Contraccezione e fegato

Contraccezione e fegato
Annarosa Floreani
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche, Università di Padova
Contraccettivi orali e danno epatico
Fin dall’introduzione dei contraccettivi orali (CO) negli anni 60 si sono valutati gli effetti collaterali
multiorgano, in particolare a livello cardio-vascolare. Le nuove formulazioni in generale hanno ridotto il
rischio di effetti collaterali e gli studi epidemiologici (RCGP e Oxford-FPA) hanno dimostrato che l’incidenza di
danno epatico nelle donne che assumono estro-progestinici è basso, che non vi è un aumentato rischio di
danno epatico severo, che in casi aneddotici si registra un modesto e transitorio aumento di transaminasi in
preparazioni contenti oltre 50 µg di estrogeni. Tuttavia vi sono descrizioni in letteratura di maggior frequenza
di alcune condizioni (Tab. 1).
Tuttavia gli studi che riportano un aumentato rischio di colelitiasi confermata chirurgicamente sono solo 3 e
tutti anteriori al 1974. L’Oxford-FPA study riporta un R.R. di 1.1 (con CI al 95% di 0.9-1.3).
Tab. 1 Contraccettivi orali e danno epatico
Tipo di condizione
Tipologia degli studi
Adenoma
Caso-controllo
FNH
Osservazionale
HCC
Caso-controllo
Angiosarcoma
Singole segnalazioni
Colelitiasi
Caso-controllo
Malattie vascolari
Caso-controllo e segnalazioni
Colestasi
Caso-controllo e segnalazioni
Peliosi epatica
Caso-controllo e segnalazioni
FNH=Iperplasia nodulare focale; HCC=carcinoma epatocellulare
Gli eventi vascolari (trombosi v. porta, sindrome di Budd-Chiari e peliosi epatica) sono altrettanto rari, ma in
ogni caso il co-fattore di rischio più importante è il fumo di sigaretta e l’associazione con il fattore V di
Leiden. In una casistica si soggetti trapiantati per Budd-Chiari acuta, un solo soggetto su 19 assumeva
contraccettivi orali. In altri casi vi era un’associazione fra contraccettivi orali e alterazioni emocoagulative (13). La peliosi epatica definita come dilatazioni vascolari delimitate da cellule sinusoidali e con fibrosi
perisinusoidale viene descritta in casi aneddotici.
L’iperplasia nodulare focale (INF), lesione benigna non capsulata del fegato di diametro variabile da 1 a 15
cm, riconosce come patogenesi una risposta iperplastica epatocitaria ad un’anomalia vascolare per un
incremento localizzato del flusso arterioso. E’ in genere asintomatica e viene scoperta per lo più
occasionalmente durante un controllo ecografico. La RMN addominale ha un’alta specificità diagnostica. I
contraccettivi orali di prima generazione erano associati con un aumento di volume della INF (4,5). Uno
studio più recente caso-controllo ha dimostrato un aumentato rischio di INF in donne che assumevano
contraccettivi orali da oltre 3 anni. Tuttavia uno studio americano sul follow-up di 9 anni di 216 donne con
INF ha dimostrato che le dimensioni e il numero dei noduli di INF non è influenzato dai contraccettivi orali e
che le moficazioni di dimensioni dei noduli non vengono influenzate dai contraccettivi; nemmeno la
gravidanza si associa a cambiamenti di dimensioni o complicanze (6).
L’adenoma epatico è un tumore benigno molto raro, generalmente singolo, associato con i contraccettivi
orali e con la gravidanza e che può dare complicanze improvvise (come l’emorragia intraperitoneale). I
contraccettivi orali di prima generazione sono correlati allo sviluppo di adenoma e anche di complicanze. Il
fattore di rischio maggiore sembra essere l’uso di contraccettivi per oltre 5 anni (7). Tuttavia nei paesi
occidentali la prevalenza di adenoma è troppo bassa (1/106) per stabilire un sostanziale aumento del RR in
soggetti che assumono contraccettivi orali.
L’associazione tra contraccettivi orali e sviluppo di tumori del fegato è considerata solo probabile, ma ancora
controversa.
Atti del Congresso Nazionale
“Contraccezione e Menorragia”
13 – 15 aprile 2008, Abano Terme (PD)
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Contraccezione in corso di epatopatia
Generalmente i clinici ed i ginecologi tendono a controindicare gli ormoni in corso di epatopatia. Tuttavia gli
estrogeni, almeno in gravidanza sembrano avere un effetto favorevole sulle transaminasi in corso di epatite
cronica da HCV (8). La diminuzione dell’attività infiammatoria, nonostante la persistenza della viremia in
gravidanza si può spiegare come un fenomeno di immuno-tolleranza favorito da estrogeni e progesterone.
Gli estrogeni possono modulare l’attività citotossica dei T linfociti con conseguente depressione del sistema
immune e protezione verso antigeni fetali. Questo effetto immunosoppressore si verifica anche in condizioni
di autoimmunità per esempio l’epatite autoimmune.
La contraccezione non è controindicata in corso di epatopatia non-cirrotica per esempio quando la paziente è
in terapia antivirale con PEG-Interferone e Ribavirina.
Recentemente Di Martino et al. (9) hanno valutato l’impatto degli estrogeni sullo sviluppo di fibrosi epatica in
donne con infezione cronica da HCV, in particolare sono stati valutati: pregresse gravidanze, menopausa,
uso di contraccettivi orali e terapia sostitutiva ormonale. Gli autori hanno dimostrato che l’uso di
contraccettivi orali è sicuro e ben tollerato e che gravidanze precedenti potrebbero aver avuto un effetto
favorevole, ritardando lo sviluppo di fibrosi.
Bibliografia
1. Srinivasan P, et al. Liver transplantation for Budd-Chiari sindrome. Transplantation 2002; 73: 973-7.
2. Denninger MH, et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple
concurrent factors. Hepatology 2000; 31: 587-91.
3. Minnema MC, et al. Budd-Chiari syndrome: combination of genetic defects and the use of oral
contraceptives leading to hypercoagulability. J Hepatol 2000; 33: 509-12.
4. Fechner RE. Benign hepatic lesions and orally administered contraceptrives. A report of seven cases
and a critical analysis of the literature. Hum Pathol 1977; 8: 255-68.
5. Scalori A, et al. Risk factors for focal nodular hyperplasia of the liver: an Italian case-control study.
Am J Obstet Gynecol 2002; 97: 2371-3.
6. Mathieu D, et al. Oral contraceptive use and nodular focal hyperplasia of the liver. Gastroenterology
2000; 118 : 560-4.
7. Weimann A, et al. Benign liver tumors: differential diagnosis and indications for surgery World J Surg
1997; 21: 983-90.
8. Paternoster DM, et al. Viral load in HCV RNA-positive pregnant women. Am J Gastroenterol 2001;
96: 2751-4.
9. Di Martino V, et al. Progression of liver fibrosis in women infected with hepatitis C: long-term benefit
of estrogen exposure. Hepatology 2004; 40: 1426-33.
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13 – 15 aprile 2008, Abano Terme (PD)
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