UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA E CHIRURGIA ANNO ACCADEMICO 2013/2014 Corso Integrato di Ginecologia e Ostetricia - CFU: 4.0 • Malattie sessualmente trasmissibili e Malattia infiammatoria pelvica • Virosi e Patologia preneoplastica del basso tratto genitale • Patologia vulvare non neoplastica Francesco Sesti, M.D. Associate Professor of Gynecol & Obstet, Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy [email protected] UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA E CHIRURGIA Corso Integrato di Ginecologia e Ostetricia V anno 2° Semestre A.A. 2013/2014 • 3 Apr. 10:00-12:00 Malattie sessualmente trasmissibili e Malattia infiammatoria pelvica • 14 Apr. 12:00-14:00 Virosi e patologia preneoplastica del basso tratto genitale • 15 Apr. 12:00-14:00 Patologia non neoplastica vulvare Francesco Sesti, M.D. Associate Professor of Gynecol & Obstet, Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy [email protected] Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia Corso integrato di Ginecologia e Ostetricia Infezioni Sessualmente Trasmesse nella Donna Francesco Sesti, M.D. Associate Professor of Gynecol & Obstet, Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy [email protected] •Molte delle infezioni del tratto genitale vengono trasmesse per contatti sessuali MST, malattie sessualmente trasmesse o IST, infezioni sessualmente trasmesse •Gli organismi responsabili sono generalmente patogeni specifici per l'uomo e sopravvivono raramente al di fuori dell'ospite •Le malattie a trasmissione sessuale sono una causa importante di morbosità e mortalità •L'incidenza è in aumento •In alcune nazioni sviluppate l'incidenza di alcune MST (es. la sifilide) è diminuita grazie a programmi di intervento Col termine di Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) o meglio Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) viene indicato un grande numero di patologie solitamente suddivise in: •IST “classiche” o Malattie veneree •IST “di seconda generazione” comprendenti oltre 20 agenti eziologici differenti AGENTE EZIOLOGICO INFEZIONE HBV Epatite B HIV AIDS HPV Condiloma, cancro cervicale HSV-2, -1 Herpes genitalis Treponema pallidum sifilide Neisseria gonorrhoeae Gonorrea o blenorragia Haemophilus ducreyi Ulcera molle o cancroide Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 Linfogranuloma venero o m. di Nicolas-Favre Chlamydia trachomatis D-K Clamidiasi genitale, salpingite Calymmatobacterium granulomatis Granuloma inguinale Gardnerella vaginalis e altri agenti vaginosi Micoplasmi Infezioni genitali da micoplasmi Candida albicans, tropicalis… Candidiasi Trichomonas vaginalis Tricomoniasi Sarcoptes scabiei Scabbia Phthirus pubis Pediculosi del pube, ftiriasi IST “classiche” IST “di seconda generazione" •sifilide •condilomi •gonorrea •herpes genitale •linfogranuloma venereo •infezioni da clamidia •ulcera molle •infezioni da trichomonas •uretriti aspecifiche •vaginiti aspecifiche •M.I.P. • ……………………….. Le IST rappresentano un importante problema di sanità pubblica per i risvolti sanitari, sociali ed economici che comportano La loro importanza è determinata sostanzialmente da tre fattori: 1. 2. 3. I tassi di prevalenza che le collocano fra le più diffuse cause di morbidità nella popolazione in età fertile ed economicamente produttiva (15-49 anni) Determinano sequele e complicanze, spesso severe, soprattutto a carico dell’apparato genitale femminile Giocano un ruolo nell’incrementare il rischio di trasmissione dell’HIV Infezioni Sessualmente Trasmesse Le dimensioni del problema Organizzazione Mondiale della Sanità Numero stimato di nuovi casi di IST in adulti relativo a 4 patologie* 1999 Europa orientale e Asia centrale 22 milioni Nord America 14 milioni Europa occidentale 17 milioni Asia dell’Est e Pacifico 18 milioni Nord Africa e Medio-oriente 10 milioni Totale mondiale: 340 milioni Asia del Sud e del Sud-Est 151 milioni America latina e Caraibi 38 milioni Africa Subsahariana 69 milioni Australasia 1 milione *Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e trichomoniasi Nuovi casi stimati di IST curabili in Europa (OMS-1999) Trichomonas 11.000.000 Chlamydia 5.000.000 Gonorrea 1.000.000 Sifilide 140.000 Infezioni sessualmente trasmesse: nuovi casi annui (O.M.S. 1990 - 1995 - 1999) Infezione Trichomonas v Gonorrea Chlamydia Sifilide Totale Nuovi casi (milioni) 1990 1995 1999 120 170 174 25 62 62 50 89 92 3.5 12 12 198.5 333 340 Un terzo dei casi riguarda giovani di età < 25 anni L’Epidemiologia delle IST in Italia Gli unici dati disponibili sulle IST in Italia fino al 1990 sono stati quelli relativi alle denuncie obbligatorie (dati ISTAT) • • I dati ISTAT non riportano alcun dato sulle IST di seconda generazione • Includono solo 2 IST, sifilide e gonorrea, e indicano che queste malattie sono in progressiva diminuzione • Sottostimano la vera frequenza di sifilide e gonorrea (che è almeno doppia rispetto ai dati delle denuncie ISTAT) • La conoscenza dell’epidemiologia delle IST è complicata dal fatto che solo una parte dei casi viene riconosciuta • I pazienti con IST non vengono convogliati in un unico tipo di struttura clinica, ma si distribuiscono in diverse realtà sanitarie del territorio Solo una parte dei casi di IST viene riconosciuta CASI DIAGNOSTICATI CASI NON DIAGNOSTICATI •Asintomatici •Oligosintomatici •Diagnosi errate •Autoterapia Istituto Superiore di Sanità Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST Attivo dal 1991 o o o o o o o o o o o o o o o o o Sistema sentinella o o o 47 centri pubblici ooo o oo o o o o specializzati nella diagnosi e cura o delle IST o o o o o o o o o o O Centri ginecologici o Centri dermatologici o o o Distribuzione delle IST per sesso Sorveglianza Nazionale MST 1991-2003 (83.279 casi) Infezioni NG-NC* Condilomi Acum. Herpes genitale Sifilide latente Inf. da Chlamydia Gonorrea Sifilide I-II . Inf. Trichomonas 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2 Uomini 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Donne *Uretriti e vaginiti non gonococciche-non clamidiali N. casi (migliaia) MOTIVAZIONI CHE CONTRIBUISCONO ALLA DIFFUSIONE DELLE IST ➢ ESPLOSIONE DEMOGRAFICA NEL PERIODO POST BELLICO ➢ AUMENTO DEL VOLUME DEL TRAFFICO INTERNAZIONALE E DELLA VELOCITÀ DEI TRASPORTI ➢ AUMENTATA ATTIVITÀ SESSUALE TRA I GIOVANI ➢ ANTICIPO DELL’ETÀ DEL PRIMO RAPPORTO ➢ AUMENTATO NUMERO DI ADULTI SINGLE ➢ NUOVI METODI ANTICONCEZIONALI ➢ IGNORANZA DELLA MATERIA ➢ DIFFICOLTÀ DI DIAGNOSI PER ALCUNE MST ➢ AUTOMEDICAZIONE PROBLEMI CLINICI NELLA DONNA • UN AUMENTO CONSIDEREVOLE SOPRATTUTTO TRA LE RAGAZZE TRA I 15 E I 19 ANNI • NELLE DONNE, QUALUNQUE SIA LA IST, LE PRIME MANIFESTAZIONI CLINICHE PASSANO INOSSERVATE IN CIRCA IL 90% DEI CASI • L’ENTITÀ RELATIVA DEI SINTOMI CARATTERISTICI DELLA FLOGOSI PUÒ VARIARE NOTEVOLMENTE NELLE DIVERSE INFEZIONI E NEI DIVERSI CASI • VA CONSIDERATA ANCHE L’ESTREMA VARIABILITÀ DELLA PERCEZIONE O VALORIZZAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA SOGGETTIVA • STRETTO RAPPORTO TRA IST E RISCHIO DI CANCRO • COMPROMISSIONE DEGLI ORGANI RIPRODUTTIVI CON COMPARSA DI STERILITÀ, COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA CON ABORTI E GRAVIDANZE EXTRAUTERINE • TRASMISSIONE DI INFEZIONI TRA MADRE E FETO IST: complicanze e sequele •Malattia infiammatoria pelvica •Gravidanze extrauterine •Infertilità (maschile, femminile) •Infezioni connatali e perinatali •Neoplasie ano-genitali •AIDS •Morte Infezioni Sessualmente Trasmesse Aspetti di salute riproduttiva Il passaggio di una STI al feto o neonato – Potenzialmente ne mette a rischio la vita – Può danneggiare encefalo, midollo spinale, nervi ottici e acustici • Aborto Spontaneo • Morte fetale • Rottura Prematura delle membrane (PROM) • Basso peso alla nascita (LBW) • Parto Pretermine • Infezioni Sessualmente Trasmesse Trasmissione di STI: Fattori Biologici • • • Le donne hanno più probabilità rispetto agli uomini di contrarre una STI Più del 50 percento di STI batteriche e del 90 percento di STI virali sono asintomatiche e non saranno con probabilità duagnosticate nella donna (CDC, 2006a, Futterman, 2001) Giovani donne sono più suscettibili rispetto alle donne in premenopausa a HIV e infezioni cervicali (Varney et al., 2004) Infezioni Sessualmente Trasmesse Trasmissione di STI: Fattori Sociali • • • • • • Povertà Basso livello di istruzione Basso stato sociale Inadeguato accesso a servizi sanitari Squilibri di potere tra i sessi Proibizioni Culturali Infezioni Sessualmente Trasmesse Trasmissione di STI: Altri Fattori • • • • Uso di Alcol Uso di Droghe Depressione Abuso Sessuale Infezioni Sessualmente Trasmesse Prevenzione delle STI (CDC, 2006b) • • • • • Educare le donne a rischio Vaccinare prima della esposizione Identificare i casi non trattati Diagnosticare, trattare e fornire consulenza efficacemente Indagare, trattare e dare consulenza ai partner sessuali Infezioni Sessualmente Trasmesse Chlamydia trachomatis Più di tre milioni di nuovi casi annuali Responsabile nel causare cerviciti, uretriti, proctiti, linfogranuloma venereo e PID • I costi diretti ed indiretti delle infezioni da chlamydia arrivano a bilioni di dollari • Potenziale trasmissione al neonato durante il parto – Congiuntivite, polmonite • • Chlamydia trachomatis Eziologia ed epidemiologia • Chlamydia trachomatis; sierotipi D-K • Viene trasmessa durante il rapporto sessuale • Trasmissione verticale al neonato al momento del parto Infezioni Sessualmente Trasmesse Cervicite da Chlamydia • • • La STI più comune e a più rapida diffusione nelle donne Americane (CDC, 2002d, 2006b) Fino all' 80 percento delle infezioni sono asintomatiche (Faro, 2001) Prevalenza in gravidanza compresa tra 2 percento e 21 percento (Faro, 2001) Chlamydia trachomatis Clinica Manifestazioni morbose •Negli uomini: uretrite; nelle donne: cervicite, uretrite •L’infezione può essere asintomatica sia negli uomini sia nelle donne Complicanze • Uomini: prostatite, epididimite, sindrome di Reiter (uretrite, artrite, congiuntivite) • Donne: bartolinite, PID •Neonati: congiuntivite, polmonite interstiziale Chlamydia trachomatis Terapia • I betalattamici sono inefficaci • Attivi sono tetracicline, macrolidi (azitromicina) e fluorochinoloni • E’ bene ricordare che le MST sono spesso concomitanti! • Nel caso di uretrite o cervicite è spesso indicato un trattamento capace di coprire sia il gonococco, sia la clamidia Infezioni Sessualmente Trasmesse Chlamydia: gravidanza e neonati Complicanze in gravidanza: PID • Endometrite e salpingite postpartum o postabortiva • Parto preetermine • PROM • Natimortalità • Complicanze Neonatali: Infezione acquisita dalla madre • Infezioni alle membrane mucose di occhio, oro faringe, tratto urogenitale e retto • Basso peso alla nascita • Infezioni Sessualmente Trasmesse Gonorrea • È stimato che 1 milione di Americani contrae la gonorrea ogni anno (CDC, 2002e) • Gli individui infetti hanno 20 anni o meno (CDC, 2002e) Gonorrea Etiologia ed epidemiologia • Questa malattia è causata da Neisseria gonorrhoeae, un diplococco Gram-negativo, patogeno obbligato umano • Le donne asintomatiche sono il serbatoio principale • Poiché questo batterio muore rapidamente nell'ambiente esterno, per la trasmissione è necessario il contatto diretto • La diffusione avviene attraverso il contatto sessuale o verticalmente da madre a neonato al momento della nascita • La gonorrea è una MST a diffusione mondiale, sebbene l'incidenza sia diminuita in molti paesi sviluppati Infezioni Sessualmente Trasmesse Gonorrea - Manifestazioni Cliniche • Infezione Urogenitale – Canale Endocervicale sede primaria – 70-90% anche colonizza l'uretra – Incubazione: non chiara; i sintomi di solito compaiono entro 10 giorni – Sintomi: maggioranza asintomatica; possono esserci perdite vaginali, disuria, dolore minzionale, dolore/gonfiore labiale, dolore addominale – Diagnosi: striscio con colorazione di Gram (+) 50-70%, esame colturale – Complicanze Gonorrea Complicazioni • Bartolinite • Malattia infiammatoria pelvica • Batteriemia con artrite e lesioni cutanee Gonorrea Terapia • Dosi elevate di penicillina intramuscolare; ceppi beta-Iattamasi produttori possono essere trattati con • spectinomicina, • cefalosporine (es. ceftriaxone) o • fluorochinoloni • Dovrebbero essere visitati e curati i partners Infezioni Sessualmente Trasmesse Gonorrea: gravidanza e neonati Complicanze in gravidanza: Chorioamnionite Ritardo di crescita Intrauterina (IUGR) • Ascesso pelvico o della ghiandola di Bartolini • PID • Sepsi postpartum • Parto Pretermine • PROM • Aborto settici • • Complicanze Neonatali: • • • Infezione acquisita dalla madre Ophthalmia neonatorum Sepsi Infezioni Sessualmente Trasmesse Herpes Simplex Virus (HSV) Genitale • • • • Colpisce circa 50 milioni di Americani L'infezione iniziale dura circa 3 settimane Le gestanti con lesione attiva, visibile devono essere screenate Se non sono presenti lesioni o prodromi all'inizio del travaglio, il parto vaginale e' accettabile HERPES GENITALE Etiologia • È una malattia a trasmissione sessuale causata dal virus dell'Herpes simplex (HSV) tipo 2; ceppi del tipo 1 possono qualche volta essere coinvolti • Ha diffusione mondiale HERPES GENITALE Epidemiologia • • • • • • Una delle 3 più comuni STI, incrementata dal 30% della fine degli anni '70 agli inizi del '90 25% della popolazione US all'età di 35 anni HSV-2: 80-90%, HSV-1: 10-20% Maggioranza dei casi subclinici Trasmissione principalmente dalla infezione subclinica Complicanze: trasmissione neonatale, facilitata trasmissione HIV, problemi psicosociali HERPES GENITALE Clinica • La malattia ha un periodo di incubazione di 3-7 giorni. gruppi di vescicole appaiono sui genitali, trasformandosi in ulcere superficiali e dolenti • C'è una linfoadenopatia locale • La risoluzione avviene in circa 10 giorni, ma HSV diventa latente nei gangli spinali; vari stimoli (es. sbalzi ormonali) possono dar vita ad una riattivazione del virus ed a lesioni ricorrenti ("piaghe genitali fredde"). In gravidanza, l'infezione da HSV può causare la trasmissione al neonato, con infezione da HSV invasiva (encefalite) HERPES GENITALE Manifestazioni Cliniche • • • • • Contatto diretto – forse con disseminazione asintomatica Infezione primaria comunemente asintomatica; casi sintomatici talvolta severi, prolungati, manifestazioni sistemiche Vescicole ulcerazioni dolenti croste Ricorrenze possibili Diagnosi: – Esame colturale – Sierologia (Western blot) – PCR HERPES GENITALE HSV: gravidanza e neonati • Complicazioni materne: taglio cesareo se ci sono prodromi o lesioni attive quando la donna entra in travaglio • Complicazioni neonatali: – Infezione acquisita dalla madre; incidenza più elevata quando herpes e' acquisito al termine di gravidanza – Infezioni oculari – Infezione severa disseminata o del SNC causando ritardo mentale o morte Infezioni Sessualmente Trasmesse Malattie caratterizzate da perdite vaginali • Perdite vaginali e prurito sono tra i motivi più frequenti di consultazione di uno specialista • Le perdite vaginali dovute ad infezione devono essere distinte dalla normali secrezioni Infezioni Sessualmente Trasmesse Malattie caratterizzate da perdite vaginali: Trichomoniasi • • – – • – – Colpisce circa 3 milioni di donne l'anno (Gorroll, 2001; Hatcher, et al., 2004) Complicazioni in gravidanza: Parto pretermine PROM Complicazioni neonatali: Infezione acquisita dalla madre Basso peso alla nascita Trichomoniasi Etiologia ed epidemiologia • T. vaginalis, un protozoo , trasmesso durante il rapporto sessuale • Caratteristiche cliniche • Donne: vaginiti con secrezioni maleodoranti copiose • Uomini: generalmente asintomatici, possono agire come serbatoio di infezione; possono sviluppare uretriti Infezioni Sessualmente Trasmesse Malattie caratterizzate da perdite vaginali: Vaginosi batterica Il tipo più frequente di perdite vaginali anormali in donne di età riproduttiva (Calzolari et al., 2000; Varney et al., 2004) Trichomoniasi Diagnosi di laboratorio L'osservazione al microscopio a fresco di uno strato sottile di secrezione vaginale mostra protozoi mobili E’ possibile l’esame colturale su terreni specifici Trattamento. Il trattamento è effettuato con metronidazolo; dovrebbe essere esteso anche al partner Infezioni Sessualmente Trasmesse BV: gravidanza e neonati (CDC, 2006b; Koumans et al., 2002) Complicanze in gravidanza: Complicanze neonatali: Corionamnionite • Aborto • Endometrite postpartum • Parto pretermine • PROM • • Infezione acquisita dalla madre • Infezioni • Basso peso alla nascita VAGINOSI NON SPECIFICA (NSV) • La NSV è una infezione vaginale con agente etiologico aspecifico • Segni caratteristici comprendono: secrezione acquosa maleodorante (assenza delle cellule del pus); assenza di prurito e dolore • L'osservazione al microscopio mostra la presenza di un ampio numero di bastoncelli gram negativi che spesso aderiscono alle cellule epiteliali vaginali (clue cells) • Un certo numero di batteri sono associati alla NSV, incluse Gardnerella vaginalis e Prevotella. Il trattamento è effettuato con metronidazolo Infezioni Sessualmente Trasmesse Perdite Vaginali: Candidiasi Vulvovaginale (VVC) • È la seconda più frequente infezione vaginale negli U.S.A. (CDC, 2002e) • Sintomo più comune è prurito vulvare e vaginale • Le perdite sono spesso dense, bianche, cremose e simili a ricotta CANDIDIASI • Le vulvovaginiti (mughetto vaginale) sono causate da Candida spp • Un basso numero di organismi sono presenti nella flora vaginale in alcune donne; fattori come terapia antibiotica, terapia con steroidi (inclusa la pillola contraccettiva), gravidanza ed immunosoppressione possono disturbare la normale flora e sfociare in una crescita eccessiva di C. albicans • I segni clinici comprendono prurito e secrezione vaginale CANDIDIASI Diagnosi e terapia • La diagnosi di laboratorio è effettuata tramite microscopia e coltura di appropriati campioni • Il trattamento include antifungini topici (es. nistatina) o fluconazolo orale SIFILIDE Etiologia ed epidemiologia •Questa malattia è causata da Treponema pallidum, una spirocheta ed un patogeno umano obbligato •La sifilide ha diffusione mondiale, ma è adesso meno comune in molti paesi sviluppati (<1000 casi/anno in UK) •La trasmissione avviene per contatto sessuale e diffusione verticale al feto attraverso la placenta SIFILIDE Caratteristiche cliniche •Il periodo di incubazione è normalmente di 14/21 giorni (variazione 10-90 giorni) •Sono stati riconosciuti vari stadi clinici di sifilide non curata •Sifilide primaria: un'ulcera indolore (sifiloma primario o “cancro”) si sviluppa nei genitali, nell'area perianale o, occasionalmente, in altre parti. I treponemi si moltiplicano nella sede della lesione e nei linfonodi regionali che si ingrossano. Le lesioni guariscono dopo 2-10 settimane Sifilide secondaria • Sopraggiunge 1-3 mesi dopo il primo stadio • Le eruzioni cutanee compaiono solitamente tra 6 e 12 settimane dopo l'infezione e raggiungono la fase più florida dopo 3-4 mesi • Circa il 25% dei pazienti presenta sifilomi primari residui • Le lesioni possono essere transitorie o possono persistere per mesi • I sintomi e segni principali consistono in piressia, malessere, gola infiammata, eruzione maculo-papulare diffusa e linfoadenopatia • Possono manifestarsi • lesioni simili a verruche (condilomi lati) nelle aree di giunzione muco-cutanea e nelle aree cutanee umide, perianale, vulvare o scrotale • ulcere orali e faringee SIFILIDE Stadio latente •Questo stadio può durare 3-30 anni o per l'intera vita del soggetto •Nel periodo latente precoce (< 2 anni dopo l'infezione) possono verificarsi le recidive mucocutanee infettive, ma dopo 2 anni tale evento è raro e il paziente appare normale •Circa 1/3 delle persone non trattate sviluppa la sifilide tardiva anche se non prima di diversi anni dall'infezione iniziale •Nei pazienti che hanno ricevuto terapie antibiotiche per altre patologie, la sifilide terziaria può guarire, evenienza questa che può spiegare la rarità della sifilide terziaria nei paesi industrializzati SIFILIDE Sifilide tardiva o terziaria Le manifestazioni cliniche si possono distinguere in: (1) sifilide terziaria benigna di cute, ossa e visceri; (2) sifilide cardiovascolare; (3) neurosifilide. SIFILIDE Sifilide congenita •La diffusione attraverso la via transplacentare può concludersi con morte intrauterina o malattie associate a malformazioni congenite alla nascita o alcuni anni dopo •Tipiche sono le lesioni cutanee, linfoadenopatia, ridotto accrescimento, deficit mentale, "denti a piolo" (incisivi di Hutchinson) e distruzione delle ossa e della cartilagine, osteoperiostite ("naso a sella, tibie a sciabola") SIFILIDE Diagnosi di laboratorio • Microscopia in campo oscuro dell'essudato raccolto dalle lesioni • Sierologia SIFILIDE Trattamento e prevenzione • Il trattamento viene effettuato con la penicillina (normalmente una singola iniezione a formulazione di lunga durata) o con la tetracicline nei pazienti allergici alla penicillina • La prevenzione dipende da un trattamento adeguato, sesso sicuro, ricerca dei contatti, screening e trattamento rivolti anche al partner • La sifilide congenita può essere prevenuta per mezzo di uno screening sierologico effettuato all'inizio della gravidanza GRANULOMA INGUINALE • Questa infezione genitale è causata da Calymmatobacterium granulomatis e normalmente si trova ai tropici • La trasmissione sessuale può giocare un ruolo determinante nella diffusione • Le manifestazioni cliniche includono papule ed ulcere sui genitali • La diagnosi si effettua con microscopia degli strisci colorati o delle biopsie delle lesioni • Il trattamento è effettuato con doxiciclina, cotrimossazolo, FQ, oppure eritromicina (per 3 settimane o fino guarigione delle lesioni) CANCROIDE • Questa è un'infezione genitale caratterizzata da ulcere dolorose con linfoadenopatia, causata da Haemophilus ducreyi • Ha distribuzione mondiale, ma predilige le regioni tropicali • La diagnosi si effettua mediante microscopia di strisci colorati al Gram di aspirati di ulcere o di Iinfonodi • La coltura richiede terreni arricchiti ed incubazione prolungata • Il trattamento è con eritromicina, azitromicina, fluorochinoloni o ceftriaxone LlNFOGRANULOMA VENEREO • Infezione caratterizzata da ulcere genitali con tumefazione e suppurazione di linfonodi inguinali. È causata da Chlamydia trachomatis (sierotipi L 1, L2 e L3) ed ha una diffusione mondiale, sebbene sia maggiormente diffusa nei paesi tropicali • La disseminazione dell'organismo può dare origine a complicazioni, per es. proctite, epatite, artrite e meningo-encefalite. L'infezione cronica può sfociare in fenomeni cicatriziali e ostruttivi dei genitali e dei vasi linfatici, con conseguente linfedema ed elefantiasi genitale • La diagnosi è data dalla sierologia ed il trattamento può essere effettuato con tetraciclina o eritromicina per 14-21 giorni VERRUCHE GENITALI • È una infezione a trasmissione sessuale (causata da papilloma virus umani, HPV) • In seguito ad un periodo di incubazione di vari mesi, le verruche appaiono sui genitali, in particolare nelle giunzioni mucocutanee Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia Corso integrato di Ginecologia e Ostetricia Pelvic Inflammatory Disease (PID) Francesco Sesti, M.D. Associate Professor of Gynecol & Obstet, Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy [email protected] Pelvic Inflammatory Disease (PID) • Sindrome clinica associata a diffusione ascendente di microrganismi dalla vagina o cervice all'endometrio, tube di Falloppio, ovaie e strutture contigue • Comprende uno spettro di disordini infiammatori che include ogni combinazione di endometrite, salpingite, ascesso tubo-ovarico e peritonite pelvica Pelvic Inflammatory Disease (PID) Pelvic Inflammatory Disease (PID) Incidenza e prevalenza • • • • • Occorre in circa 1 milione di donne US all'anno I costi annuali eccedono i $4.2 bilioni La sorveglianza e la segnalazione dei casi e' limitata da mezzi diagnostici non sensibili e non specifici Le ospedalizzazioni si sono ridotte negli anni '80 e all'inizio degli anni '90; poi sono rimaste stabili dal 1995 Il numero riportato di visite ambulatoriali iniziali e' rimasto immodificato dal 1998 Pelvic Inflammatory Disease (PID) • 10 20% di donne con gonococco svilupperà una PID • In Europa e Nord America, più alta % di C. trachomatis rispetto a N. gonorrhoeae in donne con sintomi di PID • CDC criteri minimi – Dolorabilità uterina ed annessiale, Dolorabilità alla mobilizzazione cervicale uterine • Altri sintomi includono: – Perdite endocervicali, febbre, dolore pelvico • Complicanze: – Infertilità: 15%-24% dopo un episodio di PID secondaria a gonococco o chlamydia – 7X rischio di gravidanza ectopica dopo un episodio di PID – Dolore pelvico cronico in 18% Pelvic Inflammatory Disease (PID) Fattori di rischio • • • • • • • • • • Adolescenza Storia di PID Gonorrea o chlamydia, o storia di gonorrea o chlamydia Partners maschili con gonorrea o chlamydia Partner multipli Lavande vaginali IUD Vaginosi batterica Stato socioeconomico Uso di contraccettivi orali (in alcuni casi) Pelvic Inflammatory Disease (PID) Eziologia microbica La maggior parte dei casi di PID sono polimicrobici • Agenti patogeni più comuni: – N. gonorrhoeae: ritrovata nella cervice del 30%-80% di donne con PID – C. trachomatis: ritrovata nella cervice del 20%-40% di donne con PID – N. gonorrhoeae e C. trachomatis sono presenti insieme in circa il 25%-75% • Pelvic Inflammatory Disease (PID) Percorso dell'infezione ascendente Cervicite Endometrite Salpingiti, ovariti/ ascesso tubo-ovarico Peritonite Pelvic Inflammatory Disease (PID) Normal Human Fallopian Tube Tissue Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington Pelvic Inflammatory Disease (PID) C. trachomatis Infection (PID) Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington PID Classification Mild to moderate symptoms 36% Overt 40% Severe symptoms 4% Subclinical/silent 60% Pelvic Inflammatory Disease (PID) Sequele • Circa il 25% di donne dopo un singolo episodio di PID avrà delle sequele, che includono gravidanza ectopica, infertilità o dolore pelvico cronico • L'infertilità tubarica occorre nel 50% di donne dopo tre episodi di PID Pelvic Inflammatory Disease (PID) Criteri minimi nella diagnosi di PID • Dolorabilità uterina/annessiale o • Dolorabilità alla mobilizzazione cervicale Pelvic Inflammatory Disease (PID) Ulteriori criteri per incrementare la specificità della diagnosi • • • • • • Temperatura >38.3°C (101°F) Perdite cervicali anormali o mucopurulente vaginali Presenza di GB nello striscio vaginale a fresco VES elevata PCR elevata Gonorrea o chlamydia test positivo Pelvic Inflammatory Disease (PID) Criteri più specifici • Biopsia endometriale • Ecografia transvaginale o RMN • Laparoscopia Pelvic Inflammatory Disease (PID) Considerazioni generali • I regimi terapeutici devono fornire una copertura per N. gonorrhoeae, C. trachomatis, anaerobi, batteri Gramnegativi e streptococci • Il trattamento dove deve essere istituito il prima possibile per prevenire sequele a lungo termine Pelvic Inflammatory Disease (PID) Criteri per la ospedalizzazIone • • • • • • Impossibilità di escludere emergenze chirurgiche Gravidanza Mancata risposta alla terapia orale Impossibilità' a tollerare un regime orale ambulatoriale Malattia severa, nausea e vomito, febbre alta o ascesso tubo-ovarico Infezione HIV con basso numero di CD4 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Regimi orali Regime orale A raccomandato dai CDC • Ofloxacina 400 mg orale 2 volte die per 14 giorni, O • Levofloxacina 500 mg orale 2 volte die per14 giorni Con o Senza • Metronidazolo 500 mg orali 2 volte die per 14 giorni Regime orale B raccomandato dai CDC • Ceftriaxone 250 mg i.m. in singola dose, O • Cefoxitina 2 g i.m. in singola dose e Probenecid 1 g orale in singola dose, O • altra cefalosporina parenterale di terza generazione (es., Ceftizoxime, Cefotaxime) • PIÙ Doxycyclina 100 mg orale 2 volte die per 14 giorni Con o Senza • Metronidazolo 500 mg orali 2 volte die per 14 giorni Pelvic Inflammatory Disease (PID) Follow-Up • • • Le pazienti devono mostrare un miglioramento sostanziale entro 72 ore Le pazienti che non migliorano necessitano di solito di ricovero ospedaliero, addizionali test diagnostici e intervento chirurgico Alcuni consigliano rescreening per C. trachomatis e N. gonorrhoeae 4-6 settimane dopo completamento della terapia in donne con infezione documentata da questi agenti Pelvic Inflammatory Disease (PID) Regimi Parenterali Regime parenterale A raccomandato dai CDC • Cefotetano 2 g ev ogni 12 h, O • Cefoxitina 2 g ev ogni 6 h • PIÙ doxiciclina 100 mg orale o ev ogni 12 h Regime parenterale B raccomandato dai CDC • Clindamicina 900 mg ev ogni 8 h • PIÙ gentamicina dose d'attacco ev o i.m. (2 mg/kg), seguita da dose di mantenimento (1.5 mg/kg) ogni 8 h. Possono essere usate dosi giornaliere singole di gentamicina Pelvic Inflammatory Disease (PID) Regimi Parenterali (continua) • Continuare uno di questi due regimi per almeno 24 h dopo miglioramento clinico sostanziale,poi • Completare la terapia per un totale di 14 giorni con – doxiciclina (100 mg orale due volte die) con regime A o con – doxiciclina o Clindamicina (450 mg orale 4 volte die), se si usa regime B Pelvic Inflammatory Disease (PID) Regimi parenterali alternativi Regimi parenterali alternativi raccomandati dai CDC • Ofloxacina 400 mg ev ogni 12 h, o • Levofloxacina 500 mg ev una volta al giorno Con o Senza • Metronidazolo 500 mg ev ogni 8 h, o • Ampicillina/Sulbactam 3 g ev ogni 6 h • PIÙ doxiciclina 100 mg orale o ev ogni 12 h Pelvic Inflammatory Disease (PID) Screening Per ridurre l' incidenza di PID, screenare e trattare la chlamydia E' raccomandato lo screening annuale per chlamydia in: • • – – • Donne sessualmente attive < 25 Donne sessualmente attive >25 ad alto rischio Screenare le gestanti al 1^ trimestre Pelvic Inflammatory Disease (PID) Management del Partner I partner maschili di donne con PID devono essere esaminati e trattati se hanno avuto rapporti sessuali con la paziente durante i 60 giorni precedenti l'inizio dei sintomi della paziente Pelvic Inflammatory Disease (PID) Management del Partner • • (continua) I partner maschili di donne con PID causata da C. trachomatis o N. gonorrhoeae sono spesso asintomatici I partner sessuali devono essere empiricamente con regimi efficaci contro sia C. trachomatis che N. gonorrhoeae, a prescindere dall'apparent eziologia della PID o dagli agenti isolati dalle donne infette