Stato mesencefalico

COMA
E’ lo stato di non rispondenza durante il
quale il soggetto non può essere risvegliato e
si manifesta con l’assenza di ogni risposta
agli stimoli esterni o a un bisogno interiore.
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COMA
La coscienza è lo stato di consapevolezza di sè
e dell’ambiente. Il coma è esattamente il
contrario, cioè la mancata consapevolezza di
sè e dell’ambiente anche in presenza di stimoli
esterni.
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COMA
La coscienza è costituita da da due elementi :
il contenuto di coscienza e la vigilanza.
Il contenuto della coscienza rappresenta la
somma delle funzioni mentali cognitive ed
affettive. La vigilanza è la partecipazione
all’ambiente esterno, strettamente correlata
allo stato di veglia.
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COMA
Si definisce stupor una condizione di sonno
profondo da cui il soggetto può essere
risvegliato solo con stimoli vigorosi e ripetuti.
Appena lo stimolo cessa i soggetti stuporosi
ricadono nello stato areattivo.
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COMA
Sindrome locked-in (chiuso dentro) è uno
stato di deafferentazione motoria con
plegia, per cui il paziente pur mantenendo
una cognitività preservata non può
esprimere i propri contenuti a meno che
non residui la capacità di muovere
verticalmente gli occhi
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COMA
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COMA
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DIAGNOSI
E’ necessario valutare i quattro parametri
descritti in caso di danno emisferico acuto in
quanto l’effetto massa dipendente dalla lesione
stessa e dall’edema reattivo tendono a dislocare il
tessuto cerebrale circostante in senso cranio caudale, determinando un disturbo di coscienza
progressivo fino al coma.
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DIAGNOSI
L’attento monitoraggio indica la progressione
del danno anatomico in caso di ipertensione
endocranica evolutiva con interessamento
progressivo dalle strutture emisferiche
diencefaliche ai livelli più caudali
(mesencefalo -ponte-bulbo)
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COMA
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TIPO DI RESPIRO
Respiro di Cheyne Stokes (livello diencefalico) è
caratterizzato da un respiro periodico con
alternanza di fasi di iperpnea con fasi di apnea.
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TIPO DI RESPIRO
Iperventilazione neurogena centrale (livello
mesencefalico-pontino) è caratterizzata da
una iperventilazione rapida con 40-60 atti
respiratori/minuto,regolare.
Indica una lesione anatomica a livello del
mesencefalo inferiore e terzo medio del ponte.
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TIPO DI RESPIRO
Respiro Apneustico (livello pontino inferiore) è
caratterizzato da una pausa di 2-3 secondi in corso di
inspirazione.
Indica un danno anatomico a livello pontino inferiore.
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TIPO DI RESPIRO
Respiro atassico (livello bulbare)è dovuto a
una lesione diretta dei centri respiratori
situati nella formazione reticole del bulbo.
L’atassia è caratterizzata da atti respiratori
irregolari sia per profondità che per ritmo
fino a fasi apnoiche sempre più lunghe.
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DIMENSIONI E REATTIVITA’ PUPILLARE
Lesioni diencefaliche
Una lesione simpatica isolata determina
miosi. Una lesione cerebrale con edema
imponente che sottopone a cono di
pressione la regione diencefalica determina
miosi monolaterale, talora bilaterale.
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DIMENSIONI E REATTIVITA’ PUPILLARE
Lesioni mesencefaliche
Se viene colpita la regione del tetto
mesencefalico o pretettale il riflesso
fotomotore è abolito e le pupille sono
lievemente dilatate o francamente midriatiche
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COMA
Se la lesione mesencefalica è nella sostanza grigia
periacquedottale vengono colpite sia le vie simpatiche
che parasimpatiche, le pupille in tal caso sono di
grandezza intermedia (5 mm) di diametro e non
reagenti alla luce.
Se viene lesionata la zona in cui emerge il III nervo
cranico (ernia dell’uncus) si verifica una midriasi fissa
omolaterale alla lesione, associata a ptosi.
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DIMENSIONI E REATTIVITA’ PUPILLARE
Lesioni del ponte
Nelle lesioni primarie del ponte (emorragia
pontina) le pupille diventano miotiche
bilaterali “a copocchia di spillo”, con riflesso
fotomotore conservato, in quanto la lesione
interrompe solo le vie simpatiche,
risparmiando le parasimpatiche.
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DIMENSIONI E REATTIVITA’ PUPILLARE
Lesioni laterali del bulbo
Di solito è da causa ischemica per
occlusione dell’arteria cerebellare antero
inferiore. Si verifica miosi unilaterale
associata a ptosi ed enoftalmo(occhio in
dentro infossato),ma con riflesso
fotomotore conservato.
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MOVIMENTI OCULARI
La motilità coniugata nel coma va valutata nel
seguente modo:
A- Osservazione della motilità spontanea
involontaria
B- Indotta dal riflesso propriocettivo da rotazione del
capo (fenomeno degli occhi di bambola)
C- Indotta da irrigazione del condotto uditivo
interno con acqua a 0 (stimolazione calorica).
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MOVIMENTI OCULARI
Nel soggetto normale si valuta sia la motilità coniugata
volontaria che riflessa.
La motilità riflessa da rotazione del capo determina una
deviazione degli occhi dal lato opposto alla direzione della
rotazione.
Con la stimolazione calorica nel soggetto normale si verifica
un nistagmo con la componente lenta nella direzione
dell’orecchio stimolato e la componente rapida in
allontanamento dall’orecchio irrigato.
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COMA
MOVIMENTI OCULARI
Coma da lesione emisferica cerebrale con
interessamento diencefalico
Motilità oculare spontanea involontaria: occhi
lievemente divergenti
Riflessi oculocefalici: presenti
Stimolazione calorica: deviazione coniugata verso il
lato stimolato, assenza di nistagmo.
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MOVIMENTI OCULARI
Coma da lesione mesencefalica
Motilità oculare spontanea involontaria:
immobili in posizione primaria, assenza di
movimenti pendolari.
Riflessi oculocefalici: risposta disconiugata
in caso di lesione del III n. cranico o assente.
Stimolazione calorica: deviazione
disconiugata
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MOVIMENTI OCULARI
Coma da lesione pontina
Motilità oculare spontanea: deviazione
verso il lato opposto alla lesione
Riflessi oculocefalici: assenti
Stimolazione calorica: deviazione
disconiugata
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MOVIMENTI OCULARI
Coma da lesione bulbare
Motilità oculare spontanea: assente.
Globi oculari fissi in posizione primaria
Riflessi oculocefalici: assenti
Stimolazione calorica: assenza di
risposta
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RISPOSTE MOTORIE
Nel paziente in coma la funzione motoria va
esaminata basandosi sul tipo di risposta a stimoli
nocicettivi preferenzialmente sulla regione
sopraorbitaria (innervazione trigeminale) o della
regione sternale (fascio spinotalamico).
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RISPOSTE MOTORIE
Lesione emisferica monolaterale con
interessamento diencefalico:
Risposta di allontanamento dello stimolo,
interessamento piramidale bilaterale con
Babinski bilaterale o in decorticazione
(flessione del braccio, estensione della gamba).
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RISPOSTE MOTORIE
Stato mesencefalico-pontino superiore:
I segni di rigidità decorticata evolvono verso uno stato
di estensione bilaterale degli arti superiori con
adduzione ed iperpronazione.
Gli arti inferiori sono estesi con piede in flessione
plantare (rigidità decerebrata). Il quadro può
presentarsi spontaneamente o dopo stimoli dolorifici.
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RISPOSTE MOTORIE
Stato mesencefalico-pontino superiore:
La prognosi in questi casi è infausta per l’alto livello di
mortalità o di gravi esiti (stato vegetativo persistente).
Talora la decerebrazione è riscontrabile in situazioni di
coma metabolico: epatico, ipoglicemico e anossico.
La situazione evolve caudalmente fino a quando il
soggetto diventa flaccido con scomparsa di risposta alla
stimolazione dolorifica.
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RISPOSTE MOTORIE
Stato bulbare:
Il paziente è flaccido, il respiro diventa
irregolare atassico fino all’arresto
respiratorio.
La morte si verifica inevitabilmente.
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VALUTAZIONE CLINICA
Un metodo di valutazione clinica con
significato prevalentemente prognostico ma
non localizzatorio e di facile applicabilità è la
scala di Glasgow.
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COMA
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RUOLO DEGLI ESAMI NEUROFISIOLOGICI
Il ruolo dell'esame elettroencefalografico
(EEG) e dei Potenziali Evocati (PE) è
fondamentale per la conferma diagnostica di
stato di coma, sia per quantificarne il grado,
sia per formulare ipotesi prognostiche.
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COMA