L’Atto Aziendale come strumento organizzativo della
Azienda Sanitaria: pregi e difetti
Francesco Carmignoto
Roma, Congresso nazionale ANPO 2004
DPC.Ro 2004
Perché la sanità è in crisi?
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Il SSN ha difficoltà a raggiungere due fondamentali equilibri:
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l’equilibrio tra spese (risorse economiche consumate) e
finanziamenti (risorse economiche programmate)
l’equilibrio tra domanda (in continua crescita) e
offerta di servizi di tutela della salute
(percepita comunque come insufficiente),
(Borgonovi, Mecosan, n. 45 2003)
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Crisi oppure incertezza?
Quali i fatti?
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7.
Il SSN è in una lunga fase di ristrutturazione causata: dalla ridotta disponibilità
di risorse, dalle nuove conoscenze scientifiche, dalla evoluzione delle
tecnologie sanitarie, dalla diffusione delle informazioni e delle comunicazioni,
Aumentano le esigenze dei cittadini cui viene garantita centralità ed aumento di
attenzione
Diminuiscono i punti di riferimento per le continue modifiche normative ed
organizzative,
Tende ad aumentare la spesa a carico del paziente,
Le modifiche dei comportamenti dei medici, dei responsabili politici, ed anche
dei pazienti esitano in elevato livello di conflittualità,
La percezione è spesso negativa, anche tra chi acquisisce nuove
responsabilità, o tra chi dovrebbe raccogliere la sfida,
Le difficoltà di comunicazione disorientano la opinione pubblica, i messaggi
sono spesso contradditori
La necessità di riorganizzazione è indubbia, ma numerosi provvedimenti
sembrano rispondere alla filosofia del “try and adjust”,
oppure appaiono come soluzioni astratte e teoriche o applicazione di modelli
non aderenti alla realtà
La risposta istituzionale: l’aziendalizzazione.
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Aziendalizzazione come principio di ricerca della efficienza economica
Atto aziendale come strumento di una organizzazione efficiente, che
definisca le regole del gioco
Aziendalizzazione che conservi la mission di assistenza ottimale
assieme alla efficienza clinica *, così da ottenere il necessario
consenso politico
Atto aziendale come informazione ed indirizzo a comportamenti
“virtuosi” e renda coordinato il messaggio ai cittadini.
* “Comportamento assistenziale capace di rendere conseguibile,
utilizzando strumenti professionali, l’obiettivo di produzione del
massimo livello di salute a fronte dell’impiego più razionale delle
risorse” (M. Zanetti,1996)
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Decreto legislativo n. 229, 19 giugno 1999
Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale
Art. 3: Organizzazione delle unità sanitarie locali
“1-bis. In funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità
sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica
pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione e
funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato, nel
rispetto dei principi regionali… ecc. L’atto aziendale individua le strutture
operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale,
soggette a rendicontazione analitica.”
“1-ter. Le aziende..informano la propria attività a criteri di efficacia,
efficienza ed economicità e sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio,
… Agiscono mediante atti di diritto privato. I contratti di fornitura… il cui
valore sia inferiore a quello stabilito dalla normativa comunitaria, sono
appaltati o contrattati direttamente secondo le norme di diritto privato
indicate nell’atto aziendale.”
Atto aziendale: i contenuti
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Elementi caratterizzanti l’Azienda: mission, valori, principi di direzione
La direzione aziendale e gli organismi collegiali
L’organizzazione dell’azienda.
Il funzionamento dell’azienda
Il Dipartimento e le alte professionalità
La definizione di SOC, SOS Dpt, SOS
La direzione infermieristica
I sistemi di valutazione e la graduazione delle funzioni
Gli allegati (budget, sistemi incentivanti, forniture,ecc)
E’ un programma di governo della azienda, al quale ci dobbiamo adeguare, ma
anche dare interpretazione e contributo per la migliore applicazione.
Vi sono opportunità per la professione, migliori possibilità di efficienza clinica, o
solo burocrazia e fonti di problemi?
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Risposte difficili
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Aziendalizzazione è la risposta giusta al difficile equilibrio?
oppure il SSN continua con difficoltà perché non applica la terapia ?
Uno strumento tecnico “perfetto” non è di per sé sufficiente.
L’aziendalizzazione può convivere con il necessario consenso politico,
come logica di governance, ossia come sistema di regole e di
comportamenti che concorrono a tener conto in modo equilibrato di
interessi tra loro differenziati?
Una organizzazione precisa è un vincolo che aiuta e protegge nel lavoro
quotidiano o viceversa ci induce ad atteggiamenti burocratici a discapito
della efficacia clinica?
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§Ansa)- ROMA, 15 maggio – “ Si abbia il coraggio di
ammettere che l’azienda degli ospedali è stata un
errore. Certo, si è sbagliato in buona fede, ma è
sbagliato perseguire la logica aziendale in un
ospedale, che non è un’azienda, ma un insieme
di professionisti, un sistema di partenariato. Si
deve dare responsabilità ai medici, quella che si
chiama clinical governance. In questa logica i
capi dipartimento decidano come spendere le
risorse.”
Il Ministro della Salute, Girolamo Sirchia.
Atto aziendale :le opportunità.
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La trasparenza è di per sé un valore. Una chiara definizione dei valori
cui l’azienda si inspira, della mission che intende perseguire, dei
principi di direzione sono strumenti di necessaria condivisione e di
verifica di livello alto
La conoscenza degli strumenti della organizzazione, oltre a quelli dati
dalle norme e dai contratti, passa a nostro vantaggio, se impariamo ad
usarli. Non possiamo esserne esclusi per mancanza di conoscenza.
Atto aziendale come base per :
- per conoscere quali strumenti ed indirizzi dobbiamo sviluppare
- per indirizzare collaboratori e comportamenti
- per la implementazione di TQM
- per applicare a tutti i livelli l’approccio EBM(m)
- costruire un ospedale proiettato al futuro
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Aziendalizzazione. Una opportunità per…
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Una effettiva integrazione ospedale/territorio ai fini di efficienza
clinica
Una organizzazione del lavoro più aderente al malato
Una vera organizzazione in rete
Innovazione tecnologica /informatizzazione. Condivisione dei dati
clinici in tutto il processo di cura è fattore chiave per la riduzione
dei costi e l’aumento della qualità
Un contratto di lavoro premiante come garanzia di riuscita per
questi aspetti
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Le proposte e le soluzioni possibili.
(Anche di influenza sindacale?)
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Ricerca di regole condivise da tutti gli attori e di una organizzazione
conseguente, che si possa consolidare,
La ricerca di una nuova cultura di management, che ricerchi la qualità
come: accessibilità, accettabilità, appropriatezza, efficacia* e
soddisfazione (A. Donabedian)
La diffusione della formazione sulle logiche e sugli strumenti manageriali
La applicazione di un sistema di misura degli esiti effettivo e realistico **
Perseguire una logica che consideri prioritarie la conoscenza, la
competenza, che conceda la necessaria autonomia, che valorizzi la
leadership del capo,
Aumento dei diritti riconosciuti, ma aumento delle responsabilità nei
comportamenti
Attenzione ai pazienti come soggetti attivi nel piano di trattamento
La ricerca di consenso politico come effetto di una buona gestione
piuttosto che come condizione per il cambiamento.
* “Se non vi è dimostrazione di efficacia, è assolutamente inutile porsi il
problema della efficienza” (A. Cochrane)
** ”Anche San Paolo sapeva benissimo quale era la sua area di “efficacia”, cioè
salvare le anime, il che sarà alla fine misurabile, anche se il giorno del giudizio è
un feed-back piuttosto lontano” (W. J. Reddin)
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Un approccio EBM(m) anche per i Direttori Generali
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Il manager non deve applicare l’organizzazione più sofisticata, ma quella che
meglio si adatta al contesto culturale, istituzionale ed economico in cui opera. E’ il
modo migliore per ottenere risultati.
Il manager “privato” non è necessariamente migliore di quello proveniente dal
pubblico. Il termine azienda vuol dire “impresa”, non impresa privata. I vincoli
della sanità sono così diversi che non sempre vale quel tipo di esperienza.
Le competenze manageriali “trasversali” ( di programmazione, di controllo, di
gestione del personale) non sono indifferenti rispetto alla peculiarità della azienda
sanitaria,
Non tutti gli stili di direzione, per es. gerarchico, sono efficaci nei servizi con
elevata autonomia professionale
EBM(m) vuol dire evitare comportamenti auto referenziali e vuol dire condivisione
delle necessità di indicatori di efficacia.
Applicare i principi di EBM(management), applicare un metodo scientifico nelle
scelte riguardanti la tutela della salute, ai professionals come anche ai manager.
Una politica per la qualità
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La Total Quality Management (TQM) è un elemento chiave per un programma di
cambiamento, che riesca a coniugare la sfida della crescente domanda e
complessità delle scelte alla necessità di miglioramento continuo (CQI) nella
risposta.
Si richiedono modifiche rilevanti sia su elementi strutturali, quali i livelli di
responsabilità, il ridisegno dei processi, il sistema degli incentivi, l’applicazione
degli strumenti e tecniche di miglioramento della qualità, sia su elementi soft
quali la cultura organizzativa, gli stili manageriali, i moduli della comunicazione
(Avolio, 1995)
“Any major chance process will focus on the company’s culture, structure,
procedures and human resorce management which require alteration to better
meet the organisation’s strategic goals and objectives” (Atwater, Change
management, 1994)
Si tratta, per alcuni aspetti, di un atto aziendale in piccolo per ciascun reparto:un
Sistema di Qualità (certificato ISO 9001-2000 ad esempio).
Ma CQI presuppone: capacità professionale, efficacia manageriale, produttività
organizzativa, buone relazioni interdisciplinari, soddisfazione dei pazienti e dei
collaboratori, leadership.
Quality management efficace si collega sempre a leadership forte.
(Vedete vengo sempre a parlare di cose che solo un buon Primario può fare!)
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Se l’obiettivo della Azienda sanitaria è migliorare produttività,
innovazione, efficienza e soddisfazione del “cliente”,
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Deve poter valorizzare le persone
Deve considerare i fondamenti per una impresa di successo: change,
choice e principles,
Deve creare una cultura disposta al cambiamento, alla flessibilità, al
miglioramento costante,
Deve poter offrire un senso di sicurezza,
Deve migliorare la produttività delle persone con la produttività della
organizzazione,
Deve poter valorizzare i leaders (e i nuovi leaders principle-centered)
Deve coltivare il talento e l’entusiasmo delle persone
(Stephen Covey, 2004)
Qualità e leadership
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Leader dovrebbe agire eticamente sulla base della conoscenza
Aver vision, immaginare il futuro, fissare traguardi, intravedere i trend importanti,
Avere entusiasmo, passione, energia contagiosa,
Avere capacità di spendersi, di battersi per una idea senza compromessi,
Essere generoso e consentire opportunità ai collaboratori,
Avere coraggio nel cambiamento,
Avere coerenza, rispettare le regole, mai promettere senza mantenere,
Comunicare esperienze e conoscenze, conoscere la materia
Avere capacità di ascoltare e di confrontarsi sui progetti,
Capire e motivare i collaboratori, avere capacità di autocritica, accettare di
mettersi in discussione e di riconoscere i propri errori
È convinto che comandare significa costruire qualcosa che abbia senso per gli
altri.
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Si diceva nel 2000.
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“ Questo esercizio di leadership è sicuramente a carico del Primario
ospedaliero (o pensiamo possa farlo il famoso ragioniere dell’ULSS?)
La sfida è di quelle pesanti ed impegnative, poiché pochi processi sono
così complessi come quelli sanitari”
Il Primario è l’unica figura professionale che può riuscirci e l’ANPO deve
sostenere questo impegno…”
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“Spero che il governo, il nostro nuovo ministro, le regioni, le
aziende sanitarie comprendano che fornire gli strumenti culturali e
gestionali perché il Primario possa essere efficace, è l’unico modo
per…”
(Carmignoto, XXV Congresso ANPO, Abano Terme, 2000)
… perché il Servizio Sanitario Nazionale abbia ancora una
speranza... di futuro!
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