MAP_CE_IS_2016_03 - Scheda Anamnesi Centri Estivi

SCHEDA INFORMATIVA E ANAMNESTICA N:
Nome e Cognome Partecipante
Data di Nascita
Sesso
M
Nome e Cognome dichiarante
/16
Grado parentela
Età
F
Nome e telefono medico curante
Dott.:
tel:
ANAMNESI FISIOLOGIA
Soffre o ha mai sofferto delle seguenti malattie/infortuni:
Diabete
SI
NO
Asma
SI
NO
Ipertensione
SI
NO
Allergie
SI
NO
Malattie o aritmie cardiache
SI
NO
Malattie renali
SI
NO
Malattie neurologiche
SI
NO
Interventi chirurgici
SI
NO
Quali
Epilessia
SI
NO
Infortuni o fratture rilevanti
SI
NO
Quali
Malattie esantematiche
MORBILLO
VARICELLA
ROSOLIA
SCARLATTINA
PAROTTITE
SI
Ha eseguito tutte le vaccinazioni previste dalle vigenti norme?
PERTOSSE
DIFTERITE
NO
Allergie - Intolleranze
Alimentari (indicare eventuali alimenti vietati)
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Farmacologiche (indicare farmaci sostitutivi/alternativi)
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Varie (pollini, graminacee, polveri, muffe, veleno insetti, etc.)
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Situazioni di handicap o disagio socio-ambientale certificate
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ANAMNESI SPORTIVA
Pratica sport
SI
NO
Quale/i
Ore settimanali
Praticando attività sportive o durante il gioco ha mai accusato:
Disturbi improvvisi
SI
NO
Dolori toracici
SI
NO
Svenimenti
SI
NO
Grande stanchezza
SI
NO
Ha già eseguito visite di idoneità sportiva:
NON agonistica
SI
NO
E’ stato mai giudicato NON idoneo o sospeso
SI
NO
Se SI indicare i motivi
Agonistica
SI
NO
E’ stato mai giudicato NON idoneo o sospeso
SI
NO
Se SI indicare i motivi
SI
NO
Risultati
Nel caso vi sia anche una sola risposta affermativa alle domande di cui sopra:
Sono in corso ulteriori accertamenti per l’idoneità
Abilità
Nuoto
NO
principiante
medio
esperto
Presidi medici
Igiene
Autonomo
Assistito
Controllato
Utilizzo
Autonomo
Assistito
Controllato
ALIMENTAZIONE
Diete speciali
NO
Celiachia
No maiale
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Cibi non graditi
Quantità
Normale
Mangia poco
Indicazioni
Nessuna
Va spronato
Mangia molto
Deve bere
Mangia quello che si sente
Non insistere
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MOD: map_ce_is_2016_03
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ALTRE NOTIZIE UTILI
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INFORMAZIONI SCOLASTICHE
Elementari
Classe frequentata
Materie preferite
Medie
Italiano
Lingue:
Matematica
Inglese
Scienze
Francese
Lingue
Spagnolo
Musica
Tedesco
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Indicazioni per il sostegno allo studio (per le frequenze pomeridiane)
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SCARICO DI RESPONSABILITA’
Io sottoscritto ……………………………………………………………….. genitore/tutore legale del minore ………………………………….
DICHIARO
1. di essere in possesso di certificazione medica per l’idoneità dell’attività sportiva non agonistica di mio figlio/a/tutelato;
2. che mio figlio/a/tutelato è in condizioni psicofisiche idonee per l’attività;
3. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività pur non potendosi considerare tale
un’attività potenzialmente pericolosa;
DICHIARO INOLTRE
4. di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la persona di mio/a figlio/a/tutelato, per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un suo comportamento non conforme alle norme;
5. per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare la Cooperativa Sociale Fili Colorati ONLUS e i suoi collaboratori o/e
dipendenti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da
terzi), dovesse derivare alla persona di mio/a figlio/a/tutelato in occasione ed a causa dell’attività svolta presso la vostra sede e
correlate sedi in cui si svolgeranno le attività del centro estivo;
6. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso chiaramente il significato di ogni
singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la sicurezza di mio/a
figlio/a/tutelato e che non rispettarle può porre sia mio/a figlio/a/tutelato che i suoi compagni in una situazione di pericolo.
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificamente i punti 1, 2, 3, 4, 5, 6, della
presente scrittura.
DATA
FIRMA
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Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. LGS n.196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, il sottoscritto presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa
consegnatami e/o scaricabile dal sito www.mappaluna.com nell’area Centri Estivi. In oltre il sottoscrittore presta esplicitamente il proprio consenso in qualità di genitore/tutore del minore in iscrizione all’esecuzione di foto, filmati o altre
registrazioni che ritraggano il minore stesso e all’uso di scritti e/o disegni per la realizzazione di opere e pubblicazioni anche a carattere promozionale da parte del Titolare del trattamento e/o da persona/ente/società da egli incaricata.
DATA
FIRMA
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