SCHEDA INFORMATIVA E ANAMNESTICA N: Nome e Cognome Partecipante Data di Nascita Sesso M Nome e Cognome dichiarante /16 Grado parentela Età F Nome e telefono medico curante Dott.: tel: ANAMNESI FISIOLOGIA Soffre o ha mai sofferto delle seguenti malattie/infortuni: Diabete SI NO Asma SI NO Ipertensione SI NO Allergie SI NO Malattie o aritmie cardiache SI NO Malattie renali SI NO Malattie neurologiche SI NO Interventi chirurgici SI NO Quali Epilessia SI NO Infortuni o fratture rilevanti SI NO Quali Malattie esantematiche MORBILLO VARICELLA ROSOLIA SCARLATTINA PAROTTITE SI Ha eseguito tutte le vaccinazioni previste dalle vigenti norme? PERTOSSE DIFTERITE NO Allergie - Intolleranze Alimentari (indicare eventuali alimenti vietati) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Farmacologiche (indicare farmaci sostitutivi/alternativi) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Varie (pollini, graminacee, polveri, muffe, veleno insetti, etc.) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Situazioni di handicap o disagio socio-ambientale certificate ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ANAMNESI SPORTIVA Pratica sport SI NO Quale/i Ore settimanali Praticando attività sportive o durante il gioco ha mai accusato: Disturbi improvvisi SI NO Dolori toracici SI NO Svenimenti SI NO Grande stanchezza SI NO Ha già eseguito visite di idoneità sportiva: NON agonistica SI NO E’ stato mai giudicato NON idoneo o sospeso SI NO Se SI indicare i motivi Agonistica SI NO E’ stato mai giudicato NON idoneo o sospeso SI NO Se SI indicare i motivi SI NO Risultati Nel caso vi sia anche una sola risposta affermativa alle domande di cui sopra: Sono in corso ulteriori accertamenti per l’idoneità Abilità Nuoto NO principiante medio esperto Presidi medici Igiene Autonomo Assistito Controllato Utilizzo Autonomo Assistito Controllato ALIMENTAZIONE Diete speciali NO Celiachia No maiale __________________________________________________________ Cibi non graditi Quantità Normale Mangia poco Indicazioni Nessuna Va spronato Mangia molto Deve bere Mangia quello che si sente Non insistere _____________________________________ MOD: map_ce_is_2016_03 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ALTRE NOTIZIE UTILI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. INFORMAZIONI SCOLASTICHE Elementari Classe frequentata Materie preferite Medie Italiano Lingue: Matematica Inglese Scienze Francese Lingue Spagnolo Musica Tedesco ____________________ _____________________________________ Indicazioni per il sostegno allo studio (per le frequenze pomeridiane) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… SCARICO DI RESPONSABILITA’ Io sottoscritto ……………………………………………………………….. genitore/tutore legale del minore …………………………………. DICHIARO 1. di essere in possesso di certificazione medica per l’idoneità dell’attività sportiva non agonistica di mio figlio/a/tutelato; 2. che mio figlio/a/tutelato è in condizioni psicofisiche idonee per l’attività; 3. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività pur non potendosi considerare tale un’attività potenzialmente pericolosa; DICHIARO INOLTRE 4. di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la persona di mio/a figlio/a/tutelato, per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un suo comportamento non conforme alle norme; 5. per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare la Cooperativa Sociale Fili Colorati ONLUS e i suoi collaboratori o/e dipendenti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla persona di mio/a figlio/a/tutelato in occasione ed a causa dell’attività svolta presso la vostra sede e correlate sedi in cui si svolgeranno le attività del centro estivo; 6. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la sicurezza di mio/a figlio/a/tutelato e che non rispettarle può porre sia mio/a figlio/a/tutelato che i suoi compagni in una situazione di pericolo. Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificamente i punti 1, 2, 3, 4, 5, 6, della presente scrittura. DATA FIRMA _____________________ _________________________________________________ Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. LGS n.196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, il sottoscritto presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa consegnatami e/o scaricabile dal sito www.mappaluna.com nell’area Centri Estivi. In oltre il sottoscrittore presta esplicitamente il proprio consenso in qualità di genitore/tutore del minore in iscrizione all’esecuzione di foto, filmati o altre registrazioni che ritraggano il minore stesso e all’uso di scritti e/o disegni per la realizzazione di opere e pubblicazioni anche a carattere promozionale da parte del Titolare del trattamento e/o da persona/ente/società da egli incaricata. DATA FIRMA _____________________ _________________________________________________