E` impossibilitato a recarsi al Distretto, perché rientra in una delle

Via Marconi, 66 – Torre del Greco (NA)
Sito: www.aslnapoli3sud.it
DISTRETTO SANITARIO 55
ERCOLANO
Via Marittima 3/b 80056 Ercolano (Na)
CERTIFICAZIONE MEDICA DI IMPEDIMENTO SANITARIO
Si certifica che il signor:
Cognome _________________________________ Nome_________________________________
Nato il ___________________________________ a _____________________________________
Residente in ______________________via ____________________________________N°______
E’ impossibilitato a recarsi al Distretto, perché rientra in una delle seguenti
condizioni:
[]
[]
[]
[]
[]
è in ADP (art. 53, comma 1, lettera b) all. G ACN vigente per la medicina generale)
è allettato
è affetto da gravi patologie che comportano difficoltà deambulatorie
è affetto da turbe del mantenimento della stazione eretta
è un paziente “critico” impossibilitato a raggiungere la struttura
Data____________________
timbro e firma del medico
_______________________________________