0 - Associazione Dossetti
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CONVEGNO “Malattie cardiovascolari: D ll fase Dalla f acuta t alla ll prevenzione, i l’accesso l’ alle ll terapie t i nell’era del risanamento economico” Roma, Palazzo Marini - 4 Ottobre 2011 La terapia antiaggregante a breve e lungo termine nelle diverse strategie terapeutiche dell’infarto miocardico acuto Giuseppe Patti Ricercatore Universitario in Cardiologia Università Campus Bio-Medico di Roma L’ASPIRINA Acido Acetil Salicilico La sua somministrazione in pazienti con infarto, riduce la mortalità ad un mese. Questo beneficio aumenta somministrando un trombolitico 14 13,2 , Mo ortalità (%) ( 12 10,4 10 10,7 8 8 6 4 Somministrare immediatamente solo aspirina a 1000 pazienti con infarto miocardico permette di evitare 28 morti!!! 2 0 Placebo + Placebo Apirina + Trombolisi + Trombolisi + Placebo Placebo Aspirina Studio ISIS-2, 1988 L’ASPIRINA Acido Acetil Salicilico Il beneficio dell’aspirina nell’infarto miocardico è massimo con una precoce somministrazione Studio ISIS-2, 1988 Dipartimento di Scienze Cardiovascolari - CBM L’ASPIRINA Acido Acetil Salicilico Il beneficio dell’aspirina a lungo termine è presente anche in prevenzione secondaria dopo l’infarto miocardico Placebo Incidenza (%) Aspirina Continuare a somministrare l’ l’aspirina i i anche h dopo d la l fase f acuta dell’infarto miocardico permette di ridurre ll’insorgenza insorgenza di un nuovo infarto o di morte Questo effetto è presente anche a basse dosi (75-150 mg giornaliere) i li ) Antiplatelet Trialists Collaboration, 2002 all’e elettrocard diogramma a (%) sopraslive s ellamento S ST Paz zienti con risoluzione e del Sottostudio CLARITY Ambulance: Clopidogrel vs Placebo prima dell’arrivo in ospedale in pazienti con infarto miocardico (in aggiunta alla trombolisi) 100 Pazienti trattati in ambulanza (n=216) Pazienti trattati in ospedale (n=3275) 80 P=0.05 63,2 60 52,7 40 20 0 180 min Tempo dopo la somministrazione del farmaco Verheugt F et al. J Thromb Thrombolysis 2006 IL CLOPIDOGREL Mo orte – Reinfarto (% %) La sua somministrazione precoce nell’infarto miocardico acuto, acuto in associazione all’aspirina ed alla trombolisi, riduce l’incidenza di morte o reinfarto a 30 giorni Clopidogrel Placebo CLARITY TIMI 28 - 2005 IL CLOPIDOGREL In pazienti che vengono trattati con angioplastica coronarica è opportuno somministrare il clopidogrel p g PRIMA della procedura, p , in associazione all’aspirina p (Studio PCI CLARITY) Incidenza a di morte e, reinfarto o (%) 8 No pretrattamento – 6.2% 6 46% 4 Pretrattamento con Clopidogrel – 3.6% 2 0 0 10 20 Giorni dopo l’angioplastica 30 I nuovi antiaggreganti: il PRASUGREL I nuovi farmaci antiaggreganti gg g consentono di ottenere un maggior gg effetto antipiastrinico, quindi ridurre l’insorgenza di eventi cardiovascolari 15 Morrte e rein nfarto (% %) Clopidogrel 10 12.4% 9.5% 10.0% Prasugrel 6.5% 5 Sanguinamenti Prasugrel Clopidogrel 0 0 30 60 90 180 270 Giorni 360 2.4 2.1 450 TRITON TIMI 38 NEJM 2008 LA DURATA DELLA DOPPIA TERAPIA ANTIAGGREGANTE DOPO ANGIOPLASTICA CON IMPIANTO DI STENT MEDICATO T Trombosi dello ste ent (%) 6 5 4.2 4 Terapia sospesa Terapia continuata 3 2 0.9 1 0.8 0.3 0.2 0.4 0 30 giorni 6 mesi In caso di impianto di stent medicato, la doppia terapia antiaggregante con aspirina + clopidogrel deve essere continuata per un anno. Il rischio di una precoce sospensione è la chiusura acuta dello stent impiantato 12 mesi Circulation 2007 Il rischio morte ad un anno dopo l’infarto aumenta notevolmente se si sospendono i farmaci antiaggreganti, in particolare l’aspirina! MAGGIOR RISCHIO DI MORTE MINOR RISCHIO DI MORTE Bramlage, Heart 2010 Costo-efficacia dell’uso di antiaggreganti nell’infarto acuto (Dollari per DALY) <100 $ per DALY - Prevenzione del consumo di alcol - Trattamento dei tumori al seno 100 1000 $ per DALY 100-1000 - Prevenzione degli incidenti stradali Programmi di cessazione del fumo - Trattamento di ipertensione e dislipidemia severe - Trattamento dell’infarto acuto con aspirina ii - >1000 $ per DALY - Trattamento della schizofrenia CONCLUSIONI (1) Nella patogenesi dell’infarto miocardico acuto, le piastrine svolgono un ruolo cardine: la loro aggregazione determina l’occlusione coronarica responsabile d ll’i f t dell’infarto. I farmaci che agiscono bloccando l’attività piastrinica, quindi, sono f d fondamentali li nella ll terapia i dei d i pazienti i i con infarto i f miocardico i di acuto. Nel corso del tempo, numerosi farmaci sono stati introdotti sul mercato: essi garantiscono l’inibizione piastrinica agendo su diversi siti d’azione. Concetto fondamentale è la precocità di somministrazione, quanto prima dall’inizio dei sintomi e prima della procedura di angioplastica percutanea, e con un beneficio indipendente dalle altre terapie Dopo la fase acuta dell’infarto miocardico è fondamentale proseguire in maniera continuativa la terapia con antiaggreganti a basse dosi per ridurre la possibilità di una recidiva E’ consigliabile usare basse dosi di aspirina CONCLUSIONI (2) L utilizzo dei farmaci antiaggreganti assume maggiore importanza nel L’utilizzo momento in cui viene eseguita una procedura di angioplastica coronarica con impianto di stent: il traumatismo meccanico della procedura e la presenza dello d ll stent t t metallico t lli all’interno ll’i t d ll coronaria della i rende d di fondamentale importanza il ruolo della doppia terapia antiaggregante La doppia terapia antiagreggante deve essere è in genere continuata per un anno dopo l’infarto mocardico (soprattutto in caso di impianto di stent medicati)) L’utilizzo di nuovi e più potenti farmaci antiaggreganti (Prasugrel) deve essere valutato in tutti i pazienti con infarto acuto, in quanto tali pazienti presentano una notevole reattività piastrinica, sempre tenendo conto però del rischio emorragico
