Domanda e offerta in medicina: è la seconda che governa la prima?
Gaddo FLEGO
ASL 4 “Chiavarese” – Direzione Medica di P.O.
ARS Liguria
•I rapporti tra bisogni di salute e offerta di cure sono ben lontani dall’essere lineari
•Ciò non dipende soltanto dall’esistenza di una domanda di cure contrapposta ad una carenza di risorse
•Il ruolo dell’offerta è diventato determinante tramite un intervento diretto sulla percezione del proprio stato di salute
Elementi di programmazione sanitaria
“Alla base della programmazione sta una serie di concetti mutuati dalle scienze economiche e sociali, e precisamente quelli di bisogno, domanda, offerta.”
Barbuti et al. 1987
Bisogno, domanda, offerta
• Bisogno:
– presente
• Percepito
• Non percepito
– assente
• Domanda:
– espressa
– inespressa
• Offerta:
– presente
– assente
Se il bisogno è assente:
• SPRECO:
– Domanda espressa
– Offerta presente
• INDUZIONE DELL’OFFERTA:
– Domanda espressa
– Offerta assente
• INDUZIONE DELLA DOMANDA:
– Domanda inespressa
– Offerta presente
Barbuti et al. 1987
L’”effetto Roemer”
L’incremento del numero dei posti letto ospedalieri per abitante determina l’aumento dei tassi di ricovero
L’”effetto Amartya Sen”
L’incremento della spesa sanitaria per abitante determina l’aumento della proporzione di popolazione che si considera malata
“Ma quali sono le ragioni alla base di
una dinamica preoccupante che mira a
trasformare, nel prossimo futuro, ogni
persona in buona salute in un malato?”
Epidemiologia e Prevenzione. Anno 27 (3), pag. 174, maggio-giugno 2003
“In our view, disease mongering is the selling of sickness that widens the boundaries of illness and grows the markets for those who sell and deliver treatments.”
PLoS Medicine 2006
Ray Moynihan, David Henry
Aspetti del disease mongering
• Medicalizzazione di eventi fisiologici, come la menopausa
• Rappresentazione di problemi di salute minori come malattie severe, come è accaduto nella promozione (sponsorizzata dall’industria del farmaco) della sindrome della vescica irritabile • Trasformazione dei fattori di rischio in malattie
Ray Moynihan, David Henry, 2006
“All’inizio di questo secolo l’appendicite era la
malattia alla moda, poi incominciarono ad
asportarla a quasi tutti e ben presto fu evidente che
l’appendicite stava scomparendo come malattia
cronica. Una nuova malattia fu gettata sul mercato,
una nuova parola coniata, una vera moneta d’oro:
la colite. Era una malattia conveniente, al sicuro
dal coltello del chirurgo, adattabile al gusto di tutti.
Nessuno sapeva quando veniva, nessuno sapeva
quando se ne andava. Ma io sapevo che parecchi
miei previdenti colleghi l’avevano già diagnosticata
sui loro ammalati con grande successo.
La colite si spargeva come fuoco divoratore per
tutta Parigi. La mia sala d’aspetto fu ben presto così
piena di gente che dovetti adattare la sala da
pranzo a una specie di attesa supplementare.”
Axel Munthe, La storia di San Michele (1928)
Lugano, Bar Picchio - 2005 (Grazie a F. Barazzoni, Bellinzona)
Direct-to-consumer advertising (DTCA)
Too much
medicine?
Almost
certainly.
BMJ, 13 aprile 2002
“The medical
establishment has
become a major
threat for health”
Ivan Illich, Limits to medicine – Medical
Nemesis: the expropriation of health - 1976
• Iatrogenesi clinica: l’insieme dei danni prodotti dai medici, dagli ospedali, dall’industria farmaceutica nel momento in cui il loro intervento non è più collegato in maniera significativa ad una diminuzione della morbosità generale e ad un aumento della speranza di vita;
• Iatrogenesi sociale: la medicalizzazione della vita (“la pratica medica promuove malessere rafforzando una società morbosa che spinge la gente a diventare consumatrice di medicina curativa, preventiva, del lavoro, dell’ambiente eccetera.”);
• Iatrogenesi culturale: “essa ha inizio quando l’impresa medica distrugge nella gente la volontà di soffrire la propria condizione reale”
da Giarelli G. Il malessere della medicina, Milano 2003
Ivan Illich, 1999
Ho iniziato Nemesi medica dicendo “l’impresa medica minaccia la salute”. All’epoca questa affermazione poteva far dubitare della serietà dell’autore, ma aveva anche il potere di provocare stupore e rabbia. A 25 anni di distanza non potrei più far mia questa frase…: i medici non hanno più in mano il timone dello stato biologico. Se mai si ritrova un medico nei ranghi dei “decisori”, la sua presenza serve a legittimare la rivendicazione del sistema industriale di migliorare lo stato di salute. Oggi inizierò la mia argomentazione dicendo: “la ricerca della salute è divenuto il fattore patogeno predominante”.
Too much medicine?
Sebbene siano considerati da molti i fautori della
medicalizzazione, i medici potrebbero in effetti esserne
tra le vittime più illustri… Alcuni di essi potrebbero in
effetti diventare i pionieri della demedicalizzazione.
Potrebbero restituire potere ed autonomia ai pazienti
stimolandoli alla cura di sé, reclamare una migliore
diffusione a livello globale di un’assistenza sanitaria
semplice ed efficace, resistere alla categorizzazione dei
problemi dell’esistenza in entità nosologiche,
promuovere la deprofessionalizzazione delle cure
primarie e contribuire alla decisione riguardo a quali
servizi complessi dovrebbero essere accessibili.
Questa non è più un’istanza estremista.
Moynihan R, Smith R, BMJ Vol. 324 13/04/2002
Grazie per l’attenzione e buon lavoro…
