La diagnosi in Medicina Generale
Massimo Tombesi
medico di medicina generale, Macerata
CSeRMEG ‐ Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale
Casi clinici o problemi?
• Tradizionalmente il medico è visto come un clinico, risolutore di “casi clinici”
– Sintomi, obiettività, eventuali esami diagnosi di patologia
• In MG l’approccio non è al “caso clinico”, ma al “problema” presentato (anche se include ed è causato da una patologia)
– Un problema è una condizione correlata alla salute per cui viene richiesto un intervento medico (un trattamento)
– Qualsiasi risposta al problema deve essere condivisa dal paziente (non è una petizione di principio etica, ma la condizione per attuarla)
La diagnosi sta alla patologia come
il “farsi carico” sta al problema
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Casi clinici o problemi?
• La diagnosi di patologia prescinde dalla persona
– è universale nell’ambito della sua definizione scientifica
– L’ernia inguinale è l’ernia inguinale
– Qualunque medico può diagnosticare qualunque patologia in qualunque paziente, al limite senza neppure parlarci o senza averlo mai visto
• Il medico definisce il paziente
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Casi clinici o problemi?
• Un problema è specifico per quella persona
– nella definizione rientrano anche caratteristiche della persona, del suo ambiente e delle sue relazioni
– I problemi ‐ così intesi ‐ sono quasi sempre “unici”
– L’ernia inguinale dell’agricoltore che vive da solo, ha animali nella stalla da accudire e non vuole ricoverarsi, non è l’ernia inguinale dell’impiegato comunale Il problema sta alla persona
come la diagnosi sta alla patologia
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Casi clinici o problemi?
• Il MMG deve tener conto (quindi individuare, “diagnosticare”) tutti gli aspetti del caso che richiedono un intervento o che condizionano le decisioni (la strategia che può essere seguita)
– Ciò include certamente il fare (rigorosamente) diagnosi di patologia
• Nei problemi entra in gioco anche l’autodefinizione (non nosografica) che il paziente dà di se stesso
– introducendo (anche senza esplicitarli) elementi psicologici, sociali, esistenziali, pratici a cui attribuisce valore e che condizionano (legittimamente) le decisioni e le scelte (negoziate)
La diagnosi di patologia è ESPLICATIVA
RIGORE
scientifico
(ed è alla base di decisioni operative centrate sulla patologia)
La diagnosi del problema è OPERATIVA
(ed è alla base delle decisioni più centrate sul paziente) LEGITTIMAZIONE
professionale
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I dati “scartati” cambiano il problem setting Problem solving (i dati selezionati)
Lucia, pensionata di 60 anni, separata, nessun precedente patologico di rilievo, Lucia, pensionata di 60 anni, separata, nessun precedente patologico
di rilievo, viene spesso in studio, ma solo per rinnovare le ricette per il figlio di 26 anni, invalido ed epilettico per un incidente.
invalido ed epilettico dopo un incidente.
‐ Questa volta purtroppo mi tocca venire per me. Ho una tosse proprio brutta Questa volta purtroppo mi tocca venire per me. Ho una tosse proprio brutta da da 4‐5 giorni, specialmente di notte, e … ‐
4‐5 giorni, specialmente di notte, e … ‐
‐ Ha avuto febbre? ‐
Ha avuto febbre? ‐
‐ Qualche linea alla sera, al mattino no, ma me la sento come se fosse alta. –
Qualche linea alla sera, al mattino no, ma me la sento come se fosse alta. –
‐ Raffreddore? Mal di gola? –
‐ Raffreddore all’inizio e un po’ di mal di gola, ma poco; però mi fa male il petto Raffreddore all’inizio e un po’ di mal di gola, ma poco; però mi fa male il petto quando tossico ... ‐
quando tossico
... ‐
‐ Mi faccia sentire. ‐
L’esame obiettivo toracico è negativo: è una semplice flogosi delle prime vie L’esame obiettivo toracico è negativo: è una semplice flogosi delle prime vie aeree. Lucia chiede se non sia il caso di fare una lastra. Il MMG spiega che per aeree. Lucia chiede se non sia il caso di fare una lastra. Il MMG spiega che per un po’ di tosse non serve una lastra, semmai si vedrà in seguito. Intuendo però un po’ di tosse non serve un lastra, semmai si vedrà in seguito. Intuendo però dalla domanda che Lucia desidera guarire al più presto, e consapevole della dalla domanda che Lucia desidera guarire al più presto, e consapevole della Il “caso” è banale: una flogosi delle prime
vie aeree, verosimilmente
virale. La
difficile situazione familiare, prescrive –
con un certo disagio –
e e difficile situazione familiare, prescrive –
con un certo disagio
–claritromicina
claritromicina
diagnosi del MMG è ovvia e corretta. La prescrizione dell’antibiotico
è invece
gocce di paracodina, raccomandandole per l’ennesima volta
di non fumare
e di gocce di paracodina, raccomandandole per l’ennesima volta di non fumare
e di certamente inappropriata sul piano clinico, ma la decisione di usare un
farsi risentire se la tosse continua o la febbre aumenta.
farsi risentire se la tosse continua o la febbre aumenta.
antibatterico a scopo “rassicurativo” (o come placebo impuro), per quanto
discutibile, rientra nella discrezionalità e responsabilità professionale del medico.
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Gli orizzonti limitati del pensiero stereotipato Sta pensando che io
voglia a tutti i costi un antibiotico
Sta pensando che io
non voglia assolutamente darle un antibiotico
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LA DIAGNOSI CLINICA
La diagnosi clinica di patologia
•
Fare diagnosi di patologia significa riconoscere un quadro clinico osservato in un paziente e attribuirlo ad una definita entità nosografica
–
–
•
mediante un processo cognitivo basato su sintomi e dati obiettivi (esame fisico, esami di laboratorio, strumentali, cito‐istologici, ecc.)
non solo razionalità, anche intuito, “occhio clinico”
La diagnosi di patologia non esaurisce l’ambito diagnostico: ci sono tre assi: PATOLOGIA, INFERMITÀ, MALATTIA –
in qualche misura paralleli alle tre dimensioni del modello bio‐psico‐sociale
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INFERMITÀ PATOLOGIA MALATTIA
• Sintomi riferiti dal paziente – (che ha deciso di rivolgersi al medico)
– Operazione principalmente anamnestica, linguistica
– Il paziente descrive/il medico riconosce l’INFERMITA’ (= gli effetti psicofisici e le limitazioni prodotte dai sintomi) • Sintomi di rilevanza clinica vengono mentalmente selezionati
• ed elaborati con un processo cognitivo
(assieme ai dati obiettivi, di laboratorio, strumentali, anatomo‐
patologici …), raccolti anche in fasi diverse
– Operazione scientifica per una diagnosi di PATOLOGIA
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Gli scopi della diagnosi medica
• Formulare una prognosi, prescrivere una terapia, pianificare un eventuale monitoraggio clinico (terapia e monitoraggio richiedono il consenso del paziente)
• Riconoscere al paziente il diritto di ottenere benefici
– farmaci a carico del SSN, accertamenti motivati, esami di follow‐up, certificazioni di malattia, infortunio, invalidità, esenzioni ticket ... • Legittimare provvedimenti
– isolamento, trattamento sanitario obbligatorio (TSO), accertamento sanitario obbligatorio (ASO), revoca della patente, amministrazione di sostegno, inabilitazione, interdizione …
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La diagnosi di MALATTIA: perché distinguerla dalla patologia
• L’assunzione della terapia, l’adesione al monitoraggio sono possibili solo con l’accordo negoziale tra medico e paziente sulla diagnosi di MALATTIA
• la diagnosi di MALATTIA è un evento sociale (e almeno in parte negoziale) ed ha conseguenze sociali (psicologiche, esistenziali, giuridiche, ecc.)
La diagnosi di patologia sta alla malattia
come cellule, tessuti, organi ed apparati
stanno alla persona
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La “diagnosi infermieristica”
• La diagnosi medica permette di formulare una prognosi, di stabilire un piano di trattamento e monitoraggio
• Il paziente, soprattutto con problemi cronici, ha però bisogno anche di un PIANO ASSISTENZIALE
La DIAGNOSI INFERMIERISTICA
(che rimane tale anche se la fa il medico)
è alla base del piano assistenziale
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Diagnosi e piano infermieristico
Stella è una pensionata di 84 anni che vive da sola, autonoma e
in buona salute. Assume saltuariamente lorazepam per dormire.
E’ caduta in casa ed ha chiamato il suo MMG per un forte dolore
alla schiena. All’Rx urgente risulta il parziale crollo di D12.
L’ortopedico consiglia di stare a letto il più possibile per un
mese, un corsetto da indossare quando si alza, clodronato fiale
i.m. ed eparina s.c. per un mese. Viene assunta una badante. Il
MMG invia l’infermiera per definire un piano assistenziale.
L’ovvia diagnosi clinica e la terapia esauriscono in minima parte le necessità
della paziente. L’infermiera istruisce la badante sulla somministrazione
dell’eparina e sulle modalità di mobilizzazione della paziente; sulla terapia
antalgica da assumere “al bisogno” e sui possibili effetti avversi da segnalare;
verifica se vi siano in casa fattori ambientali di rischio di altre cadute; avverte
della possibile stipsi e spiega come affrontarla. Dopo una settimana torna a
verificare le condizioni della signora, il suo rapporto con la badante, controlla su
indicazione del MMG se vi sono edemi o decubiti, pratica la seconda iniezione
di clodronato ed effettua un prelievo per il controllo di emocromo e piastrine.
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Diagnosi infermieristica (cod. NANDA‐I)
(il processo diagnostico infermieristico è basato su diversi modelli)
• Deficit nella cura di sé – igiene personale, gabinetto (00108, 00110)
• Rischio di stipsi (00015)
– Attività fisica insufficiente
• Rischio di sindrome da immobilizzazione (00040)
– Immobilizzazione prescritta (anche se parziale)
• Rischio di lesioni da decubito (00047)
– immobilizzazione
• Rischio di cadute (00155)
– Età anziana, storia di cadute, assunzione di benzodiazepine
Anche le diagnosi infermieristiche sono raccolte in una nosografia codificata.
La diagnosi infermieristica
Per ciascuna diagnosi vi
sono provvedimenti e criteri di valutazione degli esiti.
Lo spazio di intervento è una diagnosi OPERATIVA
infermieristico, in una collaborazione professionale col
medico di Medicina Generale, è molto più vario che in un reparto ospedaliero
e ci sono maggiori possibilità di esercitare le proprie competenze specifiche.
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IL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CLINICO
La diagnosi: come si fa?
• C’è una scarsa attenzione alla metodologia diagnostica nei testi, nella formazione accademica e in quella specifica dei MMG in formazione
– Procedimenti formali e informali, incluso l’intuito
– Non di rado si prescrivono molti esami in modo quasi casuale, sperando che “emerga” una diagnosi
– O addirittura si fanno inutili “check up” per vedere se una persona che sta bene non sia per caso malata …
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Il procedimento diagnostico
• Le conoscenze sulle terapie si basano sull’EBM, fondata metodologicamente sul trial clinico
– Metodo relativamente semplice
• La diagnosi si fonda ‐ in teoria ‐ sul teorema di Bayes
– Usare in modo rigorosamente formalizzato questa metodologia è un metodo praticamente impossibile
– ma i medici ‐ “bayesiani naturali” ‐ usano questo metodo in modo empirico (ed inconsapevole), attribuendo probabilità approssimative a ciascun dato clinico rispetto alle ipotesi formulabili
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Ragionamento bayesiano
1. Doctor: How long have you had a fever?
• Patient: Three days.
Doctor thinks, “Sounds like an acute infection, probably just a cold.”
2. Doctor: Where have you been recently?
• Patient: Libreville, in Gabon.
Doctor thinks, “Well now, this might be a tropical infection, perhaps malaria, typhoid, tuberculosis, some kind of parasite… or possibly one of those esoteric viruses we learned about in medical school.
3. Doctor: What did you do there?
• Patient: I was part of a compassionate relief team helping rural villagers, many of whom were dying with bleeding gums, high fever, cough, and skin rash.
Doctor thinks, “Hmm, esoteric virus quite plausible.”
4. Doctor: Do you have these symptoms too?
4 domande
che restringono fortemente il campo delle ipotesi, un
• Con
Patient:
Yes, my gums bleed when I brush, I have a painful skin rash, and I'm sintomo
come la febbre, che ha migliaia di cause, molte delle quali
coughing blood (cough, cough).”
comunissime
e quindi ad alta probabilità, viene attribuito ad una infezione
Doctor thinks, “Nasty esoteric virus very likely. Need to get this patient isolated and call Centers for Disease Control and Prevention and Department of da
virus Ebola, che aveva una probabilità a priori pressoché nulla.
Homeland Security. Have I just been exposed to Ebola virus?”
Gill
Note:
1. Basterà un emocromo – esame ben mirato – per escludere la possibilità di una leucemia
CJ
et(ipotesi
al. Why
clinicians
natural bayesians. BMJ 2005;330:1080
acuta
alternativa
moltoare
improbabile)
2. Il metodo si applica ai dati: bisogna almeno sapere che esiste il virus Ebola …
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Metodologie diagnostiche
• Procedimento sintetico (veloce, efficiente, non sempre possibile)
La patologia viene “riconosciuta” in base al quadro complessivo
• Procedimento analitico (più lento, meno efficiente, ma a volte necessario)
Si giunge alla diagnosi analizzando ciascun dato (sintomo, segno, risultato di esame) e correlando probabilisticamente tutti i dati alle possibili diagnosi
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Procedimenti sintetici e analitici • Tre individui vedono in strada un animale a quattro zampe. – Il primo pensa: “somiglia a Lassie: è un cane!”
– Il secondo pensa: “ha 4 zampe, orecchie flosce, pelo lungo, e peserà all’incirca 20 chili. Stava abbaiando: è un cane.”
– Il terzo, arrivato da poco dalle Isole Aleutine, dove ha visto sono cani husky esquimesi, pensa: “potrebbe essere un cane perché ha 4 zampe ed è peloso, ma anche un cucciolo di orso polare perché è bianco. Ma credo di averlo sentito ringhiare: mi sembra proprio un lupo.”
Da Pagliaro e coll, 2011
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Processo diagnostico sintetico
• Si basa sull’esperienza clinica del medico
– Può limitarsi alle patologie che il medico osserva più spesso (dipende dalla sua specializzazione)
– Utilizza analogie, somiglianze, ricordi, quadri clinici classici memorizzati (illness script); raramente singoli dati patognomonici
– La diagnosi è (quasi) immediata
• I rischi di errore dipendono da: – eccessivo affidamento sulla propria esperienza – non conoscenza/esperienza di quadri clinici non abituali
– scarsa attenzione (frequent attenders, comorbidità, presentazione di più problemi insieme, omessa considerazione di sintomi/segni …)
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Processo diagnostico sintetico
Marco è uno studente di 17 anni, sempre stato in buona
salute. Ha chiamato il MMG a causa di febbre a 39°C insorta
da 2 giorni, ad andamento continuo, abbassata a 37,5°C per
qualche ora dopo l’assunzione di paracetamolo, con mal di
gola, congestione nasale, tosse, artromialgie diffuse, lieve
cefalea gravativa e marcato senso di spossatezza. All’esame
obiettivo il MMG non rileva dati patologici, salvo febbre e
arrossamento della gola, senza essudato. E’ gennaio ed è in
corso un’epidemia influenzale.
La diagnosi di influenza viene effettuata dal MMG per riconoscimento
immediato, come si riconosce un oggetto noto. Il procedimento clinico si può
limitare alla ricerca di aspetti inusuali nell’influenza (ad esempio: dispnea,
sintomi di infezione urinaria, un dolore addominale localizzato, rash cutaneo,
splenomegalia, stagione estiva, ecc.), oppure alla eventuale mancanza di
elementi ad alta sensibilità (ad esempio febbre, obbligatoria nell’influenza)
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Immagini reperite su Google
Processo diagnostico sintetico
• Alcune diagnosi sono immediate con la sola osservazione del paziente
• In questi casi di diagnosi “a vista” quasi non c’è elaborazione cognitiva; occorre però avere la base di conoscenza
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Processo diagnostico sintetico
Sofia è un’insegnante di 38 anni, sempre stata in buona salute.
Ha chiamato il MMG con urgenza per un forte dolore improvviso
al fianco destro e alla parte destra dell’addome che scende fino
al basso ventre, con vomito e tenesmo vescicale. Ha notato
urine scure. Non riesce quasi a stare ferma a causa del dolore.
Alla visita l’addome è trattabile, il Blumberg è negativo, ma c’è
una viva dolorabilità alla pressione alla fossa iliaca destra. Lo
stick urinario effettuato dal MMG rileva presenza di emoglobina.
La diagnosi di colica renale destra da probabile litiasi ureterale emerge ed è
immediata: non si basa su un ragionamento clinico (anche se potrebbe
facilmente essere fatto): il quadro clinico viene semplicemente “riconosciuto”.
La presenza di emoglobina nelle urine è una conferma, ma la sua assenza
(possibile nel 5% delle coliche renali) non sarebbe sufficiente ad escluderla.
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Processo diagnostico analitico
• Il processo analitico esplicito (formale) è lento, richiede tempo (può svolgersi in più visite)
– Solitamente usato stimando probabilità in modo approssimativo
• I rischi di errore dipendono da:
– Conoscenze limitate nell’esperienza individuale del medico (salvo effettuare ricerche su testi, letteratura, ecc.)
– focalizzazione su alcuni dei sintomi, ritenuti più significativi
(se il paziente vomita e ha mal di testa, è meglio pensare alle cause di vomito o a quelle di cefalea?)
• Un processo analitico implicito (ascoltando il paziente) entra in gioco nella generazione delle ipotesi
– In questo caso è usato in modo inconsapevole anche per quadri clinici comuni ed è veloce (riflessione durante l’ascolto)
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Processo diagnostico analitico
La madre di Elena, 16 anni, chiama il MMG perché la figlia ha da
24 ore un dolore continuo e ingravescente, alla fossa iliaca
destra, iniziato gradualmente nella stessa sede. Non ci sono
febbre, vomito, epigastralgie, diarrea o sintomi urinari; i cicli
mestruali sono irregolari, ma una mestruazione è in corso. L’alvo
è libero, la peristalsi intestinale normale. C’è dolorabilità locale,
ma l’addome è trattabile e il Blumberg negativo. Il MMG fa
effettuare VES, esame delle urine ed emocromo per la conta dei
bianchi, con prelievo a domicilio. Uno spasmolitico im non ha
effetto. Il giorno dopo, VES, urine e globuli bianchi sono normali,
ma il dolore è aumentato e si irradia verso l’ano. Elena viene
inviata al Pronto Soccorso.
La diagnosi non è affatto semplice al momento della visita del MMG. Si può
immaginare che il MMG abbia esaminato tutte le possibili cause che gli sono
venute in mente di dolore localizzato alla fossa iliaca destra in una ragazza di
16 anni, per valutarne la probabilità. L’ipotesi di appendicite è la prima da
tenere in considerazione per la potenziale gravità. Ha aspetti atipici, ma le
presentazioni atipiche di malattie comuni sono più frequenti delle malattie rare.27
Processo diagnostico analitico
•
•
•
•
•
Ipotesi di appendicite
Cause intestinali
Cause urologiche
Cause ginecologiche
Altre cause più rare … ?
Al pronto soccorso Elena staziona alcune ore come “codice verde”, prima di
incorrere in una lipotimia ed essere portata in sala visite. Dagli esami risulta
un’emoglobina di 7,9 g%. Un’ecografia addominale mostra una gravidanza
extrauterina nella tuba destra. Viene immediatamente sottoposta a trasfusione
e operata d’urgenza. L’ultima mestruazione risaliva a più di due mesi prima,
ma il ritardo era stato riferito all’abituale irregolarità dei cicli, inoltre Elena
aveva fatto un test di gravidanza, negativo, ma pochi giorni dopo un rapporto.
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Equivalenti del processo diagnostico analitico
• Regole o scale a punteggio
–
–
–
–
Criteri di Centor per la tonsillite streptococcica
Criteri di Ottawa per la distorsione della caviglia o ginocchio
Scala di Wells per la trombosi venosa profonda
Diverse scale a punteggio per la valutazione di rischi prospettici (es.: CHADS2 per il rischio embolico nella fibrillazione atriale, ABCD2 per il rischio di ictus dopo TIA, Child‐Pugh per la mortalità nella cirrosi epatica, PORT per il rischio di morte nella polmonite …)
• Regole validate solo per i contesti in cui sono state studiate; esprimono stime probabilistiche di rischi o sulla presenza (o assenza) di determinate patologie
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Lo specifico processo decisionale in MG
• Nella routine Medicina Generale, non è sempre possibile, e neppure necessaria, una precisa diagnosi di patologia
– bisogna decidere quando serve
– bisogna saper convivere con l’incertezza intrinseca del setting
• in prima battuta vengono usate (e spesso sono sufficienti) valutazioni generali e dicotomiche, ad esempio:
–
–
–
–
–
–
Grave / non grave / irrilevante
A rischio / non a rischio
Infiammatorio / non infiammatorio
Batterico / virale
Autolimitante / evolutivo
“Funzionale” / ”organico”
• il tempo è un ausilio diagnostico che permette e favorisce l’attesa, quando è possibile senza correre rischi
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Lo specifico processo decisionale in MG
• In gran parte delle visite in MG non si pone un problema diagnostico – perché la diagnosi è già stata fatta e il paziente viene solo monitorato
– le visite servono per verifica del controllo ottenuto con la terapia
– una diagnosi di patologia non è pertinente al motivo della visita
• Anche nelle patologie croniche già diagnosticate, entrano in gioco processi diagnostici:
– diagnosi di effetti avversi dei farmaci
– diagnosi precoce di complicanze • Il procedimento in questi casi non va da sintomi e segni a diagnosi, ma è opposto: dall’ipotetica possibile complicanza alla ricerca attiva di sintomi e segni con cui si può manifestare
– Diagnosi nelle comorbidità 31
Specificità della MG
• Per la cura del paziente, la diagnosi è uno strumento, non un fine
– Alcune diagnosi non indicano una terapia (sono solo esplicative), e si risolvono in un labelling (a volte potenzialmente dannoso )
– Ma anche senza impatto sulla terapia, la diagnosi di malattia può permettere una prognosi, o motivare alcune cautele
• ma spesso il paziente vuole sapere “la causa”, “che cosa ho”: le implicazioni sono rilevanti e tutte da esplorare:
– ha bisogno di costruire un senso a ciò che gli sta accadendo
– spesso cerca però un senso “scientifico” (la diagnosi esplicativa) cioè all’interno di un dominio di conoscenza che non gli appartiene
– anziché definirsi, chiede di essere definito (rassicurazione?)
“Alfabetizzazione scientifica” o subalternità?
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Chi fa diagnosi ?
Pietro, pensionato di 70 anni, va dal medico per una stipsi
insorta da 2 mesi circa, E’ preoccupato perché il suo intestino è
sempre stato regolare e non ha cambiato alimentazione. Alla
visita il MMG rileva solo una lieve dolorabilità e corda colica in
fossa iliaca sinistra. Consiglia di aumentare le verdure, bere
molto, e di fare una colonscopia, “per sicurezza”: potrebbe
essere una diverticolosi, ma va appurato. Alla colonscopia, si
rilevano diverticoli del sigma, ma non si procede oltre per una
stenosi. L’endoscopista fa alcuni prelievi e consiglia un clisma
opaco. L’esame istologico mostra un adenocarcinoma.
Chi ha fatto diagnosi? Il paziente che era “preoccupato”, il MMG che ha
prescritto la colonscopia, l’endoscopista che ha trovato la stenosi “sospetta”, o
l’anatomopatologo che ha letto la biopsia?
Nella copia della cartella clinica, portata al MMG dal paziente dopo la
dimissione dall’intervento chirurgico, si legge nell’anamnesi: “A causa di dolori
addominali, il paziente ha effettuato una colonscopia che ha rilevato un
adenocarcinoma stenosante del sigma”. Nelle cartelle, il MMG non esiste.
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Di cosa non ho parlato … ma da non dimenticare
• la diagnosi di “rischio” nell’epoca delle riduzioni delle soglie
• i quadri clinici iniziali, visti quasi sempre in prima battuta dal MMG in cui la diagnosi è difficile o impossibile (e l’ultimo che arriva è sempre più bravo)
• i “sintomi senza malattia”, i sintomi strani o bizzarri
• il delirio di inclusione della medicina, che mette etichette di “malattia” ovunque può, anche quando non sa o non deve
– Dalla fibromialgia alla “sindrome da alienazione parentale”
• le sovradiagnosi, i limiti della medicina
• rilevanza, limiti e possibilità dell’esame obiettivo e dei nuovi strumenti per la “point of care diagnosis”
• la diagnosi telefonica
• la professionalità del medico inesperto, che delega quando non è sicuro ed è così altrettanto corretto del medico esperto che sa fare da solo
• ... e molto altro ancora 34
E questo … che cos’è??
Figure 1 - A single diagnosis explains the
unusual findings in this 79-year-old woman.
Semplice: un subittero monolaterale …
Peccato che il subittero monolaterale non esista …
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Bibliografia
* UD]LHGHOOiDWWHQ]LR QH
36
