collana di scienze della salute

SALUS
COLLANA DI SCIENZE DELLA SALUTE

Direttore
Rossana A
Università Campus Bio–Medico di Roma
Comitato scientifico
Paola B
Università Campus Bio–Medico di Roma
Laura D G
Università Campus Bio–Medico di Roma
Caterina G
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
Simonetta F
Università degli Studi Verona
Alessandra L M
Università degli Studi di Palermo
Paolo P
Università Campus Bio–Medico di Roma
Daniela T
Università Campus Bio–Medico di Roma
Diagnosi e terapia dell’addome critico
a cura di
Ornella Piazza, Walter Santaniello
Geremia Zito Marinosci
Contributi di
Lucio Amitrano, Maria Giuseppina Annetta
Massimo Antonelli, Simona Caiazzo, Giuseppe De Benedictis
Edoardo De Robertis, Ernesto Di Florio, Ciro Esposito
Maria Giurbino, Viviana Miccichè, Ornella Piazza
Mauro Pittiruti, Pier Giorgio Rabitti, Giovanni Marco Romano
Rosalba Romano, Walter Santaniello, Giuliana Scarpati
Mario Serra, Linda Sessa, Geremia Zito Marinosci
Copyright © MMXV
Aracne editrice int.le S.r.l.
www.aracneeditrice.it
[email protected]
via Quarto Negroni, 
 Ariccia (RM)
() 
 ----
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,
di riproduzione e di adattamento anche parziale,
con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.
Non sono assolutamente consentite le fotocopie
senza il permesso scritto dell’Editore.
I edizione: marzo 
Indice

Prefazione

Problematiche gastrointestinali nel paziente critico e trattamento farmacologico
Rosalba Romano
Edoardo De Robertis

Profilassi dell’ulcera da stress
Giovanni Marco Romano
Geremia Zito Marinosci

Sepsi
Giovanni Marco Romano
Geremia Zito Marinosci

Nutrizione artificiale nel paziente in terapia intensiva
Maria Giuseppina Annetta
Mauro Pittiruti
Massimo Antonelli

Il paziente sottoposto a chirurgia addominale
Linda Sessa
Maria Giurbino
Ornella Piazza

Ipertensione addominale nel paziente critico
Ornella Piazza
Mario Serra

Le complicanze della cirrosi epatica
Lucio Amitrano

Indice


Colecistiti
Walter Santaniello

Colangiti acute
Walter Santaniello

La pancreatite acuta
Pier Giorgio Rabitti
Walter Santaniello

Epatite fulminante come causa di ricovero in UTI
Simona Caiazzo
Ciro Esposito
Walter Santaniello

Indicazioni al Trapianto di Fegato
Walter Santaniello

Insufficienza epatica cronica nel paziente critico
Viviana Miccichè
Giuliana Scarpati
Ernesto Di Florio

Trauma addominale
Giuseppe De Benedictis
Walter Santaniello
Diagnosi e terapia dell’addome critico
ISBN 978-88-548-7327-8
DOI 10.4399/97888548732781
pag. 7–?? (marzo 2015)
Prefazione
Quale studente di Medicina o tirocinante non si è sentito dire dai colleghi più esperti: “La pancia è la tomba del medico”? Sono certo che
anche i curatori di “Diagnosi e cura dell’addome critico” abbiano ricevuto questo insegnamento ed abbiano voluto sconfessarlo, a beneficio
delle nuove generazioni di medici che affrontano le difficoltà della
Rianimazione e della Terapia Intensiva con l’entusiasmo della cura
possibile, o quanto meno della “miglior cura possibile”. Grazie a questo piccolo volume, il lettore potrà rivedere i principi di trattamento
delle patologie addominali acute che, per la gravità delle loro manifestazioni, possono condurre al ricovero in Rianimazione ed aggiornarsi
sulle complicanze addominali che funestano la degenza del malato
già ricoverato in Terapia Intensiva per altre cause. Questo manuale ha
il pregio di trattare in un unico volume le tematiche più rilevanti per
la gestione dei problemi addominali nel paziente instabile, andando
a collocarsi in uno spazio carente di testi analoghi e così dichiaratamente multidisciplinari, sin dalla composizione del gruppo di Autori,
che comprende Chirurghi e Gastroenterologi insieme ad Anestesisti
Rianimatori. Ciascun capitolo tratta sinteticamente un argomento e si
conclude con un take home message di rinforzo, che invita il lettore ad
approfondimenti ulteriori e specifici ma è evidente che nell’esperienza
dei curatori sono chiare le connessioni tra una problematica e l’altra
ed è sempre viva la raccomandazione di cercare nei colleghi di altre
discipline sostegno alle proprie scelte terapeutiche. é stato un piacere
presentare il libro curato da un chirurgo e due colleghi anestesisti
che operano attivamente nella cura dei pazienti critici e mi auguro
che possa essere uno strumento di studio valido, oltre che una vera e
propria opportunità di maturazione logica.
Antonio Corcione
Presidente Club ARENA
(Advances Reccomendation Evidences and News
in Anestesia Rianimation and Pain)
Presidente designato SIAARTI
(Società Italiana di Anestesia Analgesia
Rianimazione e Terapia Intensiva)

Diagnosi e terapia dell’addome critico
ISBN 978-88-548-7327-8
DOI 10.4399/97888548732782
pag. 9–32 (marzo 2015)
Problematiche gastrointestinali nel paziente
critico e trattamento farmacologico
R R
E D R
L’apparato gastrointestinale assolve numerose funzioni nell’organismo. Ha infatti un ruolo fondamentale nella digestione e nell’assorbimento di nutrienti, ma contemporaneamente costituisce il primo
sistema di difesa contro diversi agenti patogeni e svolge un ruolo di
primo piano nel complesso network neuroendocrino nella regolazione e nella produzione di ormoni. Il sistema immune dell’intestino
(GALT, gut–associated lymphoid tissue) è parte integrante nella difesa
dell’individuo per la sua capacità di distinguere tra antigeni innocui
(cibo, batteri commensali) e patogeni potenziali o sostanze dannose e
per l’interazione con il resto del sistema immune (, ).
Infine, è essenziale ricordare che l’apparato gastrointestinale riceve
ed invia impulsi al sistema nervoso centrale (SNC), ma ha un sistema
nervoso enterico, che è parte del sistema nervoso autonomo (SNA)().
La completa trattazione delle alterazioni dell’apparato gastrointestinale nel paziente critico e del loro trattamento farmacologico è
estremamente complessa ed esula dagli obiettivi di questo capitolo.
Nei paragrafi seguenti viene riportata una selezione di alterazioni frequenti in terapia intensiva, dei meccanismi sottesi alle stesse e delle
possibilità farmacologiche attuali.
. Effetti delle alterazioni della flora intestinale nel paziente critico
Il tratto gastrointestinale, sterile fino alla nascita, viene colonizzato
subito dopo il passaggio attraverso il canale del parto da microrganismi
provenienti dalla madre e dall’ambiente. Molti fattori, quali il tipo di


Rosalba Romano, Edoardo De Robertis
nutrizione e le misure igieniche, influiscono sulle caratteristiche della
flora intestinale. Circa tre milioni di microrganismi sono residenti nel
tratto intestinale, principalmente batteri anaerobi, e il microbioma
contiene  volte più geni del genoma umano. La composizione
della flora intestinale è estremamente variabile all’interno di una
stessa specie, ma piuttosto stabile dopo il primo anno di età. Studi
sperimentali condotti sul topo hanno dimostrato che l’ospite ha un
ruolo fondamentale nel determinare le caratteristiche della propria
flora intestinale (, ).
La flora intestinale assolve numerose funzioni. A livello intestinale si trova il più esteso sistema deputato alla difesa immunitaria del
corpo umano, costituito da tre strutture principali: la flora intestinale,
l’epitelio intestinale e il sistema immune intestinale (). La nomale
flora intestinale ha un importante ruolo protettivo contro i patogeni. In condizioni normali l’equilibrio tra le specie indigene di batteri
fornisce stabilità alla popolazione batterica e mantiene lo stato di salute dell’individuo. Le alterazioni di quest’equilibrio si associano a
condizioni patologiche. Le interazioni tra l’organismo ospite o “superorganismo” e il proprio microbiota sono state studiate in un modello
murino “germ–free”. Questi topi mostrano una riduzione sia delle
placche di Peyer e della lamina propria sia delle cellule T e di altre
funzioni immunitarie (). Altri studi hanno evidenziato la capacità di
determinate specie batteriche di regolare l’attività delle cellule immuni.
Il microbiota, infatti, aiuta a regolare l’equilibrio tra le cellule immuni
regolatorie Treg e le cellule proinfiammazione Th e modula lo stato
immune del superorganismo. Tra gli altri, i clostridi inducono una
regolazione delle cellule T (), mentre i batteri segmentati filamentosi inducono le cellule Th  (). Il delicato equilibrio del microbiota
può essere alterato da microorganismi invasivi elicitando una risposta
infiammatoria che porta alla distruzione della barriera intestinale. L’alterazione del GALT contribuisce alla genesi di infezioni, ma anche di
reazioni autoimmuni, allergie e stati infiammatori esuberanti. I batteri
anaerobi obbligati sono i principali inibitori della sovracrescita batterica e della traslocazione di batteri potenzialmente patogeni, come
l’Escherichia coli, creando una “resistenza alla colonizzazione”. Nel
paziente critico la riduzione della conta di batteri anaerobi obbligati
nell’intestino determina una ridotta resistenza ai patogeni ().
La microflora produce acidi grassi a catena corta (SCFA), che prin-
Problematiche gastrointestinali nel paziente critico e trattamento farmacologico

cipalmente vengono utilizzati a scopo energetico dalle cellule epiteliali
dell’intestino, ma che in parte giungono al fegato attraverso il sistema
portale e vengono usati per il fabbisogno energetico dell’intero organismo. Gli SCFA, essenzialmente acido acetico, acido propionico e
butirrico, modificano la motilità intestinale e aumentano il flusso di
sangue all’intestino. In particolare il butirrato ha un ruolo importante
nel regolare l’espressione genica e mostra un’attività antiinfiammatoria, inibendo NF–kB, IL e TNF–a e aumentando i livelli di IL
().
Il microbiota rappresenta inoltre un vero e proprio organo metabolico che influenza l’acquisizione di nutrienti, l’omeostasi energetica ed
il controllo del peso corporeo. Inoltre può alterare la permeabilità intestinale e ha un ruolo nello sviluppo di uno stato infiammatorio cronico
di basso grado nell’ospite contribuendo allo sviluppo di malattie metaboliche croniche, quali l’aterosclerosi, la Non–alcoholic–fatty–liver
disease (NAFLD) e le dislipidemie. Quando associate ad una condizione di obesità, le alterazioni del microbiota prendono parte allo
sviluppo di un’endotossiemia metabolica e alla comparsa di complicanze di lungo termine, peggiorando l’outcome del paziente obeso
().
Inoltre è stato ipotizzato che il microbiota possa influenzare l’insorgenza di un’epatopatia portando un secondo insulto ad un fegato in cui
vi sia già un danno innescato da un abuso alcolico o alimentare. Lo
studio condotto da Broitman et al. sui ratti ha chiarito la relazione esistente tra il microbiota e il progressivo sviluppo di epatopatia attraverso
il passaggio dallo stato di infiammazione al danno epatico ed infine alla
fibrosi (). Le tossine implicate in questo processo non sono solo le
endotossine o i lipopolissaridi, ma anche altri prodotti provenienti dall’intestino, come i peptidoglicani. A causa dell’aumentata permeabilità
della barriera intestinale queste molecole possono passare in circolo e
attivare le cellule di Kupfer, che vengono così stimolate a produrre più
citochine infiammatorie. Lo stato infiammatorio creatosi può predisporre alla disfunzione o al danno di altri organi, quali polmone, rene
od encefalo. Questa disfunzione multiorgano è purtroppo frequente
nel paziente ricoverato in terapia intensiva. Numerosi esperimenti
hanno dimostrato che l’uso di antibiotici, probiotici e prebiotici può
prevenire l’instaurarsi di steatosi o steatoepatite indotte da alcol o dieta
().

Rosalba Romano, Edoardo De Robertis
Tabella . Caratteristiche cliniche della SIRS
Temperatura corporea >38 °C o <36 °C
Frequenza cardiaca >90 bpm
Tachipnea con una frequenza respiratoria >20 atti/min o iperventilazione con una riduzione della PaCO2 <32
mmHg
Conta dei globuli bianchi >12000/mm3 o <4000/mm3 o presenza di più del 10% di neutrofili immaturi in circolo
(band)
. SIRS e microbiota
La sindrome con risposta infiammatoria sistemica (SIRS) si definisce
in presenza di almeno due alterazioni patologiche, riguardanti temperatura corporea, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e conta
dei globuli bianchi, evidenziatisi in forma acuta e non riconducibili
ad altre cause, e rappresenta la risposta ad una serie di severi insulti
clinici (Tab.). Non si tratta, quindi, di una malattia specifica, ma può
presentarsi con quadri clinici di differente gravità. Quando la SIRS è
chiaramente riconducibile ad una infezione si preferisce parlare di sepsi. Frequenti complicazioni della SIRS, che possono portare il paziente
all’exitus, sono l’insufficienza respiratoria, lo shock, l’insufficienza
renale e la disfunzione multiorgano (MOD) ().
La diagnosi di SIRS, in accordo con la ACCP/SCCM Consensus
Conference Committee , è possibile in presenza di almeno due
tra le alterazioni cliniche riportate ().
Il microbiota e il tratto gastrointestinale contribuiscono alla genesi
della SIRS con tre diversi meccanismi:
— la traslocazione batterica a seguito della perdita della funzione
di barriera del tratto intestinale;
— la comparsa di un’attività sovrabbondante del sistema immune intestinale con eccessiva attivazione dei neutrofili, danno
dell’endotelio e danno d’organo;
— lo squilibrio causato dal sistema immune tra fattori proinfiammatori e antiinfiammatori a livello sistemico ().
In molte condizioni patologiche è difficile mantenere la normale
flora intestinale, sia per lo stress, come avviene nel trauma o nelle
Problematiche gastrointestinali nel paziente critico e trattamento farmacologico

ustioni, sia per l’utilizzo di farmaci come gli antagonisti H, le catecolamine ed gli antibiotici ad ampio spettro. Strategie largamente
utilizzate nel paziente critico in terapia intensiva sono la decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale e il trattamento con
probiotici, prebiotici o simbiotici.
.. Decontaminazione selettiva del tratto GI
La decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale (SDD) è
un trattamento ampiamente studiato ed impiegato in numerose condizioni critiche. Uno studio multicentrico del  ha dimostrato
l’efficacia del trattamento combinato di amfotericina B, polimixina E
e tobramicina nel ridurre l’incidenza di infezioni. Altri studi ne hanno
evidenziato l’efficacia nel ridurre la mortalità e le infezioni da parte di
batteri aerobi gram positivi nei pazienti critici. Contemporaneamente
si è però osservato un aumento delle infezioni da batteri gram negativi
multiresistenti (MRSA) (, ).
Le più recenti raccomandazioni per il trattamento della sepsi raccomandano l’uso della decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale solo nei centri dove ne sia comprovata l’efficacia nella prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP), nei
pazienti settici e nella riduzione della mortalità (, ).
.. Trattamento con probiotici, prebiotici e simbiotici
È stato dimostrato che nella SIRS si ha una riduzione di –. volte
del totale di anaerobi, inclusi il Bifidobacterium e il Lactobacillus, e 
volte più patogeni, come gli stafilococchi, rispetto ad un gruppo di soggetti volontari. Nel paziente critico gli SCFA sono ridotti, in particolare
il butirrato. Queste alterazioni sono importanti per lo sviluppo di complicanze settiche e per la mortalità. La somministrazione di probiotici e
simbiotici aiuta a mantenere la corretta flora intestinale (, , ).
I probiotici sono microorganismi vivi che, se somministrati in
quantità adeguate, conferiscono benessere all’ospite e migliorano l’equilibrio intestinale. I probiotici, più comunemente Lactobacillus e
Bifidobacterium, hanno mostrato di esercitare effetti preventivi in molte malattie, quali la diarrea acuta, la diarrea indotta da antibiotici, le
enterocoliti necrotizzanti e le enteriti indotte da Campylobacter. Altri

Rosalba Romano, Edoardo De Robertis
probiotici contengono specie di Streptococcus, Escherichia coli, Lactococcus lactis, alcune specie di Enterococcus. L’unico lievito utilizzato al
momento come probiotico è il Saccharomyces boulardii.
I prebiotici sono, invece, definiti come componenti del cibo non
digeribili, spesso oligosaccaridi, che nell’ospite stimolano la crescita o
l’attività di un batterio o di un limitato numero di batteri dell’intestino.
Ad esempio tra i prebiotici, i galattooligosaccaridi promuovono la
crescita del Bifidobacterium ().
Infine i simbiotici sono una combinazione di probiotici e prebiotici,
questi ultimi aggiunti con l’obiettivo di migliorare la sopravvivenza
dei microorganismi ingeriti e promuovere la colonizzazione del tratto
intestinale ().
Il meccanismo d’azione dei probiotici non è ancora stato chiarito, ma i più tra i più probabili vi sono l’interazione con i recettori
di membrana PRR (pattern recognition receptor) e i pattern di riconoscimento molecolari microorganismo–associati MAMP (microorganism–associated molecular pattern). I MAMP sono essenzialmente
costituiti da flagellina, proteine secrete, lipopolisaccaridi, acidi lipoproteici, peptidoglicani ed altri ancora. Mentre i PRR più noti sono i
Toll–like receptor ().
I pazienti con SIRS in trattamento con probiotici contenenti Lactobacillus e Bifidobacterium e prebiotici come i galattooligosaccaridi
hanno mostrato livelli più alti di Lactobacillus e Bifidobatecterium e
SCFA a livello del tratto intestinale e una minore incidenza di complicanze infettive, quali enteriti, polmoniti e batteriemia, se confrontati
con un gruppo di controllo. Il trattamento con simbiotici favorirebbe
così l’aumento del numero di batteri anaerobi nel lume intestinale e
la produzione di SCFA con effetti benefici sulla flora intestinale e sul
sistema immune. L’uso dei simbiotici nei pazienti con SIRS risulterebbe più efficace nel mantenere stabile il microbiota rispetto alla SDD
che invece ne altera la composizione. Esiste il rischio teorico di un
trasferimento di geni legati alla resistenza agli antibiotici a batteri patogeni. Molti lactobacilli sono infatti resistenti alla vancomicina. Ma in
genere la resistenza è codificata da geni cromosomici e non plasmidici
e non è quindi facilmente trasferibile ad altre specie. Altro rischio è
quello dell’infezione iatrogena. I casi riportati in letteratura riguardano
principalmente soggetti con fattori di rischio come un diabete non
controllato o in presenza di protesi endovascolari (, ).