collana di scienze della salute
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SALUS COLLANA DI SCIENZE DELLA SALUTE Direttore Rossana A Università Campus Bio–Medico di Roma Comitato scientifico Paola B Università Campus Bio–Medico di Roma Laura D G Università Campus Bio–Medico di Roma Caterina G Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma Simonetta F Università degli Studi Verona Alessandra L M Università degli Studi di Palermo Paolo P Università Campus Bio–Medico di Roma Daniela T Università Campus Bio–Medico di Roma Diagnosi e terapia dell’addome critico a cura di Ornella Piazza, Walter Santaniello Geremia Zito Marinosci Contributi di Lucio Amitrano, Maria Giuseppina Annetta Massimo Antonelli, Simona Caiazzo, Giuseppe De Benedictis Edoardo De Robertis, Ernesto Di Florio, Ciro Esposito Maria Giurbino, Viviana Miccichè, Ornella Piazza Mauro Pittiruti, Pier Giorgio Rabitti, Giovanni Marco Romano Rosalba Romano, Walter Santaniello, Giuliana Scarpati Mario Serra, Linda Sessa, Geremia Zito Marinosci Copyright © MMXV Aracne editrice int.le S.r.l. www.aracneeditrice.it [email protected] via Quarto Negroni, Ariccia (RM) () ---- I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell’Editore. I edizione: marzo Indice Prefazione Problematiche gastrointestinali nel paziente critico e trattamento farmacologico Rosalba Romano Edoardo De Robertis Profilassi dell’ulcera da stress Giovanni Marco Romano Geremia Zito Marinosci Sepsi Giovanni Marco Romano Geremia Zito Marinosci Nutrizione artificiale nel paziente in terapia intensiva Maria Giuseppina Annetta Mauro Pittiruti Massimo Antonelli Il paziente sottoposto a chirurgia addominale Linda Sessa Maria Giurbino Ornella Piazza Ipertensione addominale nel paziente critico Ornella Piazza Mario Serra Le complicanze della cirrosi epatica Lucio Amitrano Indice Colecistiti Walter Santaniello Colangiti acute Walter Santaniello La pancreatite acuta Pier Giorgio Rabitti Walter Santaniello Epatite fulminante come causa di ricovero in UTI Simona Caiazzo Ciro Esposito Walter Santaniello Indicazioni al Trapianto di Fegato Walter Santaniello Insufficienza epatica cronica nel paziente critico Viviana Miccichè Giuliana Scarpati Ernesto Di Florio Trauma addominale Giuseppe De Benedictis Walter Santaniello Diagnosi e terapia dell’addome critico ISBN 978-88-548-7327-8 DOI 10.4399/97888548732781 pag. 7–?? (marzo 2015) Prefazione Quale studente di Medicina o tirocinante non si è sentito dire dai colleghi più esperti: “La pancia è la tomba del medico”? Sono certo che anche i curatori di “Diagnosi e cura dell’addome critico” abbiano ricevuto questo insegnamento ed abbiano voluto sconfessarlo, a beneficio delle nuove generazioni di medici che affrontano le difficoltà della Rianimazione e della Terapia Intensiva con l’entusiasmo della cura possibile, o quanto meno della “miglior cura possibile”. Grazie a questo piccolo volume, il lettore potrà rivedere i principi di trattamento delle patologie addominali acute che, per la gravità delle loro manifestazioni, possono condurre al ricovero in Rianimazione ed aggiornarsi sulle complicanze addominali che funestano la degenza del malato già ricoverato in Terapia Intensiva per altre cause. Questo manuale ha il pregio di trattare in un unico volume le tematiche più rilevanti per la gestione dei problemi addominali nel paziente instabile, andando a collocarsi in uno spazio carente di testi analoghi e così dichiaratamente multidisciplinari, sin dalla composizione del gruppo di Autori, che comprende Chirurghi e Gastroenterologi insieme ad Anestesisti Rianimatori. Ciascun capitolo tratta sinteticamente un argomento e si conclude con un take home message di rinforzo, che invita il lettore ad approfondimenti ulteriori e specifici ma è evidente che nell’esperienza dei curatori sono chiare le connessioni tra una problematica e l’altra ed è sempre viva la raccomandazione di cercare nei colleghi di altre discipline sostegno alle proprie scelte terapeutiche. é stato un piacere presentare il libro curato da un chirurgo e due colleghi anestesisti che operano attivamente nella cura dei pazienti critici e mi auguro che possa essere uno strumento di studio valido, oltre che una vera e propria opportunità di maturazione logica. Antonio Corcione Presidente Club ARENA (Advances Reccomendation Evidences and News in Anestesia Rianimation and Pain) Presidente designato SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva) Diagnosi e terapia dell’addome critico ISBN 978-88-548-7327-8 DOI 10.4399/97888548732782 pag. 9–32 (marzo 2015) Problematiche gastrointestinali nel paziente critico e trattamento farmacologico R R E D R L’apparato gastrointestinale assolve numerose funzioni nell’organismo. Ha infatti un ruolo fondamentale nella digestione e nell’assorbimento di nutrienti, ma contemporaneamente costituisce il primo sistema di difesa contro diversi agenti patogeni e svolge un ruolo di primo piano nel complesso network neuroendocrino nella regolazione e nella produzione di ormoni. Il sistema immune dell’intestino (GALT, gut–associated lymphoid tissue) è parte integrante nella difesa dell’individuo per la sua capacità di distinguere tra antigeni innocui (cibo, batteri commensali) e patogeni potenziali o sostanze dannose e per l’interazione con il resto del sistema immune (, ). Infine, è essenziale ricordare che l’apparato gastrointestinale riceve ed invia impulsi al sistema nervoso centrale (SNC), ma ha un sistema nervoso enterico, che è parte del sistema nervoso autonomo (SNA)(). La completa trattazione delle alterazioni dell’apparato gastrointestinale nel paziente critico e del loro trattamento farmacologico è estremamente complessa ed esula dagli obiettivi di questo capitolo. Nei paragrafi seguenti viene riportata una selezione di alterazioni frequenti in terapia intensiva, dei meccanismi sottesi alle stesse e delle possibilità farmacologiche attuali. . Effetti delle alterazioni della flora intestinale nel paziente critico Il tratto gastrointestinale, sterile fino alla nascita, viene colonizzato subito dopo il passaggio attraverso il canale del parto da microrganismi provenienti dalla madre e dall’ambiente. Molti fattori, quali il tipo di Rosalba Romano, Edoardo De Robertis nutrizione e le misure igieniche, influiscono sulle caratteristiche della flora intestinale. Circa tre milioni di microrganismi sono residenti nel tratto intestinale, principalmente batteri anaerobi, e il microbioma contiene volte più geni del genoma umano. La composizione della flora intestinale è estremamente variabile all’interno di una stessa specie, ma piuttosto stabile dopo il primo anno di età. Studi sperimentali condotti sul topo hanno dimostrato che l’ospite ha un ruolo fondamentale nel determinare le caratteristiche della propria flora intestinale (, ). La flora intestinale assolve numerose funzioni. A livello intestinale si trova il più esteso sistema deputato alla difesa immunitaria del corpo umano, costituito da tre strutture principali: la flora intestinale, l’epitelio intestinale e il sistema immune intestinale (). La nomale flora intestinale ha un importante ruolo protettivo contro i patogeni. In condizioni normali l’equilibrio tra le specie indigene di batteri fornisce stabilità alla popolazione batterica e mantiene lo stato di salute dell’individuo. Le alterazioni di quest’equilibrio si associano a condizioni patologiche. Le interazioni tra l’organismo ospite o “superorganismo” e il proprio microbiota sono state studiate in un modello murino “germ–free”. Questi topi mostrano una riduzione sia delle placche di Peyer e della lamina propria sia delle cellule T e di altre funzioni immunitarie (). Altri studi hanno evidenziato la capacità di determinate specie batteriche di regolare l’attività delle cellule immuni. Il microbiota, infatti, aiuta a regolare l’equilibrio tra le cellule immuni regolatorie Treg e le cellule proinfiammazione Th e modula lo stato immune del superorganismo. Tra gli altri, i clostridi inducono una regolazione delle cellule T (), mentre i batteri segmentati filamentosi inducono le cellule Th (). Il delicato equilibrio del microbiota può essere alterato da microorganismi invasivi elicitando una risposta infiammatoria che porta alla distruzione della barriera intestinale. L’alterazione del GALT contribuisce alla genesi di infezioni, ma anche di reazioni autoimmuni, allergie e stati infiammatori esuberanti. I batteri anaerobi obbligati sono i principali inibitori della sovracrescita batterica e della traslocazione di batteri potenzialmente patogeni, come l’Escherichia coli, creando una “resistenza alla colonizzazione”. Nel paziente critico la riduzione della conta di batteri anaerobi obbligati nell’intestino determina una ridotta resistenza ai patogeni (). La microflora produce acidi grassi a catena corta (SCFA), che prin- Problematiche gastrointestinali nel paziente critico e trattamento farmacologico cipalmente vengono utilizzati a scopo energetico dalle cellule epiteliali dell’intestino, ma che in parte giungono al fegato attraverso il sistema portale e vengono usati per il fabbisogno energetico dell’intero organismo. Gli SCFA, essenzialmente acido acetico, acido propionico e butirrico, modificano la motilità intestinale e aumentano il flusso di sangue all’intestino. In particolare il butirrato ha un ruolo importante nel regolare l’espressione genica e mostra un’attività antiinfiammatoria, inibendo NF–kB, IL e TNF–a e aumentando i livelli di IL (). Il microbiota rappresenta inoltre un vero e proprio organo metabolico che influenza l’acquisizione di nutrienti, l’omeostasi energetica ed il controllo del peso corporeo. Inoltre può alterare la permeabilità intestinale e ha un ruolo nello sviluppo di uno stato infiammatorio cronico di basso grado nell’ospite contribuendo allo sviluppo di malattie metaboliche croniche, quali l’aterosclerosi, la Non–alcoholic–fatty–liver disease (NAFLD) e le dislipidemie. Quando associate ad una condizione di obesità, le alterazioni del microbiota prendono parte allo sviluppo di un’endotossiemia metabolica e alla comparsa di complicanze di lungo termine, peggiorando l’outcome del paziente obeso (). Inoltre è stato ipotizzato che il microbiota possa influenzare l’insorgenza di un’epatopatia portando un secondo insulto ad un fegato in cui vi sia già un danno innescato da un abuso alcolico o alimentare. Lo studio condotto da Broitman et al. sui ratti ha chiarito la relazione esistente tra il microbiota e il progressivo sviluppo di epatopatia attraverso il passaggio dallo stato di infiammazione al danno epatico ed infine alla fibrosi (). Le tossine implicate in questo processo non sono solo le endotossine o i lipopolissaridi, ma anche altri prodotti provenienti dall’intestino, come i peptidoglicani. A causa dell’aumentata permeabilità della barriera intestinale queste molecole possono passare in circolo e attivare le cellule di Kupfer, che vengono così stimolate a produrre più citochine infiammatorie. Lo stato infiammatorio creatosi può predisporre alla disfunzione o al danno di altri organi, quali polmone, rene od encefalo. Questa disfunzione multiorgano è purtroppo frequente nel paziente ricoverato in terapia intensiva. Numerosi esperimenti hanno dimostrato che l’uso di antibiotici, probiotici e prebiotici può prevenire l’instaurarsi di steatosi o steatoepatite indotte da alcol o dieta (). Rosalba Romano, Edoardo De Robertis Tabella . Caratteristiche cliniche della SIRS Temperatura corporea >38 °C o <36 °C Frequenza cardiaca >90 bpm Tachipnea con una frequenza respiratoria >20 atti/min o iperventilazione con una riduzione della PaCO2 <32 mmHg Conta dei globuli bianchi >12000/mm3 o <4000/mm3 o presenza di più del 10% di neutrofili immaturi in circolo (band) . SIRS e microbiota La sindrome con risposta infiammatoria sistemica (SIRS) si definisce in presenza di almeno due alterazioni patologiche, riguardanti temperatura corporea, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e conta dei globuli bianchi, evidenziatisi in forma acuta e non riconducibili ad altre cause, e rappresenta la risposta ad una serie di severi insulti clinici (Tab.). Non si tratta, quindi, di una malattia specifica, ma può presentarsi con quadri clinici di differente gravità. Quando la SIRS è chiaramente riconducibile ad una infezione si preferisce parlare di sepsi. Frequenti complicazioni della SIRS, che possono portare il paziente all’exitus, sono l’insufficienza respiratoria, lo shock, l’insufficienza renale e la disfunzione multiorgano (MOD) (). La diagnosi di SIRS, in accordo con la ACCP/SCCM Consensus Conference Committee , è possibile in presenza di almeno due tra le alterazioni cliniche riportate (). Il microbiota e il tratto gastrointestinale contribuiscono alla genesi della SIRS con tre diversi meccanismi: — la traslocazione batterica a seguito della perdita della funzione di barriera del tratto intestinale; — la comparsa di un’attività sovrabbondante del sistema immune intestinale con eccessiva attivazione dei neutrofili, danno dell’endotelio e danno d’organo; — lo squilibrio causato dal sistema immune tra fattori proinfiammatori e antiinfiammatori a livello sistemico (). In molte condizioni patologiche è difficile mantenere la normale flora intestinale, sia per lo stress, come avviene nel trauma o nelle Problematiche gastrointestinali nel paziente critico e trattamento farmacologico ustioni, sia per l’utilizzo di farmaci come gli antagonisti H, le catecolamine ed gli antibiotici ad ampio spettro. Strategie largamente utilizzate nel paziente critico in terapia intensiva sono la decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale e il trattamento con probiotici, prebiotici o simbiotici. .. Decontaminazione selettiva del tratto GI La decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale (SDD) è un trattamento ampiamente studiato ed impiegato in numerose condizioni critiche. Uno studio multicentrico del ha dimostrato l’efficacia del trattamento combinato di amfotericina B, polimixina E e tobramicina nel ridurre l’incidenza di infezioni. Altri studi ne hanno evidenziato l’efficacia nel ridurre la mortalità e le infezioni da parte di batteri aerobi gram positivi nei pazienti critici. Contemporaneamente si è però osservato un aumento delle infezioni da batteri gram negativi multiresistenti (MRSA) (, ). Le più recenti raccomandazioni per il trattamento della sepsi raccomandano l’uso della decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale solo nei centri dove ne sia comprovata l’efficacia nella prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP), nei pazienti settici e nella riduzione della mortalità (, ). .. Trattamento con probiotici, prebiotici e simbiotici È stato dimostrato che nella SIRS si ha una riduzione di –. volte del totale di anaerobi, inclusi il Bifidobacterium e il Lactobacillus, e volte più patogeni, come gli stafilococchi, rispetto ad un gruppo di soggetti volontari. Nel paziente critico gli SCFA sono ridotti, in particolare il butirrato. Queste alterazioni sono importanti per lo sviluppo di complicanze settiche e per la mortalità. La somministrazione di probiotici e simbiotici aiuta a mantenere la corretta flora intestinale (, , ). I probiotici sono microorganismi vivi che, se somministrati in quantità adeguate, conferiscono benessere all’ospite e migliorano l’equilibrio intestinale. I probiotici, più comunemente Lactobacillus e Bifidobacterium, hanno mostrato di esercitare effetti preventivi in molte malattie, quali la diarrea acuta, la diarrea indotta da antibiotici, le enterocoliti necrotizzanti e le enteriti indotte da Campylobacter. Altri Rosalba Romano, Edoardo De Robertis probiotici contengono specie di Streptococcus, Escherichia coli, Lactococcus lactis, alcune specie di Enterococcus. L’unico lievito utilizzato al momento come probiotico è il Saccharomyces boulardii. I prebiotici sono, invece, definiti come componenti del cibo non digeribili, spesso oligosaccaridi, che nell’ospite stimolano la crescita o l’attività di un batterio o di un limitato numero di batteri dell’intestino. Ad esempio tra i prebiotici, i galattooligosaccaridi promuovono la crescita del Bifidobacterium (). Infine i simbiotici sono una combinazione di probiotici e prebiotici, questi ultimi aggiunti con l’obiettivo di migliorare la sopravvivenza dei microorganismi ingeriti e promuovere la colonizzazione del tratto intestinale (). Il meccanismo d’azione dei probiotici non è ancora stato chiarito, ma i più tra i più probabili vi sono l’interazione con i recettori di membrana PRR (pattern recognition receptor) e i pattern di riconoscimento molecolari microorganismo–associati MAMP (microorganism–associated molecular pattern). I MAMP sono essenzialmente costituiti da flagellina, proteine secrete, lipopolisaccaridi, acidi lipoproteici, peptidoglicani ed altri ancora. Mentre i PRR più noti sono i Toll–like receptor (). I pazienti con SIRS in trattamento con probiotici contenenti Lactobacillus e Bifidobacterium e prebiotici come i galattooligosaccaridi hanno mostrato livelli più alti di Lactobacillus e Bifidobatecterium e SCFA a livello del tratto intestinale e una minore incidenza di complicanze infettive, quali enteriti, polmoniti e batteriemia, se confrontati con un gruppo di controllo. Il trattamento con simbiotici favorirebbe così l’aumento del numero di batteri anaerobi nel lume intestinale e la produzione di SCFA con effetti benefici sulla flora intestinale e sul sistema immune. L’uso dei simbiotici nei pazienti con SIRS risulterebbe più efficace nel mantenere stabile il microbiota rispetto alla SDD che invece ne altera la composizione. Esiste il rischio teorico di un trasferimento di geni legati alla resistenza agli antibiotici a batteri patogeni. Molti lactobacilli sono infatti resistenti alla vancomicina. Ma in genere la resistenza è codificata da geni cromosomici e non plasmidici e non è quindi facilmente trasferibile ad altre specie. Altro rischio è quello dell’infezione iatrogena. I casi riportati in letteratura riguardano principalmente soggetti con fattori di rischio come un diabete non controllato o in presenza di protesi endovascolari (, ).
