quantità:
Cosa ho bevuto:
CENA:
Ora:
Cosa ho mangiato:
La quantità:
Cosa ho bevuto:
SPUNTINO (fuori pasto):
Ora:
Cosa ho mangiato:
La quantità:
Cosa ho bevuto:
Luogo della colazione:
In compagnia di:
Luogo della colazione:
In compagnia di:
Luogo della colazione:
In compagnia di:
Luogo della colazione:
In compagnia di:
FREQUENZA DI ASSUNZIONE DEI SEGUENTI ALIMENTI
ALIMENTI
VOLTE AL
GIORNO
VOLTE A
SETTIMANA
VOLTE AL
MESE
Pasta
Riso
Carne
Pesce
Legumi
Formaggi
Formaggio grana
Uova
Prosciutto
Salame
Verdura
Frutta
Succhi di frutta
Pane/Crackers
Dolci
Merendine
D.ssa Adamo Rosaria Claudia (Biologa nutrizionista) – Via Francesco Crispi n. 171, 92020 Palma di Montechiaro (AG) – Tel. 320.8688429
E-mail: [email protected] – Iscrizione Ordine Nazionale dei Biologi n. 063579 – P. IVA 00000000000 - www.adamonutrizionista.it
