Toctino® –
Modulo di conferma per il
medico di famiglia o il ginecologo
consultato
Mi sono noti gli effetti teratogeni del Toctino® e conosco le linee fondamentali del programma di contraccezione che è il presupposto della prescrizione
del Toctino® a donne in età fertile.
ritengo,
non ritengo,
che la paziente applicherà responsabilmente questi metodi contraccettivi
1 mese prima, durante e sino ad 1 mese dopo il termine della terapia con
Toctino®.
Luogo, data:
Firma del medico
di famiglia/del ginecologo:
(nome e cognome in stampatello),
Alla paziente
(data di nascita)
sono stati consigliati in data
(data della visita medica)
dal suo medico di
famiglia/ginecologo (spuntare, per favore, tutto ciò che è pertinente) due
metodi contraccettivi, reciprocamente integrativi, sicuri, da seguire durante
la terapia con Toctino®.
ritengo,
non ritengo,
che la paziente abbia compreso i diversi metodi contraccettivi in relazione ai
rischi come pure alla corretta applicazione e che siano state date risposte a
tutte le domande insolute.
Ho consigliato i seguenti metodi contraccettivi:
Metodo di prima scelta:
Metodo di seconda scelta:
Ultimo test di gravidanza negativo (data):
Inizio della contraccezione (data):
* Si prega di annotare ulteriori osservazioni sul verso del foglio.
Timbro dello studio medico:
Trasmettere il presente modulo, compilato e in busta chiusa, al dermatologo prescrivente.
* Ulteriori osservazioni:
