Come si muove

Teoria Neurocognitiva
Si definisce neurocognitiva una teoria che
ritiene che la qualità del recupero, sia
spontaneo che guidato dall’intervento
riabilitativo, venga determinato dal tipo di
processi cognitivi attivati e dalla modalità
della loro attivazione.
Movimento
come conoscenza
Movimento come conoscenza
〜 Movimento come azione
insieme di contrazioni muscolari e
spostamenti articolari finalizzati ad uno
scopo
〜 Conoscenza come assegnazione di senso
il movimento serve a dare senso al mondo
con cui si entra in relazione
Movimento come conoscenza
Il movimento è conoscenza cioè permette al
sistema uomo di ampliare le sue possibilità di
interagire con il mondo per dargli un senso.
Il movimento serve al SNC per acquisire
informazioni necessarie al mantenimento della
sua organizzazione.( Varela)
In particolare Il movimento come azione
è una proprietà emergente del sistema
corpo
Corpo
come
Superficie Recettoriale
1.
Corpo come superficie recettoriale
〜 Permette di dialogare con il mondo
mi modifico per essere modificato
〜 Ha una proiezione corticale
lobo parietale
〜È
frammentabile
è attraverso la frammentabilità che
costruisce informazioni
Corpo come superficie recettoriale
rappresentazione
somatotopica del corpo
in corteccia motoria e
sensoriale (Woosley e
Penfield)
rappresentazioni multiple ⇒
complessa organizzazione a
mosaico di aree che
rappresentano in maniera
ampiamente distribuita le diverse
zone del corpo in relazione ai
diversi contesti sensoriali (Strick e
Preston)
Corpo come superficie recettoriale
Il corpo, attraverso la sua frammentazione,è
capace di far pervenire al sistema nervoso
centrale le informazioni necessarie in una
determinata situazione ai fini della
conoscenza/assegnazione di senso al mondo.
Per poter fare tutto ciò è
necessario però che il corpo
in quanto superficie
recettoriale sia tale da
permetterlo.
E’ indispensabile che il corpo
sia una superficie
frammentabile in grado di
compiere, attraverso
l’attivazione di determinati
processi cognitivi,
operazioni specifiche
spaziali e di contatto.
La lesione
( a qualunque
livello sia)
determina
in ogni caso
una difficoltà nel
costruire
informazione
INTERPRETARE E
CLASSIFICARE LA PATOLOGIA
COME
DEFICIT NELLA COSTRUZIONE
DI INFORMAZIONI?
Il malato non sa costruire
informazioni.
Non è in grado di conoscere i
diversi punti di vista della realtà e
quindi non sa modificare il suo
rapporto con essa.
Il malato ha minori possibilità di scegliere il
comportamento adatto alle diverse esigenze
dell’ambiente
Ad uno stiramento di un muscolo o di un gruppo
muscolare vi è spesso come risposta una attività di
tipo riflessa o grossolana
Il movimento evocato spontaneamente dal malato
non rappresenterebbe un movimentomovimento-azione
organizzato sulla base di un progetto informativo ma
solo un assemblaggio di contrazioni che
corrisponderebbero a criteri di informatività di livello
inferiore
LINGUAGGIO
Linguaggio dell’
dell’esperienza
Dalla descrizione del malato è possibile
studiare come il soggetto si predispone a
estrapolare, costruire, classificare e
utilizzare l’informazione.
Osservazione in
3°persona
Osservazione in 1°
persona
RECUPERO
Il recupero dopo lesione è un processo di
apprendimento in condizioni patologiche.
L’intervento riabilitativo è quindi una condotta
di insegnamento volta a far acquisire al
paziente comportamenti che gli permettano di
interagire col mondo in maniera più complessa
in relazione alle caratteristiche ambientali e
degli scopi dell’individuo.
Una lesione a livello del S.N.C. non
determina solo un danno motorio, ma
anche un’alterazione dei processi cognitivi
In quanto il movimento è strettamente
correlato ai processi conoscitivi che lo
determinano
Il recupero motorio dipende dal recupero
dei processi cognitivi
Perché è importante per il
riabilitatore lo studio dei processi
cognitivi?
Perché deve trattare la loro patologia
specifica
Sono connessi con la patologia motoria
centrale e periferica, che deve trattare
Sono importanti per organizzare l’esercizio
Come si possono studiare?
Per sede anatomica:
(es. lesioni del lobo frontale)
Per sindromi: es. aprassia
Per elementi riabilitativi
Interpretazione della patologia
Spasticità
Specifico motorio
RAAS
Irradiazione
Schemi elementari
Deficit di reclutamento
Profilo
Insieme di elementi che,
alterati dalla lesione, causano
una alterazione del
comportamento motorio
(Lurja)
Come usa l’attenzione
Come riconosce
Come usa il linguaggio
Come si muove
Come apprende
Come immagina
Come riconosce
Capacità di riconoscere:
Quale articolazione viene mossa
Le relazioni spaziali tra i diversi segmenti
Le direzioni dei movimenti
L’ordine temporale con cui vengono mossi
Come usa l’attenzione
È attento alle nostre richieste?
Mantiene l’attenzione per il tempo necessario?
(attenzione sostenuta)
Si lascia distrarre da stimoli esterni?
È in grado di indirizzare e mantenere l’attenzione sulla parte del
corpo interessata? (attenzione selettiva)
Sa a cosa deve stare attento del suo corpo e delle relazioni tra il
suo corpo e il mondo? Sa selezionare le informazioni pertinenti?
Sa dividere l’attenzione su due informazioni?
( attenzione divisa)
Come usa il linguaggio
È in grado di parlare del suo corpo?
Di quali parti?
Come descrive il suo corpo?
Come ne parla?
È preciso nelle descrizioni del corpo e del suo
movimento?
Come immagina
È in grado di costruire l’immagine del suo corpo?
È una immagine chiara?
Come sente la parte immaginata?
È in grado di “lavorare sull’immagine costruita”?
Come costruisce l’informazione
Il paziente, in seguito alla lesione, può essere
in grado di elaborare l’informazione solo ad un
livello basso perché può non essere in grado di:
Prevedere la possibilità di un cambiamento del
contesto
Selezionare
informazioni
e
scegliere
Crearsi delle aspettative.
tra
le
varie
Come apprende
La capacità di apprendimento dipende dalle
difficoltà relative all’attenzione e alla capacità
di costruire informazioni :
anche quando riescono a risolvere un compito
non sono capaci di ripeterlo.
Cosa Emerge
Lesioni diverse determinano
problemi diversi e di conseguenza
esercizi diversi
Cerebroleso sinistro
Aprassia
Dipende da lesioni che interessano
il lobo parietale sx, sede della
rappresentazione del corpo inteso
come superficie recettoriale, e su
cui proiettano tante aree che
danno origine al movimento.
Lobo Parietale
Percezione Somestesica
Sede di proiezione e di sintesi delle informazioni
visive,tattili, acustiche
Area 3-2-1 / rapp.ne del corpo
Area 5 / rapp.ne delle relazioni spaziali e
temporali tra le varie articolazioni
Area 7 / relazioni tra vista e somestesi
Area 39,40 / termina la via del dove
(,dorsal stream, responsabile della
localizzazione degli oggetti)
Può essere associata
Emiplegia
Afasia
E’ importante affrontare il problema dell’aprassia
per….
Motivi pratici
Motivi teorici
Sindromi e sintomi
Interpretazione della patologia
TEORIA
INTERPRETAZIONE
DEI
“DISTURBI
APRASSICI”
STRUMENTI
DELL’ESERCIZIO
ESERCIZIO
Visione mnesticomnestico-associazionistica
K.H. Liepmann 1905
Nel cervello sono situate aree, sede di
concetti idealistici quali “idea del
movimento” ed “engrammi cineticoinnervatorio”.
La lesione di queste zone o la loro
separazione determina diversi tipi di
aprassia.
Aprassia ideativa
lesione parietale
posteriore o parietooccipitale. Gli
engrammi
cinestesico
innervatori sono
conservati. Il
paziente non è in
grado di evocare il
progetto di
movimento
Aprassia acrocinetica
lesione a cavallo tra le
zone pre-postcentrali .Perdita
degli engrammi
cinetici (o
“immagini delle
innervazioni”)
Aprassia ideo-motoria
lesione post-centrale .
Dissociazione tra
idea del movimento
e gli engrammi
motori (entrambi
conservati).
Il substrato degli
engrammi cinetici
è più o meno
dissociato dalle
altre regioni (ottica
acustica tattile)
Visione connessionistica
Geschwind 1975
Modello riconducibile ai principi teorici di
Lipmann
I diversi disturbi aprassici sono
determinati da lesioni che “disconnettono”
aree che interagiscono nell’esecuzione di
movimenti appresi, con particolare
riferimento all’area di Wernicke coinvolta
nella comprensione degli ordini verbali
Visione cognitivista
Rothi, Ochipa, Heilman 1991
Sintesi del modello di Liepmann e Geschwind
I diversi tipi di aprassia possono essere provocati da
alterazioni delle componenti del
modello o
dei processi di connessione.
I pazienti aprassici hanno anche disturbi di
decodificazione del gesto.
Particolare attenzione viene rivolta al problema delle
dissociazioni
Dissociazioni
Dissociazione visivo-acustica:
difficoltà nell’eseguire dei movimenti su
comando verbale, ma non su imitazione
Dissociazione comprensione- produzione:
difficoltà nel produrre gesti ma non nel
comprenderli
Dissociazione concettuale-strutturale:
il paziente compie errori concettuali nell’uso
degli oggetti, pur programmando
correttamente il gesto dal punto di vista
spazio temporale
Definizione di aprassia
Alterazione del movimento appreso
che non può essere attribuita a
paresi, a disordini della sensibilità, ad
atassia, ad alterazioni del tono
muscolare oppure a problemi
intellettivi o della comprensione del
linguaggio
Definizione di
aprassia
Alterazione del movimento
appreso che non può
essere attribuita a paresi, a
disordini della sensibilità,
ad atassia, ad alterazioni
del tono muscolare oppure
a problemi intellettivi o
della comprensione del
linguaggio
ALCUNE OBIEZIONI
Definizione per esclusione
Movimenti appresi
Arto superiore
Non si manifesta nella vita quotidiana
Recupero spontaneo
E’ possibile a questo
punto
elaborare degli esercizi
corretti o almeno
ragionevoli????
direi di
no
E
allora??
torniamo
in
PALESTRA …
L’agire aprassico è
caratterizzato dalla capacità di
attivare correttamente le
contrazioni di determinati
gruppi muscolari in alcune
situazioni e no in altre
COSA DIFFERENZIA
LE
SITUAZIONI
COSA VUOL DIRE
CORRETTAMENTE
DISSOCIAZIONI
PARAPRASSIE
Dissociazioni
Capacità di effettuare alcuni
compiti in certe situazioni e
non in altre.
Consistono nella difficoltà di
decodificare correttamente più
informazioni provenienti da
canali diversi.
Dissociazioni
Comprensione – produzione
2. Visivo – acustica
3. Visivo - tattile
4. Strutturale - Concettuale
1.
1. Comprensione - Produzione
Il soggetto non sa fare un
gesto ma lo comprende
Il soggetto lo sa descrivere
ma non sa farlo
2. Visivo - Acustica
Ripetizione su imitazione e non su
ordine verbale
3. VISIVOVISIVO-TATTILE
Il pz. non sa riconoscere tattilmente
ciò che riconosce visivamente in
assenza di disturbi tattili
4. STRUTTURALESTRUTTURALE-CONCETTUALE
Programma correttamente il gesto
ma sbaglia nell’uso dell’oggetto
Es. spazza il cortile usando il
bastone - la scopa rivolta in sù –
o lo spazzolino al posto del rasoio
COSA DIFFERENZIA
LE
SITUAZIONI
COSA VUOL DIRE
CORRETTAMENTE
DISSOCIAZIONI
PARAPRASSIE
Paraprassie
Rappresentano gli errori che il pz.
compie nell’organizzare i gruppi
muscolari
- alterazioni dei rapporti
spazio/temporali
- alterata organizzazione
delle contrazioni muscolari
Paraprassie
1 sostituzioni
2 aumenti
3 omissioni
4 perseverazioni
5 condotte d’ approccio
Perché possono servire per
comprendere quali
6 movimenti amorfi
rappresentazioni
Perché è importante
studiare
queste alterazioni??
sono alterate,
e come
Errori Spaziali
Direzione del gesto
Alterazione dei ruoli articolari
Alterazioni dei rapporti articolari
Errori Temporali
Esitazioni nell’iniziare il gesto
Esitazioni nel passare da una
direzione all’altra
Alterata fluidità del movimento
Come si
muove
Come si muove
Attività quotidiana
Cammino
Movimento passivo
Movimento attivo
Organizzazione del movimento nella vita
quotidiana
Errato orientamento della forchetta
Errato orientamento del rasoio
Svitare la macchina del caffè
Aprire una porta, oppure un rubinetto
Tagliare con le forbici
Errato uso del coltello
Inabilità nel vestirsi
Sostituzioni di oggetti
Omissioni di oggetti
Posizione spazialmente scorretta del tronco in
posizione seduta
Errata sequenza delle azioni che compongono un
atto motorio complesso
Organizzazione del movimento nella vita
quotidiana
La traiettoria non appare lineare ed economica
rispetto al bersaglio da raggiungere
Sembrano impacciati rispetto alla direzione e
nella temporalità del gesto
I vari segmenti sembrano muoversi casualmente,
soprattutto a livello della mano
Mano mantenuta aperta dita sullo stesso piano
I riferimenti visivi o verbali risultano importanti
per correggere gli errori
Velocità del gesto notevolmente ridotta ed
intervallata da numerose pause
Come si muove
Attività quotidiana
Cammino
Arto inferiore
Arto destro si muove nello spazio senza riuscire ad
interagire con il suolo
Il movimento delle singole articolazioni non è
temporalmente ordinato
Amplificati
Goffo
A scatti
Piede “va da solo” “per conto suo”
Cammino
Eccessiva dorsiflessione della caviglia nella fase
0 %
Tallone usato come “perno”
Scarso T.C. sull’avampiede
Non ammortizzamento del tallone
Tallone eccessivamente alto rispetto al suolo e
ritorno indietro e in basso nella fase di
raggiungimento
Extrarotazione dell’anca nella fase oscillante
Non elevazione dell’emibacino paretico
Abbassamento del tronco dalla parte destra
durante la fase 75% - 100%
Percezione del terreno non orizzontale per cui
troppa elevazione dell’arto
Come si muove
Attività quotidiana
Cammino
Movimento passivo
Movimento passivo
Arto pesante
Non r.a.a.s.
Non abnorme irradiazione
Rigidità in tutte le direzioni
Come si muove
Attività quotidiana
Cammino
Movimento passivo
Movimento attivo
Movimento attivo
Movimento a scatti
Movimento in direzione diversa da quella del gesto (non
mantenimento del contatto con l’oggetto)
Difficoltà dell’orientamento del gesto
Errata selezione articolare
Riduzione del numero delle articolazioni che
intervengono nell’azione
Variabilità dell’errore
Organizzazione di una singola unità alla volta
Esplorazione tattile inattivabile
Movimento attivo
Spezzano l’azione eseguendone una parte alla
volta
Difficoltà di organizzare i vari pezzi tra loro
Incapacità ad attivare selettivamente gli elementi
del corpo non sapendo scegliere l’elemento più
significativo (variabilità dell’errore)
Difficoltà a prendere in considerazione più fonti
informative diverse
e’ possibile ora
elaborare degli esercizi
ragionevoli?????
Insomma…
Cosa manca???
Forse la palestra da
sola non basta.
Perché ?
Se la palestra prende in
considerazione solamente
“come si muove”il malato
resterà sempre difficile proporre
esercizi validi
PROFILO
Identificazione di quelle operazioni, la
cui alterazione determina le
caratteristiche dell’agire aprassico
Come
usa
l’attenzione
Come
riconosce
Come si
muove
Come usa
il linguaggio
Come
immagina
Come
apprende
Come riconosce
Difficoltà di riconoscimento delle
articolazioni
Difficoltà di riconoscimento delle relazioni
spaziali tra le articolazioni
Difficoltà di riconoscimento delle relazioni
temporali tra le diverse parti del corpo
Difficoltà di riconoscimento del piano dello
spazio
Come riconosce
Difficoltà di riconoscimento dell’orientamento
articolare soprattutto a livello distale
Difficoltà relative alla distanza ed orientamento
dell’oggetto
Perdita della costanza della percezione
Difficoltà nel riconoscimento dei riferimenti
intrapersonali piuttosto che extrapersonali
Percezione alterata di figure
Difficoltà di usare il riferimento tattile come guida
In assenza di disturbi tattili e cinestesici
Come usa l’attenzione
Attenzione generalizzata
Disturbo di attenzione selettiva
Difficoltà nella comprensione del compito, nel dirigere
l’attenzione e nel come fare a risolvere
Non riesce a spostare l’attenzione da un elemento all’altro
(soprattutto in movimento), rimane “ancorato” al
precedente
Difficoltà a dirigere l’attenzione verso il lato destro
Difficoltà a scegliere le informazioni più importanti
Difficoltà a dirigere l’attenzione verso la fonte delle
informazioni più importanti
Difficoltà di dare senso alle informazioni
Come usa il linguaggio
Difficoltà nel riconoscere relazioni parentali
Difficoltà a nominare parti del corpo
Difficoltà nel linguaggio che definisca rapporti
spaziali (sopra, sotto, avanti, indietro, dentro.
fuori)
Difficoltà nella comprensione del compito
Elencano singolarmente le informazioni senza
attribuire loro significato
Vago impreciso, indeciso
Uso del linguaggio interno come autoistruzione
Come usa il linguaggio
“porta l’anca sopra la caviglia, fletti il ginocchio, porta il tallone in
avanti ed in basso”
Necessità di molte istruzioni semplici che riducano la complessità del
gesto
Il “cosa sente” ed il “che cosa prova”
Arto pesante. Carne …… morta
La mano è avvolta nella nebbia …
Mancano dei pezzi….
Se sento la mano non sento più la spalla ….
Lo sento arrugginito … la ruggine è nel cervello
E’ una confusione……. Ma la confusione non è qui .. È nel cervello
Il piede sembra avere una vita propria ….
È tutto come un puzzle…….
Qui è tutto chiaro, di qua c’è una grande confusione… non si sa
dove, come….fare
Come immagina
Difficoltà a creare l’immagine della parte destra
del proprio corpo, talvolta anche del corpo degli
altri
Difficoltà nell’immagine degli elementi distali
(avambraccio e mano, gamba e piede)
Immagine di arto “rigido” “faticoso da muovere”
“pesante”
Immagine di una sola parte della figura
Difficoltà di immaginare gli angoli della figura
Difficoltà di immaginare il gesto (es. prendere il
bicchiere)
Come apprende
Errori variabili
Non sanno scegliere
Non imparano facilmente e non fissano ciò
che imparano
Come apprende
La capacità di apprendimento
dipende dalle difficoltà relative
all’attenzione e alla comprensione:
anche quando riescono a
comprendere e risolvere un compito
non sono poi capaci di ripeterlo
Valutazione
Valutazione
E’ rivolta ad indagare gli aspetti
intenzionali del movimento e cioè la
capacità di programmare, di organizzare e
di eseguire atti motori diretti ad uno scopo
E’ diretta ad analizzare l’organizzazione
cinematica del gesto ed il ruolo delle
articolazioni variabili a seconda dello scopo
dell’azione
Valutazione riabilitativa del pz.
aprassico
Test
del quadrato
Valutazione Riabilitativa
Test del Quadrato
Errori evidenziabili:
- scelta del piano
-errori di direzione
-scelta delle articolazioni
Valutazione
De Renzi / Imitazione/ Quantitativo
/Specifica
Dalla valutazione agli esercizi
Ruolo della somestesi
Ruolo dell’attenzione
Ruolo dell’immagine motoria
Spazio del corpo e spazio del mondo
IL RICORSO ALL’IMMAGINE MOTORIA
È INDISPENSABILE PERCHÈ
Ogni azione è preceduta da una rappresentazione
Spesso il paziente evoca una immagine scorretta
o non utilizzabile
Devono essere recuperate le strategie locali
del segmento
Per fare ricorso all’immagine motoria occorre
usare un tipo di linguaggio adeguato
Proposte di esercizi
STRUMENTI DELL’ ESERCIZIO
PROBLEMA
IPOTESI
PERCETTIVA
Immagine
motoria
CONVALIDA
Problema
Ogni forma di apprendimento prende
origine dalla necessità di risolvere un
problema al quale si intenda dare una
risposta.
Problema
Alla base dell’esercizio terapeutico c’è la richiesta
di soluzione di un problema di tipo conoscitivo.
Per la soluzione di questo tipo di problema è
necessario effettuare una corretta analisi delle
informazioni significative per la soluzione del
compito.
E’ necessario frazionare il proprio corpo in modo da
attingere a quelle informazioni.
Per fare questo occorre controllare gli elementi
patologici
Problema Conoscitivo
Il problema conoscitivo, che rappresenta la
base dell’esercizio, deve permettere di
raggiungere la soluzione solo attraverso lo
spostamento/frazionamento di alcuni
segmenti corporei effettuato, quando
opportuno, anche con l’aiuto del terapista.
Ipotesi percettiva
Per risolvere il problema conoscitivo il
paziente deve avanzare una ipotesi
percettiva, relativa cioè alla possibilità di
percepire,attraverso l’attivazione di
determinate operazioni connesse con il
movimento,quelle caratteristiche informative
che gli permetteranno di arrivare alla
soluzione del problema.
Ipotesi percettiva
L’ ipotesi percettiva consiste nella capacità
del S.N. di anticipare i risultati delle sue
operazioni.
La percezione non è da intendersi come una
registrazione passiva di dati provenienti
dall’ambiente.
Un’ informazione è significativa solo se può
essere confrontata con certi valori previsti
anticipatamente.
Ruolo dell’immagine nel
comportamento umano
Rappresenta una maniera di anticipare quello
che accadrà nel caso in cui il soggetto si
muova,serve cioè a creare simulazioni mentali
L’immagine serve a rendere esplicite delle
informazioni immagazzinate implicitamente in
memoria
L’immagine agisce come ponte tra percezione e
memoria, tra percezione e controllo motorio
Problema
Anticipazione
Ipotesi
Confronto
Simulazione
Rappresentazione
Rappresentazione
come mappa
Tante mappe per lo
stesso territorio
La mappa non è
Il territorio
Intenzionalità
Le diverse rappresentazioni mentali
della stessa azione o dello stesso
oggetto hanno un rapporto diverso
con il mondo reale, proprio come le
diverse mappe geografiche.
E’ ipotizzabile pertanto che rivestano
anche un diverso significato per la
attivazione di processi importanti per
il recupero.
E S E R C I Z I
Sono diretti alla costruzione dello
spazio sia del corpo, sia alla relazione corpo
mondo
Esercizi
1. A riferimento visivo
2.A riferimento somestesico
Attenzione sul corpo
Linguaggio centrato sul corpo
Esercizi
1. A riferimento visivo
Attenzione sul corpo
Linguaggio centrato sul corpo
Esercizi a riferimento visivo
Sono diretti ad insegnare al pz. la capacità
di effettuare trasformazioni tra fonti
informative diverse ( Vista – Cinestesi –
Udito)
Sono diretti ad orientare l’attenzione verso
le caratteristiche cinematiche del gesto
attraverso un’analisi visiva di immagini
fotografiche
DISSOCIAZIONI
TRASFORMAZIONI
V
V
Inizialmente una sola variazione
DISTURBI
Incapacità di dirigere l’attenzione verso gli
elementi più significativi
Difficoltà di scelta dell’elemento più importante a
cui prestare attenzione
Attenzione ad un elemento per volta
Incapacità di prendere in considerazione più di
una variabile
Difficoltà a staccare l’attenzione da un elemento
per dirigerla verso un altro
V
S
IN DECODIFICAZIONE
difficoltà
Riconoscere gesti diversi per significato
(fronte bocca naso)
Altri non distinguono il come (mano
pronata, supinata)
Altri non distinguono il dove (più avanti o
indietro )
V
in
S
produzione
Esercizi
1. A riferimento visivo
2.A riferimento somestesico
Questo gruppo di esercizi
serve per insegnare al pz. la
decodifica del gesto
attraverso l’acquisizione della
capacità di eseguire
trasformazioni relative alle
varie modalità sensoriali
Esercizi
2.
A riferimento somestesico
a. Primo gruppo
Esercizi in riferimento al corpo
Riconoscimento dell’articolazione mossa
Riconoscimento delle relazioni spaziali tra due o più articolazioni
Riconoscimento delle relazioni temporali
Riconoscimento di posizioni
riconoscimento dei piani dello spazio
Attenzione sul corpo
Linguaggio centrato sul corpo
Riconoscimento
delle relazioni
spaziali tra due
articolazioni
Esercizi
2. A riferimento somestesico
b. Secondo gruppo
Riconoscimento di figure poste su diversi piani dello spazio
Riconoscimento di figure poste su diversi piani dello spazio a distanza e in direzioni diverse
Esercizi di contatto
Esercizi di copia
Riconoscimento delle relazioni delle dita
Attenzione sul corpo
Linguaggio centrato sul corpo
I piani dello spazio
Aprassia
Incapacità di attivazione di
specifiche trasformazioni
Incapacità di crearsi una specifica
rappresentazione
Come si fa a riconoscere un aprassico:
aprassico:
Variabilità dell’errore
Presenza del disturbo anche al lato omolaterale alla
lesione (emilato sx)
Disturbi della sensibilità relativi:
- non riconoscimento del ruolo articolare
all’interno del gesto
- non riconoscimento dei rapporti temporali
e spaziali tra le varie articolazioni
- non riconoscimento delle direzioni del
movimento
- non riconoscimento dei piani in cui si
svolge il movimento.
Assenza della “Costanza Percettiva”
Cerebroleso destro
Le lesioni dell’emisfero dx
determinano alterazioni
della percezione spaziale.
Alla base dell’alterata percezione
spaziale vi è un deficit di
orientamento dell’attenzione verso
l’emispazio sx, sia extracorporeo
che intracorporeo.
Eminattenzione
Anosoagnosia
Emisomatoagnosia
Anosodiaforia
Somatoparafrenia
Autotopoagnosia
Allucinazioni
Cinestesiche
Eminattenzione o Agnosia
spaziale unilaterale
(Neglet)
Disturbo dell’attenzione rivolto
all’emispazio sx
Il disturbo interessa lo spazio
visivo, tattile e acustico
ANOSOGNOSIA
incapacità da parte del
paziente di conoscere la
sua malattia
(non consapevolezza)
Emisomatoagnosia
impossibilità o difficoltà nel
riconoscere la metà del
proprio corpo
Anosodiaforia
l’indifferenza alla malattia,
disturbo insignificante,
minimizzazione, spostamento nel
tempo( il paziente afferma di essere
stato malato in passato, ma che allo
stato attuale sta bene).
Somatoparafrenia
il malato attribuisce ad
altra persona l’arto
malato
“avvertite il signore che occupava il mio
letto di venire a riprendere il braccio che
ha dimenticato nel mio letto”
AUTOTOPOAGNOSIA
la incapacità di indicare
le parti del corpo
ALLUCINAZIONI
CINESTESICHE
spostamento illusorio degli
arti
modificazioni di volume
di lunghezza
di peso
Come si
muove
Osservazione in posizione seduta
Si siede spostando il bacino verso il bordo sinistro della
sedia e rimane con tutto il corpo appoggiato verso destra
quasi che la sinistra non esistesse.
Nella posizione seduta aumenta la asimmetria, con
caduta del carico verso sinistra, ma spostamento del
tronco e del capo verso destra
Asimmetria molto vistosa del viso
Compensa l’incapacità di esplorare verso sinistra con la
rotazione del capo (dis-coerenza tra movimenti del capo
e movimenti degli occhi)
Non mantiene correttamente la posizione
assunta.
Nei trasferimenti dalla posizione seduta ad eretta
e viceversa, il carico e l’emicorpo sono deviati a
destra pur avendo buone capacità di
reclutamento di unità motorie nell’arto inferiore
sinistro
Sposta continuamente il piede destro verso il
centro del corpo e la mano destra sull’arto
inferiore sinistro
Si tocca frequentemente la mano, stimolando a
volte l’irradiazione
Organizzazione Tronco
Sx.
ASIMMETRIA , ROTAZIONE DEL
TRONCO POSTERIORE, DEVIAZIONE
E INCLINAZIONE VERSO LATO SANO
dx. TRONCO SIMMETRICO E
ABBASSAMENTO DELLA SPALLA DAL
LATO DESTRO PARETICO
DIFFERENZE CON IL
DESTRO
L’emiplegico
destro mantiene spesso una
posizione seduta discretamente simmetrica e
riesce a mantenerla per lungo tempo
Tiene maggiormente in considerazione i due
emilati, considerandone l’esistenza l’eventuale
peso “da sostenere” e non che “tira giù” come
nel caso del paziente con lesione a
all’emisfero destro.
DEAMBULAZIONE
Tronco asimmetrico (linea di mezzo deviata verso destra)
deviazione del capo spalle verso dx
Arto superiore sx lungo il corpo, aderente ad esso.
Arto inferiore sinistro poco frazionato soprattutto a livello del
ginocchio, durante la fase oscillante sollevamento eccessivo di
ginocchio verso l’alto, lieve sollevamento dell’emibacino
L’arto inf. sin appare rigido, quasi debba essere messo assieme
pezzo per pezzo. andatura meccanica
l’attenzione modifica la frammentazione
Deambulazione
Trasferimento di carico sull’arto sinistro
veloce ed instabile
scarso avanzamento della tibia e
dell’emicorpo sin. sulla caviglia.
Il ginocchio viene mantenuto flesso durante
il T.C
Tronco rigido poco variabile
L’emilato sinistro appare come un corpo
unico non frazionabile
Inadeguata elaborazione di informazioni
relative allo spazio corporeo
PERDITA DELLA SIMMETRIA
DISORGANIZZAZIONE DELLA
LINEA MEDIANA
Linea mediana
“La linea mediana rappresenta la linea immaginaria che attraversa la
superficie del tronco e della testa lungo il piano sagittale e divide il corpo in
due metà:la parte destra e la parte sinistra.
La linea mediana risulta essere un riferimento importante perché basa
informazioni sensoriali che provengono sia dal corpo che dall’ambient
permettono all’uomo di muovere il corpo in relazione a se stesso /o allo
Le informazioni provenienti dai recettori superficiali e profondi della l
sono determinanti nella strutturazione del riferimento egocentrico fond
percezione dello Spazio corporeo ed extracorporeo. ( Manzoni 1989)
PROFILO
come
come
Riconosce
come
usa
immagina
come si
muove
l’attenzione
come usa
il linguaggio
COME RICONOSCE
L’EMILATO SINISTRO NON
VIENE ASSOLUTAMENTE
PERCEPITO
(Assenza della percezione anziché la
percezione dell’assenza)
COME RICONOSCE
L’EMILATO SINISTRO
“SEMBRA” AVERE
NOTEVOLI DISTURBI
DELLA SENSIBILITA’
COME RICONOSCE
ESTINZIONE DI UNA INFORMAZIONE :QUANDO DUE
INFORMAZIONI VENGONO FATTE PERCEPIRE
CONTEMPORAMEAMENTE SUI DUE EMILATI, LA
SINISTRA NON VIENE PERCEPITA
NON C’E’ COERENZA INFORMATIVA TRA EMILATO
DESTRO ED EMILATO SINISTRO
Il fenomeno
dell’estinzione
dell’
estinzione non è
legato alla modalità tattile
ma si può rilevare anche
nella modalità cinestesica,
pressoria, visiva acustica
Come riconosce
Ha
difficoltà a riconoscere l’articolazione
mossa e le relazioni spaziali tra le diverse
parti del corpo,
Ma
Le riconosce molto bene sull’emilato sano e
quando viene richiesto il riconoscimento su
di una terza persona o figura
Come riconosce
La parte sinistra è tutta più appesantita
Il riconoscimento è più legato ad un vissuto,
ad un ricordo, è un già provato, più che a
una chiave di lettura del momento attuale
…arrivano pochi elementi e con quel poco
si costruisce tutto il discorso…
COME USA L’ATTENZIONE
DIFFICOLTA’
A DIRIGERE
L’ATTENZIONE SUL LATO SINISTRO
EMINEGLIGENZA SPAZIALE
UNILATERALE COMPENSATA CON LA
ROTAZIONE DEL CAPO E IL
RAGIONAMENTO ( so che devo esplorare
e guardare bene alla mia sinistra)
ATTENZIONE SOLO A POCHI
ELEMENTI (spazio interno/spazio
esterno – corpo/oggetto)
ATTENZIONE RITARDATA E LIMITATA
NEL TEMPO
L’ATTENZIONE
L’ATTENZIONE MODIFICA LA
PERCEZIONE ED IL
COMPORTAMENTO.
L’ATTENZIONE
L’ATTENZIONE
RIDUCE
NOTEVOLMENTE IL
DEFICIT SENSITIVO
LA PERCEZIONE MIGLIORA
NOTEVOLMENTE ATTRAVERSO
L’ATTIVAZIONE DI PROCESSI
DI ANTICIPAZIONE
( DI PREPARAZIONE ALLA
PERCEZIONE)
Come immagina
L’immagine del proprio corpo risulta essere
alterata:
L’emilato sx spesso è assente
Le varie parti dell’emicorpo sx risultano
modificati in volume, in lunghezza e in peso
Come usa il linguaggio
Linguaggio
utilizzato in III persona
quando è rivolto all’emicorpo sx.
Sembra non essere emotivamente
coinvolto
Minimizza la situazione
Come apprende
La capacità di apprendimento
dipende dalle difficoltà relative
all’attenzione
Non ha difficoltà
nella
comprensione
del compito
Approccio Riabilitativo
Contenuti degli esercizi
Corpo
come superficie recettoriale
Riorganizzare il ruolo informativo
dell’emilato sx
Ricostruire le relazioni informative tra le
varie parti dell’emilato sx e tra questo e
l’emilato dx
Riorganizzazione della linea mediana
Nei pazienti con lesione all’emisfero destro:
attività di educazione alla presa di coscienza
delle somiglianze prima e delle differenze poi
tra emilato sano e malato
costante confronto/relazione tra i due emilati
Attenzione nei confronti del corpo
Attenzione visiva (guarda e riconosci)
Attenzione somestesica attraverso l’arto sano
(riconosci con il tatto)
Attenzione somestesica diretta all’arto sx (senti
le relazioni)
Attenzione somestesica diretta alle relazioni tra
i due emilati
Ricostruzione delle informazioni
Richiesta della differenza di informazioni tra l’emilato dx e
l’emilato sx attraverso l’analisi di una iniziale differenza relativa
a sensazioni del corpo
Costruzione di un apparato di anticipazione che prepara il corpo
a modificarsi per essere modificato attraverso l’uso di spugne di
diversa consistenza. La costruzione dell’Apparato di
Anticipazione avviene attraverso il confronto di informazioni tra
il lato sano e il lato plegico
Costruzioni di relazioni tra elementi di distanza/direzione tra la
linea mediana e gli arti superiori attraverso l’uso di regoli posti su
di un piano orizzontale a diversa distanza dal corpo e la linea
mediana.
L’esercizio viene costruito con la guida visiva e poi eseguito
somestesicamente
Costruzione di un apparato di anticipazione riferito al significato
di specifici movimenti attraverso il riconoscimento di tre diverse
figure geometriche prima dal lato sano e poi dal lato plegico.
L’informazione
Il cerebroleso destro è un soggetto che ha
difficoltà di costruire informazioni
Come costruire il progetto
informativo?
Creare le attese
La selezione
LA PERCEZIONE MIGLIORA
NOTEVOLMENTE ATTRAVERSO
L’ATTIVAZIONE DI PROCESSI
DI ANTICIPAZIONE ED
ELABORAZIONE DI APPARATI DI
PREVISIONE
( DI PREPARAZIONE ALLA
PERCEZIONE, IMMAGINE
MOTORIA)
Strumento immagine
L’immagine
come guida alla selezione di
informazioni (corretta modalità percettivasintesi afferente)
Immagine come guida alla percezione
(apparato di anticipazione-ipotesi percettiva)
L’immagine come strumento che permette di
orientare costantemente l’attenzione verso
specifiche informazioni (confronto)
Conclusioni
utilizzo della vista invece della somestesi a sinistra
utilizzo del contatto con l’emilato destro per
sentire il sinistro
iniziale e perdurata anosoagnosia ora parziale
anosodiaforia
Emisomatoagnosia
Separazione mente-corpo
Alienazione – reificazione corpo come oggetto
sotto i comandi della volontà
Corpo a pezzi, alcuni pezzi non ci sono (mano
sulla spalla)
Parla del suo emilato sinistro in terza persona
Conclusioni
Alterata rappresentazione dell’emispazio
sinistro
Autotopoagnosia
Lo specifico motorio si modifica
notevolmente con l’uso di attenzione e
immagine
Conclusioni
Alterata INFORMATIVITÀ
La percezione avviene pezzo per pezzo
separatamente
Difficoltà a dare senso a ciò che percepisce
Il riconoscimento avviene per esclusione
Alterata ATTENZIONE
ALTERATA L’ANTICIPAZIONE E
IMMAGINE MOTORIA
Ora tocca a
voi……..
Buon lavoro!