Posizionamento di protesi gastro-duodenale
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Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Direttore Dott. Gianpiero Manes CONSENSO AL POSIZIONAMENTO DI PROTESI GASTRO-DUODENALE IO SOTTOSCRITTO Nome e cognome………………………………………………Data di nascita………………Nazionalità……………….. -In caso di paziente minorenne: Nome e cognome del padre………………………………….Nome e cognome della madre ..…………………………… -Esistono limitazioni legali o naturali che non consentono la libera espressione del consenso al trattamento proposto? Si [ ] No [ ] Dati del rappresentante legale: Nome e cognome…………………………................Data di nascita………………… -Il consenso è stato acquisito attraverso interprete o mediatore culturale? Si [ ] No [ ] Dati dell’interprete o mediatore culturale : Nome e cognome………………………...............Data di nascita…………… DICHIARO di essere stato informato/a sulla natura e gli scopi della procedura ………………………………………..…………………………. che mi sono stati spiegati in modo chiaro e comprensibile dal Dr………………………………………………………, con l’ausilio di un prospetto cartaceo che io ho letto attentamente. Dichiaro di essere stato informato sugli obiettivi dell’esame/procedura, sui possibili insuccessi, rischi e complicanze immediati o futuri, sui vantaggi offerti dalla procedura, sugli svantaggi conseguenti alla sua mancata esecuzione e sulle alternative alla procedura stessa. Ho avuto inoltre rassicurazione che durante la esecuzione della procedura sarò assistito da personale qualificato per far fronte a qualsiasi evenienza e che verranno usate apparecchiature a norma di legge. Sono stato informato inoltre del mio diritto a revocare in qualsiasi momento il mio consenso alla procedura in oggetto. Alle domande da me poste, il medico che mi ha in cura ha risposto in modo comprensibile ed esauriente. Consapevolmente, quindi: Con sedazione □ Acconsento □ Non Acconsento □ □ a sottopormi alla procedura/esame propostomi, Senza sedazione , e a tutte le procedure infermieristiche relative all’esame e ad eventuali prelievi bioptici e/o misure terapeutiche che si rendessero necessarie nel corso o dopo l’esecuzione dell’esame stesso. Firma del paziente………………………………………………………………….. Nome Cognome………………………………………………………..Genitore □ Legale rappresentante □ Nome Cognome………………………………………………………..Genitore □ Legale rappresentante □ Il sottoscritto Medico che ha acquisito il presente consenso, dichiara di avere verificato la piena comprensione da parte del Paziente (o altra figura come sopra indicato) di quanto sopra esposto in merito al presente trattamento sanitario; Luogo e data: ………………………………………… Firma e timbro del medico ……………………………………… Dichiaro di revocare il consenso Firma………………………………………..data……………………ora………….. Pagina 1 di 3 Sede Legale: viale Forlanini, 95 – 20024 Garbagnate Milanese – Tel.02.994.301 – Cod. Fisc. e Part. IVA: 09323530965 posta elettronica certificata: [email protected] web:www.asst-rhodense.it Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Direttore Dott. Gianpiero Manes P. Ospedaliero Rho Corso Europa 250, 20017, Rho Tel 02 99430.3264; Fax 02 99430.3271 Coordinatore Infermieristico Endoscopia Sig.ra Maria Teresa Grassi Coordinatore Infermieristico Degenza Sig.ra Alessandra Croci ______________________ P. Ospedaliero Garbagnate Viale Forlanini 121, 20024, Garbagnate M.se Tel 02 99430.2533; Fax 02 99430.1905 Coordinatore Infermieristico Polo Endoscopico Sig.ra Leonarda Tisci ______________________ Dirigenti Medici Dott.ssa Ilaria Arena Dott.ssa Cristina Bezzio Dott.ssa Germana de Nucci Dott. Massimo Devani Dott. Enzo Mandelli Dott.ssa Daniela Morganti Dott.ssa Barbara Omazzi Dott.ssa Raffaella Reati Dott. Davide Redaelli Dott. Simone Saibeni Prospetto informativo al posizionamento di protesi intestinale Gentile paziente, alcune malattie o cicatrici possono determinare un restringimento (stenosi) dello stomaco e del duodeno, con conseguente impossibilità al passaggio degli alimenti e vomito. L’intervento chirurgico è in genere il trattamento proposto. Questo non è privo di rischi e può talvolta comportare la necessità di creare una apertura dell’intestino sulla parete addominale (stomia). Per risolvere l’occlusione senza chirurgia si può aprire queste stenosi ponendovi all’interno particolari tubicini detti protesi. Qui di seguito troverà informazioni relative alla tecnica con cui si posiziona una protesi in intestino ed agli eventuali rischi ad essa connessi. Che cosa è una protesi e come si mette? Una protesi è un piccolo tubo costituito da un filo di metallo o plastica, intrecciato a rete, che viene inserito nell’intestino durante una endoscopia. La protesi viene inserita nella stenosi facendola scorrere su una guida metallica e, una volta raggiunta la posizione desiderata, viene aperta lentamente. Talvolta, prima di introdurre la protesi, può rendersi necessario dilatare il tratto ristretto con appositi sistemi (dilatatori). Come sarà preparato e che fastidio sentirà durante l’esame? Per metter la protesi è necessario pulire l’intestino con dei clisteri o liberare lo stomaco con un sondino che passi per il naso. Prima dell’esame saranno eseguiti alcuni esami per avere informazioni sul suo stato di salute. Durante l’esame le verranno somministrati dei farmaci che, pur non addormentandola, l’aiuteranno a tollerare l’esame agevolmente (vedi spiegazione relativa). La durata dell’esame varia dai 20 ai 40 minuti. Durante l’esame potrà percepirà un lieve dolore e gonfiore dell’ addome provocati dall’ endoscopio e dalla apertura della protesi. Al termine dell’esame potrà essere stordito per i farmaci somministrati e potrà accusare per alcune ore un fastidio all’addome. In genere entro poche ore si libererà dalle feci accumulate nell’ intestino. Una volta a casa la protesi non interferirà con la sua vita normale, compatibilmente con la sua malattia di base. Quali sono i rischi del trattamento? Mettere una protesi in stomaco o duodeno è una procedura sicura ma, come tutti gli atti medici, può dar luogo a complicanze. Alcuni rischi derivano dall’uso dei sedativi in pazienti anziani o con gravi patologie cardio-respiratorie. Le complicanze più gravi insorgono in circa il 5% dei pazienti e sono date dalla perforazione dell’intestino, dall’emorragia. Tali complicanze sono in genre più frequenti in caso di tumori perché la parete dell’organo è più fragile. Una ulteriore possibile complicanza è la dislocazione della protesi dalla posizione in cui è stata messa. Tutte queste complicanze possono essere trattate con il digiuno, la somministrazione di farmaci o con una nuova endoscopia, ma in alcuni casi sarà necessario un intervento chirurgico per chiudere la perforazione e ripulire la cavità Sede Legale: viale Forlanini, 95 – 20024 Garbagnate Milanese – Tel.02.994.301 – Cod. Fisc. e Part. IVA: 09323530965 posta elettronica certificata: [email protected] web:www.asst-rhodense.it Pagina 2 di 3 addominale dal materiale che è fuoriuscito. In caso di complicanza, potrebbe dunque essere necessario l’intervento chirurgico che la protesi si era proposta di evitare. Altre possibili complicanze sono il dolore e la febbre. Si tratta, in genere, di complicanze lievi che guariscono con la somministrazione di farmaci. Nonostante queste complicanze, la protesi è il modo più semplice e sicuro per risolvere una stenosi intestinale. Quale è la alternativa alla protesi? La anatomia dello stomaco e del duodeno L’inserimento di una protesi gastro-duodenale è indispensabile per consentirle di alimentarsi per bocca. La unica alternativa alla protesi è l’ intervento chirurgico, molto più rischioso e che comporta, nella maggioranza dei casi, la creazione di una apertura dell’intestino sulla parete dell’addome (stomia). Se è convinto di aver capito le spiegazioni datele ed è d’accordo a sottoporsi all’esame la preghiamo di firmare il consenso informato. Se desidera ulteriori informazioni, il medico che praticherà l’esame sarà a sua disposizione nel rispondere ai quesiti che lei porrà. Una protesi posta nel passaggio tra l’esofago e lo stomaco Sede Legale: viale Forlanini, 95 – 20024 Garbagnate Milanese – Tel.02.994.301 – Cod. Fisc. e Part. IVA: 09323530965 posta elettronica certificata: [email protected] web:www.asst-rhodense.it Pagina 3 di 3
