Come si muove
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Teoria Neurocognitiva Si definisce neurocognitiva una teoria che ritiene che la qualità del recupero, sia spontaneo che guidato dall’intervento riabilitativo, venga determinato dal tipo di processi cognitivi attivati e dalla modalità della loro attivazione. Movimento come conoscenza Movimento come conoscenza 〜 Movimento come azione insieme di contrazioni muscolari e spostamenti articolari finalizzati ad uno scopo 〜 Conoscenza come assegnazione di senso il movimento serve a dare senso al mondo con cui si entra in relazione Movimento come conoscenza Il movimento è conoscenza cioè permette al sistema uomo di ampliare le sue possibilità di interagire con il mondo per dargli un senso. Il movimento serve al SNC per acquisire informazioni necessarie al mantenimento della sua organizzazione.( Varela) In particolare Il movimento come azione è una proprietà emergente del sistema corpo Corpo come Superficie Recettoriale 1. Corpo come superficie recettoriale 〜 Permette di dialogare con il mondo mi modifico per essere modificato 〜 Ha una proiezione corticale lobo parietale 〜È frammentabile è attraverso la frammentabilità che costruisce informazioni Corpo come superficie recettoriale rappresentazione somatotopica del corpo in corteccia motoria e sensoriale (Woosley e Penfield) rappresentazioni multiple ⇒ complessa organizzazione a mosaico di aree che rappresentano in maniera ampiamente distribuita le diverse zone del corpo in relazione ai diversi contesti sensoriali (Strick e Preston) Corpo come superficie recettoriale Il corpo, attraverso la sua frammentazione,è capace di far pervenire al sistema nervoso centrale le informazioni necessarie in una determinata situazione ai fini della conoscenza/assegnazione di senso al mondo. Per poter fare tutto ciò è necessario però che il corpo in quanto superficie recettoriale sia tale da permetterlo. E’ indispensabile che il corpo sia una superficie frammentabile in grado di compiere, attraverso l’attivazione di determinati processi cognitivi, operazioni specifiche spaziali e di contatto. La lesione ( a qualunque livello sia) determina in ogni caso una difficoltà nel costruire informazione INTERPRETARE E CLASSIFICARE LA PATOLOGIA COME DEFICIT NELLA COSTRUZIONE DI INFORMAZIONI? Il malato non sa costruire informazioni. Non è in grado di conoscere i diversi punti di vista della realtà e quindi non sa modificare il suo rapporto con essa. Il malato ha minori possibilità di scegliere il comportamento adatto alle diverse esigenze dell’ambiente Ad uno stiramento di un muscolo o di un gruppo muscolare vi è spesso come risposta una attività di tipo riflessa o grossolana Il movimento evocato spontaneamente dal malato non rappresenterebbe un movimentomovimento-azione organizzato sulla base di un progetto informativo ma solo un assemblaggio di contrazioni che corrisponderebbero a criteri di informatività di livello inferiore LINGUAGGIO Linguaggio dell’ dell’esperienza Dalla descrizione del malato è possibile studiare come il soggetto si predispone a estrapolare, costruire, classificare e utilizzare l’informazione. Osservazione in 3°persona Osservazione in 1° persona RECUPERO Il recupero dopo lesione è un processo di apprendimento in condizioni patologiche. L’intervento riabilitativo è quindi una condotta di insegnamento volta a far acquisire al paziente comportamenti che gli permettano di interagire col mondo in maniera più complessa in relazione alle caratteristiche ambientali e degli scopi dell’individuo. Una lesione a livello del S.N.C. non determina solo un danno motorio, ma anche un’alterazione dei processi cognitivi In quanto il movimento è strettamente correlato ai processi conoscitivi che lo determinano Il recupero motorio dipende dal recupero dei processi cognitivi Perché è importante per il riabilitatore lo studio dei processi cognitivi? Perché deve trattare la loro patologia specifica Sono connessi con la patologia motoria centrale e periferica, che deve trattare Sono importanti per organizzare l’esercizio Come si possono studiare? Per sede anatomica: (es. lesioni del lobo frontale) Per sindromi: es. aprassia Per elementi riabilitativi Interpretazione della patologia Spasticità Specifico motorio RAAS Irradiazione Schemi elementari Deficit di reclutamento Profilo Insieme di elementi che, alterati dalla lesione, causano una alterazione del comportamento motorio (Lurja) Come usa l’attenzione Come riconosce Come usa il linguaggio Come si muove Come apprende Come immagina Come riconosce Capacità di riconoscere: Quale articolazione viene mossa Le relazioni spaziali tra i diversi segmenti Le direzioni dei movimenti L’ordine temporale con cui vengono mossi Come usa l’attenzione È attento alle nostre richieste? Mantiene l’attenzione per il tempo necessario? (attenzione sostenuta) Si lascia distrarre da stimoli esterni? È in grado di indirizzare e mantenere l’attenzione sulla parte del corpo interessata? (attenzione selettiva) Sa a cosa deve stare attento del suo corpo e delle relazioni tra il suo corpo e il mondo? Sa selezionare le informazioni pertinenti? Sa dividere l’attenzione su due informazioni? ( attenzione divisa) Come usa il linguaggio È in grado di parlare del suo corpo? Di quali parti? Come descrive il suo corpo? Come ne parla? È preciso nelle descrizioni del corpo e del suo movimento? Come immagina È in grado di costruire l’immagine del suo corpo? È una immagine chiara? Come sente la parte immaginata? È in grado di “lavorare sull’immagine costruita”? Come costruisce l’informazione Il paziente, in seguito alla lesione, può essere in grado di elaborare l’informazione solo ad un livello basso perché può non essere in grado di: Prevedere la possibilità di un cambiamento del contesto Selezionare informazioni e scegliere Crearsi delle aspettative. tra le varie Come apprende La capacità di apprendimento dipende dalle difficoltà relative all’attenzione e alla capacità di costruire informazioni : anche quando riescono a risolvere un compito non sono capaci di ripeterlo. Cosa Emerge Lesioni diverse determinano problemi diversi e di conseguenza esercizi diversi Cerebroleso sinistro Aprassia Dipende da lesioni che interessano il lobo parietale sx, sede della rappresentazione del corpo inteso come superficie recettoriale, e su cui proiettano tante aree che danno origine al movimento. Lobo Parietale Percezione Somestesica Sede di proiezione e di sintesi delle informazioni visive,tattili, acustiche Area 3-2-1 / rapp.ne del corpo Area 5 / rapp.ne delle relazioni spaziali e temporali tra le varie articolazioni Area 7 / relazioni tra vista e somestesi Area 39,40 / termina la via del dove (,dorsal stream, responsabile della localizzazione degli oggetti) Può essere associata Emiplegia Afasia E’ importante affrontare il problema dell’aprassia per…. Motivi pratici Motivi teorici Sindromi e sintomi Interpretazione della patologia TEORIA INTERPRETAZIONE DEI “DISTURBI APRASSICI” STRUMENTI DELL’ESERCIZIO ESERCIZIO Visione mnesticomnestico-associazionistica K.H. Liepmann 1905 Nel cervello sono situate aree, sede di concetti idealistici quali “idea del movimento” ed “engrammi cineticoinnervatorio”. La lesione di queste zone o la loro separazione determina diversi tipi di aprassia. Aprassia ideativa lesione parietale posteriore o parietooccipitale. Gli engrammi cinestesico innervatori sono conservati. Il paziente non è in grado di evocare il progetto di movimento Aprassia acrocinetica lesione a cavallo tra le zone pre-postcentrali .Perdita degli engrammi cinetici (o “immagini delle innervazioni”) Aprassia ideo-motoria lesione post-centrale . Dissociazione tra idea del movimento e gli engrammi motori (entrambi conservati). Il substrato degli engrammi cinetici è più o meno dissociato dalle altre regioni (ottica acustica tattile) Visione connessionistica Geschwind 1975 Modello riconducibile ai principi teorici di Lipmann I diversi disturbi aprassici sono determinati da lesioni che “disconnettono” aree che interagiscono nell’esecuzione di movimenti appresi, con particolare riferimento all’area di Wernicke coinvolta nella comprensione degli ordini verbali Visione cognitivista Rothi, Ochipa, Heilman 1991 Sintesi del modello di Liepmann e Geschwind I diversi tipi di aprassia possono essere provocati da alterazioni delle componenti del modello o dei processi di connessione. I pazienti aprassici hanno anche disturbi di decodificazione del gesto. Particolare attenzione viene rivolta al problema delle dissociazioni Dissociazioni Dissociazione visivo-acustica: difficoltà nell’eseguire dei movimenti su comando verbale, ma non su imitazione Dissociazione comprensione- produzione: difficoltà nel produrre gesti ma non nel comprenderli Dissociazione concettuale-strutturale: il paziente compie errori concettuali nell’uso degli oggetti, pur programmando correttamente il gesto dal punto di vista spazio temporale Definizione di aprassia Alterazione del movimento appreso che non può essere attribuita a paresi, a disordini della sensibilità, ad atassia, ad alterazioni del tono muscolare oppure a problemi intellettivi o della comprensione del linguaggio Definizione di aprassia Alterazione del movimento appreso che non può essere attribuita a paresi, a disordini della sensibilità, ad atassia, ad alterazioni del tono muscolare oppure a problemi intellettivi o della comprensione del linguaggio ALCUNE OBIEZIONI Definizione per esclusione Movimenti appresi Arto superiore Non si manifesta nella vita quotidiana Recupero spontaneo E’ possibile a questo punto elaborare degli esercizi corretti o almeno ragionevoli???? direi di no E allora?? torniamo in PALESTRA … L’agire aprassico è caratterizzato dalla capacità di attivare correttamente le contrazioni di determinati gruppi muscolari in alcune situazioni e no in altre COSA DIFFERENZIA LE SITUAZIONI COSA VUOL DIRE CORRETTAMENTE DISSOCIAZIONI PARAPRASSIE Dissociazioni Capacità di effettuare alcuni compiti in certe situazioni e non in altre. Consistono nella difficoltà di decodificare correttamente più informazioni provenienti da canali diversi. Dissociazioni Comprensione – produzione 2. Visivo – acustica 3. Visivo - tattile 4. Strutturale - Concettuale 1. 1. Comprensione - Produzione Il soggetto non sa fare un gesto ma lo comprende Il soggetto lo sa descrivere ma non sa farlo 2. Visivo - Acustica Ripetizione su imitazione e non su ordine verbale 3. VISIVOVISIVO-TATTILE Il pz. non sa riconoscere tattilmente ciò che riconosce visivamente in assenza di disturbi tattili 4. STRUTTURALESTRUTTURALE-CONCETTUALE Programma correttamente il gesto ma sbaglia nell’uso dell’oggetto Es. spazza il cortile usando il bastone - la scopa rivolta in sù – o lo spazzolino al posto del rasoio COSA DIFFERENZIA LE SITUAZIONI COSA VUOL DIRE CORRETTAMENTE DISSOCIAZIONI PARAPRASSIE Paraprassie Rappresentano gli errori che il pz. compie nell’organizzare i gruppi muscolari - alterazioni dei rapporti spazio/temporali - alterata organizzazione delle contrazioni muscolari Paraprassie 1 sostituzioni 2 aumenti 3 omissioni 4 perseverazioni 5 condotte d’ approccio Perché possono servire per comprendere quali 6 movimenti amorfi rappresentazioni Perché è importante studiare queste alterazioni?? sono alterate, e come Errori Spaziali Direzione del gesto Alterazione dei ruoli articolari Alterazioni dei rapporti articolari Errori Temporali Esitazioni nell’iniziare il gesto Esitazioni nel passare da una direzione all’altra Alterata fluidità del movimento Come si muove Come si muove Attività quotidiana Cammino Movimento passivo Movimento attivo Organizzazione del movimento nella vita quotidiana Errato orientamento della forchetta Errato orientamento del rasoio Svitare la macchina del caffè Aprire una porta, oppure un rubinetto Tagliare con le forbici Errato uso del coltello Inabilità nel vestirsi Sostituzioni di oggetti Omissioni di oggetti Posizione spazialmente scorretta del tronco in posizione seduta Errata sequenza delle azioni che compongono un atto motorio complesso Organizzazione del movimento nella vita quotidiana La traiettoria non appare lineare ed economica rispetto al bersaglio da raggiungere Sembrano impacciati rispetto alla direzione e nella temporalità del gesto I vari segmenti sembrano muoversi casualmente, soprattutto a livello della mano Mano mantenuta aperta dita sullo stesso piano I riferimenti visivi o verbali risultano importanti per correggere gli errori Velocità del gesto notevolmente ridotta ed intervallata da numerose pause Come si muove Attività quotidiana Cammino Arto inferiore Arto destro si muove nello spazio senza riuscire ad interagire con il suolo Il movimento delle singole articolazioni non è temporalmente ordinato Amplificati Goffo A scatti Piede “va da solo” “per conto suo” Cammino Eccessiva dorsiflessione della caviglia nella fase 0 % Tallone usato come “perno” Scarso T.C. sull’avampiede Non ammortizzamento del tallone Tallone eccessivamente alto rispetto al suolo e ritorno indietro e in basso nella fase di raggiungimento Extrarotazione dell’anca nella fase oscillante Non elevazione dell’emibacino paretico Abbassamento del tronco dalla parte destra durante la fase 75% - 100% Percezione del terreno non orizzontale per cui troppa elevazione dell’arto Come si muove Attività quotidiana Cammino Movimento passivo Movimento passivo Arto pesante Non r.a.a.s. Non abnorme irradiazione Rigidità in tutte le direzioni Come si muove Attività quotidiana Cammino Movimento passivo Movimento attivo Movimento attivo Movimento a scatti Movimento in direzione diversa da quella del gesto (non mantenimento del contatto con l’oggetto) Difficoltà dell’orientamento del gesto Errata selezione articolare Riduzione del numero delle articolazioni che intervengono nell’azione Variabilità dell’errore Organizzazione di una singola unità alla volta Esplorazione tattile inattivabile Movimento attivo Spezzano l’azione eseguendone una parte alla volta Difficoltà di organizzare i vari pezzi tra loro Incapacità ad attivare selettivamente gli elementi del corpo non sapendo scegliere l’elemento più significativo (variabilità dell’errore) Difficoltà a prendere in considerazione più fonti informative diverse e’ possibile ora elaborare degli esercizi ragionevoli????? Insomma… Cosa manca??? Forse la palestra da sola non basta. Perché ? Se la palestra prende in considerazione solamente “come si muove”il malato resterà sempre difficile proporre esercizi validi PROFILO Identificazione di quelle operazioni, la cui alterazione determina le caratteristiche dell’agire aprassico Come usa l’attenzione Come riconosce Come si muove Come usa il linguaggio Come immagina Come apprende Come riconosce Difficoltà di riconoscimento delle articolazioni Difficoltà di riconoscimento delle relazioni spaziali tra le articolazioni Difficoltà di riconoscimento delle relazioni temporali tra le diverse parti del corpo Difficoltà di riconoscimento del piano dello spazio Come riconosce Difficoltà di riconoscimento dell’orientamento articolare soprattutto a livello distale Difficoltà relative alla distanza ed orientamento dell’oggetto Perdita della costanza della percezione Difficoltà nel riconoscimento dei riferimenti intrapersonali piuttosto che extrapersonali Percezione alterata di figure Difficoltà di usare il riferimento tattile come guida In assenza di disturbi tattili e cinestesici Come usa l’attenzione Attenzione generalizzata Disturbo di attenzione selettiva Difficoltà nella comprensione del compito, nel dirigere l’attenzione e nel come fare a risolvere Non riesce a spostare l’attenzione da un elemento all’altro (soprattutto in movimento), rimane “ancorato” al precedente Difficoltà a dirigere l’attenzione verso il lato destro Difficoltà a scegliere le informazioni più importanti Difficoltà a dirigere l’attenzione verso la fonte delle informazioni più importanti Difficoltà di dare senso alle informazioni Come usa il linguaggio Difficoltà nel riconoscere relazioni parentali Difficoltà a nominare parti del corpo Difficoltà nel linguaggio che definisca rapporti spaziali (sopra, sotto, avanti, indietro, dentro. fuori) Difficoltà nella comprensione del compito Elencano singolarmente le informazioni senza attribuire loro significato Vago impreciso, indeciso Uso del linguaggio interno come autoistruzione Come usa il linguaggio “porta l’anca sopra la caviglia, fletti il ginocchio, porta il tallone in avanti ed in basso” Necessità di molte istruzioni semplici che riducano la complessità del gesto Il “cosa sente” ed il “che cosa prova” Arto pesante. Carne …… morta La mano è avvolta nella nebbia … Mancano dei pezzi…. Se sento la mano non sento più la spalla …. Lo sento arrugginito … la ruggine è nel cervello E’ una confusione……. Ma la confusione non è qui .. È nel cervello Il piede sembra avere una vita propria …. È tutto come un puzzle……. Qui è tutto chiaro, di qua c’è una grande confusione… non si sa dove, come….fare Come immagina Difficoltà a creare l’immagine della parte destra del proprio corpo, talvolta anche del corpo degli altri Difficoltà nell’immagine degli elementi distali (avambraccio e mano, gamba e piede) Immagine di arto “rigido” “faticoso da muovere” “pesante” Immagine di una sola parte della figura Difficoltà di immaginare gli angoli della figura Difficoltà di immaginare il gesto (es. prendere il bicchiere) Come apprende Errori variabili Non sanno scegliere Non imparano facilmente e non fissano ciò che imparano Come apprende La capacità di apprendimento dipende dalle difficoltà relative all’attenzione e alla comprensione: anche quando riescono a comprendere e risolvere un compito non sono poi capaci di ripeterlo Valutazione Valutazione E’ rivolta ad indagare gli aspetti intenzionali del movimento e cioè la capacità di programmare, di organizzare e di eseguire atti motori diretti ad uno scopo E’ diretta ad analizzare l’organizzazione cinematica del gesto ed il ruolo delle articolazioni variabili a seconda dello scopo dell’azione Valutazione riabilitativa del pz. aprassico Test del quadrato Valutazione Riabilitativa Test del Quadrato Errori evidenziabili: - scelta del piano -errori di direzione -scelta delle articolazioni Valutazione De Renzi / Imitazione/ Quantitativo /Specifica Dalla valutazione agli esercizi Ruolo della somestesi Ruolo dell’attenzione Ruolo dell’immagine motoria Spazio del corpo e spazio del mondo IL RICORSO ALL’IMMAGINE MOTORIA È INDISPENSABILE PERCHÈ Ogni azione è preceduta da una rappresentazione Spesso il paziente evoca una immagine scorretta o non utilizzabile Devono essere recuperate le strategie locali del segmento Per fare ricorso all’immagine motoria occorre usare un tipo di linguaggio adeguato Proposte di esercizi STRUMENTI DELL’ ESERCIZIO PROBLEMA IPOTESI PERCETTIVA Immagine motoria CONVALIDA Problema Ogni forma di apprendimento prende origine dalla necessità di risolvere un problema al quale si intenda dare una risposta. Problema Alla base dell’esercizio terapeutico c’è la richiesta di soluzione di un problema di tipo conoscitivo. Per la soluzione di questo tipo di problema è necessario effettuare una corretta analisi delle informazioni significative per la soluzione del compito. E’ necessario frazionare il proprio corpo in modo da attingere a quelle informazioni. Per fare questo occorre controllare gli elementi patologici Problema Conoscitivo Il problema conoscitivo, che rappresenta la base dell’esercizio, deve permettere di raggiungere la soluzione solo attraverso lo spostamento/frazionamento di alcuni segmenti corporei effettuato, quando opportuno, anche con l’aiuto del terapista. Ipotesi percettiva Per risolvere il problema conoscitivo il paziente deve avanzare una ipotesi percettiva, relativa cioè alla possibilità di percepire,attraverso l’attivazione di determinate operazioni connesse con il movimento,quelle caratteristiche informative che gli permetteranno di arrivare alla soluzione del problema. Ipotesi percettiva L’ ipotesi percettiva consiste nella capacità del S.N. di anticipare i risultati delle sue operazioni. La percezione non è da intendersi come una registrazione passiva di dati provenienti dall’ambiente. Un’ informazione è significativa solo se può essere confrontata con certi valori previsti anticipatamente. Ruolo dell’immagine nel comportamento umano Rappresenta una maniera di anticipare quello che accadrà nel caso in cui il soggetto si muova,serve cioè a creare simulazioni mentali L’immagine serve a rendere esplicite delle informazioni immagazzinate implicitamente in memoria L’immagine agisce come ponte tra percezione e memoria, tra percezione e controllo motorio Problema Anticipazione Ipotesi Confronto Simulazione Rappresentazione Rappresentazione come mappa Tante mappe per lo stesso territorio La mappa non è Il territorio Intenzionalità Le diverse rappresentazioni mentali della stessa azione o dello stesso oggetto hanno un rapporto diverso con il mondo reale, proprio come le diverse mappe geografiche. E’ ipotizzabile pertanto che rivestano anche un diverso significato per la attivazione di processi importanti per il recupero. E S E R C I Z I Sono diretti alla costruzione dello spazio sia del corpo, sia alla relazione corpo mondo Esercizi 1. A riferimento visivo 2.A riferimento somestesico Attenzione sul corpo Linguaggio centrato sul corpo Esercizi 1. A riferimento visivo Attenzione sul corpo Linguaggio centrato sul corpo Esercizi a riferimento visivo Sono diretti ad insegnare al pz. la capacità di effettuare trasformazioni tra fonti informative diverse ( Vista – Cinestesi – Udito) Sono diretti ad orientare l’attenzione verso le caratteristiche cinematiche del gesto attraverso un’analisi visiva di immagini fotografiche DISSOCIAZIONI TRASFORMAZIONI V V Inizialmente una sola variazione DISTURBI Incapacità di dirigere l’attenzione verso gli elementi più significativi Difficoltà di scelta dell’elemento più importante a cui prestare attenzione Attenzione ad un elemento per volta Incapacità di prendere in considerazione più di una variabile Difficoltà a staccare l’attenzione da un elemento per dirigerla verso un altro V S IN DECODIFICAZIONE difficoltà Riconoscere gesti diversi per significato (fronte bocca naso) Altri non distinguono il come (mano pronata, supinata) Altri non distinguono il dove (più avanti o indietro ) V in S produzione Esercizi 1. A riferimento visivo 2.A riferimento somestesico Questo gruppo di esercizi serve per insegnare al pz. la decodifica del gesto attraverso l’acquisizione della capacità di eseguire trasformazioni relative alle varie modalità sensoriali Esercizi 2. A riferimento somestesico a. Primo gruppo Esercizi in riferimento al corpo Riconoscimento dell’articolazione mossa Riconoscimento delle relazioni spaziali tra due o più articolazioni Riconoscimento delle relazioni temporali Riconoscimento di posizioni riconoscimento dei piani dello spazio Attenzione sul corpo Linguaggio centrato sul corpo Riconoscimento delle relazioni spaziali tra due articolazioni Esercizi 2. A riferimento somestesico b. Secondo gruppo Riconoscimento di figure poste su diversi piani dello spazio Riconoscimento di figure poste su diversi piani dello spazio a distanza e in direzioni diverse Esercizi di contatto Esercizi di copia Riconoscimento delle relazioni delle dita Attenzione sul corpo Linguaggio centrato sul corpo I piani dello spazio Aprassia Incapacità di attivazione di specifiche trasformazioni Incapacità di crearsi una specifica rappresentazione Come si fa a riconoscere un aprassico: aprassico: Variabilità dell’errore Presenza del disturbo anche al lato omolaterale alla lesione (emilato sx) Disturbi della sensibilità relativi: - non riconoscimento del ruolo articolare all’interno del gesto - non riconoscimento dei rapporti temporali e spaziali tra le varie articolazioni - non riconoscimento delle direzioni del movimento - non riconoscimento dei piani in cui si svolge il movimento. Assenza della “Costanza Percettiva” Cerebroleso destro Le lesioni dell’emisfero dx determinano alterazioni della percezione spaziale. Alla base dell’alterata percezione spaziale vi è un deficit di orientamento dell’attenzione verso l’emispazio sx, sia extracorporeo che intracorporeo. Eminattenzione Anosoagnosia Emisomatoagnosia Anosodiaforia Somatoparafrenia Autotopoagnosia Allucinazioni Cinestesiche Eminattenzione o Agnosia spaziale unilaterale (Neglet) Disturbo dell’attenzione rivolto all’emispazio sx Il disturbo interessa lo spazio visivo, tattile e acustico ANOSOGNOSIA incapacità da parte del paziente di conoscere la sua malattia (non consapevolezza) Emisomatoagnosia impossibilità o difficoltà nel riconoscere la metà del proprio corpo Anosodiaforia l’indifferenza alla malattia, disturbo insignificante, minimizzazione, spostamento nel tempo( il paziente afferma di essere stato malato in passato, ma che allo stato attuale sta bene). Somatoparafrenia il malato attribuisce ad altra persona l’arto malato “avvertite il signore che occupava il mio letto di venire a riprendere il braccio che ha dimenticato nel mio letto” AUTOTOPOAGNOSIA la incapacità di indicare le parti del corpo ALLUCINAZIONI CINESTESICHE spostamento illusorio degli arti modificazioni di volume di lunghezza di peso Come si muove Osservazione in posizione seduta Si siede spostando il bacino verso il bordo sinistro della sedia e rimane con tutto il corpo appoggiato verso destra quasi che la sinistra non esistesse. Nella posizione seduta aumenta la asimmetria, con caduta del carico verso sinistra, ma spostamento del tronco e del capo verso destra Asimmetria molto vistosa del viso Compensa l’incapacità di esplorare verso sinistra con la rotazione del capo (dis-coerenza tra movimenti del capo e movimenti degli occhi) Non mantiene correttamente la posizione assunta. Nei trasferimenti dalla posizione seduta ad eretta e viceversa, il carico e l’emicorpo sono deviati a destra pur avendo buone capacità di reclutamento di unità motorie nell’arto inferiore sinistro Sposta continuamente il piede destro verso il centro del corpo e la mano destra sull’arto inferiore sinistro Si tocca frequentemente la mano, stimolando a volte l’irradiazione Organizzazione Tronco Sx. ASIMMETRIA , ROTAZIONE DEL TRONCO POSTERIORE, DEVIAZIONE E INCLINAZIONE VERSO LATO SANO dx. TRONCO SIMMETRICO E ABBASSAMENTO DELLA SPALLA DAL LATO DESTRO PARETICO DIFFERENZE CON IL DESTRO L’emiplegico destro mantiene spesso una posizione seduta discretamente simmetrica e riesce a mantenerla per lungo tempo Tiene maggiormente in considerazione i due emilati, considerandone l’esistenza l’eventuale peso “da sostenere” e non che “tira giù” come nel caso del paziente con lesione a all’emisfero destro. DEAMBULAZIONE Tronco asimmetrico (linea di mezzo deviata verso destra) deviazione del capo spalle verso dx Arto superiore sx lungo il corpo, aderente ad esso. Arto inferiore sinistro poco frazionato soprattutto a livello del ginocchio, durante la fase oscillante sollevamento eccessivo di ginocchio verso l’alto, lieve sollevamento dell’emibacino L’arto inf. sin appare rigido, quasi debba essere messo assieme pezzo per pezzo. andatura meccanica l’attenzione modifica la frammentazione Deambulazione Trasferimento di carico sull’arto sinistro veloce ed instabile scarso avanzamento della tibia e dell’emicorpo sin. sulla caviglia. Il ginocchio viene mantenuto flesso durante il T.C Tronco rigido poco variabile L’emilato sinistro appare come un corpo unico non frazionabile Inadeguata elaborazione di informazioni relative allo spazio corporeo PERDITA DELLA SIMMETRIA DISORGANIZZAZIONE DELLA LINEA MEDIANA Linea mediana “La linea mediana rappresenta la linea immaginaria che attraversa la superficie del tronco e della testa lungo il piano sagittale e divide il corpo in due metà:la parte destra e la parte sinistra. La linea mediana risulta essere un riferimento importante perché basa informazioni sensoriali che provengono sia dal corpo che dall’ambient permettono all’uomo di muovere il corpo in relazione a se stesso /o allo Le informazioni provenienti dai recettori superficiali e profondi della l sono determinanti nella strutturazione del riferimento egocentrico fond percezione dello Spazio corporeo ed extracorporeo. ( Manzoni 1989) PROFILO come come Riconosce come usa immagina come si muove l’attenzione come usa il linguaggio COME RICONOSCE L’EMILATO SINISTRO NON VIENE ASSOLUTAMENTE PERCEPITO (Assenza della percezione anziché la percezione dell’assenza) COME RICONOSCE L’EMILATO SINISTRO “SEMBRA” AVERE NOTEVOLI DISTURBI DELLA SENSIBILITA’ COME RICONOSCE ESTINZIONE DI UNA INFORMAZIONE :QUANDO DUE INFORMAZIONI VENGONO FATTE PERCEPIRE CONTEMPORAMEAMENTE SUI DUE EMILATI, LA SINISTRA NON VIENE PERCEPITA NON C’E’ COERENZA INFORMATIVA TRA EMILATO DESTRO ED EMILATO SINISTRO Il fenomeno dell’estinzione dell’ estinzione non è legato alla modalità tattile ma si può rilevare anche nella modalità cinestesica, pressoria, visiva acustica Come riconosce Ha difficoltà a riconoscere l’articolazione mossa e le relazioni spaziali tra le diverse parti del corpo, Ma Le riconosce molto bene sull’emilato sano e quando viene richiesto il riconoscimento su di una terza persona o figura Come riconosce La parte sinistra è tutta più appesantita Il riconoscimento è più legato ad un vissuto, ad un ricordo, è un già provato, più che a una chiave di lettura del momento attuale …arrivano pochi elementi e con quel poco si costruisce tutto il discorso… COME USA L’ATTENZIONE DIFFICOLTA’ A DIRIGERE L’ATTENZIONE SUL LATO SINISTRO EMINEGLIGENZA SPAZIALE UNILATERALE COMPENSATA CON LA ROTAZIONE DEL CAPO E IL RAGIONAMENTO ( so che devo esplorare e guardare bene alla mia sinistra) ATTENZIONE SOLO A POCHI ELEMENTI (spazio interno/spazio esterno – corpo/oggetto) ATTENZIONE RITARDATA E LIMITATA NEL TEMPO L’ATTENZIONE L’ATTENZIONE MODIFICA LA PERCEZIONE ED IL COMPORTAMENTO. L’ATTENZIONE L’ATTENZIONE RIDUCE NOTEVOLMENTE IL DEFICIT SENSITIVO LA PERCEZIONE MIGLIORA NOTEVOLMENTE ATTRAVERSO L’ATTIVAZIONE DI PROCESSI DI ANTICIPAZIONE ( DI PREPARAZIONE ALLA PERCEZIONE) Come immagina L’immagine del proprio corpo risulta essere alterata: L’emilato sx spesso è assente Le varie parti dell’emicorpo sx risultano modificati in volume, in lunghezza e in peso Come usa il linguaggio Linguaggio utilizzato in III persona quando è rivolto all’emicorpo sx. Sembra non essere emotivamente coinvolto Minimizza la situazione Come apprende La capacità di apprendimento dipende dalle difficoltà relative all’attenzione Non ha difficoltà nella comprensione del compito Approccio Riabilitativo Contenuti degli esercizi Corpo come superficie recettoriale Riorganizzare il ruolo informativo dell’emilato sx Ricostruire le relazioni informative tra le varie parti dell’emilato sx e tra questo e l’emilato dx Riorganizzazione della linea mediana Nei pazienti con lesione all’emisfero destro: attività di educazione alla presa di coscienza delle somiglianze prima e delle differenze poi tra emilato sano e malato costante confronto/relazione tra i due emilati Attenzione nei confronti del corpo Attenzione visiva (guarda e riconosci) Attenzione somestesica attraverso l’arto sano (riconosci con il tatto) Attenzione somestesica diretta all’arto sx (senti le relazioni) Attenzione somestesica diretta alle relazioni tra i due emilati Ricostruzione delle informazioni Richiesta della differenza di informazioni tra l’emilato dx e l’emilato sx attraverso l’analisi di una iniziale differenza relativa a sensazioni del corpo Costruzione di un apparato di anticipazione che prepara il corpo a modificarsi per essere modificato attraverso l’uso di spugne di diversa consistenza. La costruzione dell’Apparato di Anticipazione avviene attraverso il confronto di informazioni tra il lato sano e il lato plegico Costruzioni di relazioni tra elementi di distanza/direzione tra la linea mediana e gli arti superiori attraverso l’uso di regoli posti su di un piano orizzontale a diversa distanza dal corpo e la linea mediana. L’esercizio viene costruito con la guida visiva e poi eseguito somestesicamente Costruzione di un apparato di anticipazione riferito al significato di specifici movimenti attraverso il riconoscimento di tre diverse figure geometriche prima dal lato sano e poi dal lato plegico. L’informazione Il cerebroleso destro è un soggetto che ha difficoltà di costruire informazioni Come costruire il progetto informativo? Creare le attese La selezione LA PERCEZIONE MIGLIORA NOTEVOLMENTE ATTRAVERSO L’ATTIVAZIONE DI PROCESSI DI ANTICIPAZIONE ED ELABORAZIONE DI APPARATI DI PREVISIONE ( DI PREPARAZIONE ALLA PERCEZIONE, IMMAGINE MOTORIA) Strumento immagine L’immagine come guida alla selezione di informazioni (corretta modalità percettivasintesi afferente) Immagine come guida alla percezione (apparato di anticipazione-ipotesi percettiva) L’immagine come strumento che permette di orientare costantemente l’attenzione verso specifiche informazioni (confronto) Conclusioni utilizzo della vista invece della somestesi a sinistra utilizzo del contatto con l’emilato destro per sentire il sinistro iniziale e perdurata anosoagnosia ora parziale anosodiaforia Emisomatoagnosia Separazione mente-corpo Alienazione – reificazione corpo come oggetto sotto i comandi della volontà Corpo a pezzi, alcuni pezzi non ci sono (mano sulla spalla) Parla del suo emilato sinistro in terza persona Conclusioni Alterata rappresentazione dell’emispazio sinistro Autotopoagnosia Lo specifico motorio si modifica notevolmente con l’uso di attenzione e immagine Conclusioni Alterata INFORMATIVITÀ La percezione avviene pezzo per pezzo separatamente Difficoltà a dare senso a ciò che percepisce Il riconoscimento avviene per esclusione Alterata ATTENZIONE ALTERATA L’ANTICIPAZIONE E IMMAGINE MOTORIA Ora tocca a voi…….. Buon lavoro!
