Stimolazione VDD monocatetere con sensing
in seno coronarico: un caso di impianto
attraverso vena cava superiore sinistra
persistente
Massimo Bielli, Umberto Parravicini, Marco Zanetta, Alessandro Mezzani,
Franco Zenone, Nicolò Franchetti, Tito Di Camillo, Gabriele Iraghi, Antonello Perucca
Divisione di Cardiologia, Ospedale di Borgomanero (NO)
Key words:
VDD pacing;
Persistent left superior
vena cava;
Atrioventricular block.
We report the case of a VDD single-lead pacemaker implantation through a persistent left superior vena cava in a 48-year-old male patient with recurrent episodes of syncope due to paroxysmal
atrioventricular block. VDD lead insertion through the anomalous venous structure led to positioning of the floating sensing dipole into the coronary sinus, in a very large and stable sensed atrial signal due to the close anatomic relationship between the coronary sinus and the left atrium. Shortness
of the sensed atrioventricular interval allowed VDD stimulation to occur only in the case of paroxysmal atrioventricular block.
(Ital Heart J Suppl 2000; 1 (7): 939-942)
Ricevuto l’8 febbraio
2000; nuova stesura il 18
aprile 2000; accettato il
10 maggio 2000.
Introduzione
Per la corrispondenza:
Dr. Massimo Bielli
Divisione di Cardiologia
Ospedale di Borgomanero
Viale Zoppis, 10
28021 Borgomanero (NO)
La persistenza di vena cava superiore
sinistra è un’anomalia del ritorno venoso
sistemico e costituisce la più frequente anomalia del sistema cavale superiore.
Nella forma più comune la vena cava
superiore sinistra si connette al seno coronarico che si presenta dilatato e che a sua
volta si connette con l’atrio destro.
L’anomalia è presente in circa lo 0.3%
delle autopsie in casi non selezionati, mentre in presenza di altri difetti cardiaci la prevalenza è più alta e compresa fra 3 e 4.5%1.
In circa il 90% dei casi il drenaggio avviene in atrio destro, nei rimanenti in atrio
sinistro.
In presenza di sistema cavale superiore
bilaterale le due vene cave tendono ad avere eguale calibro se è assente una connessione tramite vena anonima, in caso contrario l’anonima e la vena cava superiore sinistra variano inversamente di calibro. Solo
in rari casi la vena cava superiore destra
può essere atresica, con ritorno venoso totalmente in vena cava superiore sinistra tramite anonima.
Caso clinico
Un paziente maschio di 48 anni, in eccesso ponderale, fumatore, dislipidemico,
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viene ricoverato per episodi pre-sincopali e
sincopali recidivanti.
Assenza di sintomatologia anginosa e di
precedente documentazione di cardiopatia.
L’elettrocardiogramma di ingresso risulta nei limiti di normalità, ma ad un controllo successivo compare un blocco di
branca sinistra completo che si dimostra essere intermittente frequenza-dipendente al
monitoraggio Holter ed al test ergometrico,
che non evidenziano ulteriori anomalie significative.
Assenza di reperti sicuramente patologici anche all’esame eco-Doppler, peraltro
di scarsa qualità per la struttura toracica del
paziente.
Nella norma risultano anche l’elettroencefalogramma e la valutazione neurologica.
Lo studio elettrofisiologico intracavitario condotto per via transfemorale documenta normale funzione sinusale e significativa turba di conduzione sottohisiana: allungamento di H-V da 44 ms di base a 100
ms con comparsa di blocco di branca sinistra, sia con pre-stimolo atriale che durante
stimolo farmacologico con flecainide al
dosaggio di 2 mg/kg in bolo unico e.v.
Si decide quindi di sottoporre il paziente ad impianto di pacemaker atrio-guidato
monocatetere VDD, scegliendo lo stimolatore Medtronic modello Kappa KVDD 700
(Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA)
Ital Heart J Suppl Vol 1 Luglio 2000
con il relativo catetere modello Capsure VDD-2 di lunghezza 58 cm con distanza punta-elettrodi atriali di
13.5 cm.
Come di consueto nella nostra struttura l’accesso
venoso avviene da sinistra, senza problemi nel reperimento ed isolamento della vena cefalica.
Il catetere stimolatore presenta un decorso che si rileva subito anomalo, parallelo al lato sinistro dello sterno.
Viene quindi punta direttamente la vena succlavia sinistra ma la guida metallica dell’introduttore presenta lo
stesso decorso, confermando l’impossibilità a passare a
destra dello sterno nella vena cava superiore destra.
Si fa procedere quindi il catetere stimolatore nel vaso venoso sinistro fino ad imboccare una struttura che,
sovrapponendosi in diagonale all’ombra cardiaca, consente l’accesso in atrio destro: struttura identificabile,
per il decorso e per il movimento sincrono con il battito cardiaco, come il seno coronarico.
Dall’atrio destro (identificabile con sicurezza per la
presenza di catetere temporaneo risalente da vena cava
inferiore), dopo vari tentativi con differenti angolature
del mandrino-guida si riesce a fare procedere il catetere attraverso la tricuspide fino alla punta del ventricolo
destro, che risulta molto anteriorizzata in posizione retrosternale (Fig. 1).
I due elettrodi di sensing atriale risultano posizionati nel seno coronarico medio (Fig. 2) ed ottengono un
segnale atriale nettamente superiore all’abituale e notevolmente stabile, compreso fra 3 e 5 mV, probabilmente derivato dall’atrio sinistro vista la brevità dell’intervallo atrioventricolare registrato.
Figura 2. Controllo radiografico dopo impianto: proiezione antero-posteriore con elettrodi atriali a livello di seno coronarico medio.
Molto buone risultano le soglie di stimolazione (0.3
V in monopolare e 0.4 V in bipolare con durata di 0.5
ms) ed il potenziale endocavitario del ventricolo (7 mV
in monopolare e 11 mV in bipolare).
Lo studio angio-tomografico spirale del sistema venoso cavale superiore, successivamente eseguito, ha
confermato la presenza di doppia via cavale superiore
senza connessione a livello di vena anonima e con vena
cava superiore sinistra drenante in seno coronarico ed
atrio destro: nell’immagine è visualizzato il decorso dell’elettrocatetere all’interno di queste strutture (Fig. 3).
Il paziente viene dimesso in terza giornata dall’impianto dopo le consuete verifiche del corretto funzionamento del sistema stimolante e si mantiene ad oggi, a
oltre 9 mesi dall’impianto, del tutto asintomatico.
Vengono riportati i dati di programmazione ed il
tracciato del segnale intracavitario: come si può notare
il segnale atriale è ampio e stabile ed il breve intervallo atrioventricolare consente una costante inibizione
dell’emissione dell’impulso ventricolare che avverrà
con intervallo atrioventricolare programmato (140 ms)
in caso di blocco parossistico.
Figura 1. Controllo radiografico dopo impianto: proiezione latero-laterale con catetere correttamente posizionato in apice del ventricolo destro, che risulta anteriorizzato in posizione retrosternale.
Figura 3. Immagine angio-tomografica spirale che documenta l’anomalia del ritorno cavale superiore ed il decorso dell’elettrocatetere.
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M Bielli et al - Stimolazione VDD con sensing in seno coronarico
I valori rilevati del potenziale endocavitario dell’onda P si mantengono compresi fra 2.8 e 4 mV, stabili rispetto a quelli rilevati all’impianto e senza significative variazioni con i cambiamenti di postura (Figg. 4
e 5).
La soglia di stimolazione ventricolare cronica risulta < 1 V con impulso di durata 0.4 ms ed il potenziale
endocavitario ventricolare compreso fra 8 e 11 mV.
posta all’usuale deve compiere un loop di quasi 180°
per imboccare la tricuspide e posizionarsi in ventricolo
e di quello atriale che non può essere posizionato in auricola passivamente.
Solo due sono i casi riportati di stimolazione VDD
monocatetere, con elettrodi di sensing atriale in un caso posizionati in atrio destro basso12 e in un unico altro
caso in seno coronarico13.
Il caso descritto presenta interesse oltre che per la
rarità della combinazione fra anomalia del sistema cavale superiore e necessità di impianto di pacemaker, soprattutto per la particolarità della modalità di stimolazione e della posizione degli elettrodi di sensing all’interno del seno coronarico di cui esiste una sola altra segnalazione in letteratura13.
Tale combinazione ha consentito di risolvere il problema della stimolazione in questo paziente con anomalia dell’anatomia del circolo cavale superiore ed è risultata particolarmente favorevole per la notevole ampiezza e
stabilità del segnale atriale determinate dal fatto che gli
elettrodi di sensing non sono flottanti come di consueto
ma all’interno di una struttura, il seno coronarico, fissa ed
in stretto rapporto con la parete dell’atrio sinistro.
Inoltre la brevità dell’intervallo atrioventricolare
spontaneo ha consentito di mantenere un’attivazione
ventricolare spontanea prevalente, con intervento della
stimolazione elettrica atrio-guidata solo in occasione di
blocco atrioventricolare parossistico.
Indubbiamente la presenza del repere costituito dall’elettrodo stimolatore temporaneo in ventricolo destro,
ha favorito il successo della serie di manovre che, con
differenti angolazioni del mandrino, ha consentito una
corretta stimolazione atrio-guidata pur in presenza dell’anomalia cavale.
Diversamente sarebbe stato necessario abbandonare il lato sinistro per passare all’accesso sottoclaveare
destro con ulteriori disagi per il paziente e l’operatore e
senza la certezza di successo in assenza di dati, al momento dell’impianto, circa l’anatomia della vena cava
superiore destra.
Figura 4. Registrazione di una traccia di elettrocardiogramma di superficie, dei marker di riferimento e del segnale intracavitario atriale.
Discussione
In presenza di doppio ritorno venoso cavale superiore si pongono problemi nel posizionamento di cateteri elettrostimolatori specie in assenza di interconnessione tramite anonima nell’approccio sinistro o in caso
di atresia della vena cava superiore destra.
In letteratura sono riportati alcuni casi2-11, ma si tratta quasi sempre di stimolazione solo ventricolare o, se
bicamerale, con elettrodo atriale fissato alla parete prevalentemente in modo attivo. In tutti viene rimarcata la
difficoltà della manovra di posizionamento dell’elettrocatetere ventricolare che provenendo da direzione op-
Figura 5. Principali dati di programmazione.
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Ital Heart J Suppl Vol 1 Luglio 2000
Riassunto
3.
Viene riportato il caso di un impianto di pacemaker
VDD monocatetere attraverso una vena cava superiore
sinistra persistente e seno coronarico, in un paziente
maschio di 48 anni affetto da sincopi recidivanti secondarie a blocco atrioventricolare parossistico.
Si descrive brevemente la difficoltosa procedura di
impianto dell’elettrocatetere in ventricolo destro, favorita dal repere costituito dalla presenza di elettrodo stimolatore temporaneo.
Il caso presenta interesse oltre che per la rarità della combinazione fra anomalia del sistema cavale superiore e necessità di impianto di pacemaker, soprattutto
per la particolarità della modalità di stimolazione e della posizione del dipolo di sensing atriale all’interno del
seno coronarico con il risultato di una notevole ampiezza e stabilità del segnale atriale determinate dallo
stretto rapporto fra seno coronarico e parete dell’atrio
sinistro.
Infine la brevità dell’intervallo atrioventricolare rilevato ha consentito di mantenere un’attività ventricolare spontanea prevalente, con intervento della stimolazione atrio-guidata solo in caso di blocchi atrioventricolari parossistici.
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Parole chiave: Stimolazione VDD; Vena cava superiore sinistra persistente; Blocco atrioventricolare.
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