revisione della letteratura e report di un caso clinico

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Distonia cervicale e tetraplegia: revisione della letteratura e
report di un caso clinico
SALVI1, R. AVESANI1, P. LANTERI2
Introduzione
La distonia cervicale (CD), detta anche torcicollo spasmodico, è
la distonia focale più comune a comparsa nell’adulto in cui i movimenti distonici (co-contrazione di muscoli agonisti e antagonisti) dei
muscoli del collo causano una deviazione del capo dalla sua posizione fisiologica. I meccanismi fisiopatologici coinvolti sembrano
essere molti, fra cui un’alterazione dei meccanismi di inibizione del
troncoencefalico e del midollo spinale, dei circuiti di feedback ed
integrazione sensorimotori e una ridotta attività a livello del pallido
con un’iperattivazione delle proiezioni talamocorticali1-2. La DC è
caratterizzata dalla presenza di contrazioni anomale, involontarie e
prolungate dei muscoli del collo. Tale attività muscolare, che può
essere di tipo tonico, fasico o mista, provoca la deviazione su uno o
più piani con torsioni, movimenti involontari e posture anomale del
capo e in molti casi dolore cervicale, che spesso rappresenta il sintomo più invalidante3.
Nella DC è stata riportata una serie di lesioni a diversi livelli del
sistema nervoso centrale, come ai gangli della base e al tronco encefalico, e in pochi casi, cosiddetti idiopatici, non è stata riscontrata
alcuna alterazione neuropatologica.
Dal punto di vista eziologico si può distinguere la distonia cervicale in primaria – o idiopatica – e secondaria. Le cause delle distonie cervicali primarie non sono ad oggi note; le ipotesi attualmente
più accreditate depongono a favore della presenza di fattori predisponenti, che hanno probabilmente una base genetica, la cui alterazione porterebbe alla carenza di prodotti riparativi degli elementi
neuronali eventualmente danneggiati. A tutt’oggi sono stati identificati oltre 10 geni potenzialmente implicati nell’eziopatogenesi delle
distonie cervicali idiopatiche.
Le distonie cervicali secondarie conseguono a patologie note del
sistema nervoso centrale con coinvolgimento specifico dei nuclei
della base, all’utilizzo di farmaci (es. fenotiazine) e ad eventi traumatici, che si ritiene possano causare una alterazione delle afferenze
sensoriali4. Nella maggioranza dei casi la distonia cervicale è sovrapposta a fenomeni distonici di altre parti del corpo (distonia segmentaria, multifocale, generalizzata).
In Europa la prevalenza stimata di distonie focali (tutti i tipi, inclusa la CD) è 116.9 per milione; la sola distonia cervicale ha una prevalenza che varia nelle diverse fasce d’età (il picco massimo di incidenza è tra la IV e la VI decade), ma in media è di 67 per milione5.
Le forme cliniche principali sono il torcicollo, il laterocollo, l’anterocollo e il retrocollo.
La combinazione di questi può dare luogo a forme complesse.
La valutazione è clinica, goniometrica, con sistemi di analisi del
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1Dipartimento di Riabilitazione Ospedale S. Cuore di Negrar (Vr);
2Unità Operativa di Neurologia Ospedale S. Cuore di Negrar (Vr)
movimento e con scale semiquantitative come la TWSTRS - Toronto
Western Spasmodic Torticollis Rating Scale6 oppure la scala analogico-visiva per la valutazione del dolore. Le complicanze più temibili
sono le alterazioni degenerative della colonna cervicale con dolore,
disturbi radicolari e, talora, compressione midollare.
In questo lavoro presentiamo il caso di un paziente affetto da
tetraplegia post-traumatica (livello neurologico C6) insorta a seguito
di un trauma (tuffo in piscina) avvenuto quasi 50 anni fa e che, da
20 anni a questa parte, ha sviluppato un importante e invalidante
torcicollo spasmodico. Dalla letteratura esaminata7-9 l’incidenza di un
trauma cervicale anche lieve antecedente lo sviluppo di CD risulta
essere fra il 5 e il 21% ma non vi sono segnalazioni di forme distoniche insorte a così grande distanza di tempo dall’evento traumatico.
Altra peculiarità del caso è rappresentata dal fatto che il paziente è
un famoso artista e pittore che, prima dell’insorgenza del disturbo,
era in grado di dipingere con grande maestria e precisione stringendo il pennello con la bocca10. Di fatto il paziente utilizza la bocca
come la mano che regge il pennello e il collo come l’avambraccio
che dirige la mano nello spazio. Il disturbo distonico è aggravato da
attività buccali come stringere una penna o un pennello per scrivere
o dipingere evidenziando una componente distonica d’azione paragonabile al crampo dello scrivano (distonia specifica riferita agli arti
superiori). Infatti, parallelamente all’abnorme tensione o postura che
si sviluppa in una mano o in un braccio durante l’atto dello scrivere
in persone che scrivono molto come parte del proprio lavoro, così
nel nostro caso si verifica un fenomeno almeno in parte simile, localizzato a livello cervicale in concomitanza dell’eccessivo utilizzo dei
muscoli cervicali per il controllo della penna e del pennello per scrivere e dipingere. Scopo del lavoro, oltre al report di un caso clinico
in sé estremamente peculiare, è di analizzare la letteratura disponibile sull’argomento e di formulare e successivamente verificare delle
ipotesi di trattamento.
Materiali e metodi
Il paziente giunge alla nostra osservazione a 20 anni dall’insorgenza di una forma di distonia cervicale progressiva, assai disturbante sul piano sociale ma anche altamente invalidante in una persona
tetraplegica che, dopo il trauma, aveva sviluppato negli anni grandi
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doti artistiche che erano diventate, oltre che strumento di gratificazione personale, anche una importante attività professionale, che ora
risulta essere molto limitata. Si tratta infatti di una forma di torcicollo
spasmodico misto, con una componente tonica di rotazione e deviazione del capo verso sinistra e una componente fasica con accentuazione del disturbo e insorgenza di tremore d’azione quando tenta di
scrivere o dipingere.
Abbiamo pertanto proceduto alla raccolta dell’anamnesi e della
storia clinica del paziente coi tentativi terapeutici effettuati negli anni
senza successo. Abbiamo eseguito un accurato esame obiettivo con
valutazione clinica, goniometrica e attribuzione di un punteggio
secondo la scala TWSTRS (Toronto Western Spasmodic Torticollis
Rating Scale) che consiste nella somma di tre punteggi relativi a 3
sottoscale: gravità, disabilità, dolore6. Con il suo consenso, abbiamo
raccolto alcune foto del paziente come documentazione e gli abbiamo chiesto di scrivere alcune frasi, sia per un confronto con la precedente scrittura che per valutare eventuali modificazioni o miglioramenti dopo trattamento specifico. Abbiamo successivamente proposto al paziente ed effettuato alcuni accertamenti neuroradiologici e
strumentali (videopoligrafia, PET) per studiare il caso e indirizzare le
possibili scelte terapeutiche, dopo revisione e confronto della letteratura disponibile sull’argomento.
Risultati
Anamnesi e storia clinica: nel settembre 1960, all’età di 17 anni, il
paziente, tuffandosi in piscina, batte violentemente il capo sul fondo
riportando frattura da schiacciamento e lussazione posteriore del
corpo di C5, che veniva trattata in acuto con trazione e riduzione in
anestesia generale e applicazione di Minerva gessata per 2 mesi. Il
quadro iniziale è di tetraplegia flaccida con livello sensitivo e motorio C5. A due mesi dall’evento il paziente viene trasferito in un
reparto riabilitativo per altri 3 mesi e il livello neurologico si stabilizza a C6. Dopo 3 anni dall’incidente il paziente inizia come hobby a
dedicarsi alla pittura reggendo il pennello con la bocca (si noti che
in precedenza non se ne era mai interessato) e, rapidamente e da
autodidatta, sviluppa delle notevolissime abilità tecniche ed artistiche che diventano per lui fonte di sostentamento e lo rendono molto conosciuto nel mondo dell’arte, permettendogli un’ottima qualità
della vita, contatti sociali, frequenti viaggi all’estero. Inoltre, per condividere la sua esperienza e aiutare altre persone nella sua situazione, fonda un’associazione di pittori tetraplegici. Tutto questo però
viene messo in crisi nel 1988 dall’insorgenza acuta (il paziente riferisce “dalla sera alla mattina”) di un iniziale torcicollo spasmodico con
comparsa di lievi tremori e movimenti involontari del capo che tende a ruotare verso sx. Inizialmente non viene intrapreso alcun trattamento in quanto il disturbo si attenua mediante semplici esercizi di
mobilizzazione e adattamenti ambientali (es. cambiando la posizione
di lavoro, spostando a destra la TV, ecc.). Successivamente, intorno
al 1990, il disturbo recidiva in maniera significativa e molto disturbante, con progressiva deviazione tonica e rotazione del capo verso
sx e comparsa di dolore a livello della muscolatura posteriore del
collo (inserzione trapezio di sinistra).
Tuttora viene riferito dal paziente che la postura distonica e i
movimenti involontari scompaiono durante il sonno e spesso si attenuano al mattino, per qualche ora dopo il risveglio, mentre lo spasmo può temporaneamente cessare se si tocca il lato opposto del
viso o il mento. La fatica e lo stress accentuano il disturbo, che negli
ultimi anni ha costretto il paziente a sospendere la sua attività artistica di pittura e scrittura. Oltre al disagio soggettivo, nelle relazioni
sociali e alla limitazione dell’attività, il paziente lamenta un dolore lieve ma costante, che talvolta, sotto stress o fatica, diventa lancinante.
Trattamenti effettuati: per quanto è stato possibile ricostruire dall’anamnesi del paziente e dalla documentazione clinica disponibile,
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il paziente è stato seguito da vari neurologi specializzati nel trattamento dei disturbi del movimento, senza purtroppo significativo
miglioramento. Nel 1990 viene trattato con un’associazione triesifenidile e clonazepam, rapidamente sospesi per inefficacia e la non tolleranza degli effetti collaterali (astenia, ipotensione, sonnolenza),
dopodiché non viene più intrapreso alcun trattamento farmacologico. Nel 1991 si sottopone ad alcuni trattamenti con Tossina Botulinica di tipo A, senza alcun significativo giovamento. Si conclude che il
paziente ha sviluppato una resistenza alla Tossina di tipo A e viene
provato anche un trattamento con Tossina di tipo C, anch’esso senza
successo. Il trattamento con tossina botulinica tipo A viene ripetuto
numerose volte nel corso del 2002-2003 con risultato invariato. Negli
anni il paziente prova, sempre senza successo, a sottoporsi ad agopuntura e a varie terapie di supporto (FKT, massaggi, TENS) e “alternative”.
Situazione attuale: Il paziente presenta una postura in estensione-rotazione tonica verso sx del capo senza retrazioni strutturate, in
quanto in condizioni ideali di relax o durante il sonno è possibile
ruotare il capo verso dx. È presente ipertrofia dello SCM destro e
contrattura-dolore a livello dello splenio capitis e del trapezio di
sinistra. Il capo presenta una postura fissa di lieve estensione e rotazione sinistra di 50°, la mobilizzazione passiva evoca la comparsa di
tremori distonici. Presenta un punteggio di 50 alla scala TWSTRS Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale6, una scala di
valutazione specifica che valuta la gravità, l’invalidità e il dolore
(punteggio minimo 0, massimo 85).
Accertamenti effettuati: il paziente ha ripetuto una RMN encefalo,
negativa per alterazioni corticali o a livello dei gangli della base, e
una RMN cervicale di controllo, che mostra la presenza di importante cavitazione endomidollare C5 con discontinuità anatomica del
midollo e atrofia midollare sopra e sottolesionale. E’ stato sottoposto
a PET cerebrale che ha evidenziato globale ipometabolismo della
corteccia frontale mesiale e prefrontale e delle teste del nucleo caudato e dei talami. Tali reperti potrebbero far sospettare alterazioni
delle connessioni gangli della base-corteccia prefrontale e andranno
approfonditi con studio SPECT del sistema dopaminergico. Infine,
per una migliore e accurata identificazione dei muscoli distonici, è
stato eseguito uno studio con videopoligrafia mappando EMGraficamente i muscoli del collo e valutando bilateralmente l’attività di trapezio, sternocleidomastoideo e splenio capitis11.
Lo studio ha evidenziato attività distonica prevalente a livello del
ms sternocleidomastoideo di destra dove si riscontra il maggior grado di ipertrofia e in misura minore a livello dello splenio capitis di
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sinistra, dove il paziente riferisce maggior dolore, mentre l’attività
del trapezio di sx appare di basso grado (Fig. 1).
Revisione della letteratura: Per le distonie focali ad esordio adulto
e per la Distonia Cervicale il trattamento di prima scelta è costituito
dall’iniezione di tossina botulinica A12-13, ma, poiché il paziente non
ha mai risposto significativamente al trattamento, abbiamo analizzato
tutte le altre possibili opzioni, che possono essere farmacologiche o
chirurgiche.
Trattamenti farmacologici generali: Anticolinergici orali e rilassanti muscolari (benzodiazepine) sono in genere trattamenti inadeguati e associati a pesanti effetti indesiderati14, come sperimentato
anche dal nostro paziente (triesifenidile e clonazepam); esistono
però alcune forme di distonia, sia generalizzate che focali, responsive alla L-Dopa. La risposta in genere si ha con una dose inferiore ai
300 mg di L-dopa con inibitore, anche se è preferibile iniziare con
una dose non superiore ai 100 mg/die, poiché alcuni pazienti manifestano un miglioramento drammatico con dosi molto basse15. Altri
farmaci segnalati in letteratura sono il Baclofen, anche per via intratecale15, di cui però non esistono studi controllati nell’impiego nella
distonia; farmaci antidopaminergici (risperidone, clozapina, tetrabenazina); altri farmaci con segnalazioni aneddotiche15: tizanidina,
mexiletina, ciproeptadina, anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin, fenitoina, acido valproico).
Trattamenti invasivi o chirurgici: l’intervento chirurgico, con il
quale si opera una denervazione periferica selettiva, può offrire un
miglioramento in un numero limitato di casi che non rispondono
alla terapia farmacologica, con risultati variabili e possibili ricadute,
talvolta irreversibili ma non è assolutamente indicato in questo caso
per le possibili gravi ricadute funzionali. Per l’invasività e il rischio
operatorio in un paziente tetraplegico abbiamo escluso anche la
possibilità di ricorrere alla DBS (Deep Brain Stimulation), che consiste nell’impianto di un elettrocatetere intracerebrale profondo, connesso con un neurostimolatore sottocutaneo toracico mediante una
estensione sottocutanea per stimolazione del nucleo pallido17.
Trattamento con Tossina Botulinica (tipo A e B): L’iniezione intramuscolare di Tossina Botulinica A (commercializzata in Italia come
BOTOX®-Allergan, DYSPORT®-Ipsen e, di recentissima introduzione, XEOMIN®-Merz) è ormai generalmente considerata il trattamento
di scelta per i pazienti con distonia cervicale12-13. Le neurotossine
botuliniche sono esotossine sintetizzate da C. Botulinum che agiscono a livello della giunzione neuromuscolare. Il meccanismo di questa interazione comprende il legame della neurotossina a specifici
recettori extracellulari nella regione presinaptica. Successivamente,
essa viene internalizzata e blocca il rilascio del neurotrasmettitore
acetilcolina dalla terminazione nervosa, proteolizzando componenti
specifici dell’apparato deputato all’esocitosi. In questo modo si causa un blocco della trasmissione nervosa con conseguente debolezza
muscolare18. La dose suggerita (BOTOX®) deve essere suddivisa fra i
muscoli coinvolti e va iniettata con particolare precauzione e sotto
guida EMG, senza superare, soprattutto la prima volta, il dosaggio di
300 UI complessive per il rischio di effetti collaterali anche importanti quali secchezza delle fauci, eccessiva debolezza, disartria o
disfagia. Sono stati identificati diversi sottotipi di neurotossine botuliniche. Il sottotipo A è stato il primo ad essere utilizzato nella pratica
clinica ma, nonostante la documentata efficacia, alcuni pazienti
mostrano una risposta subottimale o sviluppano resistenza secondaria nei trattamenti ripetuti, come nel nostro caso. La stima dell’incidenza di resistenza clinica al trattamento con sottotipo A è pari a
6.5%19. Recentemente è entrato in commercio il sottotipo B1 (registrato in Italia nel 2005 e attualmente in commercio come NEUROBLOC®-Eisai) che è indicato specificamente per il trattamento della
distonia cervicale, ma può essere utilizzato anche nel trattamento dei
casi non responder al sottotipo A. Abbiamo esaminato tre studi clinici, randomizzati, in doppio cieco, controllati vs placebo, che hanno
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valutato l’efficacia della tossina botulinica B nel ridurre la gravità e il
dolore nella distonia cervicale. Il primo studio19 ha valutato in 122
pazienti con distonia cervicale idiopatica la sicurezza e l’efficacia
della tossina botulinica di tipo B. Sono stati arruolati pazienti resistenti e non alla tossina botulinica tipo A. Il secondo studio20 è stato
condotto su 77 pazienti resistenti al trattamento con tossina botulinica A, con distonia cervicale da almeno 1 anno e nessun trattamento
con tossine botuliniche negli ultimi 4 mesi. Il terzo studio21 ha considerato 109 pazienti sensibili alla tossina A. Un ulteriore, recente studio randomizzato22, in doppio cieco, condotto su 139 pazienti per
confrontare l’efficacia dei sierotipi A e B della Tossina Botulinica
nella CD, dimostra una pari efficacia ma un leggero vantaggio della
Tossina di tipo A in termini di effetti collaterali e di una leggermente
superiore durata d’azione. In conclusione, la Tossina Botulinica di
tipo B possiede un buon profilo di tollerabilità e può rappresentare
una valida alternativa nei casi risultati resistenti alla tossina di tipo A.
Forme di resistenza secondaria alla tossina botulinica B sembrerebbero avere un’incidenza minore rispetto a quelle registrate nei confronti della tossina A, nonostante manchino dati definitivi al
riguardo23.
Conclusioni
Dalla valutazione anamnestica, clinica e strumentale e dalla revisione della letteratura disponibile abbiamo deciso di sottoporre il
paziente al trattamento con tossina botulinica di tipo B. In caso di
risposta insufficiente o parziale alla tossina, verrà effettuato un trattamento con L-Dopa per escludere una Distonia L-Dopa responsiva.
In assenza di risposta alla L-Dopa, si ipotizza un trattamento con
tetrabenazina, un depletore di dopamina che si è dimostrato particolarmente efficace nella distonia24.
Riassunto
Il torcicollo spasmodico (distonia cervicale) è la distonia focale più
comune a comparsa nell’adulto in cui i movimenti distonici (co-contrazione
di muscoli agonisti e antagonisti) dei muscoli del collo causano una deviazione del capo dalla sua posizione fisiologica. Nel nostro lavoro riportiamo il
caso di un paziente affetto da tetraplegia post-traumatica da quasi 50 anni e
che ha sviluppato da 20 anni a questa parte un torcicollo spasmodico. Il
paziente è un famoso artista e pittore che dipinge con grande maestria e
precisione stringendo il pennello con la bocca. Il disturbo si accentua significativamente quando il paziente scrive o dipinge evidenziando una componente distonica d’azione paragonabile al crampo dello scrivano (distonia
occupazionale). Viene illustrata la storia e il quadro clinico del paziente,
vengono analizzate le varie terapie effettuate negli anni con scarso beneficio,
vengono illustrati i risultati degli ultimi accertamenti diagnostici effettuati
(video-poligrafia, indagini neuroradiologiche e funzionali) e, dopo analisi
della letteratura, vengono avanzate delle proposte terapeutiche.
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