GINA. Progetto mondiale Asma
Linee guida italiane per la diagnosi e il trattamento dell’asma
(adattamento italiano delle lineee guida internazionali)
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE MONDIALE
ASMA
LINEE GUIDA ITALIANE P ER LA DIA GNOSI ED I L T RATTAMENTO DELL'A SMA
Cos’è l’asma?
L'asma è una malattia polmonare cronica caratterizzata da sintomi respiratori ricorrenti come la
mancanza di respiro, il respiro sibilante, l’oppressione toracica e la tosse.
Durante la normale respirazione, l’aria entra ed esce liberamente dai polmoni ma quando l'asma non è
sotto controllo, le vie aeree si infiammano e diventano eccessivamente sensibili ai cambiamenti
ambientali che possono scatenare facilmente un’ attacco d’asma. Durante l'attacco, la mucosa delle vie
aeree si gonfia, i muscoli intorno alle vie aeree si contraggono ed il muco blocca le vie aeree più piccole
nei polmoni, rendendo difficoltosa la respirazione. I sintomi di asma variano di ora in ora, di giorno in
giorno, di settimana in settimana e nei mesi. L’asma peggiora di solito alla notte e nelle prime ore del
mattino. La gravità dell’asma inoltre varia da individuo a individuo.
Anche se dall'asma non si può guarire, può essere trattata efficacemente. La ricerca dimostra che con il
trattamento adeguato, quasi tutti i pazienti di asma possono realizzare e mantenere un buon controllo
dell’ asma, e possono dunque frequentare normalmente la scuola, il lavoro ed avere un normale stile di
vita.
si ringraziano per le immagini la D.ssa Beghè e il Dott. L. Antonicelli
Che cosa è il controllo dell’asma e come avviene?
L’asma è considerata sotto controllo quando il paziente:
• Non ha (o ha minimi) sintomi
• Non si sveglia durante la notte a causa dell’asma
• Non ha (o ha minima) necessità di usare farmaci broncodilatatori a rapida azione.
• Non deve ricorrere al pronto soccorso.
• E’ capace di svolgere una normale attività fisica
• Ha una funzionalità polmonare normale (PEF e FEV 1 )
L'obiettivo del trattamento dell’asma è di raggiungere e mantenere il controllo della malattia. Per
raggiunger il controllo, il paziente deve utilizzare farmaci efficaci per la cura dell’asma, essere informato
su come prendere i farmaci, come evitare i fattori di rischio o i fattori scatenanti che peggiorano la sua
asma, e deve sapere cosa fare se i sintomi peggiorano.
La maggior parte degli asmatici ha bisogno di due tipi di farmaci: farmaci per la terapia di fondo
(particolarmente antinfiammatori quali i glucocorticoidi inalatori) che devono essere presi ogni giorno
per un lungo periodo per prevenire la comparsa di crisi asmatiche, e farmaci per il sollievo dei sintomi
(broncodilatatori a rapida azione) che devono essere sempre a portata di mano per risolvere gli attacchi
e per dare rapido sollievo dei sintomi.
Quante persone sono affette da asma?
Secondo una stima del Global Burden of Asthma Report 2004 sulla prevalenza e l’impatto dell’asma nel
mondo, circa 300 milioni di persone sono affette da asma. L’asma si manifesta in persone di ogni etnia,
livello socioeconomico ed età, e spesso si manifesta già durante l'infanzia. Nonostante i trattamenti
disponibili l'asma è la malattia cronica che più di frequente causa assenze dalla scuola. Il Global Burden
of Asthma Report, che è stato redatto da GINA (Global Initiative for Asthma) per la Giornata Mondiale
dell’Asma 2004, dimostra che molti pazienti asmatici nel mondo non raggiungono il controllo della
malattia . In alcune zone, quali il Medio Oriente e gli Stati Baltici, l'asma è sottodiagnosticata e molte
persone con i sintomi di asma non sanno di avere la malattia.
Altrove, come nell'Asia ed il Pakistan centrale, vi è una scarsa conoscenza della malattia ed un
trattamento inappropriato. In alcune zone è il costo delle terapie che limita l'accesso dei pazienti ai
farmaci, ma anche nelle zone quali Europa occidentale e America del Nord l’asma è sottotrattata o la
terapia interrotta prematuramente rispetto a quanto suggerito dalle linee guida GINA.
Il rapporto, che è disponibile su www.ginasthma.org , inoltre documenta che la prevalenza di asma sta
aumentando nel mondo intero, e che l’aumento è legato all’adozione di stili di vita occidentali.
Inoltre si stima che entro il 2025 nel mondo ci sarà un incremento di 100 milioni di persone che
soffrono d’asma.
Che cosa causa l'asma?
Le cause non sono ancora completamente note e il rapido aumento della prevalenza di asma nel
mondo è uno dei misteri più grandi nella medicina moderna. Dieci anni fa, gli scienziati pensavano che
lo scarico dei motori diesel e altre sostanze inquinanti potevano essere la causa dell’asma, ma oggi si
ritiene che lo scenario sia più complesso. Molti scienziati stanno valutando il ruolo rappresentato dai
fattori genetici nel causare l'asma e come il sistema immunitario si sviluppa nella prima parte della vita.
Le cause degli attacchi d’asma invece sono più conosciute. Gli asmatici hanno un’infiammazione cronica
nei loro polmoni che chiude le vie aeree più facilmente di quelle delle persone senza asma in risposta
ad una varietà di fattori. I fattori che possono scatenare un attacco d’ asma (chiamati "triggers")
includono gli allergeni inalati (quali gli acari della polvere, il polline e gli allergeni del cane e del gatto), il
fumo di tabacco, l'inquinamento atmosferico, l’esercizio fisico le emozioni forti (come il pianto o la
risata), gli irritanti chimici e determinati farmaci (aspirina e betabloccanti). Ogni asmatico reagisce in
modo differente a questi fattori e la loro identificazione e come evitarli è importante nel controllo della
propria malattia.
La diagnosi dell’asma
Un' anamnesi attenta, un esame fisico e le prove di funzionalità polmonare forniscono le informazioni
necessarie per diagnosticare l'asma. La misura della funzione polmonare è utile sia per la diagnosi di
asma che per verificare il corso della malattia nonché l’efficacia della terapia nel controllarla. Tali prove
includono la spirometria, che fornisce una valutazione della limitazione del flusso d'aria ed il Picco di
flusso (PEF) che misura la velocità massima con cui l'aria può uscire dai polmoni. La spirometria è
effettuata in un laboratorio attrezzato mentre il Picco di Flusso può essere misurato anche a domicilio
con strumenti portatili. Il PEF fornisce alla maggior parte dei pazienti e ai loro famigliari un metodo
efficace per controllare la loro malattia e per valutare la loro risposta alla terapia.
Che cosa causa l'asma?
L’asma si verifica quando un soggetto predisposto a sviluppare la malattia viene in contatto con fattori
irritanti o con le sostanze a cui è divenuto allergico.
I fattori che predispongono l’individuo all’asma sono la
predisposizione genetica (che spiega la maggior frequenza di asma in caso di familiarità per la malattia),
la presenza di allergie, il sesso femminile, l’etnia e l’obesità. Essere a rischio per lo sviluppo della
malattia non significa che questa comparirà veramente nel corso della vita: se un soggetto predisposto
vivesse in un ambiente “senza rischi” potrebbe anzi non manifestarla mai. Da qui l’importanza di norme
igieniche adeguate e stili di vita corretti, soprattutto durante l’infanzia, ad per esempio il minimo
contatto con inquinanti ambientali, con fumo attivo e passivo o con allergeni.
Contrariamente a quanto si pensa l’asma non colpisce solo bambini o adolescenti, sono di sempre più
frequente diagnosi i casi di asma in età adulta e nell’anziano.
I fattori ambientali che possono causare allergie o iperreattività bronchiale sono allergeni, inquinanti
professionali, fumo di tabacco, inquinamento ambientale, infezioni delle vie aeree. Gli stessi fattori, se
inalati in dosi significative, possono causare un attacco d’asma.
si ringraziano per le immagini la D.ssa Beghè e il Dott. L. Antonicelli
Cos'è un attacco d'asma?
Nei soggetti predisposti il contatto con elementi scatenanti, che variano da persona a persona
(allergeni, aria fredda, spray irritanti, la risata, l’inquinamento) può causare un attacco d’asma. Questo è
più probabile in caso di soggetti con un controllo non ottimale di malattia.
I bronchi dell’asmatico sono più infiammati e più irritabili, a contatto con alcuni stimoli possono quindi
reagire in modo esagerato, contraendosi. Durante l’attacco i muscoli dei bronchi si contraggono, la loro
parete si infiamma, diventa più spessa e si accumula muco; questo impedisce all’aria di passare,
attraverso vie aeree più ristrette e si avvertono difficoltà di respiro, mancanza d’aria, pesantezza sul
petto.
L’attacco si risolve nella maggior parte dei casi con l’uso di farmaci broncodilatatori (spray,
nebulizzatori, turbo haler..), nei casi più gravi può però richiedere l’uso di steroidi intramuscolo o
endovenosi e può essere indicato l’intervento del medico.
In caso di peggioramento del respiro è consigliato quindi usare tempestivamente il farmaco per le
“emergenze” suggerito dal proprio medico. Se i sintomi non si risolvono si può ricorrere anche all’uso di
farmaci sistemici, è comunque indicato contattare il proprio medico o il servizio di urgenza. L’eccessiva
frequenza di attacchi di asma o la frequente percezione di sintomi (tosse stizzosa, limitazione all’attività
fisica, mancanza di respiro, oppressione sul torace) soprattutto se notturna, indica uno scarso controllo
della malattia. In questi casi è indicato “fare il punto” sull’asma, magari sfruttando un parere medico
(fattori di rischio, tipo di terapia assunta, abitudini di vita..). Un buon controllo della malattia garantisce
infatti un minor rischio di comparsa di effetti avversi, di incorrere in un attacco ma anche una migliore
qualità di vita.
si ringraziano per le immagini la D.ssa Beghè e il Dott. L. Antonicelli
Prognosi e terapia
L’asma che si sviluppa nella vita adulta nella maggior parte dei
casi non guarirà. Anche in caso di periodi molto lunghi in cui i sintomi sono completamente assenti è
possibile che a un tratto ricompaiano, per esempio in seguito ad una brutta “bronchite” o
improvvisamente, in un ambiente ricco di allergeni.Per questo è consigliato non dimenticare il farmaco
d’emergenza ed eseguire controlli specialistici anche in fase di stabilità di malattia. Anche se dall'asma
non si può guarire la malattia può essere trattata efficacemente. La ricerca dimostra che con il
trattamento adeguato quasi tutti i pazienti possono realizzare e mantenere un buon controllo dell’
asma: frequentare normalmente la scuola, il lavoro, svolgere attività sportiva ed avere un normale stile
di vita.
si ringraziano per le immagini la D.ssa Beghè e il Dott. L. Antonicelli
A chi rivolgersi per la diagnosi di asma
Nella maggior parte dei casi il Medico di Medicina Generale può sospettare la diagnosi di asma.
Una diagnosi di certezza, però, che escluda altre malattie con manifestazioni simili (es: BPCO , reflusso
gastroesofageo, patologie a carico delle vie aeree superiori…) e descriva eventuali comorbilità richiede
l’opinione dello specialista ed una serie di esami strumentali che vengono eseguiti in genere in
ambiente ospedaliero (Spirometria, RX torace, Saturimetria percutanea, Emogasanalisi arteriosa, Test di
broncodilatazione in acuto, Test di provocazione bronchiale con Metacolina, esame dell’espettorato,
misura dell’Ossido Nitrico).
L’opinione dello specialista è utile poi anche per completare la diagnosi con un giudizio di gravità della
malattia, per l’ accesso ad alcune terapie non disponibili sul territorio (Omalizumab) e serve
periodicamente per controllare l’andamento dell’asma, anche mediante la spirometria, supportando il
Medico di Medicina Generale nell’ottica di una gestione integrata.
Il controllo della malattia
Non sempre è semplice valutare se e quanto l’asma incida sulla vita quotidiana: in alcuni casi, specie
per le persone con una malattia “di vecchia data” è più semplice abituarsi ai sintomi, cercando di
tollerare alcuni disturbi, o di evitare alcune attività fisiche o eventi che scatenino l’attacco.
Per questo negli ultimi anni i medici sono d’accordo nel proporre come obiettivo della terapia non solo
la normalizzazione della spirometria o l’assenza di eventi gravi, ma il “ controllo” anche di altri aspetti
talvolta giudicati minori e proporre al paziente con asma una vita il più possibile normale. E’
documentato infatti che solo ottenendo un buon controllo della malattia si può abbattere il rischio di
riacutizzazioni, di eventi avversi legati all’uso inadeguato di farmaci, l’accesso “urgente” dal medico,
l’uso di farmaci “di emergenza”, veri momenti “rischiosi” nella storia dell’asma.
Il controllo della malattia può essere stimato in maniera accurata mediante strumenti usati in genere
dallo specialista (tab 1) oppure mediante questionari, usati più spesso dal medico di medicina generale.
Se l’asma non è in controllo ottimale in genere ci sono dei motivi che possono sfuggire ad un primo
giudizio: comorbilità, abitudini di vita che incidano sull’andamento della malattia o sulla risposta ai
farmaci, la non corretta o non continuativa adesione alla terapia..
Riconoscere il non completo controllo della malattia è invece il primo passo per adeguare il
trattamento, limitare l’impatto che lo scarso controllo dei sintomi può avere sulla vita quotidiana e
ridurre al minimo i rischi connessi al non controllo della malattia.
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
NON
CONTROLLATO
3 o più aspetti
presenti nell’asma
parzialmente
controllato
Sintomi giornalieri
Nessuno
(<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle
attività
Nessuna
Qualche
Sintomi
notturni/risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di
farmaco al bisogno
Nessuna(<2/settimana) >2/settimana
Funzione
polmonare (PEF/
FEV1)
Normale
Riacutizzazioni
Nessuna
<80% del “personal
best"
Tabella 1: i tre livelli di controllo dell’asma secondo Linee Guida GINA
1 in qualsiasi
settimana
Nella maggior parte dei casi il Medico di Medicina Generale può sospettare la diagnosi di asma.
Una diagnosi di certezza, però, che escluda altre malattie con manifestazioni simili (es: BPCO , reflusso
gastroesofageo, patologie a carico delle vie aeree superiori…) e descriva eventuali comorbilità richiede
l’opinione dello specialista ed una serie di esami strumentali che vengono eseguiti in genere in
ambiente ospedaliero (Spirometria, RX torace, Saturimetria percutanea, Emogasanalisi arteriosa, Test di
broncodilatazione in acuto, Test di provocazione bronchiale con Metacolina, esame dell’espettorato,
misura dell’Ossido Nitrico).
L’opinione dello specialista è utile poi anche per completare la diagnosi con un giudizio di gravità della
malattia, per l’ accesso ad alcune terapie non disponibili sul territorio (Omalizumab) e serve
periodicamente per controllare l’andamento dell’asma, anche mediante la spirometria, supportando il
Medico di Medicina Generale nell’ottica di una gestione integrata.
I farmaci per l'asma
La malattia oggi può essere trattata molto efficacemente: i farmaci presenti in commercio permettono
infatti un buon controllo della malattia, garantiscono la minima incidenza di effetti avversi, che nella
maggior parte dei casi in cui si verificano sono comunque lievi, anche nel caso in cui la terapia debba
essere prolungata per lunghi periodi.
I dispositivi a disposizione sono molto moderni e talvolta non semplici da usare; non ne esiste uno
ideale, tutti possono essere efficaci, quando vengono usati correttamente.
Il medico, il farmacista, lo specialista e l’infermiere specializzato sono in grado di verificare l’uso corretto
dell’inalatore: uno dei casi di non controllo dei sintomi o dell’inefficacia della terapia può essere proprio
la scorretta assunzione del farmaco.
Asma e gravidanza
La respirazione del feto durante la vita intrauterina dipende da quella materna. Ogni evento che
impedisce alla madre di respirare correttamente (con effetti sull’ossigenazione del sangue) può incidere
sull’apporto di ossigeno fetale, con conseguenze anche gravi per la sua crescita, per la salute della
madre e per la gravidanza.
E’ quindi molto importante che una donna asmatica, in gravidanza, eviti la sospensione della terapia
regolare e che insieme al medico scelga la minima terapia in grado di mantenere il controllo della
malattia. I farmaci dell’asma, è stato documentato, non hanno effetti avversi sulla madre o sul feto.
Asma e sport
La maggior parte degli sport non è controindicata ai pazienti con asma. Uno degli obiettivi
fondamentali della terapia è infatti quello di garantire a tutti i pazienti di tollerare l’ attività fisica anche
se intensa e di permettere a chi lo desidera di praticare l’attività sportiva, in sicurezza. In caso di sport di
tipo agonistico, in seguito a certificazione medica, possono essere accettate dai comitati sportivi anche
terapie classificate come “doping”, assunte con le modalità raccomandate dal medico.
Useful Asthma Website
-
La federazione italiana delle associazioni di sostegno ai malati asmatici ed allergici:
www. federasma.org
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Come si usano i device, qualche regola utile: sito GOLD
-
In caso di attacco di asma: gina pocket guide
Dal sito GINA internazionale alcuni suggerimenti per i pazienti:
http://www.ginasthma.com/Patients.asp?l1=3&l2=0
-
Iniziativa WHO per le malattie respiratorie croniche : http://www.who.int/respiratory/asthma/en/
L’iniziativa italiana GARD per le malattie respiratorie croniche:
http://www.who.int/respiratory/gard/en/ http://www.garditaly.it/
-
I riferimenti in allergologia:
1. Accademia europea di allergologia clinica: http://eaaci.net/organization/444-the-europeanacademy-of-allergy-and-clinical-immunology-organisation
2. Accademia americana di allergologia clinica: http://www.aaaai.org/
3. sito italiano di allergologi ed immunologi territoriali e ospedalieri,con i calendari pollinici
dettagliati http://www.aaito.it/
