NoiFisde n.3

FISDE luglio/dicembre - 2013 - numero 03-04 - Anno IX
numero
03-04
Periodico del
Fondo Integrativo
Sanitario per i
Dipendenti
del Gruppo Enel
numero
03-04
Periodico del Fondo Integrativo
Sanitario per i Dipendenti
del Gruppo Enel
3
Editoriale
Pubblicazione trimestrale
luglio/dicembre 2013
numero 3-4 Anno IX
di Vito Rossi
L’editoriale
3
Comunicazioni
4
ai soci
4
8
9
10
12
L’Esperto
Modifiche normative
Iscrizione FISDE
accordo quadro 9 maggio 2013
Familiari a carico anno 2012
Soci ordinari
la consulenza psicologica raddoppia
di Vincenzo Marazita
11
Deliberazioni del CdA
del 27 novembre 2013
di Marco Volpe
12
Registrazione Tribunale di Roma
n. 232/2005 dell’08-06-2005
DIRETTORE RESPONSABILE
Vito Rossi
COMITATO DI REDAZIONE
Alessandro Canta
Pierluigi Ferrari
Nicola Fiore
Pier Luigi Loi
Giovanni Maccagno
Fabrizio Mannaioli
Roberto Paoletti
Federico Tornaghi
SEGRETARIA DI REDAZIONE
Stefania Latini
La chirurgia gentile
di Antonio De Leo
26
Pietre miliari in urologia
di Luca Wongher
32
Apprendere
questo è il problema
di Bruno Risoleo
Una storia di coraggio ed entusiasmo
di Diego Luparelli
DIREZIONE e REDAZIONE
00198 Roma
Via Nizza, 152
Tel. 06 648 971 32
Fax 06 648 971 48
[email protected]
Stampa e impaginazione
LITO sas
00139 Roma
Via Monte Fumaiolo, 24/28
Progetto grafico
di Francesca Mazzani
e Stefano Trivellone
Finito di stampare
nel mese di dicembre 2013
Editoriale
3
di Vito Rossi
Uno degli gli strumenti di “governance“
previsto dalla normativa FISDE presente nel Piano Sanitario Assistenziale Integrativo (P.S.A.I.) regola l’erogazione dei
rimborsi in due fasi: una prima fase con
pagamento in acconto del rimborso ed
una seconda fase che prevede l’erogazione dell’eventuale saldo al termine dell’esercizio finanziario compatibilmente
con le disponibilità generate dall’esercizio stesso.
Tale criterio non si applica per i rimborsi per ricoveri e quelli in favore dei disabili che sono rimborsati in una unica soluzione.
Altro strumento di “governance” previsto dalla stessa normativa FISDE è rappresentato dall’applicazione di tetti mas-
EDITORIALE
Le
Fonti istitutive del FISDE con
l’approvazione del nuovo
Statuto (decorrenza 10 novembre 2011) hanno provveduto ad
adeguarlo alle mutate esigenze sociali
ed agli assetti societari delle aziende
convenzionate rafforzando i criteri di
“governance”.
Il nuovo Statuto prevede, tra l’altro, che
la gestione Enel e le gestioni separate
devono osservare l’equilibrio tra le risorse annualmente a disposizione e i costi per prestazioni e per spese di gestione.
Il più incisivo controllo della spesa rispetto alle risorse disponibili rappresenta il parametro su cui i bilanci delle famiglie, delle aziende e delle realtà
pubbliche si stanno misurando ormai da
più anni. Il FISDE non sfugge a questa
regola che assume un significato ancor
più rilevante se si considerano le entrate previste e le relative uscite per i rimborsi ai soci.
simi di rimborso per tipologia di prestazioni (es. odontoiatria, fisiochinesiterapia,
psicoterapia, disabili).
L’approvazione del bilancio preventivo
2014 evidenzia la stabilizzazione del finanziamento delle società e dei soci
straordinari. Contemporaneamente si registra un trend di crescita delle domande di rimborso presentate dai soci e conseguentemente della spesa sanitaria.
Stabilizzazione delle entrate ed aumento della spesa porteranno ad uno squilibrio radicato. Condizione questa che richiede interventi strutturali che, nel
contribuire al contenimento della spesa
ed a consolidare il principio di solidarietà esistente fra soci ordinari e soci straordinari, si pongono l’obiettivo di incrementare la percentuale di copertura fra
quote incassate dai soci straordinari e
rimborsi erogati agli stessi.
In quest’ottica un primo intervento strutturale deliberato per l’anno 2014 è la riduzione del tetto massimo di rimborso
per prestazioni odontoiatriche in favore
dei soci straordinari rispetto a quello fino ad oggi in vigore.
A questo primo intervento, a seconda
dell’andamento della spesa, è immaginabile l’adozione di altri provvedimenti
anche a carattere generale: avuto anche
riguardo alla crisi del Servizio Sanitario
Nazionale ed al ruolo che verrà disegnato dalla legge per i Fondi Sanitari Aziendali.
Tutto ciò sempre con l’obiettivo irrinunciabile e con la consapevolezza da parte di tutti di salvaguardare e rendere
sempre più vicino il nostro Fondo alle esigenze dei soci.
▲ Vito Rossi
è Presidente
del Consiglio
di Amministrazione
di FISDE
COMUNICAZIONI AI SOCI
4
Modifiche normative
dal 1 gennaio 2014
IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE DEL FISDE, NELLA RIUNIONE
DEL 1 OTTOBRE 2013, HA APPROVATO CON DECORRENZA 1 GENNAIO
2014 MODIFICHE A:
■ Piano Sanitario Assistenziale Integrativo – P.S.A.I.
■ Nomenclatore Tariffario
■ Regolamento per le prestazioni alle persone disabili
■ Regolamento per le prestazioni alle persone in situazione di
emergenza sociale
di Vincenzo Marazita
▲ Vincenzo Marazita
è Responsabile
Area Gestione
Processi Operativi
di FISDE
Risulta semplificata la documentazione da presentare per accedere ai rimborsi in forma indiretta di alcune prestazioni, così come di seguito riportato:
• In caso di terapie per la sterilità/infertilità è sufficiente allegare al modulo
di domanda la documentazione fiscale di spesa contenente l’indicazione
della tipologia di prestazione e separata prescrizione/attestazione della prestazione, con timbro e firma del sanitario.
• Per la psicoterapia è sufficiente allegare al modulo di domanda la documentazione fiscale di spesa contenente l’indicazione della tipologia e il numero di prestazioni. Dalla documentazione fiscale di spesa deve risultare il
nominativo dello psicologo/psicoterapeuta e la sua qualifica professionale.
P.S.A.I.
I CRITERI DI REVISIONE UTILIZZATI AI FINI DELL’AGGIORNAMENTO SONO STATI QUELLI DI:
■
aggiungere voci relative a prestazioni nuove o innovative, entrate nella comune pratica medica;
■
inserire tetti massimi di rimborso per prestazioni la cui tariffa di riferimento è espressa con valore percentuale;
■
eliminare le voci relative a prestazioni obsolete;
■
eliminare le voci ridondanti accorpandole in altre voci omogenee sotto il profilo clinico ed economico;
■
riformulare alcune voci descrivendole in modo più chiaro;
■
precisare le premesse di branca;
■
dettagliare le prestazioni riportate in singoli codici.
Le sezioni del Nomenclatore Tariffario interessate all’aggiornamento sono quelle di seguito riportate.
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
(GRUPPO P)
Sono state inserite nuove prestazioni ammesse a rimborso per quanto riguarda:
• risonanza magnetica nucleare
• tomografia assiale computerizzata
• oculistica
• ostetricia-ginecologia
• pneumologia
• urologia
• ortopedia
• diagnostica vascolare
• test allergometrici.
Sono state aggiunte nuove prestazioni anche per le ecografie e sono state specificate meglio quelle già esistenti.
INTERVENTI CHIRURGICI IN REGIME DI RICOVERO NOTTURNO
RICOVERO DIURNO (DAY SURGERY) OPPURE
IN REGIME AMBULATORIALE
(GRUPPO O)
Nella premessa di branca sono state riportate sinteticamente le modalità ed i
criteri per il riconoscimento del rimborso.
COMUNICAZIONI AI SOCI
Nomenclatore
Tariffario
5
6
COMUNICAZIONI AI SOCI
Sono state inserite nuove prestazioni relativamente alle sezioni di
• chirurgia dermatologica
• chirurgia generale
• fegato e vie biliari
• chirurgia vascolare arteriosa
• cornea
• trattamenti laser
• ortopedia.
In particolare per la chirurgia oro-maxillo-facciale viene specificato che a
questa branca afferiscono esclusivamente gli interventi eseguiti in strutture sanitarie ospedaliere o cliniche appartenenti o convenzionate con il SSN o private. Sono esclusi gli interventi eseguiti in ambiente ambulatoriale presso ambulatori e studi medici privati indipendentemente dalla qualifica dell’operatore,
dalla tecnica o dalla strumentazione utilizzata, per le quali si rimanda a quanto previsto nella sezione Odontoiatria. Le prestazioni effettuate nonché le eventuali giornate di degenza nell’assistenza ospedaliera dovranno risultare inequivocabilmente dalla cartella clinica.
MATERIALI E MEDICINALI
(GRUPPO D)
Il rimborso pari al 70% della spesa sostenuta non potrà superare l’importo
massimo annuo di € 3.000,00.
ODONTOIATRIA
(GRUPPO R)
• Aggiornata la “premessa di branca” con criteri di omogeneità circa la documentazione radiografica pre e post cura da presentare per alcune specifiche prestazioni.
• Superato/eliminato l’obbligo di allegare documentazione radiografica pre e
post cura per le cure di endodonzia.
• Inserite nuove prestazioni ammesse a rimborso e riformulate altre voci. In particolare: rimborsabile un solo intervento annuo di parodontologia; eliminate le
classi di Black nella conservativa; nell’ambito della chirurgia, previsto il rimborso per interventi orali più estesi e complessi e per la sedazione.
• Ampliati i rimborsi per la radiologia.
7
Previsti tetti massimi annui di rimborso per ciascuna percentuale di rimborso.
SALE DEDICATE
(GRUPPO G)
Previsto specifico rimborso per sale dedicate nel caso di interventi chirurgici
ambulatoriali.
TERAPIE
(GRUPPO N)
Previsto il rimborso per radioterapia con tomoterapia.
TRATTAMENTI RIABILITATIVI
(GRUPPO Q ex Fisiochinesiterapia)
COMUNICAZIONI AI SOCI
PRESIDI E PROTESI
(GRUPPO E)
Inserita altra prestazione.
VACCINI
Il rimborso pari al 70% della spesa sostenuta non potrà superare l’importo
massimo annuo di € 250,00.
IL TESTO INTEGRALE AGGIORNATO DEL NOMENCLATORE TARIFFARIO SARÀ CONSULTABILE SUL SITO FISDE O PRESSO GLI UFFICI DEL SERVICE ARCA.
REGOLAMENTO PER LE PRESTAZIONI ALLE PERSONE DISABILI
• L’importo massimo del rimborso per prestazioni sanitarie pari al 50% della
spesa sostenuta non potrà in ogni caso superare 1,5 volte il valore delle tariffe di riferimento elencate nel Nomenclatore Tariffario (considerati i tetti di spesa indicati) previsto dal Regolamento delle prestazioni sanitarie.
• Il rimborso di ticket per analisi cliniche strettamente connesse con la situazione di disabilità dell’assistito non prevede l’applicazione di franchigia.
• Per le prestazioni di natura psicologica è possibile, in alternativa alla richiesta del medico curante, produrre la prescrizione/attestazione dello psicologo/psicoterapeuta, con precisazione che la prestazione prescritta/erogata è strettamente connessa con lo stato di disabilità.
Regolamenti
COMUNICAZIONI AI SOCI
8
REGOLAMENTO PER LE PRESTAZIONI ALLE PERSONE IN SITUAZIONE DI EMERGENZA
SOCIALE
Il contributo al costo dei programmi di riabilitazione deliberati dal Consiglio di
Amministrazione, per un periodo di due anni e nella misura massima dell’80%
della spesa, non potrà essere superiore ad un rimborso annuo di € 5.000,00,
con un tetto di € 2.500,00 per singola terapia.
ISCRIZIONE FISDE
dipendenti del gruppo ENEL
cessati dal servizio ex l.92/2012
ACCORDO QUADRO 9 MAGGIO 2013
I dipendenti del Gruppo ENEL che cessano dal servizio nell’ambito dell’accordo quadro del
9 maggio 2013 – accordo che regolamenta l’art. 4, commi 1-7 ter della legge n.92/2012 –
in virtù del punto 7.7 dell’accordo stesso, ratificato dal Consiglio di Amministrazione del
Fondo, hanno la possibilità di iscriversi al FISDE senza oneri a loro carico.
A tal fine, gli interessati dovranno presentare specifica domanda di iscrizione agli
sportelli del service ARCA, utilizzando
l’apposito modello, allegato in calce al
comunicato pubbblicato sul sito FISDE il
2 ottobre 2013.
Per il periodo di trattamento di cui all’art.
4 commi 1-7 ter della legge 92/2012, gli
interessati non dovranno versare le quo-
te associative.
Alla scadenza di tale periodo, per il mantenimento della qualifica di socio straordinario, gli interessati dovranno provvedere al pagamento della quota associativa
annuale di rinnovo, nel rispetto di disciplina, modalità e termini previsti dallo Statuto del FISDE e dalle deliberazioni del
Consiglio di Amministrazione.
DAL 1 OTTOBRE È ENTRATO IN VIGORE IL BLOCCO AMMINISTRATIVO, CON LA CONSEGUENTE
SOSPENSIONE DEL PAGAMENTO DI TUTTI I RIMBORSI IN CORSO, PER COLORO CHE NON
HANNO PROVVEDUTO A COMPROVARE ENTRO IL 30 SETTEMBRE 2013 IL DIRITTO AI
RIMBORSI/SERVIZI PERCEPITI PER I FAMILIARI DICHIARATI FISCALMENTE A CARICO PER
L’ANNO 2012.
I rimborsi/servizi saranno riattivati, fermo restando la regolarizzazione degli anni
precedenti, con effetto retroattivo:
• dal momento della presentazione della documentazione fiscale entro il 30 settembre 2014
ovvero
• dal momento della integrale restituzione degli importi indebitamente percepiti,
purché ciò avvenga entro il 30 settembre 2014.
Qualora la posizione venga sanata successivamente, i rimborsi/servizi verranno riattivati solo dalla data della regola-
rizzazione della posizione, con perdita
del diritto al rimborso per spese sostenute in data antecedente.
La certificazione reddituale può essere presentata:
■
attraverso lo Sportello on line del sito FISDE
accedendo all’area riservata ai soci;
■
presso il Service Arca
direttamente agli sportelli, a mezzo posta, tramite fax.
9
COMUNICAZIONI AI SOCI
FAMILIARI A CARICO
anno 2012
COMUNICAZIONI AI SOCI
10
SOCI ORDINARI
la consulenza psicologica
raddoppia
Nell’ambito del servizio di consulenza psicologica riservato ai soci ordinari, già attivo con
la Società Psicoanalitica Italiana (comunicato pubblicato su Noifisde n.2 del 2013, pag.6),
è ora operativa anche la convenzione stipulata dal FISDE con
Consiglio Nazionale dell’Ordine degli Psicologi
(CNOP)
Il Protocollo d’intesa prevede:
• primo incontro gratuito;
• sconto di almeno il 20% sulle tariffe del professionista.
Le prestazioni saranno erogate da
psicologi e psicoterapeuti - iscritti all’Albo degli Psicologi e autorizzati all’esercizio dell’attività psicoterapeutica - che hanno aderito al Protocollo
d’intesa. Il rapporto professionale e
quello economico relativo alle prestazioni erogate avrà luogo esclusivamente tra il singolo socio ed il professionista.
Per le prestazioni fruite, il socio avrà diritto al rimborso FISDE in forma indiretta alle condizioni ed entro i limiti previsti dalla normativa del Fondo, con tetto
di rimborso annuo di € 520,00.
Per semplificare l’istruttoria della pratica nella domanda dovrà essere specificato che il rimborso è riferito al “Protocollo FISDE-CNOP”.
Si può accedere direttamente al servizio CNOP attraverso il sito FISDE,
consultando lo specifico comunicato pubblicato on line il 23 ottobre 2013.
DELIBERAZIONI
11
del 27 novembre 2013
IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE DEL FISDE, NELLA RIUNIONE
DEL 27 NOVEMBRE 2013, HA DELIBERATO IN TEMA DI:
■ Soci straordinari: quota associativa per l’anno 2014
■ Soci straordinari: limite massimo di rimborso annuale per le spese
odontoiatriche
■ superamento della prassi di rimborso della marca da bollo
COMUNICAZIONI AI SOCI
del Consiglio di Amministrazione
di Marco Volpe
Soci straordinari: quota associativa per l’anno 2014
Il Consiglio di Amministrazione ha confermato in € 312,00 l’importo della quota
associativa dei soci straordinari per l’anno 2014 ed in € 375,00 la “quota associativa maggiorata”, sempre per l’anno 2014, relativa ai lavoratori rientranti nelle
ipotesi delle lettere a) e b) dell’art. 5.2.1 del nuovo Statuto, che possono far
valere un’anzianità inferiore a 20 anni ma pari ad almeno 15 anni. Come di consueto, ai soci in regola con l’iscrizione sarà recapitato il bollettino di conto corrente postale prestampato per l’effettuazione del versamento.
Soci straordinari: limite massimo di rimborso annuale per le spese odontoiatriche
Il Consiglio di Amministrazione ha stabilito che – a decorrere dal 1° gennaio
2014 – il limite massimo di rimborso annuale per le spese odontoiatriche dei
soci straordinari è pari ad € 2.500,00.
Superamento della prassi di rimborso della marca da bollo
Il Consiglio di Amministrazione ha stabilito che, a far data dal 1 gennaio 2014,
non verrà più rimborsato il costo delle marche da bollo apposte sulle fatture
relative a prestazioni per le quali venga richiesto il rimborso. Rimane naturalmente fermo che non potranno essere accettate domande di rimborso con giustificativi di spesa superiori ad € 77,47 privi di marca da bollo.
▲ Marco Volpe
è Segretario
del Consiglio
di Amministrazione
di FISDE
12
La chirurgia
di Antonio De Leo
Nell'ultimo decennio le riforme sanitarie hanno dovuto affrontare fattori contrastanti: l'esigenza di contenimento dei
costi e l'espansione della domanda di salute, l'austerità e
l’evoluzione di prassi chirurgiche più complesse e costose.
La chirurgia contemporanea attinge largamente alla ricerca scientifica, valorizza le speranze di integrità fisica, risponde di tecnologie sofisticate, si misura con la limitazione delle risorse economiche.
È in questo contesto culturale e organizzativo e nel solco
della chirurgia rispettosa di tessuti, organi e funzioni che
nasce e si sviluppa la chirurgia mini-invasiva: la chirurgia
laparoscopica, la chirurgia gentile.
La chirurgia video-laparoscopica o laparoscopia può essere considerata la più consistente rivoluzione in campo
chirurgico degli ultimi 20 anni. Può essere ben definita semplicemente come un accesso mini-invasivo alla cavità addominale mediato da un apparato tecnologico sofisticato,
che permette il trattamento di sempre più numerose patologie dell'addome (e del torace - toracoscopia), superando la tradizionale laparotomia, l’incisione chirurgica della parete addominale.
I pionieri della laparoscopia
Il desiderio di poter guardare dentro il
corpo umano per diagnosticare la causa di disturbi che affliggono l’uomo si
perde nella notte dei tempi. Dal greco
lapara=addome e scopeo=guardo, la
laparoscopia permette, appunto, di
guardare attraverso un oculare il contenuto addominale.
Nel 1902, il medico Georg Kelling, di
Dresda, esegue la prima procedura laparoscopica su di un cane e nel 1910,
L’ESPERTO
gentile
13
▲ Dott. Antonio De Leo
Dirigente medico-chirurgo
Ospedale S. Pertini
di Roma
L’ESPERTO
14
il chirurgo svedese Hans Christian Jacobaeus riporta la prima laparoscopia su
un essere umano.
In seguito, numerosi chirurghi perfezionano e rendono popolare la tecnica che,
però, rimane limitata all’impiego esclusivamente diagnostico - in particolare in
ambito ginecologico - principalmente
perché l’ottica dell'operatore (e solo lui
può guardare) dispone di pochissima
luce, quasi come a spiare all’interno della cavità addominale dal buco di una serratura.
Il progresso della tecnica
L’avvento di raffinate tecniche di imaging
(ecografia, TAC, RMN), nella seconda
metà del XX Secolo, rende quasi obsoleto l’uso della laparoscopia. Ma il progresso della tecnica dà nuovo stimolo
alla laparoscopia prima in campo diagnostico poi anche in ambito terapeutico. Tra le innovazioni che hanno contribuito alla crescita della laparoscopia
bisogna citare:
• l’utilizzo della CO2 a pressione controllata per la creazione del pneumoperitoneo (insufflazione di gas all’interno
della cavità addominale per creare un
Le indicazioni alla
VLC
Dai primi timidi tentativi degli anni ottanta le indicazioni alla VLC negli ultimi anni
ormai sono state ampliate fino quasi a comprendere ogni
forma patologica degli organi addominali, guadagnando
il consenso dei chirurghi e,
soprattutto, dei pazienti. Oggi
praticamente tutti gli interventi di chirurgia generale
possono essere eseguiti per
via laparoscopica, sebbene
esistano limitazioni e controindicazioni dovute alla patologia ed alla situazione clinica del singolo paziente nonché all’esperienza della
struttura che effettua l’intervento.
Ecco i casi che possono essere trattati con questa nuova tecnica, anche se l’elenco
che segue non è esaustivo.
L’uso terapeutico
Nel 1981, in Germania, viene eseguita
Malattie della colecisti
e della vie biliari
• calcolosi della colecisti
• colecistite acuta litiasica
• colecistite alitiasica
• calcolosi del coledoco
La calcolosi della colecisti
colpisce il 18% della popolazione totale ed interessa
maggiormente le donne, con
un rapporto di 3 a 1 rispetto
agli uomini e un'incidenza
maggiore nella quinta decade di vita. La terapia di scelta per il trattamento della li-
da Kurt Semm la prima appendicectomia laparoscopica ma il presidente della Società Chirurgica Tedesca reagisce
facendo sospendere Semm dalla pratica medico-chirurgica.
Nel 1983 è il turno del ginecologo francese Philippe Mouret che esegue, a Lione, un'appendicectomia laparoscopica
subendo analoghe vessazioni da parte
dell'Ordine dei Medici francese; ma, nel
1987, lo stesso Mouret esegue la prima colecistectomia laparoscopica dando inizio alla chirurgia laparoscopica moderna.
La messa a punto della colecistectomia
videolaparoscopica provoca un rinnovamento della chirurgia così rapido, diffuso e radicale dal punto di vista tecnico
e metodologico, tale da poter essere
considerato, secondo alcuni, una “se-
tiasi della colecisti sintomatica è quella chirurgica e la
colecistectomia rappresenta l’intervento ora più eseguito per via laparoscopica,
con rimozione della colecisti
affetta da calcoli mediante 3
o al massimo 4 incisioni di
0.5–1 cm praticate attraverso la parete addominale.
Il paziente si ricovera il giorno stesso dell’intervento e la
procedura è condotta in anestesia generale. La degenza
post-operatoria è in media di
due giorni e la ripresa dell’at-
tività lavorativa può avvenire
già nella prima settimana
post–operatoria.
L'introduzione della laparoscopia, con la riduzione dei
rischi e degli esiti post-operatori, ha determinato un allargamento delle indicazioni
alle litiasi paucisintomatiche
e litiasi asintomatiche in soggetti giovani con colesterolosi. Ora, in centri selezionati,
è trattata con tecnica miniinvasiva anche la calcolosi
colecisto-coledocica, cioè la
contemporanea presenza di
15
L’ESPERTO
congruo spazio di osservazione e di
lavoro);
• l’introduzione delle fibre ottiche e della luce alogena fredda, che ha permesso di portare all’interno della cavità addominale luce sufficiente per
agevolare l’esplorazione ed effettuare
procedure chirurgiche;
• lo sviluppo di sistemi ottici efficaci, fino all’introduzione di telecamere miniaturizzate da abbinare al sistema
ottico per visualizzare l'immagine su
schermo video, ingrandita (attualmente anche in alta definizione) e renderla disponibile a tutta l’equipe chirurgica che collabora con il chirurgo operatore.
L’ESPERTO
16
conda rivoluzione francese”.
Dalla fine degli anni '80, dunque, l'avvento della chirurgia laparoscopica ha profondamente influenzato il progresso della chirurgia. La laparoscopia diagnostica
degli anni '80 si è inevitabilmente trasformata in laparoscopia operativa, anche
sotto l’azione innovativa dell’industria
produttrice dei dispositivi medici utilizzati, modificando attitudini ed esperienze
personali consolidate.
L'utilizzo di una piccola videocamera e il
successivo sviluppo di strumenti specifici per uso endoscopico, i nuovi materiali
e l'entusiasmo dei chirurghi hanno fatto
il resto, al punto che adesso le indicazioni a un intervento chirurgico laparoscopico sono estese al trattamento di quasi
tutte le patologie addominali.
calcoli sia nella colecisti sia
nella via biliare principale.
Chirurgia
della parete addominale
• ernia (inguinale, epigastrica)
• laparocele
Alcuni tipi di ernie inguinali quelle recidive, bilaterali o associate ad altra patologia - si
prestano ad essere trattate
per via laparoscopica, che
sembra offrire vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale, sebbene debba essere
eseguita in anestesia gene-
rale. L’intervento consiste
nell’applicazione di una rete
protesica sul difetto erniario
dall’interno dell’addome.
Chirurgia funzionale del
giunto esofago-gastrico
• megaesofago/acalasia
(miotomia sec. Heller)
• ernia iatale e diaframmatica
• reflusso gastro-esofageo
La chirurgia laparoscopica ha
modificato l’approccio alla
malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). L’avvento
della laparoscopia infatti ha
reso l’intervento antireflusso
più accessibile: è una soluzione definitiva, a basso costo e meglio tollerata da parte del paziente rispetto alla
terapia medica, lunga e non
sempre efficace nel ridurre i
sintomi.
L’intervento consiste nella
creazione di una valvola gastrica attorno alla porzione
terminale dell’esofago, per
impedire il reflusso di materiale acido dallo stomaco, e
nella correzione di un’eventuale ernia iatale presente.
Appendicectomia
L’appendicite acuta rappresenta ancora oggi una patologia assai frequente, con incidenza maggiore nell’età
giovanile e con particolare rilievo nelle giovani donne, poiché affezioni dell’apparato
genitale possono mimare i
sintomi dell’appendicite rendendo difficile una corretta
diagnosi differenziale. La laparoscopia in questo caso
consente l’accurata esplorazione della cavità pelvica e
degli organi contenuti, garan-
chirurgici (pinze, forbici, elettrocoagulatore, suturatrici meccaniche, porta-aghi,
ecc.) vengono posizionati, appunto, all'interno della cavità addominale attraverso piccole incisioni cutanee della parete addominale (5-10 mm), ottenendo
lo spazio di lavoro sufficiente per poter
manovrare gli strumenti mediante l'insufflazione di anidride carbonica (CO2) a
pressioni prestabilite.
Si tratta indubbiamente di una grande
innovazione: il chirurgo non opera più
con le mani "all'interno del corpo" del
paziente. L’operatore e tutta l’equipe
seguono direttamente le manovre chirurgiche su un monitor, dove l'immagine operatoria, ben definita, è ingrandita rispetto alla realtà. Attraverso la via
laparoscopica si ripetono, a grandi linee,
tendo una diagnosi la più corretta possibile e permettendo di trattare efficacemente
la patologia a carico dell’appendice o dell’apparato genitale femminile con un trauma di parete minimo.
Chirurgia
dell'apparato urinario
È dal 1990 che la laparoscopia è entrata a far parte delle metodiche interventistiche
urologiche.
Oggi molti interventi urologici possono esser eseguiti per
via laparoscopica trans o retro peritoneale o pelvioscopica.
Si eseguono per via laparoscopica interventi per:
• tumori benigni e maligni
(rene, vescica, vescichette
seminali, prostata)
• stenosi del giunto pieloureterale
• stenosi ureterale
• cisti renali
• calcolosi (renale, ureterale)
• incontinenza urinaria
• diverticoli della vescica.
17
L’ESPERTO
La VLC oggi
Ai giorni nostri, l'impiego della laparoscopia costituisce per molte patologie il
trattamento gold standard, ovvero la
scelta ideale.
La chirurgia video laparoscopica, VLC,
consentendo l’esecuzione di interventi
chirurgici senza ricorrere alle estese incisioni della chirurgia tradizionale, si pone come approccio chirurgico alternativo, proponendo una chirurgia gentile,
meno invasiva e meno traumatica per il
paziente.
Sotto la guida di una telecamera, il chirurgo opera attraverso piccole incisioni
della parete. In tal modo si riduce il trauma chirurgico, con maggiore rispetto
dell’integrità anatomo-funzionale dei tessuti e dell’intero organismo. L'ottica collegata alla telecamera e gli strumenti
L’ESPERTO
18
i tempi operatori della chirurgia tradizionale, ma le manovre chirurgiche sono effettuate mediante strumenti di pochi millimetri di diametro.
I vantaggi
I vantaggi offerti dall'approccio mini-invasivo sono numerosi:
• ridotto sanguinamento intraoperatorio grazie ad accurata emostasi (le immagini sul monitor sono ingrandite e
maggiormente dettagliate);
• precoce mobilizzazione del paziente;
• rapida ripresa della canalizzazione intestinale e dell'alimentazione orale;
• ridotto dolore postoperatorio;
• minor compromissione del sistema
immunitario;
• migliore impatto psicologico;
• precoce ripresa delle normali attività;
Surrenalectomia
Oggi, la surrenalectomia laparoscopica è considerata il
“gold standard” nel trattamento di tutta la patologia
surrenalica - tumori benigni
(adenoma), tumori maligni
(feocromocitoma, carcinoma)
e neoplasie secondarie - con
degenza post-operatoria che
raramente supera i 2 giorni.
Nefrectomia
La rimozione in laparoscopia
del rene affetto da patologia
neoplastica, o di una sua par-
• degenza più breve;
• minore incidenza di infezione della ferita;
• indubbi vantaggi estetici.
I tempi di recupero sono inferiori, il dolore è ridotto e la degenza in ospedale
abbreviata. La morbilità e la mortalità postoperatorie sono sovrapponibili ma in
alcuni casi anche inferiori alla chirurgia
tradizionale.
Una critica frequentemente mossa alla
chirurgia videolaparoscopica è che i
tempi operatori per interventi complessi possono essere più lunghi ed i costi
più elevati, in certi casi viene quindi considerata antieconomica. Tale valutazione può essere reale solo se rapportata
all'intervento in senso stretto ma, se si
considerano in toto le varianti legate agli
interventi, la videolaparoscopia è da con-
te (nefrectomia parziale) avviene tramite tre piccole incisioni di 1 cm ed un piccolo taglio praticato nella regione pubica, evitando,
dunque, il doloroso taglio nella regione del fianco altrimenti necessario per la rimozione del rene.
La nefrectomia laparoscopica è anche eseguita in caso
di trapianto renale, sul donatore vivente, che evita così il
taglio tipico della chirurgia
tradizionale.
Prostatectomia
Consiste nell’asportazione
della prostata nella sua interezza per patologia neoplastica maligna. La magnificazione della visione laparoscopica
consente una chirurgia di precisione, permettendo il confezionamento delle anastomosi
e il rispetto delle strutture nervose periprostatiche responsabili della funzione sessuale. Ciò è tanto più vero per una
delle ultime evoluzioni della
tecnica laparoscopica, cioè la
chirurgia robotica.
19
Nella chirurgia dell'apparato
riproduttivo femminile
Si è già fatto cenno che la laparoscopia
nasce negli anni ‘50 soprattutto come
tecnica diagnostica per l’apparato genitale femminile. Lo sviluppo delle tecniche laparoscopiche, peraltro, è avvenuto soprattutto grazie al lavoro di valenti
ginecologi. Non deve quindi meravigliare che tutta la patologia genitale femminile viene oggi correntemente trattata
per via laparoscopica. Possono essere
eseguiti con successo interventi sia in
L’ESPERTO
siderarsi assolutamente economica poiché i vantaggi del decorso postoperatorio e le minori complicanze della tecnica videolaparoscopica determinano
un risparmio enorme in termini di costo
sociale.
urgenza sia in elezione, sia di patologia
funzionale che neoplastica, come:
• gravidanza ectopica,
• cisti ovarica,
• legatura delle tube,
• endometriosi,
LAPAROSCOPIA nella chirurgia oncologica
Lo sviluppo delle tecniche laparoscopiche ha inciso anche
in ambito oncologico tanto
che, superati i dubbi iniziali,
sono molti gli interventi per il
trattamento delle patologie
neoplastiche ormai eseguiti
per via laparoscopica, con risultati assolutamente sovrapponibili a quelli della chirurgia tradizionale, dal punto di
vista oncologico, ma con un
maggior rispetto dell’integrità “dell’uomo” ed i ben noti
vantaggi delle tecniche miniinvasive.
Questo è particolarmente vero nella patologia neoplastica degli organi solidi, che
preveda l’asportazione dell’organo in toto, senza la necessità di ricostituire la continuità intestinale.
L’approccio laparoscopico è
utilizzato nel trattamento di:
• tumori del 1/3 inferiore dell'esofago
• tumori benigni di stomaco
e duodeno (GIST)
• tumori maligni dello stomaco
• tumori dell’intestino tenue
• Morbo di Crohn
• tumori benigni e maligni
dell’appendice e del colon/
retto ed anche nel trattamento della malattia diverticolare del colon.
Le procedure laparoscopiche
per il trattamento di patologie benigne e maligne del co-
L’ESPERTO
20
• fibromioma uterino,
• tumori benigni e maligni di ovaio e
utero,
• incontinenza urinaria,
• diagnostica dell’infertilità.
Chirurgia d’urgenza
Nonostante il progresso delle tecniche
di imaging, l’esplorazione chirurgica resta un cardine fondamentale nella corretta diagnosi e nel trattamento di molte urgenze addominali come:
• traumi (rottura di fegato, milza, intestino) solo se paziente stabile;
• perforazione dello stomaco o del duodeno per ulcera;
• occlusione intestinale (sindrome aderenziale, volvolo, intussuscezione);
• ingestione di corpi estranei;
lon-retto sono classificate come procedure chirurgiche
avanzate: le caratteristiche
peculiari di questi interventi,
il lungo training specifico necessario per l'esecuzione di
procedure tecnicamente
complesse, la necessità di
apparecchiature (uso di 2
monitor, sonde ecografiche
laparoscopiche per una corretta stadiazione) e strumentazioni sofisticate (bisturi a
ultrasuoni, suturatrici endoscopiche) limitano, infatti, la
diffusione dell'approccio mi-
• patologia ginecologica (gravidanza tubarica).
Anche in quest’ambito i vantaggi dell’approccio laparoscopico hanno esteso le
indicazioni all’utilizzo delle tecniche mini-invasive, tanto da ipotizzare una sorta di “kart laparoscopici” da utilizzare direttamente presso il letto del paziente
traumatizzato, spesso in rianimazione
(bed side laparoscopy).
La chirurgia robotica
Di recente, l'introduzione del robot nella pratica chirurgica ha consentito di sviluppare ulteriormente i concetti introdotti con la chirurgia laparoscopica. Se
in laparoscopia il chirurgo è "gentile",
ni-invasivo a centri selezionati, con consolidata esperienza in chirurgia laparoscopica di base ed esperienza
specifica in procedure laparoscopiche maggiori.
Dai primi anni '90 numerosi
studi hanno dimostrato la
completa fattibilità e sicurezza di tutte le procedure resettive del colon-retto, oltre
che per patologia maligna anche per quella benigna (diverticoli, polipi, prolasso rettale). La laparoscopia, anche in
questo caso, si pone come
approccio chirurgico alternativo alle tecniche tradizionali, proponendo quanto già codificato e standardizzato in
chirurgia oncologica colonrettale tradizionale con una
chirurgia meno invasiva e
meno traumatica per il paziente.
Mediante procedure ed accessi addominali differenti è
possibile eseguire in laparoscopia i classici interventi di
emicolectomia destra, emi-
21
colectomia sinistra, sigmoidectomia, resezione anteriore del retto, miles, resezioni
segmentarie. Inoltre, si possono eseguire semplici procedure diagnostiche che, indipendentemente dalla fattibilità dell'intervento, sono
molto utili per una corretta
stadiazione in caso di patologia maligna.
Grazie alla visione ingrandita,
è possibile eseguire, infatti,
prelievi bioptici, citologici ed
ecografie intraoperatorie in
modo molto specifico.
Sempre più numerose sono
anche le patologie del fegato, non solo neoplastiche, curate con interventi chirurgici
eseguiti per via laparoscopica, con riduzione dello stress
chirurgico, importante soprattutto in pazienti delicati come i cirrotici, e con miglior
recupero post-operatorio. In
questo caso parliamo di tumori benigni, tumori maligni
primitivi di piccole-medie dimensioni, tumori secondari,
cisti epatiche e angiomi.
L’ESPERTO
non opera più direttamente con le mani "all'interno del paziente", grazie al robot il chirurgo è addirittura lontano dal
lettino operatorio.
Nella chirurgia robotica il chirurgo opera su una consolle e muove attraverso
dei veri e propri joystick gli strumenti (il
robot!), collocati all’interno dell’addome
o del torace del paziente.
La tecnologia robotica consente di eseguire interventi laparoscopici con ancora maggiore precisione: la visione è tridimensionale e ingrandita circa 5 volte
rispetto alla laparoscopia tradizionale,
gli strumenti sono azionati, a distanza,
dal chirurgo per tramite di un robot non
completamente autonomo ma capace
di eseguire manovre comandate; i suoi
bracci meccanici, compiono movimen-
Ancora in ambito oncologico, e non solo, la chirurgia
laparoscopica trova indicazione nella cura di patologie
del pancreas - pancreatite
acuta (escarectomia - drenaggio di ascessi) e tumori
benigni e maligni - e nella
cura delle patologie della
milza - tumori benigni e maligni, cisti spleniche, aneurismi dell'arteria splenica.
L’ESPERTO
22
ti e rotazioni che non potrebbero essere altrimenti eseguiti, con 6 gradi di libertà, superando, quindi, le possibilità
della mano umana, movimenti che, dunque, risultano demoltiplicati rispetto a
quelli della mano ed effettuati con una
precisione impensabile “a mani nude”
anche per il più abile chirurgo.
I vantaggi della chirurgia robotica sono:
il minor sanguinamento, per una migliore accuratezza dell’emostasi, e la possibilità di eseguire interventi complessi
per via laparoscopica (come epatectomie, resezioni pancreatiche, prostatectomie) con maggiore semplicità.
Lo svantaggio è che la strumentazione
è ancora molto costosa e piuttosto lungo il training necessario alla formazione
degli operatori, tanto che le possibilità
di utilizzo sono ancora limitate.
Chirurgia senza cicatrici
Scarless surgery
L’evoluzione della tecnica ha portato ad
una chirurgia sempre più mini-invasiva
e rispettosa dell’integrità del corpo umano e la tendenza degli ultimi anni è di ridurre al minimo traumi e cicatrici, non
solo per un risultato estetico migliore, ma
anche e soprattutto per limitare l’accesso di corpi estranei in addome e, quindi, le possibili reazioni di difesa immunitaria conseguenti.
Vanno in questa direzione, oltre alla chirurgia robotica, anche due nuove tecniche: la NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) e la SILS
(Single Incision Laparoscopic Surgery).
NOTES è la nuova tecnica chirurgica mini-invasiva eseguita solo attraverso gli
orifizi naturali dell’organismo. Unisce le
fondamentali caratteristiche della chirurgia mini-invasiva laparoscopica con
quelle dell’endoscopia: endoscopi flessibili, opportunamente modificati, sono
impiegati, oltre che con finalità diagnostiche, anche per eseguire veri e propri
interventi di chirurgia generale ma senza alcuna cicatrice sull’addome. L’accesso alla cavità addominale avviene, in-
fatti, attraverso orifizi naturali (ostio vaginale o dalla bocca, passando per lo
stomaco).
SILS chirurgia single incision o single
port è l’innovativa e promettente tecnica chirurgica che permette di eseguire
interventi laparoscopici utilizzando come
accesso alla cavità addominale un’unica incisione di 2-3 cm eseguita a livello della cicatrice ombelicale invece di impiegare 3-4 punti di accesso in sedi
diverse dell'addome. Tale metodica, oltre ad offrire indubbi vantaggi di carattere estetico - la cicatrice chirurgica,
dopo qualche settimana, scompare
completamente all'interno dell'ombelico - permette di ridurre ulteriormente il
trauma chirurgico, con conseguenti benefici in termini di diminuzione del dolore e più rapida ripresa delle funzionalità
intestinali.
Tutto ciò è possibile grazie alla ricerca
tecnologica che ha permesso l’evoluzione di alcuni dispositivi, in particolare telecamere e materiali, ma la difficoltà di
realizzazione di strumenti adeguati e la
necessità di un training specifico rendono anche la NOTES e la SILS di difficile applicazione e ne ostacolano l’auspicabile larga diffusione.
L’ESPERTO
24
Appunti di
chirurgia BARIATRICA
e chirurgia METABOLICA
Visti i numeri dell’obesità, merita un approfondimento il tema della laparoscopia nella chirurgia bariatrica, la branca chirurgica che interviene appunto nella cura dell’obesità grave.
L’obesità patologica
L'obesità rappresenta, infatti, una vera emergenza sanitaria, così diffusa da essere definita, con un neologismo, globesità. Negli USA si
presenta con un'incidenza pari a circa il 25-30% della popolazione
generale.
Per obesità patologica s’intende una condizione caratterizzata da indice di massa corporea (IMC/BMI - altezza in cm/peso in Kg) maggiore di 40 oppure maggiore di 35 in presenza di altre patologie. In
Europa l'incidenza dell'obesità varia da nazione a nazione con una
media di circa il 12-15%. In Italia dati recenti indicano un trend in
aumento, con incidenza di obesità severa nella popolazione adulta
pari ai dati medi europei. I costi sociali delle co-morbilità secondarie
all'obesità patologica hanno spinto il governo nazionale a istituire
una task force, inserendo l'obesità patologica come terzo obiettivo
del Piano Sanitario Nazionale. La terapia dietetica conservativa è fallimentare in circa il 95% dei pazienti obesi con IMC maggiore di 35.
L’approccio chirurgico
In tale ambito la chirurgia rappresenta ancora oggi l'unico approccio efficace a lungo termine per
il controllo del peso corporeo
e della sindrome metabolica
secondaria all'obesità (ipertensione, diabete, sleep
apnea, ecc.).
25
Le differenti procedure chirurgiche per l'obesità possono essere classificate in due grandi capitoli: gli interventi restrittivi e quelli malassorbitivi.
Gli interventi in laparoscopia
Tra le procedure restrittive, il bendaggio gastrico regolabile è l'intervento che ha fornito l'impulso maggiore per la diffusione in Europa della chirurgia dell'obesità.
Tra le procedure malassorbitive, il bypass gastrico, l'intervento più frequente negli USA, è un
importante e potente strumento per il calo ponderale.
La riproducibilità per via laparoscopica di interventi complessi, come il bypass gastrico e la diversione biliopancreatica, è stata ampiamente dimostrata. Applicando rigidi criteri di selezione,
il tasso di morbilità e mortalità è sovrapponibile a quello della chirurgia tradizionale, peraltro,
i rischi legati all’intervento chirurgico sono comunque molto inferiori rispetto a quelli connessi al fatto di essere obesi. Chiunque sia in una condizione di grande obesità è, infatti, già esposto a rischi di complicazioni (cardio-respiratorie, ossee, metaboliche) in grado di influire negativamente sull'attesa di vita.
Per fare un esempio concreto, la chirurgia bariatrica determina la remissione completa del diabete
mellito tipo 2 e delle complicanze legate a questa condizione in oltre i tre quarti dei casi.
L’ESPERTO
Con le procedure restrittive si diminuisce la capacità dello stomaco di contenere alimenti, e
quindi l'introito alimentare. Le procedure restrittive inducono, dunque, un precoce senso di sazietà grazie al quale il paziente dimagrisce.
Con le procedure malassorbitive si riduce la capacità dell'organismo di assorbire gli alimenti ingeriti. Si tratta di procedure meno vincolate dalla dieta, più potenti in termini di calo ponderale e, pertanto, di maggiore efficacia nella grande obesità.
L'avvento della laparoscopia, agli inizi degli anni '90, ha modificato lo scenario della chirurgia
bariatrica favorendone la diffusione grazie ad una maggiore accettazione dell'intervento da parte
dei pazienti. Tutte le procedure, sia restrittive che malassorbitive - bendaggio gastrico regolabile, by-pass gastrico, diversione bilio-pancreatica - possono essere eseguite per via laparoscopica: oggi l'approccio chirurgico di prima scelta nell'obesità patologica.
L’ESPERTO
26
pietre miliari
in UROLOGIA
La scoperta di calcoli urinari nelle mummie egiziane,
ha evidenziato come questa dei calcoli renali
fosse una patologia presente fin dall’antichità
e come, per millenni, nel corso
della lunga storia dell’umanità,
i calcoli renali si siano manifestati sempre
con dolore a schiena, fianco e inguine.
▲ Dott. Luca Wongher
Dir. Medico Urologo
Servizio di Litotrissia
Ospedale S. Pertini
di Roma
Storia dei calcoli: la litogenesi e
la soprasaturazione urinaria
La litogenesi è rappresentata da quei
processi chimico-fisici che determinano,
in una soluzione salina come l’urina a
diversi stadi di saturazione, fenomeni di
precipitazione dei sali con formazione di
cristalli che causano l’inizio della formazione dei calcoli.
Ippocrate (460-377 a.C) nel suo giuramento recitò: “Non inciderò per i calcoli, ma lascerò questo agli esperti di questa arte” il che indica chiaramente come,
già all’epoca, ci fossero specialisti che
rimuovevano calcoli, prevalentemente
vescicali, nonostante l’altissima mortalità dell’intervento.
Galeno (130-200 d.C.) andò oltre e ne
studiò cause e formazione: “La sabbia
si indurisce al caldo del rene e si trasforma in calcolo. Il caldo è la causa della formazione aiutato anche dalla disidratazione”.
Queste le conoscenze in materia fino a
circa al 1500 d.c., vale a dire fino a
quando Iohan van Beverwijck (15941647), per primo, contraddicendo i principi fondamentali di Ippocrate, ipotizzò
si trattasse di una litogenesi correlata alla circolazione sanguigna: “Il calcolo è
un corpo solido, originato da una
sostanza terrosa, dovuto all’inefficienza dei reni e della vescica, che
si solidifica a forma di pietra e che
27
L’ESPERTO
di Luca Wongher
causa forti dolori ed ostruzione”.
Nacque, dunque, il concetto di soprasaturazione urinaria, che ancora oggi è una
delle cause principali della litogenesi.
Dalle prime tecniche chirurgiche
Di pari passo con le conoscenze, progredivano anche le tecniche chirurgiche.
La prima dettagliata descrizione di un intervento chirurgico litotomico è fornita
dagli scritti di Aulus Cornelius Celsus(14
a.C. - 37 d.c.). Si trattava di una vera e
propria litotomia: incisione chirurgica perineale e vescicale con ricerca ed estrazione del calcolo, previa frantumazione
se voluminoso.
Nel XVI secolo furono inventati strumenti atti a rimuovere il calcolo dalla vescica per via trans-uretrale: dilatatori, uretrotomi, e sonde per individuare il
calcolo. All’epoca lo “specialista” dedicato a tale pratica era il cerusico, colui
che, prestando la sua opera anche come barbiere e norcino ambulante, era
considerato figura di minore importanza rispetto al medico.
Da notare che questo concetto si ritrova anche nel giuramento di Ippocrate
che vietava a chi praticava l'arte medica di eseguire “il taglio della pietra” (la
litotomia).
Weiss, nel 1830, introdusse la tecnica
della litotrissia a percussione: il calcolo
era individuato tramite una sonda e si
cercava di frantumarlo dall’esterno a
colpi di martello!
Un metodo, questo, al tempo certamente assai doloroso e pericoloso, ma
che, di fatto, anticipò i concetti guida
della moderna litotrissia balistica, ad
oggi la tecnica di elezione per la frantumazione endoscopica dei calcoli.
La sintomatologia
Altissima è l’incidenza di questa malattia, e quindi l’interesse e l’importanza
che riveste, come dimostrano anche i
cenni storici appena richiamati. Si stima,
infatti, che nel corso della vita 10 persone su 100 abbiano avuto almeno un
episodio di colica da calcolosi urinaria.
Si tratta di una patologia che in Italia interessa circa 5 milioni di persone, con
una leggera prevalenza nel sesso femminile, e che può colpire anche i bambini.
Classicamente, la presenza del calcolo
si palesa con esordio improvviso: un
dolore acutissimo a tipo colico (intermittente, a ondate successive) al fianco
con irradiazione pelvica omolaterale.
Caratteristico è pure il senso di angoscia ed irrequietezza che accompagna
l’episodio acuto e l’impossibilità di trovare una posizione antalgica.
Una sintomatologia importante, dunque,
che il più delle volte spinge il paziente a
rivolgersi al Pronto Soccorso: il 2% di
29
L’ESPERTO
tutti gli accessi sono coliche renali ma
il tasso di ospedalizzazione conseguente è molto basso, solo il 5% dei pazienti, infatti, richiede ricovero, il restante
95% torna a casa dopo adeguata terapia antidolorifica.
L’espulsione spontanea del calcolo, benché dolorosa, avviene nella maggioranza dei casi e ovviamente dipende dalle
dimensioni del calcolo stesso oltre che
dalla sua localizzazione: è del 70% per
i calcoli di diametro inferiore a mm 5,
meno del 15% per quelli maggiori di mm
6; solo raramente un calcolo maggiore
di mm 8 è espulso spontaneamente.
La migrazione del calcolo in uretere oltre a determinare la colica, può ostruire il passaggio dell’urina e causare una
dilatazione del rene (idronefrosi); tale
evenienza va precocemente trattata rimuovendo il calcolo ostruente per salvaguardare la funzionalità del rene.
La diagnosi
L’esecuzione di una Rx diretta, reni e vie
urinarie, e di un’ecografia renale bilaterale permette di porre una diagnosi di
certezza in circa il 90% dei casi. Laddove sussistano ancora dubbi, il secondo livello diagnostico si basa sull’esecuzione di esami con mezzo di contrasto
(Rx urografia perfusionale e/o uro TC).
La composizione dei calcoli
L’elenco che segue indica i calcoli in
base alla loro composizione e alla relativa incidenza:
• Ossalato di calcio (60%)
• Fosfato di calcio (15%)
• Ossalato e fosfato (15%)
• Acido urico (10%)
• Misti, acido urico e calcio (10%)
30
L’ESPERTO
La composizione cistinica è, invece, determinata da un difetto genetico a caratteristica eredo-familiare e oltre a presentare un alto tasso di recidive è di
consistenza molto dura e quindi di difficoltosa frantumazione.
La terapia
Quella urologica è forse la disciplina che,
nel corso degli ultimi anni, si è più giovata dei progressi tecnologici.
• Fosfato ammonio-magnesiaco (8%)
• Cistina (2%).
La maggior parte dei calcoli è, quindi,
composta da sali di ossalato di calcio:
si tratta, peraltro, purtroppo, anche della più difficile da prevenire.
La calcolosi uratica, caratteristica la sua
radio trasparenza, è suscettibile di specifica terapia medica.
L’innovazione terapeutica principale è
sicuramente la litotrissia extracorporea, che ad oggi permette di risolvere
in modo non invasivo circa il 90% delle
calcolosi urinarie non risoltesi spontaneamente.
Ma da cosa scaturì l’idea di frantumare
i calcoli? Durante la Seconda Guerra
mondiale, si erano osservate nei sommergibilisti frequenti lesioni polmonari,
seppure in assenza di segni di violenza
esterna: tali lesioni erano provocate dall’energia delle onde d’urto che originate dalle esplosioni di bombe di profondità e trasmesse dall’acqua, agivano sui
sommergibili ma anche sugli organi interni degli uomini che vi si trovavano a
bordo. Dallo studio di tali osservazioni,
molti anni dopo, con il supporto della
Dornier, famosa industria aerospaziale
tedesca, un gruppo di scienziati pervenne all’idea di frantumare i calcoli renali tramite onde d’urto generate al di
fuori del corpo: nel 1980, a Monaco, per
la prima volta fu trattato un paziente
con calcolo renale mediante il prototipo
del Litotritore Dornier, l’HM1.
Il grande valore della litotrissia extracorporea con onde d’urto è di aver
quasi azzerato i danni che erano provocati da ripetuti interventi sul rene, per la
rimozione dei calcoli.
E ad oggi, in tutte le Linee Guida, na-
zionali ed internazionali, è proprio la
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), o litotrissia extracorporea ad
onde d’urto, la gold standard (ottimale)
nella terapia per calcolosi urinaria ovunque localizzata, purché di dimensioni
non superiori a cm 2.
Nel corso degli anni, sono
stati sviluppati diversi tipi
di litotritori che differiscono principalmente per il
meccanismo di produzione dell’onda d’urto:
elettroidraulico, piezoelettrico, elettromagnetico. Ma quale che sia il generatore, il concetto è che
l’onda d’urto prodotta viene focalizzata sul calcolo e
lo polverizza in frammenti
eliminabili.
Qualora, le dimensioni del
calcolo siano superiori a 2
cm, o per calcoli ureterali, l’indicazione è la nefrolitotrissia
per cutanea, con accesso renale tramite piccolo buco nella
schiena, o l’ureterolitotrissia,
praticata mediante introduzione di
uno strumento per via cistoscopica fino
al calcolo.
Allo stato attuale la chirurgia tradizionale, la più invasiva, è relegata a una minima percentuale di casi, e solo dopo il
fallimento delle altre metodiche. Tutto ciò
ha drasticamente migliorato sia la qualità sia le aspettative di vita dei pazienti
affetti da calcolosi plurirecidiva.
La prevenzione
Di pari passo con i progressi tecnologici, sono andate ad aumentare anche le
evidenze scientifiche alla base di una
corretta terapia medica e la prevenzio-
ne. Dal 1989 si è avuta la certezza che
una dieta priva di calcio e l’assunzione
di acqua oligominerale, quindi a ridotto
contenuto di sali, è dannosa per la calcolosi ossalo-calcica, percentualmente
la più diffusa. Pertanto, a tutti i pazienti è consigliata una dieta non controllata e acqua normo calcica.
È ormai chiaro, infine, che, in chiave
preventiva, l’unico presidio utile a ridurre sensibilmente il rischio di recidive è
l’abbondante assunzione di liquidi, fino
a 3-3,5 litri al giorno, ed il raggiungimento di una diuresi giornaliera superiore ai
2 litri.
L’ESPERTO
32
APPRENDERE
questo è il problema
“Fa’ la punta alla matita
e corri a scrivere la tua vita,
scrivi bene senza fretta
ogni giorno una paginetta.“
di Bruno Risoleo
33
L’ESPERTO
Così scriveva Gianni Rodari del primo
giorno di scuola. Una giornata di non poche apprensioni per i bambini e per i genitori che nutrono aspettative circa il futuro scolastico dei propri figli.
E così, dopo pochi mesi di scuola, nell'ambito delle classi si profilano le diversità individuali e alcuni allievi non riescono a tenere il passo degli argomenti
affrontati durante le lezioni. Le maestre
s’interrogano sul perché di tali difficoltà
e, non riuscendo sempre a comprenderne le cause, si trovano costrette a richiedere aiuto all’esterno della scuola ricorrendo a esperti del settore.
Leggere scrivere e far di conto non è
sempre cosa scontata e per alcuni alunni può essere un percorso tutto in salita.
Ma quali sono le domande che più frequentemente ci vengono poste come
specialisti del servizio sanitario pubblico?
▲ Dott. Bruno Risoleo
Neuropsichiatria
Segretario Regionale
per la Calabria della
Società Italiana di
Neuropsichiatria
infantile e
dell’Adolescenza
e Consulente FISDE
L’ESPERTO
34
Da cosa dipendono
le difficoltà di apprendimento?
Le ragioni per le quali un alunno può incontrare delle difficoltà di apprendimento nel proprio percorso scolastico sono
potenzialmente di varia natura.
Esse possono ricondursi a: ritardo lieve
nello sviluppo intellettivo, deficit sensoriali (vista, udito), disagio socio/ambientale, aspetti emotivo-relazionali o alla
presenza di disturbi che interessano solo le abilità di apprendimento.
In quest’ultimo caso si tratta dei disturbi specifici dell’apprendimento,
DSA.
DSA: niente a che fare
con la pigrizia!
I DSA sono disturbi di origine neurobiologica, non dipendono quindi dal grado
di impegno e di interesse che il bambino
nutre nei confronti dello studio. La loro
caratteristica principale è, infatti, quella di
manifestarsi in alunni con un’intelligenza
normale.
Un bambino che ha un disturbo specifico dell’apprendimento è un bambino
intelligente almeno quanto i suoi compagni, solo che quando legge, scrive o
fa i calcoli incontra delle difficoltà apparentemente inspiegabili rispetto alle ca-
pacità che dimostra di avere in altre aree
della vita quotidiana.
Quali segnali tipici
generano sospetto di DSA
in genitori ed insegnanti?
I segnali di DSA diventano maggiormente visibili all’inizio del processo di scolarizzazione, quando le richieste didattiche iniziano ad essere più complesse
per il bambino e tende ad aumentare il
35
L’ESPERTO
Quali sono e cosa sono i DSA?
Nella classe dei DSA rientrano i seguenti disturbi: la dislessia, la disortografia,
la disgrafia e la discalculia. Sono rappresentati da una compromissione della capacità di leggere in modo accurato e fluente (dislessia), di scrivere in
modo corretto (disortografia) e comprensibile (disgrafia) e di fare calcoli speditamente e applicando le procedure
appropriate (discalculia).
divario fra le sue prestazioni e quelle del
resto della classe.
Tuttavia, alcuni segnali possono essere
ravvisabili sin dalla scuola dell’infanzia,
tra questi: disturbi del linguaggio, difficoltà motorio-prassiche, scarse abilità
metafonologiche (individuazione del suono iniziale o finale di una parola, riconoscimento di rime, manipolazione di sillabe all’interno di una parola, ecc.),
confusione di destra e sinistra, difficoltà nell’organizzare le immagini di una
storia in una sequenza logico-temporale, lentezza nell’esecuzione di compiti
semplici, difficoltà nell’associazione numerica di piccole quantità.
È importante notare se queste difficoltà permangono con l’ingresso nella
scuola primaria, laddove il bambino può
lanciare altri segnali quali: difficoltà nel
memorizzare i giorni della settimana, i
mesi in ordine, la successione delle stagioni, date tipiche compresa quella del
L’ESPERTO
36
proprio compleanno e difficoltà nell’organizzazione del tempo. Comuni sono
impacci nelle abilità motorie fini, come
allacciarsi le scarpe o abbottonarsi.
Come leggono e scrivono
gli alunni con DSA?
Accanto a caratteristiche di ordine generale, se ne evidenziano altre nel processo di letto-scrittura. Si può notare,
infatti, che gli alunni con DSA: leggono
in modo non fluente; nei compiti scritti
vanno incontro ad un forte dispendio di
tempo; quando copiano dalla lavagna
saltano parole e righe, commettono errori e non organizzano adeguatamente
lo spazio del foglio; a volte scrivono con
caratteri troppo grandi o troppo piccoli
e, soprattutto nei primi anni della scuola primaria, preferiscono lo stampato
maiuscolo; fanno fatica ad imparare le
lettere in ordine alfabetico, ad usare il
vocabolario, a memorizzare termini difficili e/o specifici delle varie discipline;
presentano difficoltà nella comprensione del testo scritto; spesso hanno difficoltà nell’apprendimento delle lingue
straniere, soprattutto nella produzione
scritta.
Inoltre, tendono a commettere errori tipici quali: inversione, sostituzione, aggiunta o omissione di singole lettere, sillabe o anche di parole; unione di due
parole diverse e divisione impropria delle parti di una parola nella scrittura; utilizzo scorretto delle doppie, degli accenti e dell’“h”.
Riguardo all’area logico-matematica, si
è visto che spesso i bambini con DSA
presentano difficoltà a: imparare le tabelline a memoria ed anche quando lo
fanno le dimenticano subito, eseguire
calcoli automatici, compiere numerazioni regressive, applicare le procedure cor-
rette nelle operazioni aritmetiche.
In compenso spesso sono bambini molto curiosi, vivaci e creativi.
Come può sentirsi
un alunno con DSA?
Vista l’influenza degli aspetti emotivomotivazionali sul processo di apprendimento, ampiamente confermata dalla
letteratura scientifica, possiamo immaginare la negatività degli effetti psicolo-
Quando si chiede
la valutazione diagnostica?
Se un bambino presenta difficoltà come quelle sopra citate, i genitori o gli insegnanti farebbero bene ad avere fondati sospetti che il processo di
apprendimento sia non completamente
nella norma. È molto importante che a
questo punto la famiglia si rivolga ai servizi sanitari di riferimento, con la richiesta di una valutazione specialistica per
verificare l’entità delle difficoltà osservate e comprenderne la natura.
L’iter diagnostico verrà applicato da
un’equipe di specialisti (neuropsichiatra
infantile, psicologo, logopedista, ecc.) e
richiederà varie ore di impegno per la
somministrazione di diverse prove al
bambino. Tali prove riguarderanno l’area
cognitiva, del linguaggio, delle funzioni
neuropsicologiche di base (attenzione,
memoria, abilità visuo-grafo-motorie,
prassie costruttive) e degli apprendimenti. Altrettanto importante sarà il colloquio
psicologico e la raccolta della storia, scolastica e non, del bambino, con particolare attenzione alle osservazioni fatte
dagli insegnanti rispetto al processo di
apprendimento.
Alla fine della seconda classe della scuola primaria, quando le abilità di lettoscrittura possono ritenersi acquisite, è
già possibile effettuare un’eventuale dia-
gnosi di dislessia, disortografia e disgrafia; mentre per quella di discalculia bisognerà attendere il termine della terza
classe (scuola primaria).
Come intervenire
dopo la diagnosi?
Tanto più precoce è la diagnosi, tanto
più precoce è l’avvio di un intervento e
tanto più positiva sarà l’evoluzione del
disturbo. Intervenire vuol dire attivare alcune misure che possono aiutare il bambino a ridurre lo svantaggio derivante dal
deficit di apprendimento. È importante
che l’intervento si sviluppi in tre ambiti:
1. training abilitativo-riabilitativo;
2. scuola;
3. famiglia.
In ambito clinico, è necessario intraprendere un trattamento abilitativo per-
37
L’ESPERTO
gici derivanti da una costante sperimentazione dell’insuccesso. I bambini con
DSA vanno spesso incontro a sentimenti di inadeguatezza, scarsa autostima,
disinteresse ad apprendere e bassa popolarità fra i compagni. Tali aspetti non
fanno altro che accentuare i loro problemi, procurando un impatto negativo nell’adattamento scolastico e nella vita quotidiana in generale.
L’ESPERTO
38
sonalizzato necessario ad incrementare il grado di automatismo nella lettoscrittura e nella matematica ed a sostenere la motivazione dell’allievo.
La scuola è tenuta a redigere un piano
didattico personalizzato, che contenga tutti gli accorgimenti utili ad un eventuale riadattamento della didattica per il
bambino, integrata con la classe; è bene adottare gli strumenti compensativi
(calcolatrice, sintesi vocale, vocabolario,
mappe concettuali ecc.) e le misure dispensative opportune a sostenere il processo di apprendimento dell’alunno.
La famiglia, dal canto suo, è importante
che impari a conoscere il tipo di disturbo e valorizzi le risorse del bambino andando oltre le competenze scolastiche
e facendo attenzione alle dinamiche
emotive e relazionali che, a seguito della diagnosi, possono essersi innescate.
In tutto questo dire, c’è da augurarsi che
nelle scuole italiane si adotti sempre più
una didattica inclusiva che riconosca le
tante diversità individuali non già come
patologia ma come straordinaria risorsa di cui ciascuno di noi è portatore.
Una storia di c
Francesco Bressan
del Dott. Diego Luparelli
Psicologo Psicoterapeuta
e Consulente territoriale FISDE
39
Abbiamo già scritto sull’importanza che l’attività sportiva può avere sulla salute psicofisica di ognuno di noi, soffermandoci a volte sull’effetto dello sport nelle persone diversamente abili. Perché scriverne ancora? Perché credo che non si debba mai distogliere l’attenzione da tutti quelli che nascono o vengono colpiti nel corso della loro vita
da patologie spesso gravemente invalidanti.
Ritengo sia un dovere di tutti difenderli dall’indifferenza e dai pregiudizi.
Ma veniamo alla storia e al suo protagonista. Francesco è un ragazzo di 15 anni, studente in un liceo di Mestre, affetto da Distrofia Muscolare di Duchenne e costretto,
quindi, su una carrozzina. Il suo sogno è sempre stato quello di praticare uno sport,
anche a livello agonistico, e costruire così delle nuove amicizie mettendosi in gioco.
Nel 2011 la UILDM in collaborazione con una polisportiva locale decidono di fondare
una squadra di hockey su carrozzine. Lui è tra i primi 5 ad iscriversi e a partecipare ai
primi allenamenti, senza conoscere le regole e l’attrezzatura di gioco ma con tanto entusiasmo. E in breve tempo quel piccolo gruppo diventa una squadra. Partecipano al
campionato italiano di serie A2 subendo pesanti sconfitte ma non mollano. Con lo spirito sempre alto, ogni allenamento migliora la qualità del gioco e i ragazzi credono nella loro forza. Riescono a finire il campionato e, contro ogni previsione, evitano l’ultimo posto in classifica.
Nella stagione 2012/2013 le cose cambiano: le maggiori capacità acquisite, una rosa
più ampia di giocatori, un nuovo allenatore e soprattutto lo spirito del gruppo portano la squadra al primo posto del girone, ai play-off e così in A1.
“Quest’anno parteciperemo al campionato della massima serie! Sono molto contento
e orgoglioso di questi magnifici risultati ottenuti e sono convinto che siano il frutto del
bellissimo gruppo che si è formato in questi anni e del legame che si è instaurato tra
di noi. Sono molto entusiasta della nuova esperienza che affronterò e, nonostante le
maggiori difficoltà della serie A1, il nostro obiettivo è dare il massimo: sempre e comunque! Questa è e rimarrà una bellissima avventura. E di sicuro di fronte alle difficoltà non avremo mai alcuna intenzione di tirarci indietro” (Francesco).
Grazie Francesco per il tuo coraggio, il tuo entusiasmo e la tua forza!
L’ESPERTO
i coraggio ed entusiasmo
Vi ricordiamo che per informazioni
su normativa e procedure,
per verificare lo stato delle pratiche
e per ogni altra esigenza
relativa alle prestazioni
erogate da FISDE, potete rivolgervi al
Per comunicare direttamente
con Fisde potete scrivere
all’indirizzo di posta elettronica
[email protected]