333-336 Cas - Foppiani - Recenti Progressi in Medicina

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Casistica
Recenti Prog Med 2012; 103: 333-336
Paralisi periodica ipopotassiemica tireotossica:
una rara complicanza di una malattia comune
Luca Foppiani, Carla Micaela Cuttica, Alessandro Marugo, Patrizia Del Monte
Riassunto. La paralisi periodica tireotossica (PPT) è una
manifestazione rara ma potenzialmente letale dell’ipertiroidismo, caratterizzata da paralisi muscolare ed ipopotassiemia. Descriviamo 3 casi clinici di PPT esordita con debolezza muscolare mattutina evolutasi in paralisi. In tutti i
pazienti sono stati riscontrati: una severa ipopotassiemia,
anomalie all’elettrocardiogramma ed un ipertiroidismo da
malattia di Basedow. La somministrazione endovenosa di
potassio ha normalizzato i livelli plasmatici e risolto i sintomi neurologici. Inoltre, è stata avviata terapia tireostatica e beta-bloccante. Due pazienti hanno richiesto l’avvio a
tiroidectomia totale, per lo scarso controllo dell’ipertiroidismo in terapia. In pazienti che presentano paralisi periodica o debolezza muscolare diffusa devono essere valutate la potassiemia e la funzionalità tiroidea al fine di individuare i casi secondari ad ipertiroidismo misconosciuto ed
iniziare precocemente una appropriata terapia. Una gestione corretta della PPT è in grado di prevenire serie complicazioni cardiopolmonari.
Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: a rare complication
of a common disease.
Parole chiave. Ipopotassiemia, paralisi periodica, tireotossicosi.
Key words. Hypokalemia, periodic paralysis, thyrotoxicosis.
Summary. Thyrotoxic periodic paralysis (TPP) is an uncommon but potentially lethal manifestation of hyperthyroidism characterized by muscle paralysis and hypokalemia.
We have reported 3 cases of TPP in male patients, which
manifested with morning muscle weakness evolved into
paralysis. In all patients were found severe hypokalemia, abnormalities on electrocardiogram, and Graves’ hyperthyroidism. Intravenous potassium administration led to normalization of potassium levels, and resolution of neurological symptoms. In addition, beta blockers and methimazole
were started. Two patients required total thyroidectomy for
poor control of hyperthyroidism with antithyroid drug. In
patients presenting with periodic paralysis or diffuse muscle weakness thyroid function should be investigated in order to find out the cases secondary to unknown hyperthyroidism and to start an early appropriate combined therapy. The correct management of TPP can prevent serious cardiopulmonary complications.
Introduzione
La paralisi periodica tireotossica (PPT) è una rara complicanza dell’ipertiroidismo, caratterizzata
da ipopotassiemia ed episodi ricorrenti di paralisi
muscolare flaccida dei quattro arti, episodi che spesso richiedono trattamento nel Reparto di emergenza1,2. La terapia definitiva della PPT è la cura dell’iperfunzione tiroidea. Una diagnosi precoce ed un
adeguato trattamento sono fondamentali per prevenire il rischio di gravi complicanze cardiorespiratorie3. Descriviamo tre pazienti maschi con PPT (recidivata nel tempo in due pazienti) secondaria a malattia di Basedow, che ha richiesto l’ospedalizzazione ed è stata risolta con terapia combinata (antitiroideo, beta-bloccante, potassio endovena).
Caso 1
Maschio, italiano, di 28 anni è stato portato al Pronto
Soccorso per una severa debolezza agli arti inferiori esordita al mattino al risveglio con incapacità ad alzarsi dal letto.
Il paziente, che non assumeva alcun farmaco, riferiva pregressi episodi simili, accompagnati da algie muscolari che si erano risolti spontaneamente. Si presentava agitato e tachicardico, l’esame neurologico rivelava
una severa ipostenia degli arti ed una riduzione dei riflessi tendinei profondi. Gli esami ematochimici hanno
rivelato una severissima ipopotassiemia (tabella 1); l’elettrocardiogramma mostrava una tachicardia sinusale (tabella 1). Lo studio della funzione tiroidea evidenziava livelli di FT4 aumentati con TSH soppresso; gli anticorpi
anti-tireoperossidasi, anti-tireoglobulina ed anti recettore del TSH erano aumentati. L’ecografia tiroidea evidenziava una ghiandola ingrandita ed ipervascolarizzata.
Formulata diagnosi di PPT ipopotassiemica secondaria a malattia di Basedow, il paziente è stato ricoverato.
È stata avviata terapia con potassio cloruro endovena (60
mEq/die) per 4 giorni, atenololo (100 mg/die) e metimazolo (20 mg/die a scalare). I sintomi neurologici si sono
rapidamente risolti con la normalizzazione del potassio.
Alla dimissione le condizioni cliniche del paziente erano
soddisfacenti.
Struttura Semplice Dipartimentale di Endocrinologia, Ente Ospedaliero Ospedali Galliera, Genova.
Pervenuto il 23 dicembre 2011. Bibliografia aggiornata al 18 giugno 2012.
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Recenti Progressi in Medicina, 103 (9), settembre 2012
Nei mesi successivi ogni tentativo di riduzione/sospensione della terapia antitiroidea ha portato alla recidiva sintomatica dell’ipertiroidismo con ricomparsa dei
sintomi neurologici risolti dal paziente con l’assunzione
di potassio per os. Dopo aver rifiutato per anni l’avvio a
terapia chirurgica/radiometabolica per la cura definitiva
dell’ipertiroidismo, il paziente ha infine deciso di sottoporsi a tiroidectomia totale con remissione stabile dei sintomi. Il paziente è attualmente in adeguata terapia sostitutiva con L-tiroxina, la potassiemia è normale e non
si sono più verificate problematiche neurologiche.
L’infusione endovena di potassio cloruro (30 mEq/die
per 2 giorni) ha normalizzato i livelli plasmatici del potassio e condotto alla risoluzione completa dei sintomi neurologici. Nel sospetto di PPT, sono stati valutati gli ormoni tiroidei che hanno evidenziato un ipertiroidismo di natura
autoimmune, vista la positività degli anticorpi anti-tiroide.
L’ecografia tiroidea era compatibile con malattia di Basedow. È stata pertanto formulata diagnosi di PPT ed avviata terapia con metimazolo (15 mg/die) con successiva dimissione del paziente. Non veniva avviata terapia con betabloccante poiché la frequenza cardiaca si era normalizzata.
Nei mesi successivi il metimazolo è stato progressivamente ridotto a 5 mg/die con persistenza di normale funzione
tiroidea e potassiemia ed assenza di sintomi neurologici.
Caso 2
Un uomo messicano di 33 anni è stato portato al Dipartimento di Emergenza nelle prime ore del mattino
perché improvvisamente non era più in grado di muovere le braccia e le gambe. Un episodio simile, presentatosi alcuni mesi prima durante un volo aereo intercontinentale, era stato attribuito ad ansia e si era risolto dopo l’assunzione di terapia imprecisata. Il paziente si presentava vigile, agitato ed ansioso. L’esame neurologico
rivelava una severa ipostenia ai quattro arti. Su consiglio dello psichiatra, è stata praticata terapia ansiolitica
per os e miorilassante intramuscolo. Gli esami ematochimici evidenziavano una severa ipopotassiemia (tabella 1). Anamnesticamente non era presente vomito/diarrea né uso di diuretici; era riferita una abbondante libagione la sera prima. L’ECG mostrava una tachicardia sinusale (tabella 1).
Caso 3
Un maschio di 30 anni dell’Ecuador è stato trasportato al Pronto Soccorso per cardiopalmo, mialgie e progressiva difficoltà nel muovere i quattro arti. Era riferito inoltre un calo ponderale di 10 kg negli ultimi 2 mesi. L’elettrocardiogramma mostrava una tachicardia sopraventricolare (200 bpm), mentre l’esame neurologico rivelava
una severa ipostenia ai quattro arti. La tachiaritmia è
stata risolta con l’iniezione endovenosa di verapamile dopo l’inefficacia della adenosina. Gli esami di laboratorio
hanno evidenziato una severa ipopotassiemia (tabella 1).
La terapia endovenosa con potassio cloruro (60 mEq/die
per 2 giorni) ha normalizzato la potassiemia e portato alla risoluzione completa dei sintomi neurologici. Sono sta-
Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei 3 pazienti studiati.,
TSH
FT4
(0,38-4,2 μU/ml) (0,71-1,85 ng/dl)
Caso 1 basale
K
(3,5-5 mEq/L)
*Ab RTSH
ECG
+
Tachicardia
sinusale,
depressione ST,
aumento del Q-T
<0,005
3,8
1,6
In terapia
0,03
1,3
3,8
Dopo
tiroidectomia
1,0
1,3
4,3
Caso 2 basale
0,01
3,7
2,4
In terapia
0,1
1,5
5
Caso 3 basale
0,01
21,6
2,3
In terapia
0,1
1,5
5
*Anticorpi anti-recettore del TSH
Terapia
Normale
Potassio cloruro
ev
Atenololo
Metimazolo
-
Normale
L-tiroxina
200 μg/die
+
Tachicardia
sinusale,
aumento Q-T
normale
+
Potassio cloruro
ev
Propanololo
Metimazolo
Tachicardia
sopraventricolare
Normale
Potassio
cloruro ev
Adenosina ev
Verapamile ev
Propanololo
Metimazolo
L. Foppiani et al.: Paralisi periodica ipopotassiemica tireotossica: una rara complicanza di una malattia comune
ti inoltre valutati la funzionalità tiroidea e gli anticorpi
anti-tiroide che hanno rivelato un ipertiroidismo autoimmune. L’eco-doppler tiroideo era compatibile con malattia di Basedow. È stata formulata diagnosi di PPT, avviata terapia con metimazolo (30 mg/die) e propranololo (60
mg/die) ed il paziente è stato dimesso. Nel corso dei mesi
il metimazolo è stato ridotto a 10 mg/die con normalità
della funzione tiroidea e della potassiemia a 3 e 6 mesi
dalla dimissione. Il paziente ha tuttavia interrotto di propria iniziativa nel tempo la terapia tireostatica, con ricomparsa della PPT che ha richiesto una nuova ospedalizzazione e riavvio della terapia antitiroidea e del potassio endovena. Il paziente è stato infine sottoposto a tiroidectomia, con stabile normalizzazione del quadro in terapia sostitutiva.
Discussione
La paralisi periodica ipopotassiemica tireotossica è una rara causa di debolezza muscolare ed aritmie cardiache e può presentarsi con qualsiasi forma di ipertiroidismo, ma è più comune nel morbo di
Basedow1-3, come riscontrato nei nostri pazienti. La
TPP interessa solitamente pazienti ipertiroidei maschi di 20-40 anni, senza storia familiare di paralisi periodica. Poiché la PPT è rara nei non-Asiatici
ed alcuni pazienti possono presentare solo segni sfumati di tireotossicosi, può non essere diagnosticata
come nel nostro paziente n° 2 che era stato trattato
per stato ansioso. La diagnosi differenziale con altre
forme di paralisi periodica comprende la paralisi periodica familiare che si presenta durante l’esercizio
fisico e nelle prime due decadi di vita senza distinzione tra i sessi, l’intossicazione da bario (che blocca i canali del potassio), l’alcalosi metabolica ipocloremica, l’acidosi metabolica ipercloremica ed altre
malattie neurologiche1-3. Come riscontrato nei nostri pazienti, la PPT si presenta frequentemente al
mattino al risveglio; infatti, il riposo (al contrario
dell’esercizio fisico) favorisce l’afflusso di potassio
nel muscolo scheletrico1,2. La patogenesi della PTT
non è completamente chiarita; è presente un massivo shift del potassio dallo spazio extracellulare a
quello intracellulare (prevalentemente nei muscoli)
per aumento dell’attività della pompa Na+/K+ ATPasi, che causa ipopotassiemia (fino a valori minimi
di 1,1 mEq/l) ed episodi acuti, ricorrenti e reversibili di debolezza muscolare fino alla paralisi flaccida
completa, che possono durare da ore fino a due giorni2. Nei nostri pazienti, l’ipopotassiemia riscontrata
era severa (<2,5 mEq/l) e la debolezza muscolare/paralisi si è risolta in poche ore con la terapia specifica. Gli ormoni tiroidei, le catecolamine e l’aumentata risposta beta adrenergica propria della tireotossicosi aumentano l’attività della pompa Na+/K+ ATPasi nel muscolo scheletrico1,2.
I beta-bloccanti non selettivi (propranololo 3-4
mg/kg durante la fase di emergenza, 20-80 mg/8h
per la prevenzione delle recidive degli attacchi)
vengono utilizzati per la prevenzione e la cessazione degli attacchi di PPT, attraverso la loro soppressione dell’attività beta adrenergica e l’inibizione della secrezione insulinica2,4,5.
Esiste, infatti, l’evidenza che l’insulina (la cui
secrezione durante OGTT è maggiore nei soggetti
con TPP rispetto a quelli ipertiroidei senza PTT),
stimoli direttamente la pompa Na+/K+-ATPasi muscolare; questo spiegherebbe la comparsa di PTT
dopo ingestione di pasti ricchi di carboidrati (come nel nostro paziente n° 2)1.
Infine, studi animali hanno dimostrato come la
pompa Na+/K+-ATPasi sia stimolata dagli androgeni ed inibita dagli estrogeni, il che spiegherebbe la
maggiore prevalenza della PPT nei maschi6.
Alcuni dati di letteratura indicano come la PPT
possegga una base ereditaria; recentemente, Ryan
et al. hanno evidenziato, nel 33% di pazienti con
PPT, mutazioni nel KCNJ18, un nuovo gene che
possiede un elemento responsivo agli ormoni tiroidei e che codifica Kir (inwardly rectifying potassium), una proteina correlata ai canali del potassio7,9.
Il trattamento degli attacchi acuti di PPT consiste nella somministrazione lenta di potassio endovena (10 mEq/h) o per os (1-2 g/2h) con monitoraggio dei suoi livelli plasmatici2. Deve essere evitata l’iperpotassiemia da rebound che compare nel
40% dei pazienti trattati con potassio endovena10,11, quando il potassio è rispostato nel compartimento intravascolare durante la fase di recupero,
causa di aritmie cardiache potenzialmente mortali1-3. La supplementazione di potassio non è utile
per la profilassi fra gli attacchi di PTT3,6. Le dosi di
potassio endovena somministrate (30-60 mEq/die)
nei nostri 3 pazienti erano relativamente basse
(range della letteratura: 40-200 mEq/die) e nessuno ha sviluppato iperpotassiemia da rebound. I beta-bloccanti sono stati utilizzati in due pazienti e
successivamente sospesi nel tempo.
La caratteristica della PPT è che gli attacchi si
presentano soltanto in presenza di ipertiroidismo e
scompaiono quando gli ormoni tiroidei si normalizzano12. Il controllo definitivo dell’ipertiroidismo (antitiroidei/chirurgia/terapia radiometabolica) costituisce pertanto il cardine del trattamento. Nei nostri pazienti, l’ipertiroidismo è stato controllato inizialmente dalla terapia antitiroidea; tuttavia, in
due pazienti (caso 1 e 3) la recidiva dell’ipertiroidismo ha portato alla ricomparsa della PPT; di conseguenza è stata necessaria la tiroidectomia per la
cura definitiva.
In conclusione, la possibilità di PPT deve essere
considerata nei pazienti con paralisi periodica ipopotassiemica sporadica, nei quali è raccomandata
la valutazione della funzione tiroidea. Una maggiore consapevolezza dell’esistenza di questa condizione può portare ad una diagnosi precoce e ad
un adeguato trattamento.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Luca Foppiani
Ente Ospedaliero Ospedali Galliera
Struttura Semplice Dipartimentale di Endocrinologia
Via Mura delle Cappuccine, 14
16128 Genova
E-mail: [email protected]
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