• Malattie sessualmente trasmissibili e Malattia infiammatoria pelvica

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA E CHIRURGIA
ANNO ACCADEMICO 2013/2014
Corso Integrato di Ginecologia e Ostetricia - CFU: 4.0
•
Malattie sessualmente trasmissibili e
Malattia infiammatoria pelvica
• Virosi e Patologia preneoplastica del basso
tratto genitale
•
Patologia vulvare non neoplastica
Francesco Sesti, M.D.
Associate Professor of Gynecol & Obstet,
Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy
[email protected]
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso Integrato di Ginecologia e Ostetricia
V anno 2° Semestre A.A. 2013/2014
• 3 Apr. 10:00-12:00
Malattie sessualmente trasmissibili e
Malattia infiammatoria pelvica
• 14 Apr. 12:00-14:00
Virosi e patologia preneoplastica del
basso tratto genitale
• 15 Apr. 12:00-14:00
Patologia non neoplastica vulvare
Francesco Sesti, M.D.
Associate Professor of Gynecol & Obstet,
Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy
[email protected]
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Corso di Laurea Magistrale in
Medicina e Chirurgia
Corso integrato di Ginecologia e Ostetricia
Infezioni Sessualmente Trasmesse
nella Donna
Francesco Sesti, M.D.
Associate Professor of Gynecol & Obstet,
Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy
[email protected]
•Molte delle infezioni del tratto genitale vengono
trasmesse per contatti sessuali
MST, malattie sessualmente trasmesse o
IST, infezioni sessualmente trasmesse
•Gli organismi responsabili sono generalmente
patogeni specifici per l'uomo e sopravvivono
raramente al di fuori dell'ospite
•Le malattie a trasmissione sessuale sono una causa
importante di morbosità e mortalità
•L'incidenza è in aumento
•In alcune nazioni sviluppate l'incidenza di alcune
MST (es. la sifilide) è diminuita grazie a programmi
di intervento
Col termine di Malattie Sessualmente Trasmesse
(MST) o meglio Infezioni Sessualmente Trasmesse
(IST) viene indicato un grande numero di
patologie solitamente suddivise in:
•IST “classiche” o Malattie veneree
•IST “di seconda generazione” comprendenti oltre
20 agenti eziologici differenti
AGENTE EZIOLOGICO
INFEZIONE
HBV
Epatite B
HIV
AIDS
HPV
Condiloma, cancro cervicale
HSV-2, -1
Herpes genitalis
Treponema pallidum
sifilide
Neisseria gonorrhoeae
Gonorrea o blenorragia
Haemophilus ducreyi
Ulcera molle o cancroide
Chlamydia trachomatis L1, L2, L3
Linfogranuloma venero o m. di Nicolas-Favre
Chlamydia trachomatis D-K
Clamidiasi genitale, salpingite
Calymmatobacterium granulomatis
Granuloma inguinale
Gardnerella vaginalis e altri agenti
vaginosi
Micoplasmi
Infezioni genitali da micoplasmi
Candida albicans, tropicalis…
Candidiasi
Trichomonas vaginalis
Tricomoniasi
Sarcoptes scabiei
Scabbia
Phthirus pubis
Pediculosi del pube, ftiriasi
IST “classiche”
IST “di seconda
generazione"
•sifilide
•condilomi
•gonorrea
•herpes genitale
•linfogranuloma venereo
•infezioni da clamidia
•ulcera molle
•infezioni da trichomonas
•uretriti aspecifiche
•vaginiti aspecifiche
•M.I.P.
• ………………………..
Le IST rappresentano un importante problema di sanità
pubblica per i risvolti sanitari, sociali ed economici che
comportano
La loro importanza è determinata sostanzialmente da tre
fattori:
1.
2.
3.
I tassi di prevalenza che le collocano fra le più diffuse
cause di morbidità nella popolazione in età fertile ed
economicamente produttiva (15-49 anni)
Determinano sequele e complicanze, spesso severe,
soprattutto a carico dell’apparato genitale femminile
Giocano un ruolo nell’incrementare il rischio di
trasmissione dell’HIV
Infezioni Sessualmente
Trasmesse
Le dimensioni del problema
Organizzazione Mondiale della Sanità
Numero stimato di nuovi casi di IST in adulti relativo a 4 patologie*
1999
Europa orientale e Asia centrale
22 milioni
Nord America
14 milioni
Europa occidentale
17 milioni
Asia dell’Est e Pacifico
18 milioni
Nord Africa e Medio-oriente
10 milioni
Totale mondiale: 340 milioni
Asia del Sud e del Sud-Est
151 milioni
America latina e Caraibi
38 milioni
Africa Subsahariana
69 milioni
Australasia
1 milione
*Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e trichomoniasi
Nuovi casi stimati di IST curabili in Europa
(OMS-1999)
Trichomonas
11.000.000
Chlamydia
5.000.000
Gonorrea
1.000.000
Sifilide
140.000
Infezioni sessualmente trasmesse:
nuovi casi annui
(O.M.S. 1990 - 1995 - 1999)
Infezione
Trichomonas v
Gonorrea
Chlamydia
Sifilide
Totale
Nuovi casi (milioni)
1990 1995
1999
120
170
174
25
62
62
50
89
92
3.5
12
12
198.5 333
340
Un terzo dei casi riguarda giovani di età < 25 anni
L’Epidemiologia delle IST in Italia
Gli unici dati disponibili sulle IST in Italia fino al 1990 sono stati
quelli relativi alle denuncie obbligatorie (dati ISTAT)
•
•
I dati ISTAT non riportano alcun dato sulle IST di seconda
generazione
•
Includono solo 2 IST, sifilide e gonorrea, e indicano che queste
malattie sono in progressiva diminuzione
•
Sottostimano la vera frequenza di sifilide e gonorrea (che è
almeno doppia rispetto ai dati delle denuncie ISTAT)
•
La conoscenza dell’epidemiologia delle
IST è complicata dal fatto che solo una
parte dei casi viene riconosciuta
•
I pazienti con IST non vengono
convogliati in un unico tipo di struttura
clinica, ma si distribuiscono in diverse
realtà sanitarie del territorio
Solo una parte dei casi di IST viene riconosciuta
CASI DIAGNOSTICATI
CASI NON DIAGNOSTICATI
•Asintomatici
•Oligosintomatici
•Diagnosi errate
•Autoterapia
Istituto Superiore di Sanità
Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST
Attivo dal 1991
o
o
o
o o
o o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Sistema sentinella
o
o
o
47 centri pubblici
ooo
o
oo
o
o
o
o
specializzati nella
diagnosi e cura
o
delle IST
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
O Centri ginecologici
o Centri dermatologici
o
o
o
Distribuzione delle IST per sesso
Sorveglianza Nazionale MST 1991-2003 (83.279 casi)
Infezioni NG-NC*
Condilomi Acum.
Herpes genitale
Sifilide latente
Inf. da Chlamydia
Gonorrea
Sifilide I-II
.
Inf. Trichomonas
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2
Uomini
4 6 8 10 12 14 16 18 20
Donne
*Uretriti e vaginiti non gonococciche-non clamidiali
N. casi (migliaia)
MOTIVAZIONI CHE CONTRIBUISCONO
ALLA DIFFUSIONE DELLE IST
➢ ESPLOSIONE DEMOGRAFICA NEL PERIODO POST BELLICO
➢ AUMENTO DEL VOLUME DEL TRAFFICO INTERNAZIONALE E
DELLA VELOCITÀ DEI TRASPORTI
➢ AUMENTATA ATTIVITÀ SESSUALE TRA I GIOVANI
➢ ANTICIPO DELL’ETÀ DEL PRIMO RAPPORTO
➢ AUMENTATO NUMERO DI ADULTI SINGLE
➢ NUOVI METODI ANTICONCEZIONALI
➢ IGNORANZA DELLA MATERIA
➢ DIFFICOLTÀ DI DIAGNOSI PER ALCUNE MST
➢ AUTOMEDICAZIONE
PROBLEMI CLINICI NELLA DONNA
• UN AUMENTO CONSIDEREVOLE SOPRATTUTTO TRA LE RAGAZZE TRA I
15 E I 19 ANNI
• NELLE DONNE, QUALUNQUE SIA LA IST, LE PRIME MANIFESTAZIONI
CLINICHE PASSANO INOSSERVATE IN CIRCA IL 90% DEI CASI
• L’ENTITÀ RELATIVA DEI SINTOMI CARATTERISTICI DELLA FLOGOSI PUÒ
VARIARE NOTEVOLMENTE NELLE DIVERSE INFEZIONI E NEI DIVERSI CASI
• VA CONSIDERATA ANCHE L’ESTREMA VARIABILITÀ DELLA PERCEZIONE O
VALORIZZAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA SOGGETTIVA
• STRETTO RAPPORTO TRA IST E RISCHIO DI CANCRO
• COMPROMISSIONE DEGLI ORGANI RIPRODUTTIVI CON COMPARSA DI
STERILITÀ, COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA CON ABORTI E
GRAVIDANZE EXTRAUTERINE
• TRASMISSIONE DI INFEZIONI TRA MADRE E FETO
IST: complicanze e sequele
•Malattia infiammatoria pelvica
•Gravidanze extrauterine
•Infertilità (maschile, femminile)
•Infezioni connatali e perinatali
•Neoplasie ano-genitali
•AIDS
•Morte
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Aspetti di salute riproduttiva
Il passaggio di una STI al feto o neonato
– Potenzialmente ne mette a rischio la
vita
– Può danneggiare encefalo, midollo
spinale, nervi ottici e acustici
• Aborto Spontaneo
• Morte fetale
• Rottura Prematura delle membrane
(PROM)
• Basso peso alla nascita (LBW)
• Parto Pretermine
•
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Trasmissione di STI: Fattori Biologici
•
•
•
Le donne hanno più probabilità rispetto agli
uomini di contrarre una STI
Più del 50 percento di STI batteriche e del
90 percento di STI virali sono asintomatiche
e non saranno con probabilità duagnosticate
nella donna (CDC, 2006a, Futterman, 2001)
Giovani donne sono più suscettibili rispetto
alle donne in premenopausa a HIV e infezioni
cervicali (Varney et al., 2004)
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Trasmissione di STI: Fattori Sociali
•
•
•
•
•
•
Povertà
Basso livello di istruzione
Basso stato sociale
Inadeguato accesso a servizi sanitari
Squilibri di potere tra i sessi
Proibizioni Culturali
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Trasmissione di STI: Altri Fattori
•
•
•
•
Uso di Alcol
Uso di Droghe
Depressione
Abuso Sessuale
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Prevenzione delle STI (CDC, 2006b)
•
•
•
•
•
Educare le donne a rischio
Vaccinare prima della esposizione
Identificare i casi non trattati
Diagnosticare, trattare e fornire
consulenza efficacemente
Indagare, trattare e dare consulenza ai
partner sessuali
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Chlamydia trachomatis
Più di tre milioni di nuovi casi annuali
Responsabile nel causare cerviciti,
uretriti, proctiti, linfogranuloma
venereo e PID
• I costi diretti ed indiretti delle
infezioni da chlamydia arrivano a
bilioni di dollari
• Potenziale trasmissione al neonato
durante il parto
– Congiuntivite, polmonite
•
•
Chlamydia trachomatis
Eziologia ed epidemiologia
• Chlamydia trachomatis; sierotipi D-K
• Viene trasmessa durante il rapporto
sessuale
• Trasmissione verticale al neonato al
momento del parto
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Cervicite da Chlamydia
•
•
•
La STI più comune e a più rapida diffusione
nelle donne Americane (CDC, 2002d, 2006b)
Fino all' 80 percento delle infezioni sono
asintomatiche (Faro, 2001)
Prevalenza in gravidanza compresa tra 2
percento e 21 percento (Faro, 2001)
Chlamydia trachomatis
Clinica
Manifestazioni morbose
•Negli uomini: uretrite; nelle donne: cervicite, uretrite
•L’infezione può essere asintomatica sia negli uomini sia
nelle donne
Complicanze
• Uomini: prostatite, epididimite, sindrome di Reiter
(uretrite, artrite, congiuntivite)
• Donne: bartolinite, PID
•Neonati: congiuntivite, polmonite interstiziale
Chlamydia trachomatis
Terapia
• I betalattamici sono inefficaci
• Attivi sono tetracicline, macrolidi (azitromicina) e
fluorochinoloni
• E’ bene ricordare che le MST sono spesso
concomitanti!
• Nel caso di uretrite o cervicite è spesso indicato un
trattamento capace di coprire sia il gonococco, sia
la clamidia
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Chlamydia: gravidanza e neonati
Complicanze in gravidanza:
PID
• Endometrite e salpingite
postpartum o postabortiva
• Parto preetermine
• PROM
• Natimortalità
•
Complicanze Neonatali:
Infezione acquisita dalla
madre
• Infezioni alle
membrane mucose di
occhio, oro faringe, tratto
urogenitale e retto
• Basso peso alla nascita
•
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Gonorrea
• È stimato che 1 milione di
Americani contrae la gonorrea
ogni anno (CDC, 2002e)
• Gli individui infetti hanno 20
anni o meno (CDC, 2002e)
Gonorrea
Etiologia ed epidemiologia
• Questa malattia è causata da Neisseria gonorrhoeae, un
diplococco Gram-negativo, patogeno obbligato umano
• Le donne asintomatiche sono il serbatoio principale
• Poiché questo batterio muore rapidamente nell'ambiente
esterno, per la trasmissione è necessario il contatto diretto
• La diffusione avviene attraverso il contatto sessuale o
verticalmente da madre a neonato al momento della nascita
• La gonorrea è una MST a diffusione mondiale, sebbene
l'incidenza sia diminuita in molti paesi sviluppati
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Gonorrea - Manifestazioni Cliniche
•
Infezione Urogenitale
– Canale Endocervicale sede primaria
– 70-90% anche colonizza l'uretra
– Incubazione: non chiara; i sintomi di
solito compaiono entro 10 giorni
– Sintomi: maggioranza asintomatica;
possono esserci perdite vaginali, disuria,
dolore minzionale, dolore/gonfiore
labiale, dolore addominale
– Diagnosi: striscio con colorazione di
Gram (+) 50-70%, esame colturale
– Complicanze
Gonorrea
Complicazioni
• Bartolinite
• Malattia infiammatoria pelvica
• Batteriemia con artrite e lesioni
cutanee
Gonorrea
Terapia
• Dosi elevate di penicillina intramuscolare;
ceppi beta-Iattamasi produttori possono
essere trattati con
• spectinomicina,
• cefalosporine (es. ceftriaxone) o
• fluorochinoloni
• Dovrebbero essere visitati e curati i partners
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Gonorrea: gravidanza e neonati
Complicanze in gravidanza:
Chorioamnionite
Ritardo di crescita Intrauterina (IUGR)
• Ascesso pelvico o della
ghiandola di Bartolini
• PID
• Sepsi postpartum
• Parto Pretermine
• PROM
• Aborto settici
•
•
Complicanze Neonatali:
•
•
•
Infezione acquisita dalla
madre
Ophthalmia neonatorum
Sepsi
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Herpes Simplex Virus (HSV) Genitale
•
•
•
•
Colpisce circa 50 milioni di
Americani
L'infezione iniziale dura circa 3
settimane
Le gestanti con lesione attiva,
visibile devono essere screenate
Se non sono presenti lesioni o
prodromi all'inizio del travaglio, il
parto vaginale e' accettabile
HERPES GENITALE
Etiologia
• È una malattia a trasmissione sessuale
causata dal virus dell'Herpes simplex
(HSV) tipo 2; ceppi del tipo 1 possono
qualche volta essere coinvolti
• Ha diffusione mondiale
HERPES GENITALE
Epidemiologia
•
•
•
•
•
•
Una delle 3 più comuni STI, incrementata dal
30% della fine degli anni '70 agli inizi del '90
25% della popolazione US all'età di 35 anni
HSV-2: 80-90%, HSV-1: 10-20%
Maggioranza dei casi subclinici
Trasmissione principalmente dalla infezione
subclinica
Complicanze: trasmissione neonatale, facilitata
trasmissione HIV, problemi psicosociali
HERPES GENITALE
Clinica
• La malattia ha un periodo di incubazione di 3-7 giorni. gruppi
di vescicole appaiono sui genitali, trasformandosi in ulcere
superficiali e dolenti
• C'è una linfoadenopatia locale
• La risoluzione avviene in circa 10 giorni, ma HSV diventa
latente nei gangli spinali; vari stimoli (es. sbalzi ormonali)
possono dar vita ad una riattivazione del virus ed a lesioni
ricorrenti ("piaghe genitali fredde"). In gravidanza,
l'infezione da HSV può causare la trasmissione al neonato,
con infezione da HSV invasiva (encefalite)
HERPES GENITALE
Manifestazioni Cliniche
•
•
•
•
•
Contatto diretto – forse con disseminazione
asintomatica
Infezione primaria comunemente
asintomatica; casi sintomatici talvolta severi,
prolungati, manifestazioni sistemiche
Vescicole
ulcerazioni dolenti
croste
Ricorrenze possibili
Diagnosi:
– Esame colturale
– Sierologia (Western blot)
– PCR
HERPES GENITALE
HSV: gravidanza e neonati
•
Complicazioni materne: taglio cesareo
se ci sono prodromi o lesioni attive
quando la donna entra in travaglio
• Complicazioni neonatali:
– Infezione acquisita dalla madre;
incidenza più elevata quando herpes
e' acquisito al termine di gravidanza
– Infezioni oculari
– Infezione severa disseminata o del
SNC causando ritardo mentale o
morte
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Malattie caratterizzate da perdite vaginali
• Perdite vaginali e prurito sono tra i
motivi più frequenti di consultazione di
uno specialista
• Le perdite vaginali dovute ad infezione
devono essere distinte dalla normali
secrezioni
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Malattie caratterizzate da perdite vaginali:
Trichomoniasi
•
•
–
–
•
–
–
Colpisce circa 3 milioni di donne l'anno
(Gorroll, 2001; Hatcher, et al., 2004)
Complicazioni in gravidanza:
Parto pretermine
PROM
Complicazioni neonatali:
Infezione acquisita dalla madre
Basso peso alla nascita
Trichomoniasi
Etiologia ed epidemiologia
• T. vaginalis, un protozoo , trasmesso
durante il rapporto sessuale
• Caratteristiche cliniche
• Donne: vaginiti con secrezioni
maleodoranti copiose
• Uomini: generalmente asintomatici,
possono agire come serbatoio di
infezione; possono sviluppare uretriti
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Malattie caratterizzate da perdite vaginali:
Vaginosi batterica
Il tipo più frequente di perdite
vaginali anormali in
donne di età riproduttiva
(Calzolari et al., 2000;
Varney et al., 2004)
Trichomoniasi
Diagnosi di laboratorio
L'osservazione al microscopio a fresco di
uno strato sottile di secrezione vaginale
mostra protozoi mobili
E’ possibile l’esame colturale su terreni
specifici
Trattamento. Il trattamento è effettuato
con metronidazolo; dovrebbe essere
esteso anche al partner
Infezioni Sessualmente Trasmesse
BV: gravidanza e neonati
(CDC, 2006b; Koumans et al., 2002)
Complicanze in gravidanza:
Complicanze neonatali:
Corionamnionite
• Aborto
• Endometrite postpartum
• Parto pretermine
• PROM
•
•
Infezione acquisita
dalla madre
• Infezioni
• Basso peso alla nascita
VAGINOSI NON SPECIFICA (NSV)
• La NSV è una infezione vaginale con agente
etiologico aspecifico
• Segni caratteristici comprendono: secrezione
acquosa maleodorante (assenza delle cellule
del pus); assenza di prurito e dolore
• L'osservazione al microscopio mostra la
presenza di un ampio numero di bastoncelli
gram negativi che spesso aderiscono alle
cellule epiteliali vaginali (clue cells)
• Un certo numero di batteri sono associati alla
NSV, incluse Gardnerella vaginalis e
Prevotella. Il trattamento è effettuato con
metronidazolo
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Perdite Vaginali: Candidiasi Vulvovaginale (VVC)
• È la seconda più frequente
infezione vaginale negli U.S.A.
(CDC, 2002e)
• Sintomo più comune è prurito
vulvare e vaginale
• Le perdite sono spesso dense,
bianche, cremose e simili a ricotta
CANDIDIASI
• Le vulvovaginiti (mughetto vaginale) sono
causate da Candida spp
• Un basso numero di organismi sono presenti
nella flora vaginale in alcune donne; fattori
come terapia antibiotica, terapia con
steroidi (inclusa la pillola contraccettiva),
gravidanza ed immunosoppressione possono
disturbare la normale flora e sfociare in una
crescita eccessiva di C. albicans
• I segni clinici comprendono prurito e
secrezione vaginale
CANDIDIASI
Diagnosi e terapia
• La diagnosi di laboratorio è
effettuata tramite microscopia e
coltura di appropriati campioni
• Il trattamento include antifungini
topici (es. nistatina) o fluconazolo
orale
SIFILIDE
Etiologia ed epidemiologia
•Questa malattia è causata da
Treponema pallidum, una spirocheta ed
un patogeno umano obbligato
•La sifilide ha diffusione mondiale, ma è
adesso meno comune in molti paesi
sviluppati (<1000 casi/anno in UK)
•La trasmissione avviene per contatto
sessuale e diffusione verticale al feto
attraverso la placenta
SIFILIDE
Caratteristiche cliniche
•Il periodo di incubazione è normalmente di
14/21 giorni (variazione 10-90 giorni)
•Sono stati riconosciuti vari stadi clinici di
sifilide non curata
•Sifilide primaria: un'ulcera indolore (sifiloma
primario o “cancro”) si sviluppa nei genitali,
nell'area perianale o, occasionalmente, in
altre parti. I treponemi si moltiplicano nella
sede della lesione e nei linfonodi regionali
che si ingrossano. Le lesioni guariscono dopo
2-10 settimane
Sifilide secondaria
• Sopraggiunge 1-3 mesi dopo il primo stadio
• Le eruzioni cutanee compaiono solitamente tra 6 e 12 settimane
dopo l'infezione e raggiungono la fase più florida dopo 3-4 mesi
• Circa il 25% dei pazienti presenta sifilomi primari residui
• Le lesioni possono essere transitorie o possono persistere per mesi
• I sintomi e segni principali consistono in piressia, malessere, gola
infiammata, eruzione maculo-papulare diffusa e linfoadenopatia
• Possono manifestarsi
• lesioni simili a verruche (condilomi lati) nelle aree di giunzione muco-cutanea e
nelle aree cutanee umide, perianale, vulvare o scrotale
• ulcere orali e faringee
SIFILIDE
Stadio latente
•Questo stadio può durare 3-30 anni o per l'intera vita
del soggetto
•Nel periodo latente precoce (< 2 anni dopo l'infezione)
possono verificarsi le recidive mucocutanee infettive,
ma dopo 2 anni tale evento è raro e il paziente appare
normale
•Circa 1/3 delle persone non trattate sviluppa la sifilide
tardiva anche se non prima di diversi anni dall'infezione
iniziale
•Nei pazienti che hanno ricevuto terapie antibiotiche per
altre patologie, la sifilide terziaria può guarire,
evenienza questa che può spiegare la rarità della
sifilide terziaria nei paesi industrializzati
SIFILIDE
Sifilide tardiva o terziaria
Le manifestazioni cliniche si
possono distinguere in:
(1) sifilide terziaria benigna di
cute, ossa e visceri;
(2) sifilide cardiovascolare;
(3) neurosifilide.
SIFILIDE
Sifilide congenita
•La diffusione attraverso la via
transplacentare può concludersi con
morte intrauterina o malattie associate a
malformazioni congenite alla nascita o
alcuni anni dopo
•Tipiche sono le lesioni cutanee,
linfoadenopatia, ridotto accrescimento,
deficit mentale, "denti a piolo" (incisivi di
Hutchinson) e distruzione delle ossa e
della cartilagine, osteoperiostite ("naso a
sella, tibie a sciabola")
SIFILIDE
Diagnosi di laboratorio
• Microscopia in campo oscuro
dell'essudato raccolto dalle
lesioni
• Sierologia
SIFILIDE
Trattamento e prevenzione
• Il trattamento viene effettuato con la
penicillina (normalmente una singola
iniezione a formulazione di lunga durata) o
con la tetracicline nei pazienti allergici alla
penicillina
• La prevenzione dipende da un trattamento
adeguato, sesso sicuro, ricerca dei contatti,
screening e trattamento rivolti anche al
partner
• La sifilide congenita può essere prevenuta
per mezzo di uno screening sierologico
effettuato all'inizio della gravidanza
GRANULOMA INGUINALE
• Questa infezione genitale è causata da
Calymmatobacterium granulomatis e normalmente
si trova ai tropici
• La trasmissione sessuale può giocare un ruolo
determinante nella diffusione
• Le manifestazioni cliniche includono papule ed
ulcere sui genitali
• La diagnosi si effettua con microscopia degli strisci
colorati o delle biopsie delle lesioni
• Il trattamento è effettuato con doxiciclina,
cotrimossazolo, FQ, oppure eritromicina (per 3
settimane o fino guarigione delle lesioni)
CANCROIDE
• Questa è un'infezione genitale
caratterizzata da ulcere dolorose con
linfoadenopatia, causata da Haemophilus
ducreyi
• Ha distribuzione mondiale, ma predilige le
regioni tropicali
• La diagnosi si effettua mediante
microscopia di strisci colorati al Gram di
aspirati di ulcere o di Iinfonodi
• La coltura richiede terreni arricchiti ed
incubazione prolungata
• Il trattamento è con eritromicina,
azitromicina, fluorochinoloni o ceftriaxone
LlNFOGRANULOMA VENEREO
• Infezione caratterizzata da ulcere genitali con
tumefazione e suppurazione di linfonodi inguinali.
È causata da Chlamydia trachomatis (sierotipi L 1,
L2 e L3) ed ha una diffusione mondiale, sebbene sia
maggiormente diffusa nei paesi tropicali
• La disseminazione dell'organismo può dare origine a
complicazioni, per es. proctite, epatite, artrite e
meningo-encefalite. L'infezione cronica può
sfociare in fenomeni cicatriziali e ostruttivi dei
genitali e dei vasi linfatici, con conseguente
linfedema ed elefantiasi genitale
• La diagnosi è data dalla sierologia ed il trattamento
può essere effettuato con tetraciclina o
eritromicina per 14-21 giorni
VERRUCHE GENITALI
• È una infezione a trasmissione sessuale
(causata da papilloma virus umani, HPV)
• In seguito ad un periodo di incubazione
di vari mesi, le verruche appaiono sui
genitali, in particolare nelle giunzioni
mucocutanee
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Corso di Laurea Magistrale in
Medicina e Chirurgia
Corso integrato di Ginecologia e Ostetricia
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Francesco Sesti, M.D.
Associate Professor of Gynecol & Obstet,
Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy
[email protected]
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
• Sindrome clinica associata a diffusione
ascendente di microrganismi dalla
vagina o cervice all'endometrio, tube
di Falloppio, ovaie e strutture contigue
• Comprende uno spettro di disordini
infiammatori che include ogni
combinazione di endometrite,
salpingite, ascesso tubo-ovarico e
peritonite pelvica
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Incidenza e prevalenza
•
•
•
•
•
Occorre in circa 1 milione di donne US all'anno
I costi annuali eccedono i $4.2 bilioni
La sorveglianza e la segnalazione dei casi e'
limitata da mezzi diagnostici non sensibili e
non specifici
Le ospedalizzazioni si sono ridotte negli anni
'80 e all'inizio degli anni '90; poi sono rimaste
stabili dal 1995
Il numero riportato di visite ambulatoriali
iniziali e' rimasto immodificato dal 1998
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
• 10 20% di donne con gonococco svilupperà una PID
• In Europa e Nord America, più alta % di C. trachomatis
rispetto a N. gonorrhoeae in donne con sintomi di PID
• CDC criteri minimi
– Dolorabilità uterina ed annessiale, Dolorabilità alla
mobilizzazione cervicale uterine
• Altri sintomi includono:
– Perdite endocervicali, febbre, dolore pelvico
• Complicanze:
– Infertilità: 15%-24% dopo un episodio di PID secondaria a
gonococco o chlamydia
– 7X rischio di gravidanza ectopica dopo un episodio di PID
– Dolore pelvico cronico in 18%
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Fattori di rischio
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Adolescenza
Storia di PID
Gonorrea o chlamydia, o storia di gonorrea o
chlamydia
Partners maschili con gonorrea o chlamydia
Partner multipli
Lavande vaginali
IUD
Vaginosi batterica
Stato socioeconomico
Uso di contraccettivi orali (in alcuni casi)
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Eziologia microbica
La maggior parte dei casi di PID sono
polimicrobici
• Agenti patogeni più comuni:
– N. gonorrhoeae: ritrovata nella
cervice del 30%-80% di donne con PID
– C. trachomatis: ritrovata nella cervice
del 20%-40% di donne con PID
– N. gonorrhoeae e C. trachomatis sono
presenti insieme in circa il 25%-75%
•
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Percorso dell'infezione ascendente
Cervicite
Endometrite
Salpingiti, ovariti/
ascesso tubo-ovarico
Peritonite
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Normal Human Fallopian Tube Tissue
Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
C. trachomatis Infection (PID)
Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington
PID Classification
Mild to moderate symptoms
36%
Overt
40%
Severe symptoms
4%
Subclinical/silent
60%
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Sequele
• Circa il 25% di donne dopo un singolo
episodio di PID avrà delle sequele, che
includono gravidanza ectopica, infertilità
o dolore pelvico cronico
• L'infertilità tubarica occorre nel 50% di
donne dopo tre episodi di PID
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Criteri minimi nella diagnosi di PID
•
Dolorabilità uterina/annessiale
o
•
Dolorabilità alla mobilizzazione
cervicale
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Ulteriori criteri per incrementare la
specificità della diagnosi
•
•
•
•
•
•
Temperatura >38.3°C (101°F)
Perdite cervicali anormali o
mucopurulente vaginali
Presenza di GB nello striscio vaginale
a fresco
VES elevata
PCR elevata
Gonorrea o chlamydia test positivo
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Criteri più specifici
•
Biopsia endometriale
•
Ecografia transvaginale o RMN
•
Laparoscopia
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Considerazioni generali
• I regimi terapeutici devono fornire
una copertura per N. gonorrhoeae, C.
trachomatis, anaerobi, batteri Gramnegativi e streptococci
• Il trattamento dove deve essere
istituito il prima possibile per
prevenire sequele a lungo termine
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Criteri per la ospedalizzazIone
•
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•
•
•
Impossibilità di escludere emergenze
chirurgiche
Gravidanza
Mancata risposta alla terapia orale
Impossibilità' a tollerare un regime
orale ambulatoriale
Malattia severa, nausea e vomito,
febbre alta o ascesso tubo-ovarico
Infezione HIV con basso numero di CD4
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Regimi orali
Regime orale A raccomandato dai CDC • Ofloxacina 400 mg orale 2 volte die per 14 giorni, O
• Levofloxacina 500 mg orale 2 volte die per14 giorni
Con o Senza
• Metronidazolo 500 mg orali 2 volte die per 14 giorni
Regime orale B raccomandato dai CDC • Ceftriaxone 250 mg i.m. in singola dose, O
• Cefoxitina 2 g i.m. in singola dose e Probenecid 1 g orale in
singola dose, O
• altra cefalosporina parenterale di terza generazione (es.,
Ceftizoxime, Cefotaxime)
• PIÙ Doxycyclina 100 mg orale 2 volte die per 14 giorni
Con o Senza
• Metronidazolo 500 mg orali 2 volte die per 14 giorni
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Follow-Up
•
•
•
Le pazienti devono mostrare un
miglioramento sostanziale entro 72 ore
Le pazienti che non migliorano necessitano
di solito di ricovero ospedaliero, addizionali
test diagnostici e intervento chirurgico
Alcuni consigliano rescreening per C.
trachomatis e N. gonorrhoeae 4-6 settimane
dopo completamento della terapia in donne
con infezione documentata da questi agenti
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Regimi Parenterali
Regime parenterale A raccomandato dai CDC • Cefotetano 2 g ev ogni 12 h, O
• Cefoxitina 2 g ev ogni 6 h
• PIÙ doxiciclina 100 mg orale o ev ogni 12 h
Regime parenterale B raccomandato dai CDC • Clindamicina 900 mg ev ogni 8 h
• PIÙ gentamicina dose d'attacco ev o i.m. (2
mg/kg), seguita da dose di mantenimento (1.5
mg/kg) ogni 8 h. Possono essere usate dosi
giornaliere singole di gentamicina
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Regimi Parenterali
(continua)
• Continuare uno di questi due regimi per almeno
24 h dopo miglioramento clinico sostanziale,poi
• Completare la terapia per un totale di 14 giorni
con
– doxiciclina (100 mg orale due volte die)
con regime A o con
– doxiciclina o Clindamicina (450 mg orale
4 volte die), se si usa regime B
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Regimi parenterali alternativi
Regimi parenterali alternativi raccomandati dai CDC • Ofloxacina 400 mg ev ogni 12 h, o
• Levofloxacina 500 mg ev una volta al giorno
Con o Senza
• Metronidazolo 500 mg ev ogni 8 h, o
• Ampicillina/Sulbactam 3 g ev ogni 6 h
• PIÙ doxiciclina 100 mg orale o ev ogni 12 h
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Screening
Per ridurre l' incidenza di PID,
screenare e trattare la chlamydia
E' raccomandato lo screening annuale
per chlamydia in:
•
•
–
–
•
Donne sessualmente attive < 25
Donne sessualmente attive >25 ad alto rischio
Screenare le gestanti al 1^ trimestre
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Management del Partner
I partner maschili di donne con PID
devono essere esaminati e trattati se
hanno avuto rapporti sessuali con la
paziente durante i 60 giorni precedenti
l'inizio dei sintomi della paziente
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Management del Partner
•
•
(continua)
I partner maschili di donne con PID causata
da C. trachomatis o N. gonorrhoeae sono
spesso asintomatici
I partner sessuali devono essere
empiricamente con regimi efficaci contro
sia C. trachomatis che N. gonorrhoeae, a
prescindere dall'apparent eziologia della
PID o dagli agenti isolati dalle donne
infette