I numeri di Ebola 2014

Malattia da virus ebola nell’Africa
occidentale 2014:
epidemiologia e strategie di intervento
Giuseppe Ippolito, Francesco Maria Fusco,
Simone Lanini, Vincenzo Puro
Istituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani-Roma
[email protected]
WHO Collaborating Center for clinical care, diagnosis, response and training on
Highly Infectious Diseases
I numeri di Ebola 2014
Country
Source
Total Cases
Total Deaths
Liberia
MOH Sitrep #125 9/19
Sierra Leone
MOH Sitrep #113 9/18
3,022
1,753
Guinea
French Embassy 9/19
942
Nigeria
WHO 9/17
Senegal
WHO 9/13
DR Congo
UN OCHA 9/17
21
1
71
1,578
537
601
8
0
40
Il burden delle malattie infettive
nel mondo
Orenstein WAS et al. ScienceTransl Med 10 September 2014
Oltre 250 operatori sanitari morti al 20 settembre 2014
Struttura della presentazione
• Perché iniziamo dai DEA?
• Ebola chi?
• Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al
passato
• L’epidemia in corso in Africa Occidentale
– Origine
– Numeri e parametri epidemiologici
• Una epidemia senza precedenti: perché?
• Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale
• Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali
• Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo
aspettarceli?
• Le strategie di intervento
Struttura della presentazione
• Perché iniziamo dai DEA?
• Ebola chi?
• Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al
passato
• L’epidemia in corso in Africa Occidentale
– Origine,
– Numeri e parametri epidemiologici
• Una epidemia senza precedenti: perché?
• Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale
• Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali
• Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo
aspettarceli?
• Le strategie di intervento
Ruolo dei DEA:
• riconoscere prontamente i
pazienti con patologie
altamente contagiose;
• garantire le cure necessarie
se non differibili nel rispetto
del paziente;
• assicurare allo stesso tempo
il livello opportuno di
protezione per gli operatori
sanitari;
• allertare correttamente la
catena di allerta e risposta.
I DEA: un luogo preferenziale per la diffusione
delle malattie contagiose
• Per la presenza, nello stesso spazio limitato, di soggetti con
infezione e di un gran numero di soggetti suscettibili (altri
pazienti, operatori sanitari, visitatori);
• Contatti frequenti e ravvicinati tra gli operatori sanitari ed i
pazienti, spesso non protetti dagli adeguati DPI;
• Mancanza di isolamento dei pazienti sospetti, per mancata
diagnosi o carenza di strutture.
I DEA: un luogo preferenziale per il controllo
delle malattie contagiose
• Per la possibilità di porre rapidamente il sospetto diagnostico;
• Per la possibilità di mettere in pratica (abbastanza)
agevolmente una serie di misure volte a proteggere I soggetti
suscettibili;
• Per la possibilità di isolare rapidamente il paziente.
Il duplice ruolo dei DEA: l’esperienza canadese
della SARS
• 7 marzo 2003, due pazienti con SARS non diagnosticata in due
DEA, a Toronto ed a Vancouver;
• A Vancouver, il paziente (con febbre e tosse) fu portato in una
sala di attesa riservata, visitato con DPI appropriati, ricoverato
in una stanza a pressione negativa;
• A Toronto, il paziente aspettò nella sala d’attesa comune per
molte ore;
• A Vancouver, non avvenne nessun caso autoctono di SARS;
• A Toronto, questo episodio diede inizio ad una epidemia con
330 casi (il 77% acquisiti in ambiente ospedaliero) e 44 morti.
Struttura della presentazione
• Perché iniziamo dai DEA?
• Ebola chi?
• Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al
passato
• L’epidemia in corso in Africa Occidentale
– Origine
– Numeri e parametri epidemiologici
• Una epidemia senza precedenti: perché?
• Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale
• Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali
• Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo
aspettarceli?
• Le strategie di intervento
Malattia da Virus Ebola (Ebola Virus Disease, EVD)
• Già conosciuta come Febbre Emorragica Ebola;
• Malattia virale, causata da un Filovirus come la Febbre
Marburg;
• Se ne conoscono 5 specie, di cui 4 patogene per l’uomo;
• Malattia ad alta letalità, direttamente trasmissibile da uomo
ad uomo;
• E’ la malattia che, nell’immaginario collettivo, evoca più di
ogni altra una “idea di drammaticità”.
La dinamica delle epidemie da EVD
Struttura della presentazione
• Perché iniziamo dai DEA?
• Ebola chi?
• Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al
passato
• L’epidemia in corso in Africa Occidentale
– Origine
– Numeri e parametri epidemiologici
• Una epidemia senza precedenti: perché?
• Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale
• Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali
• Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo
aspettarceli?
• Le strategie di intervento
Le precedenti epidemie da Virus Ebola
•
•
•
Tutte avvenute
in Africa
Centrale;
Sono avvenute
sempre più
frequentement
e negli ultimi
anni;
Sempre in
contesti di
villaggi o piccole
cittadine
I numeri delle epidemie di EVD dal 2000 in poi
Paese
Anno
Casi
Decessi
Tasso di
mortalità (%)
Uganda
2000
425
224
53
Congo
2001
59
44
75
Gabon
2001
65
53
82
Sudan
2004
17
7
41
Congo
2005
12
10
83
Uganda
2007
149
37
25
RDC
2007
264
187
71
RDC
2008
32
14
44
Uganda
2011
1
1
100
RDC
2012
57
29
51
Uganda
2012
7
4
57
Uganda
2012
24
17
71
Da alcune decine a poche centinaia di casi, la più estesa in
Uganda nel 2000
Incubazione di EVD e confronto con altre infezioni
• 2 – 21 giorni
• I contatti non sono risultati finora infettanti
durante il periodo di incubazione
----------------------------------------------------------• Colera: da poche ore a 3 giorni
• Tubercolosi: 2-10 settimane
• HIV AIDS: da pochi mesi a 10 anni e più
I numeri della epidemia in corso, rispetto alle epidemie
precedenti, sono incredibilmente più alti
Tasso di mortalità 1976-2012
Negli anni il tasso di mortalità è andato mediamente
diminuendo (cure di base migliori?)
Lefebvre A. Med Mal Infect, 2014
Mortalità di EVD e confronto con altre infezioni
• EVD 54,9% (24-89%)
• Media da comparsa sintomi alla
morte: 7 giorni
----------------------------------------• Influenza Pandemica (1918) 4%
• SARS 10%
• Colera: 1-10%
Evoluzione di EVD
• Media da comparsa sintomi alla
guarigione: 15 giorni
Fonte: WHO Data from Guinea, Liberia, and Sierra Leone (VSHOC Ebola database, 25 Aug 2014)
Imperial College & University of Oxford (Database USCDC/WHO RO/WHO HQ, 27 Aug 2014)
Struttura della presentazione
• Perché iniziamo dai DEA?
• Ebola chi?
• Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al
passato
• L’epidemia in corso in Africa Occidentale
– Origine
– Numeri e parametri epidemiologici
• Una epidemia senza precedenti: perché?
• Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale
• Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali
• Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo
aspettarceli?
• Le strategie di intervento
Origine della Epidemia in
Africa Occidentale
•
•
•
•
•
•
Caso indice: bambino di due
anni in Guinea, deceduto il 6
dicembre;
5 membri della sua famiglia si
ammalano;
Una ostetrica aiuta la famiglia, si
ammala e trasmette ad altri 6 in
un altro villaggio;
Operatori sanitari dell’ospedale
della vicina cittadina prestano
assistenza ai malati e
contraggono il virus;
Con la partecipazione ai
funerali si infettano altre 20
persone, che introducono il
virus in altri distretti;
L’epidemia è ormai innescata.
Dinamica dell’epidemia
• Come già per altre epidemie, i fattori di amplificazione sono:
– Gli ospedali, soprattutto all’inizio dell’epidemia;
– Le pratiche funerarie, che prevedono la preparazione del
cadavere ed il contatto diretto con la salma da parte dei
parenti.
Distribuzione geografica all’inizio dell’epidemia
ed attualmente
L’epidemia in Nigeria – Dalla importazione al
contenimento?
• Il 23 Luglio un passeggero benestante proveniente dalla
Liberia raggiunge Lagos in aereo. All’arrivo appaiono i sintomi.
Viene prontamente ricoverato e posta diagnosi. Il 26 Luglio il
paziente muore;
• Il 5 Agosto viene posta diagnosi di Ebola in un medico
nigeriano che aveva trattato il primo paziente;
• Il medico, nonostante la comparsa dei primi sintomi, ha
continuato a prestare servizio (eludendo volontariamente
l’isolamento?), avviando una catena di trasmissione che ha
causato 21 casi (tra cui 8 decessi);
• Dopo un intenso lavoro di ricerca dei contatti e di isolamento
dei casi, l’epidemia pare essere contenuta (mancanza di nuovi
casi da circa 21 giorni).
Numeri della epidemia in Africa occidentale - 1
Incidenza di nuovi casi per paese
Numeri della epidemia in Africa occidentale - 2
Incidenza cumulativa di casi e decessi dall’inizio
dell’epidemia
Numeri della epidemia in Africa occidentale - 3
Tasso di mortalità stimato
• Il
tasso di mortalità è molto diverso, da circa il 70% in
Guinea a circa 40% in Sierra Leone
• Il tasso di mortalità complessivo è di circa il 50%
• Il tasso di mortalità è fortemente influenzato dagli interventi
sanitari (anche la semplice idratazione)
Numeri della epidemia in Africa occidentale - 4
Reproductive Number (R0)
• L’ R0 è attualmente > 2 (ogni caso ne genera mediamente
altri due)
• Per controllare l’epidemia è necessario che diventi < 1
Numeri della epidemia in Africa
occidentale - 5 (R0)
• EVD 2014:
– Guinea: 1,4
– Liberia: 1,48
– Nigeria: 1,4
– Sierra Leone: 1,6
• VHF: Congo (1995) 1,3
•
Uganda (2000) 2,7
• Colera Africa occidentale: 2,4
• SARS: 2,0 – 5,0
Fonte: WHO Data from Guinea, Liberia, and Sierra Leone (VSHOC Ebola database, 25 Aug 2014)
Imperial College & University of Oxford (Database USCDC/WHO RO/WHO HQ, 27 Aug 2014)
Struttura della presentazione
• Perché iniziamo dai DEA?
• Ebola chi?
• Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al
passato
• L’epidemia in corso in Africa Occidentale
– Origine
– Numeri e parametri epidemiologici
• Una epidemia senza precedenti: perché?
• Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale
• Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali
• Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo
aspettarceli?
• Le strategie di intervento
Perché una così grande epidemia?
Una epidemia da virus Ebola sarebbe, in teoria, relativamente
facile da contenere:
• Il periodo di incubazione è abbastanza lungo (circa 7 giorni in
media) e quindi consente una ricerca dei contatti;
• La patologia non sembra essere trasmissibile in assenza di
sintomi, e quindi basterebbe isolare i malati in fase
sintomatica;
• Le precauzioni standard e da contatto si sono dimostrate
efficaci nel prevenire la maggioranza delle trasmissioni
Perché una così grande epidemia?
•
•
•
•
•
Povertà, povertà, povertà;
Situazione drammatica dei sistemi sanitari assistenziali;
Inesistenza/inefficienza di strutture di sanità pubblica;
Frontiere molto facili da attraversare;
Scarsa collaborazione (ed evidente ostilità delle popolazioni
locali);
• Paura, credenze locali, stigma;
• Sottostima del problema e lentezza degli interventi di aiuto
internazionale.
Perché una così grande epidemia?
Povertà e scarsità di risorse sanitarie
• Secondo l’Indice di Sviluppo Umano (Human Development
Index) 2014, su 187 paesi i tre paesi colpiti (Liberia, Guinea,
Sierra Leone) sono rispettivamente in posizione 175, 179,
183;
• Due tra questi paesi escono da una lunga guerra civile;
• In Liberia, ogni 100.000 persone, sono presenti 1 medico e
circa 17 tra infermieri e ostetriche;
• Le strutture di sanità pubblica deputate al monitoraggio delle
epidemie sono inefficaci;
• Le procedure di Infection Control all’interno degli ospedali
sono sostanzialmente inesistenti.
Perché una così grande epidemia?
Frontiere molto “porose”
• La ricerca di lavoro porta molte persone a spostarsi
quotidianamente tra i diversi paesi nelle zone di frontiera;
• Spesso le frontiere dividono popoli della stessa etnia, o dello
stesso gruppo familiare;
• La partecipazione ai funerali di membri della propria famiglia
ha costituito la modalità di ingresso del virus in Sierra Leone.
Chan M, NEJM 2014
Kucharski J, Eurosurv 2014
Perché una così grande epidemia?
Ostilità delle popolazioni locali
Perché una così grande epidemia?
Credenze, paura, stigma
• Alcune persone credono che l’Ebola non esiste, altre che sia
stata portata dagli occidentali;
• Molte “cure” miracolose sono state proposte, compreso il
bere acqua di mare…
• I centri di trattamento sono visti come “luoghi da cui non si
esce…”, e di conseguenza molte persone tengono e curano i
malati in casa, amplificando la catena del contagio;
• Esiste un forte stigma nei confronti dei malati, che porta a
non ammettere di avere la patologia
Chan M, NEJM 2014
Internazionale, Settembre 2014
L’epidemia delle “prime volte”: altri fattori
decisivi
• Inoltre, questa epidemia è la prima volta che:
– si verifica in Africa Occidentale;
– raggiunge le grandi città;
– si sviluppa vicino alle frontiere;
– il virus viaggia in aereo (la trasmissione in Nigeria
è avvenuta attraverso un passeggero).
Struttura della presentazione
• Perché iniziamo dai DEA?
• Ebola chi?
• Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al
passato
• L’epidemia in corso in Africa Occidentale
– Origine
– Numeri e parametri epidemiologici
• Una epidemia senza precedenti: perché?
• Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale
• Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali
• Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo
aspettarceli?
• Le strategie di intervento
Una forte polemica si è innescata tra Medicins Sans Frontieres (MSF) e
l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO);
MSF, che ha lavorato sul campo fin dalle fasi iniziali dell’epidemia, sostiene di
aver più volte allertato le autorità internazionali circa gli sviluppi drammatici
dell’epidemia;
Il WHO sostiene di aver fatto quanto poteva, nel rispetto del proprio ruolo ed in
relazione alle proprie risorse;
Da pochi giorni, il controllo delle operazioni per il contenimento della epidemia
sono passate sotto la gestione diretta dell’ONU (per la prima volta impegnato in
una crisi sanitaria)
Risoluzione del Consiglio di sicurezza delle
Nazioni Unite n.2177 del 18 settembre 2014
• La gravità della situazione attuale
richiede un livello di azione
internazionale senza precedenti per
le emergenze sanitarie.
• I leader dei paesi colpiti hanno
chiesto a UN di coordinare la
risposta globale.
• Questa situazione senza precedenti
richiede misure senza precedenti
per salvare vite umane e
salvaguardare la pace e la sicurezza.
UN Security Council Country: Botswana, Canada, Democratic Republic of the Congo, Guinea, Israel, Italy, Japan,
Liberia, Malaysia, Netherlands, Nigeria, Norway, Senegal, Sierra Leone, Spain, Swaziland, Sweden, Turkey
Risoluzione del Consiglio di sicurezza delle
Nazioni Unite n.2177 del 18 settembre 2014
• Viene creata la Missione UN per
l'Ebola Emergency Response, o
UNMEER, con le priorità di:
• fermare l'epidemia,
• trattare gli infetti,
• assicurare i servizi essenziali,
• preservare la stabilità
• prevenire ulteriori focolai
Raccomandazioni del Consiglio di sicurezza ai
governi di Liberia, Sierra Leone e Guinea
• accelerare l'istituzione di meccanismi nazionali
per far fronte alla crisi - che prevedano la
diagnosi rapida, la quarantena, il trattamento e
l’educazione della popolazione;
• coordinare l'utilizzo efficiente degli aiuti
internazionali, compresi gli operatori sanitari
ed i materiali.
Raccomandazioni del Consiglio di sicurezza agli
stati membri
• eliminare le restrizioni alle frontiere che hanno
portato all’isolamento dei paesi colpiti, poichè tali
misure potrebbero minare gli sforzi dei paesi per
rispondere alla crisi
Raccomandazioni del Consiglio di sicurezza alle
compagnie aeree ed alle società di trasporti
• mantenere i collegamenti con i paesi colpiti
Raccomandazioni conclusive del Consiglio di
sicurezza
• tutte le agenzie delle UN aumenteranno la loro
capacità di risposta all’epidemia
• l’OMS rafforzerà la sua leadership tecnica a supporto
ai governi ed agli altri partner
• apprezza l'impegno degli operatori sanitari ed
umanitari per rispondere alla crisi
• invitato tutti gli attori interessati a mettere in atto le
misure necessarie, comprese le capacità di
evacuazione medica, per facilitarne il dispiegamento
immediato ai paesi colpiti.
Sicuramente:
• Le autorità locali hanno tardato
a riconoscere l’insorgenza della
epidemia;
• Le autorità internazionali hanno
tardato a riconoscere la gravità
della situazione;
• Le stime della necessità di letti e
personale fatte all’inizio
dell’epidemia si sono rivelate
drammaticamente inadeguate.
Schema per la prevenzione ed il controllo delle epidemie di Ebola (dalle WHO Interim
Guidelines di Giugno 2014). Da notare la lunghezza prevista dell’epidemia: 56 giorni…
• Staff medico e sanitario per:
– Gestione clinica dei pazienti,
– Gestione dell’infection control;
• Staff logistico ed epidemiologico per:
– Gestione delle supplies,
– Contact tracing;
Attuali necessità per
il controllo
dell’epidemia
• Letti di isolamento, ospedali da campo, Dispositivi di
Protezione Individuale;
• Supporto diagnostico;
• Training agli operatori locali;
• Campagne di informazione alla popolazione generale
• Beni di prima necessità: cibo, acqua, altri farmaci...
Struttura della presentazione
• Perché iniziamo dai DEA?
• Ebola chi?
• Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al
passato
• L’epidemia in corso in Africa Occidentale
– Origine
– Numeri e parametri epidemiologici
• Una epidemia senza precedenti: perché?
• Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale
• Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali
• Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo
aspettarceli?
• Le strategie di intervento
Interventi terapeutici e vaccinali
Butler D. Nature 2014 Sept 4
Interventi terapeutici e vaccinali
nature medicine. Sept 7
Vaccini-1
• ChAd3 monovalente/bivalente NIH/GSK
• 100% di protezione sulle scimmie
• Fase I in USA e UK
Vaccini -2
•
•
•
•
•
Virus della Stomate vescicolare (VSV) rVSVΔG
100% di protezione sulle scimmie
Usato su una virologa
30-50% di protezione PEP sulle scimmie
Fase I 15 ottobre in USA (forse anche in
Gabon, Germania e Svizzera)
Vaccini -3
In studio
• –Profectus: piattatorma rVSV (N4CT1)
• –Bavarian Nordic: VacciniaModificato (MVA)
• –Crucell: piattaforma Adenovirus
• –Crucell: Combinazione di MVA con
adenovirus
• –USAMRIID Virus Like Particle (VLP)
• Thomas Jefferson U: vettore virus rabbico vivo
e inattivato
Farmaci-1
ZMappTM
• Tripli anticorpi monoconali in piante di
tabacco (plantibodies)
• 100% di protezione sulle scimmie
• Circa 10 trattamenti in uso compassionevole
Farmaci-2
AVI-7537
• Phospho Morpholino Oligonucleotide (PMOs)
• 60-80% di protezione sulle scimmie –tempo
dipendente
• Fase I completata
• Pochi trattamenti in uso compassionevole
Farmaci-3
•
•
•
•
TKM-100802
Favipiravir (T-705)
BCX4430
Brincidofovir (CMX001)
Farmaci-4
• Siero Umano di Convalescente
• Già usato nel 1995 nell’epidemia di Kikwit
• Unico raccomandato WHO
Farmaci-5
•
•
•
•
Infusione di anticorpi
IgG Equine
F(ab)2Equine
Anticorpi policlonali transchromosomi
Farmaci-6
•
•
•
•
Infusione di anticorpi
IgG Equine
F(ab)2Equine
Anticorpi policlonali transchromosomi
Struttura della presentazione
• Perché iniziamo dai DEA?
• Ebola chi?
• Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al
passato
• L’epidemia in corso in Africa Occidentale
– Origine
– Numeri e parametri epidemiologici
• Una epidemia senza precedenti: perché?
• Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale
• Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali
• Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo
aspettarceli?
• Le strategie di intervento
Casi nei paesi occidentali
• A oggi, solo pochi casi sono avvenuti nei paesi occidentali;
• In tutti i casi si trattava di pazienti che erano stati
diagnosticati nei paesi colpiti, ed appositamente rimpatriati;
• In Europa, casi sono stati gestiti in Inghilterra, Spagna,
Germania ed attualmente in Francia;
• A tutt’oggi nessun caso “inaspettato” è stato individuato.
Futuri casi in Italia?
• Improbabili, ma non impossibili;
• Una cosa quasi certa: se arriva, arriva in aereo!
• Scenario più probabile: un operatore sanitario o umanitario
appositamente rimpatriato;
• Altri possibili scenari:
– Un operatore sanitario che sviluppa la malattia dopo il rientro;
– Un operatore non sanitario (personale imprese italiane operanti nei
luoghi dell’epidemia, cooperante internazionale, prete) che sviluppa la
malattia al rientro in Italia;
– Un immigrato regolare di ritorno in Italia dopo la visita ai parenti
(improbabile per la scarsa presenza in Italia di comunità dai paesi
colpiti, tranne la Nigeria dive l’epidemia pare estinta);
– Un immigrato clandestino (altamente improbabile visto la durata e la
durezza del percorso migratorio clandestino.
Collegamenti aerei con l’Africa occidentale
Gomes MFC et al. PLOS Currents Outbreaks 2014 Sep 2
Rischio di importazione di EVD
Gomes MFC et al. PLOS Currents Outbreaks 2014 Sep 2
Struttura della presentazione
• Perché iniziamo dai DEA?
• Ebola chi?
• Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al
passato
• L’epidemia in corso in Africa Occidentale
– Origine
– Numeri e parametri epidemiologici
• Una epidemia senza precedenti: perché?
• Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale
• Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali
• Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo
aspettarceli?
• Le strategie di intervento
Frieden TR et al. N Engl J Med. 2014 Aug 20