Emergenza Batteriologica

EMERGENZA BATTERIOLOGICA 20/03/2002
Emergenza Batteriologica
Manuale Pratico per le Patologie
da Bioterrorismo
Pharmacia e SIMG
Bacillus Anthracis
Clostridium Botulinum
Aggressivi Chimici
Febbri Emorragiche
Orthopoxvirus
Yersina Pestis
Francisella Tularensis
file:///A|/Bioter.htm [18/03/2002 8.27.14]
BACILLUS ANTHRACIS 20/03/2002
BACILLUS ANTHRACIS
SCHEDA
AGENTE EZIOLOGICO
----------------Bastoncini gram-positivi disposti a catenelle, aerobio,
capsulato e sporigeno.
immobile,
TRASMISSIONE
-----------Il bacillus anthracis causa normalmente patologiatra gli erbivori,
accidentalmente si trasmette all'uomo tramite il contatto con
animali infetti o loro prodotti o per inalazionedi spore presenti
nell'ambiente o per ingestione di carne poco cotta di animali
infetti. La trasmissione interumana e' estremamente rara ed e'
stata dimostrata solo per via cutanea tramite materiale infetto.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
----------------------LOCALIZZAZIONE CUTANEA (95%): papula pruriginosa localizzata piu'
frequentemente agli arti o alle mani che aumenta progressivamente
di dimensioni e si ulcera in superficie, circondata da vescicole.
La lesione ha di solito un diametro di 2-3 cm, e' rotondeggiante e
non dolorosa ed in 2-6 giorni evolve in escara che poi lascia una
cicatrice permanente. La lesione puo' essere accompagnata da
linfoadenopatia locale e da malessere generale, febbre e cefalea.
LOCALIZZAZIONE
POLMONARE:
iniziale sintomatologia
simil
influenzale con astenia, febbricola, tosse. Comparsa dopo 1-2
giorni
di dispnea, tosse secca, febbre
elevata,
talvolta
accompagnate da ematemesi e melena. La radiografia del torace puo'
documentare broncopolmonite a focolai disseminati, allargamento
del mediastino e versamento pleurico.
Tale patologia e' gravata da un'elevata letalita'. Il decorso puo'
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essere rapidamente fatale in paziente con sensorio integro o
decesso puo' sopraggiungere dopo insorgenza di shock settico
eventuale disseminazione meningea del microrganismo.
il
ed
LOCALIZZAZIONE INTESTINALE: l'ingestione di carne contaminata puo'
portare
dopo 3-7 giorni a due differenti forme
cliniche:
addominale e orofaringea.
ANTRACE ADDOMINALE: insorgenza di nausea, vomito, anoressia,
febbre
seguiti da dolori addominali, ematemesi
e
diarrea
sanguinolenta.
Successivamente uno stato tossico con shock settico e cianosi
portano al decesso nel 25-60% dei casi. Presenza di lesioni
ulcerative soprattutto a livello del cieco e del colon.
ANTRACE
OROFARINGEA:
faringodinia,
disfagia,
febbre,
linfoadenopatia laterocervicale; presenza di edema e necrosi
tissutale con formazioni di lesioni ulcerative della mucosa
orofaringea, del palato duro e delle tonsille.
MENINGITE:
la localizzazione meningea puo'
costituire
una
complicanza di una delle precedenti forme in circa il 5% dei casi.
PREVENZIONE
----------Il vaccino disponibile per uso umano e' prodotto da BioPort
Corporation, Lansing, Michigan, ed e' un vaccino costituito da un
filtrato di colture di un ceppo di B. anthracis privo di capsula e
non virulento che produce l'antigene protettivo (vaccino vivo
attenuato).
Esso
viene somministrato per via sottocutanea in 6
dosi,
rispettivamente a 0, 2, 4 settimane e dopo 6, 12 e 18 mesi con
necessita' di un richiamo annuale. L'efficacia dimostrata e' del
92,5%.
LA VACCINAZIONE E' RACCOMANDATA NEI SEGUENTI GRUPPI: personale di
laboratorio a contatto con B. anthracis, persone a contatto con
animali o con prodotti animali provenienti da aree ad elevata
incidenza di antrace o dove le misure di controllo
siano
insufficienti, militari impiegati in aree ad alto rischio. Per
essere efficace il ciclo vaccinale deve essere eseguito almeno 18
mesi prima del contatto a rischio.
NON VI E' NECESSITA' DI ISOLAMENTO DEI PAZIENTI AFFETTI DA ANTRACE
TERAPIA
------Dato il decorso estremamente rapido della FORMA
INALATORIA
dell'adulto, la somministrazione in fase precoce di antibiotici e'
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ritenuta essenziale.
Un ritardo di poche ore potrebbe compromettere le possibilita' di
sopravvivenza.
La maggior parte dei ceppi di B.anthracis e' sensibile alla
penicillina e questo e' stato il trattamento storico di elezione.
La
FDA approva l'uso di penicillina o in alternativa
di
doxiciclina. La ciprofloxacina ed i fluorochinoloni non sono stati
studiati sull'uomo, ma prove sull'animale ne suggeriscono una
eccellente efficacia.(41.56.57)
Si puo' assumere come verosimile che un uso a fini terroristici
dell'antrace si avvarrebbe di ceppi resistenti e quindi esistono
sufficienti consensi all'uso di ciprofloxacina nell'adulto con
diagnosi sospetta di antrace da inalazione.
Per quanto riguarda la via di somministrazione, nel caso di
episodi sporadici, viene consigliata la via endovenosa.
Nel caso di attentato di massa, per ragioni di reperibilita' del
farmaco e di praticita' di somministrazione, viene data la
preferenza alla via orale.
La durata della terapia antibiotica deve essere almeno di 60
giorni (a causa della possibilita' di germinazioni ritardate di
spore),
sostituendo appena possibile
alla
somministrazione
endovenosa quella orale.
La contemporanea somministrazione di vaccino (tre dosi a 0-2-4
settimane) puo' consentire di ridurre la durata della terapia a
30-45 giorni.
Il trattamento della forma cutanea si puo' avvalere della terapia
orale con ciprofloxacina o doxiciclina o amoxicillina, cosi' come
indicato nelle tabelle.
Sebbene la durata della terapia nella forma cutanea sarebbe di 10
giorni, le raccomandazioni (per la forte probabilita' di aver
anche inalato spore) sono per la prosecuzione della terapia a 60
giorni.
La terapia topica non ha alcun effetto.
Il B.anthracis e' sensibile in vitro a numerosi antibiotici quali
cloramfenicolo, penicilline protette, macrolidi, vancomicina e
cefalosporine di prima generazione.
L'uso di tali antibiotici e' pero' raccomandabile solo in caso di
indisponibilita' degli altri di prima scelta. (58,59,64)
PAZIENTI SPECIALI
BAMBINI.
E'
noto come l'uso dei fluorchinoloni
non
sia
raccomandato al di sotto dei 18 anni. Ciononostante esistono
raccomandazioni al loro impiego a causa della loro
sicura
efficacia, con eventuale sostituzione dopo la verifica della
sensibilita in vitro del germe isolato.
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Il vaccino non e' mai stato testato nei giovani sotto i 18 anni,
ma l'esperienza con vaccini inattivati similari suggerisce una sua
sicurezza ed efficacia.
DONNE IN GRAVIDANZA. Medesimo ragionamento che per i bambini. In
caso di sensibilita' accertata alla penicillina, se ne raccomanda
l'uso endovena.
GENERALITA'
Il Bacillus anthracis e' tra i primi nella lista dei potenziali
agenti patogeni utilizzabili nel bioterrorismo. E' stato isolato e
caratterizzato
da
Robert Koch, che ha descritto
le
sue
caratteristiche culturali e morfologiche nel 1867.
CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE E COLTURALI
il B. anthracis forma grossi bastoncini gram-positivi disposti a
catenelle, e' aerobio, immobile, capsulato e sporigeno. Le spore,
che si formano solo in presenza di ossigeno, sono
ovali,
subterminali, ma non rigonfiano lo sporangio. La resistenza delle
spore del B. anthracis e' rimarchevole, in quanto
possono
sopravvivere nel terreno fino a 40 anni.
I criteri di identificazione sono: le forme caratteristiche
all'esame microscopico dopo colorazione con Gram, la morfologia
delle colonie, la presenza di spore e l'immobilita'.
PATOGENESI
Il carbonchio e' una malattia che colpisce soprattutto gli
erbovori (pecore, bovini ed equini), che si infettano ingerendo le
spore presenti nel terreno. Le spore germinano quando entrano in
un ambiente ricco di aminoacidi, nucleosidi e glucosio, ad esempio
il sangue o i tessuti dell'ospite in prossimita' dei punti
d'entrata.
Diversamente, quando le sostanze nutritive si sono esaurite oppure
quando i liquidi contenenti i bacilli del carbonchio sono esposti
all'aria,
si formano solo spore. I bacilli vegetativi
si
moltiplicano rapidamente con la formazione di un edema gelatinoso
con congestione.
Di
raro la malattia colpisce l'uomo, quasi
esclusivamente
allevatori, conciatori e contadini, che vengono a contatto con
pelli, lana ed altri prodotti degli animali.
La massima virulenza del bacillo del carbonchio richiede la
presenza sia della capsula (attivita' antifagocitaria) e sia della
tossina multifattoriale carbonchiosa formata da tre proteine:
fattore edematogeno (EF = edema factor), fattore letale (LF =
lathal factor) e antigene proteggente (PA = protective antigen).
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BACILLUS ANTHRACIS 20/03/2002
Anticorpi diretti verso l'antigene proteggente, che e' in grado di
interagire con un recettore di membrana ubiquitario nelle cellule
animali, provocano la neutralizzazione.
I batteri vegetativi hanno una limitata sopravvivenza al di fuori
dell'ospite, inferiore alle 24 ore, in netto contrasto alla
pluridecennale resistenza nell'ambiente delle spore.
DIAGNOSI
Il bacillo del carbonchio puo' essere isolato da: liquido e pus
raccolti
dalle
lesioni
cutanee,
campioni
respiratori
(espettorato), feci, liquor e sangue.
Il test microbiologico di maggiore utilita' e' la classica
emocoltura, che dovrebbe evidenziare una crescita in 6-24 ore. La
conferma della crescita si ottiene isolando il batterio in coltura
(in piastre di agar-sangue). Se il laboratorio e' stato allertato
sulla possibile presenta del B. anthracis, le prove biochimiche e
la morfologia delle colonie (aspetto a caput medusae) dovrebbero
consentire una diagnosi presuntiva dopo 12-24 ore.
La conferma della diagnosi deve essere fatta con test diretti del
tipo ELISA per l'antigene proteggente e amplificazione genica
(PCR), che sono disponibili sono in laboratori di riferimento e
richiedono 1-2 giorni per il loro completamento. Questi test
devono essere impiegati nei falsi casi di carbonchio e nelle
analisi di materiale sospetto.
Negli ultimi 4-5 anni sono stati descritti test molecolari di
identificazione e tipizzazione. Sono state identificate sequenze
specifiche e conservate (Ba8113 di 277 bp) e le prove di
amplificazione genica hanno confermato una ottima specificita' e
sensibilita' di circa 10 spore in 100 gr di terreno.
Recentemente l'impiego di metodiche di PCR in tempo reale ha
consentito l'identificazione di B. anthracis in campioni diversi
(ad es. 100 litri di aria filtrati) in meno di 1 ora. Inoltre
l'impiego di due sonde consente l'analisi delle temperature di
annealing e di melting con una accurata tipizzazione.
BIOSICUREZZA
La manipolazione di alcuni agenti biologici utilizzabili nel
Bioterrorismo (B. anthracis, Y. pestis, e i campioni contenenti
tossine botuliniche) puo' essere fatta senza rischio per gli
operatori applicando le procedure di BioSafety level 2 (BSL 2).
Brevemente, i laboratori BSL 2 devono ovviamente applicare le
procedure di BSL 1 (i protocolli di sicurezza generale quali il
divieto di mangiare e bere in laboratorio e l'obbligo di lavarsi
le
mani prima di uscire dal laboratorio). Devono
inoltre
soddisfare alcuni requisiti specific1: laboratori BSL 2 diretti da
ricercatori competenti, accesso controllato ai laboratori
e
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BACILLUS ANTHRACIS 20/03/2002
segnali visibili di rischio biologico.
Il
personale
dei
laboratori
BSL2
deve
essere
stato
specificatamente istruito nella manipolazione di agenti patogeni e
nell'uso appropriato dell'equipaggiamento protettivo
(camici,
guanti e mascherine per il viso). Le procedure per lo smaltimento
controllato di strumenti appuntiti e del materiale infetto devono
essere attivate e documentate da un registro di biosicurezza.
Tutte le procedure di laboratorio devono esser eseguite con
l'obiettivo
di
minimizzare la produzione di
aerosol.
La
vaccinazione non e' necessaria per un'attivita' limitata.
La decontaminazione di superfici e strumentazione si esegue con
ipoclorito di sodio (5%) che e' attivo alla diluizione 1:10.
MODALITA' DI TRASMISSIONE
Il
Bacillus anthracis causa normalmente patologia tra
gli
erbovori;
accidentalmente si trasmette all'uomo tramite
il
contatto con animali infetti o loro prodotti o per inalazione di
spore presenti nell'ambiente o per ingestione di carne poco cotta
di animali infetti.
La trasmissione interumana e' estremamente rara ed e' stata
dimostrata solo per via cutanea tramite materiale infetto.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
LOCALIZZAZIONE CUTANEA (95%): papula pruriginosa localizzata piu'
frequentemente agli arti o alle mani che aumenta progressivamente
di dimensioni e si ulcera in superficie, circondata da vescicole.
La lesione ha di solito un diametro di 2-3 cm, e' rotondeggiante e
non dolorosa.
Dopo 2-3 settimane evolve in escara che poi lascia una cicatrice
permanente. La lesione puo' essere accompagnata da linfoadenopatia
locale e da malessere generale, febbre e cefalea.
LOCALIZZAZIONE
POLMONARE:
iniziale sintomatologia
simil
influenzale con astenia, febbricola, tosse.
CDomparsa dopo 1-2 giorni di dispnea, tosse secca, febbre elevata,
talvolta accompagnate da ematemesi e melena.
La radiografia del torace puo' documentare broncopolmonite e
focolai disseminati, allargamento del mediastino e versamento
pleurico.
Tale patologia e' gravata da un'elevata letalita'.
Il decorso puo' essere rapidamente fatale in paziente con sensorio
integro o il decesso puo' sopraggiungere dopo insorgenza di shock
settico ed eventuale disseminazione meningea del microrganismo.
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LOCALIZZAZIONE INTESTINALE: l'ingestione di carne contaminata puo'
portare
dopo 3-7 giorni a due differenti forme
cliniche:
addominale e orofaringea.
ANTRACE ADDOMINALE: insorgenza di nausea, vomito, anoressia,
febbre
seguiti da dolori addominali, ematemesi
e
diarrea
sanguinolenta. Successivamente uno stato tossico con shock settico
e cianosi portano al decesso nel 25-60% dei casi. Presenza di
lesioni ulcerative soprattutto a livello del cieco e del colon.
ANTRACE
OROFARINGEA:
faringodinia,
disfagia,
febbre,
linfoadenopatia laterocervicale; presenza di edema e necrosi
tissutale con formazione di lesioni ulcerative della mucosa
orofaringea, del palato duro e delle tonsille.
MENINGITE:
la localizzazione meningea puo'
costituire
una
complicanza di una delle precedenti forme in circa il 5% dei casi.
PREVENZIONE
Il vaccino disponibile per uso umano e' prodotto da ioPort
Corporation, Lansing, Michigan, ed e' un vaccino costituito da un
filtrato di colture di un ceppo di B. anthras privo di capsula e
non virulento che produce l'antigene protettivo (vaccino vivo
attenuato).
Esso
viene somministrato per via sottocutanea in 6
dosi,
rispettivamente a 0, 2, 4 settimane e dopo 6, 12 e 18 mesi con
necessita' di un richiamo annuale.
L'efficacia dimostrata e' del 92.5%.
La vaccinazione e' raccomandata nei seguenti gruppi: personale di
laboratorio a contatto con B. anthracis, persone a contatto con
animali o con prodotti animali provenienti da aree ad elevata
incidenza di antrace o dove le misure di controllo
siano
insufficienti, militari impiegati in aree ad alto rischio.
Per essere efficace il ciclo vaccinale deve essere eseguito almeno
18 mesi prima del contatto a rischio.
Non vi e' necessita di isolamento dei pazienti affetti da antrace.
LA TERAPIA
Le raccomandazioni inerenti l'uso di antibiotici e vaccino nella
eventualita' di un attentato di bioterrorismo sono condizionate da
un numero limitato di esperimenti sugli animali e dalla mancanza
di studi clinici sull'antrace da inalazione nell'uomo.
Dato il decorso estremamente rapido della forma
inalatoria
dell'adulto, LA SOMMINISTRAZIONE IN FASE PRECOCE DI ANTIBIOTICI E'
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BACILLUS ANTHRACIS 20/03/2002
RITENUTA ESSENZIALE.
Un ritardo di poche ore potrebbe compromettere le possibilita' di
sopravvivenza.
La maggior parte dei ceppi di B. anthracis e' sensibile alla
penicillina e questo e' stato il trattamento storico di elezione.
La
FDA approva l'uso di penicillina o in alternativa
di
doxiciclina. La ciprofloxacina ed i fluorchinoloni non sono stati
studiati sull'uomo, ma prove sull'animale ne suggeriscono una
eccellente efficacia. (41,56,57)
SI PUO' ASSUMERE COME VEROSIMILE CHE UN USO A FINI TERRORISTICI
DELL'ANTRACE SI AVVARREBBE DI CEPPI RESISTENTI E QUINDI ESISTONO
SUFFICIENTI CONSENSI ALL'USO DI CIPROFLAXACINA NELL'ADULTO CON
DIAGNOSI SOSPETTA DI ANTRACE DA INALAZIONE.
Per quanto riguarda la via di somministrazione, nel caso di
episodi sporadici, viene consigliata la via endovenosa. Nel caso
di attentato di massa, per ragioni di reperibilita' del farmaco e
di praticita' di somministrazione, viene data la preferenza alla
via orale.
La durata della terapia antibiotica deve essere almeno di 60
giorni (a causa della possibilita' di germinazioni ritardate di
spore),
sostituendo appena possibile
alla
somministrazione
endovenosa quella orale.
La contemporanea somministrazione di vaccino (tre dosi a 0-2-4
settimane) puo' consentire di ridurre la durata della terapia a
30-45 giorni.
Il trattamento della forma cutanea si puo' avvalere della terapia
orale con cirpofloxacina o doxiciclina o amoxicillina, cosi' come
indicato nelle tabelle. Sebbene la durata della terapia nella
forma cutanea sarebbe di 10 giorni, le raccomandazioni (per la
forte probabilita' di aver anche inalato spore) sono per la
prosecuzione della terapia a 60 giorni. La terapia topica non ha
alcun effetto. il B. anthracis e' sensibile in vitro a numerosi
antibiotici quali cloramfenicolo, penicilline protette, macrolidi,
vancomicina e cefalosporine di prima generazione. L'uso di tali
antibiotici
e'
pero
raccomandabile
solo
in
caso
di
indisponibilita' degli altri di prima scelta. (58,59,64).
PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE
La stessa terapia che per i casi clinici conclamati.
PAZIENTI SPECIALI
BAMBINI.
E'
noto come l'uso dei fluorchinoloni
non
sia
raccomandato al di sotto dei 18 anni. Ciononostante esistono
raccomandazioni al loro impiego a causa della loro
sicura
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BACILLUS ANTHRACIS 20/03/2002
efficacia, con eventuale sostituzione dopo la verifica della
sensibilita' in vitro del germe isolato. Il vaccino non e' mai
stato testato nei giovani sotto i 18 anni, ma l'esperienza con
vaccini inattivati similari suggerisce una sua sicurezza ed
efficacia.
DONNE IN GRAVIDANZA. Medesimo ragionamento che per i bambini. In
caso di sensibilita' accertata alla penicillina, se ne raccomanda
l'uso endovena.
WORKING GROUP RECOMMENDATIONS FOR MEDICAL THERAPY
WITH CLINICALLY EVIDENT INHALATIONAL ANTHRAX
INFECTION IN THE CONTAINED CASUALTY SETTING
INITIAL THERAPY(1)
Adults
Ciprofloxacin,
400 mg intravenously every 12 h
Children Ciprofloxacin,
(4)
20-30 mg/kg per
day intravenously
divided into 2
daily doses, not
to exceed 1 g/d
Pregnant
women
Immunosuppressed persons
OPTIMAL THERAPY IF
STRAIN IS PROVEN
SUSCEPTIBILE
FOR
PATIENTS
DURATION,D(2)
Penicillin G, 4 million
U Intravenously every 4 H
Doxycycline, 100 mg
intravenously every 12h(3)
Age minore 12Y: penicillin
G, 50 000 U/kg intravenously
every 6 h
Age maggiore/uguale 12 y:
penicillin G, 4 million U
intravenously every 4 h
60
60
Same as for nonpregnant adults
Same as for nonimmunosuppressed
adults and children
(1) Most recommendations are based on animal studies or in vitro
studies
and
are not approved by the US Food
and
Drug
Administration (FDA).
These recommendations are not FDA approved but were reached by
consensus of the working group. See text for explanations and
alternatives.
(2) In vitro studies suggest ofloxacin, 400 mg intravenously every
12 hours, or levofloxacin, 500 mg intravenously every 24 hours,
could be substituted fro ciprofloxacin.
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BACILLUS ANTHRACIS 20/03/2002
(3) Oral antibiotics should be substituted for
antibiotics as soon as clinical condition improves.
intravenous
(4) In vitro studies suggest tetracycline could be substituted for
doxycycline.
(5) Doxycycline could also be used. For children heavier than 45
kg, use adult dosage. For children 45 kg or lighter, use 2.5 mg/kg
doxycycline intravenously every 12 hours. Refer to management of
pediatric population in text for details.
(6) refer to section on management of pregnanti women in text
details.
Tabella tratta
281:1735-1745
da ANTHRAX AS A BIOLOGICAL
WEAPON,
JAMA,
for
1999;
LE DOMANDE PIU' FREQUENTI
E LE RISPOSTE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE
CHE COSA E' L'ANTRACE?
E' una malattia infettiva sostenuta da una batterio, il Bacillus
Anthracis, che, in condizioni normali, colpisce animali erbivori e
da essi si trasmette per contatto diretto all'uomo.
PERCHE' OGGI E' UN PROBLEMA?
Perche', come sta avvenendo in modo dimostrato al momento solo
negli Stati Uniti per casi sporadici, e' possibile usare questo
batterio come arma di terrorismo contaminando con spore materiale
vario (es. plichi o pacchi postali, lettere).
COME SI TRASMETTE L'ANTRACE?
Le spore sopravvivono nell'ambiente molti anni e ci si puo'
infettare maneggiando o respirando materiale naturalmente
o
appositamente contaminato.
SI PUO' TRASMETTERE DA PERSONA A PERSONA?
E' un'evenienza rarissima, comunque non si trasmette mai
normali contatti interpersonali.
QUALI SONO I SINTOMI?
Dopo un periodo di incubazione che dura al massimo sette
file:///A|/antracis.htm (10 di 12) [18/03/2002 8.27.36]
per
i
giorni,
BACILLUS ANTHRACIS 20/03/2002
si
possono
manifestare tre forme:
cutanea,
polmonare
o
intestinale.
La forma cutanea si manifesta con papule che successivamente si
ulcerano. Quella polmonare esordisce come una comune influenza ma
evolve verso l'insufficienza respiratoria e lo shock.
Questa intestinale si presenta con dolori addominali, nausea e
vomito e diarrea sanguinolenta.
QUINDI CHI HA I SINTOMI DELL'INFLUENZA DEVE TEMERE L'ANTRACE?
Assolutamente No, perche nessun caso e' stato dimostrato in Italia
e comunque non ha caratteristiche epidemiche.
C'E' MODO DI PREVENIRE L'INFEZIONE?
Esiste un vaccino efficace. Va somministrato sottocute
settimane e richiamato a 6,12,18 mesi.
CHI SI DEVE VACCINARE?
Esclusivamente le persone ad alto rischio. Non
indicazione, in nessuna parte del mondo, per un
della vaccinazione.
a
0,2,4
esiste alcuna
uso estensivo
CHI SONO QUESTE PERSONE?
Chi lavora in laboratori che possiedono tale batterio.
Chi ha contatto con animali che provengono da zone ad alta
incidenza di questa malattia. I militari esposti ad operazioni ad
altro rischio.
IL VACCINO PUO' DARE REAZIONI AVVERSE?
Reazioni gravi avvengono nello 0,2% dei casi. Nel punto
iniezione sono frequenti reazioni infiammatorie localizzate.
di
CHI SOFFRE DI MALATTIE CRONICHE (BRONCHITE, CARDIOPATIA, DIABETE
ECC.) HA MAGGIORI POSSIBILITA' DI CONTRARRE LA MALATTIA?
Assolutamente no, perche' l'unica possibilita' di ammalarsi e'
legata ad un contatto diretto con il batterio.
COME SI PUO' FARE DIAGNOSI DI ANTRACE?
Isolando
il
germe dal sangue, dalle
lesioni
cutanee
dall'espettorato o dosando gli anticorpi specifici nel sangue.
CI SI DEVE SOTTOPORRE PER PREVENZIONE A QUALCUNA TRA QUESTE O
ALTRE ANALISI?
No.
C'E' UNA CURA PER L'ANTRACE?
Molti antibiotici sono efficaci, pur rimanendo una
file:///A|/antracis.htm (11 di 12) [18/03/2002 8.27.36]
malattia
o
AD
ad
BACILLUS ANTHRACIS 20/03/2002
elevata mortalita' nella forma polmonare.
E' UTILE USARE ANTIBIOTICI OD ALTRI FARMACI A SCOPO PREVENTIVO?
E' assolutamente inutile.
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CLOSTRIDIUM BOTULINUM 20/03/2002
CLOSTRIDIUM BOTULINUM
SCHEDA
AGENTE EZIOLOGICO
Il Clostridiun Botulinum e' diffuso in tutto il mondo; si trova
nel suolo e talvolta nelle feci degli animali. Le spore del
microrganismo sono molto resistenti al calore: 100 gradi C per
almeno 3-5 ore. Durante la crescita di C. botulinum e in corso di
autolisi dei batteri, la tossina viene liberata nell'ambiente. Le
tossine sono proteine neurotossiche (P.M. 150.000) composte da
catene pesanti e leggere unite da legami disolfuro; le catene
pesanti legano la tossina in maniera specifica e avidamente alla
placca motrice nervosa con internalizzazione della stessa, mentre
la catena leggera blocca il rilascio mediato del calcio della
aceticolina. Le tossine del C. botulinum sono le piu' potenti che
si conoscano; la dose letale per l'uomo e' di circa 1-2 mg.
TRASMISSIONE
Il botulismo e' piuttosto una intossicazione conseguente alla
ingestione di cibi nei quali il C. botulinum si e' sviluppato e ha
prodotto la tossina.
I cibi piu' frequentemente incriminati sono quelli conservati con
spezie, affumicati, confezionati sotto vuoto o chiusi in scatola
in ambiente alcalino e che vengono mangiati senza essere cotti.
1. BOTULISMO ALIMENTARE: ingestione di cibi contaminati dalla
tossina di C. botulinum. I cibi piu' facilmente contaminati sono
vivande conservate artigianalmente, soprattutto vegetali.
2. BOTULISMO INFANTILE: ingestione di alimenti contaminati dalle
spore di C. botulinum che, vegetando a livello intestinale,
producono
la
tossina botulinica. Si
manifesta
pressoche'
esclusivamente nei bambini di eta' inferiore ai 6 mesi; il veicolo
piu' frequentemente coinvolto sembra essere il miele contaminato
da spore di C. botulinum.
3. BOTULISMO DA FERITA: vegetazione di spore e produzione di
file:///A|/botulinu.htm (1 di 7) [18/03/2002 8.27.37]
CLOSTRIDIUM BOTULINUM 20/03/2002
tossina botulinica in corrispondenza di un focolaio anaerobio
costituito da lesioni traumatiche imbrattate da terriccio e/o con
tessuto necrotico.
4. BOTULISMO DA INALAZIONE: descritto come evento accidentale
nell'uomo, secondario alla inalazione di tossina
botulinica
mediante aerosol. Dimostrato sperimentalmente tra i primati.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
I sintomi neurologici dell'intossicazione compaiono in genere dopo
12-36 ore dall'ingestione, ma puo' arrivare ad 8 giorni: la durata
del periodo d'incubazione e' dose-dipendente; la prognosi e' tanto
piu' grave quanto piu' e' breve l'incubazione; la letalita', in
assenza di trattamento, puo' arrivare al 70-80%. In caso di
inalazione i sintomi compaiono dopo 12 ore.
Il Botulismo si identifica per la presenza di una
triade
sintomatologica costituita da:
* Paralisi flaccida ad evoluzione cranio-caudale, ad esordio acuto
e a distrubizione simmetrica
* Assenza di ipertermia
* Sensorio integro
Nel Botulismo alimentare l'esordio puo' essere caratterizzato da
disturbi gastro-enterici (addominalgie, nausea, vomito, diarrea)
cui seguono segni di coinvolgimento neurologico. I primi segni
sono legati al coinvolgimento della muscolatura intrinseca ed
estrinseca dell'occhio quali alterazioni del visus con associata
ptosi
palpebrale, diplopia, disturbi dell'accomodazione.
Il
coinvolgimento degli ultimi nervi cranici si manifesta
con
disfagia, disartria, disfonia e perdita del riflesso
della
deglutizione.
L'estensione
caudale
della
paralisi
comporta
ipotonia
generalizzata; nei pazienti non trattati il coinvolgimento della
muscolatura respiratoria puo' rendere necessaria l'intubazione e/o
portare al decesso per insufficienza respiratoria acuta.
PREVENZIONE
Si basa sull'osservanza delle norme per la corretta preparazione
e conservazione degli alimenti; la tossina botulinica viene
rapidamente inattivata mediante l'esposizione ad una temperatura
superiore agli 85 gradi C per un periodo di tempo di almeno 5
minuti. Tutti gli alimenti potenzialmente contaminati andrebbero
immediatamente ritirati e l'autorita' competente informata. In
caso di esposizione aerea accertata, utilizzare maschere
o
fazzoletti per ostacolare l'inalazione per via aerosolica della
tossina. In caso di ferita cutanea imbrattata da terriccio,
provvedere alla pulizia delle superifici cutanee con acqua e
file:///A|/botulinu.htm (2 di 7) [18/03/2002 8.27.37]
CLOSTRIDIUM BOTULINUM 20/03/2002
sapone. E' comunque fondamentale una costante osservazione clinica
dei pazienti potenzialmente esposti alla tossina botulinica, per
poter intervenire rapidamente mediante immunizzazione passiva
(siero equino anti-botulinico; immunoglobuline umane iperimmuni) e
sostegno delle funzioni vitali del soggetto.
TERAPIA
La terapia del botulismo e' legata alla immunizzazione passiva con
antitossina equina e terapia di supporto. Gli antibiotici non
hanno alcun effetto diretto sulla tossina botulinica. Tuttavia, le
infezioni secondarie acquisite durante il botulismo richiedono un
trattamento antibiotico. Gli aminoglucosidi e la clindamicina sono
controindicati per il possibile potenziamento del blocco di placca
neuromuscolare.
Il Clostridium Botulinum provoca il botulismo ed e' diffuso in
tutto il mondo; si trova nel suolo e talvolta nelle feci degli
animali.
Si distinguono diversi tipi di C. botulinum in base al tipo
antigenico della tossina prodotta.
Le spore del microrganismo sono molto resistenti al calore: 100
gradi C per almeno 3-5 ore.
TOSSINA
Durante la crescita di C. botulinum e in corso di autolisi dei
batteri, la tossina viene liberata nell'ambiente.
Sono note sette varieta' di tossina da A a G): i tipi A, B ed E
(talvolta F) risultano piu' frequentemente associati con la
malattia umana; i tipi A e B sono stati associati con una varieta'
di alimenti; il tipo E prevalentemente con prodotti ittici; il
tipo C provoca botulismo aviario; e il tipo D botulismo nei
mammiferi.
Le tossine sono proteine neurotossiche (P.M. 150.000) composte da
catene pesanti e leggere unite da legami disolfuro; le catene
pesanti legano la tossina in maniera specifica e avidamente alla
placca motrice nervosa con internalizzazione della stessa, mentre
la catena leggera blocca il rilascio mediato del calcio della
aceticolina.
Le tossine del C. botulinum sono le piu' potenti che si conoscano;
la dose letale per l'uomo e' di circa 1-2 mg.
PATOGENESI
Sebbene ceppi di C. botulinum di tipo A e B siano stati implicati
in rari casi di infezione di ferite e botulismo, la malattia non
deve essere considerata un'infezione.
Il botulismo e' piuttosto una intossicazione conseguente alla
ingestione di cibi nei quali il C. botulinum si e' sviluppato e ha
file:///A|/botulinu.htm (3 di 7) [18/03/2002 8.27.37]
CLOSTRIDIUM BOTULINUM 20/03/2002
prodotto la tossina.
I cibi piu' frequentemente incriminati sono quelli conservati con
spezie, affumicati, confezionati sotto vuoto o chiusi in scatola
in ambiente alcalino e che vengono mangiati senza essere cotti.
In tali alimenti le spore di C. botulinum germinano, mentre in
condizioni di anaerobiosi le forme vegetative si sviluppano e
producono la tossina.
La tossina agisce bloccando la liberazione acetilcolina a livello
delle sinapsi e delle giunzioni neuromuscolari.
Ne deriva una paralisi flaccida acuta che inizia nella testa e
discende simmetricamente.
DIAGNOSI
La presenza di tossina puo' essere evidenziata nel siero dei
pazienti e talvolta nei residui alimentari. I topolini inoculati
per via intraperitoneale muoiono rapidamente.
Il tipo antigenico della tossina viene identificato mediante
neutralizzazione con siero antitossinico e usando il topo come
animale rivelatore.
La manipolazione dei campioni sospetti deve essere effettuata con
cautela utilizzando cappe a flusso laminare, camici, guanti e
mascherina e le procedure di BSL-2.
TRASMISSIONE
1. BOTULISMO ALIMENTARE: ingestione di cibi contaminati dalla
tossina di C. botulinum. I cibi piu' facilmente contaminati sono
vivande conservate artigianalmente, soprattutto vegetali.
2. BOTULISMO INFANTILE: ingestione di alimenti contaminati dalle
spore di C. botulinum che, vegetando a livello intestinale,
producono
la
tossina botulinica. Si
manifesta
pressoche'
esclusivamente nei bambini di eta' inferiore ai 6 mesi; il veicolo
piu' frequentemente coinvolto sembra essere il miele contaminato
da spore di C. botulinum.
3. BOTULISMO DA FERITA: vegetazione di spore e produzione di
tossina botulinica in corrispondenza di un focolaio anaerobio
costituito da lesioni traumatiche imbrattate da terriccio e/o con
tessuto necrotico.
4. BOTULISMO DA INALAZIONE: descritto come evento accidentale
nell'uomo, secondario alla inalazione di tossina
botulinica
mediante aerosol. Dimostrato sperimentalmente tra i primati.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
I sintomi neurologici dell'intossicazione compaiono in genere dopo
12-36 ore dall'ingestione, ma puo' arrivare ad 8 giorni: la durata
del periodo d'incubazione e' dose-dipendente; la prognosi e' tanto
file:///A|/botulinu.htm (4 di 7) [18/03/2002 8.27.37]
CLOSTRIDIUM BOTULINUM 20/03/2002
piu' grave quanto piu' e' breve l'incubazione; la letalita', in
assenza di trattamento, puo' arrivare al 70-80%. In caso di
inalazione i sintomi compaiono dopo 12 ore.
Il Botulismo si identifica per la presenza di una
triade
sintomatologica costituita da:
* Paralisi flaccida ad evoluzione cranio-caudale, ad esordio acuto
e a distribuzione simmetrica
* Assenza di ipertermia
* Sensorio integro
Nel Botulismo alimentare l'esordio puo' essere caratterizzato da
disturbi gastro-enterici (addominalgie, nausea, vomito, diarrea)
cui seguono segni di coinvolgimento neurologico.
I primi segni sono legati al coinvolgimento della muscolatura
intrinseca ed estrinseca dell'occhio quali alterazioni del visus
con
associata
ptosi
palpebrale,
diplopia,
disturbi
dell'accomodazione.
Il coinvolgimento degli ultimi nervi cranici si manifesta con
disfagia, disartria, disfonia e perdita del riflesso
della
deglutizione.
L'estensione
caudale
della
paralisi
comporta
ipotonia
generalizzata; nei pazienti non trattati il coinvolgimento della
muscolatura respiratoria puo' rendere necessaria l'intubazione e/o
portare al decesso per insufficienza respiratoria acuta.
PREVENZIONE
Si basa sull'osservanza delle norme per la corretta preparazione e
conservazione
degli alimenti; la tossina
botulinica
viene
rapidamente inattivata mediante l'esposizione ad una temperatura
superiore agli 85 gradi C per un periodo di tempo di almeno 5
minuti.
Tutti
gli
alimenti
potenzialmente
contaminati
andrebbero
immediatamente ritirati e l'autorita' competente informata. In
caso di esposizione aerea accertata, utilizzare maschere
o
fazzoletti per ostacolare l'inalazione per via aerosolica della
tossina. In caso di ferita cutanea imbrattata da terriccio,
provvedere alla pulizia delle superfici cutanee con acqua e
sapone.
E' comunque fondamentale una costante osservazione clinica dei
pazienti potenzialmente esposti alla tossina botulinica, per poter
intervenire rapidamente mediante immunizzazione passiva (siero
equino
anti-botulinico; immunoglobuline umane iperimmuni)
e
sostegno delle funzioni vitali del soggetto.
LA TERAPIA
La terapia del botulismo e' legata alla immunizzazione passiva con
file:///A|/botulinu.htm (5 di 7) [18/03/2002 8.27.37]
CLOSTRIDIUM BOTULINUM 20/03/2002
antitossina equina e terapia di supporto.
Gli antibiotici non hanno alcun effetto diretto sulla tossina
botulinica.
Tuttavia, le infezioni secondarie acquisite durante il botulismo
richiedono un trattamento antibiotico.
Gli aminoglucosidi e la clindamicina sono controindicati per il
possibile potenziamento del blocco di placca
neromuscolare.
(74,75).
LE DOMANDE PIU' FREQUENTI
E LE RISPOSTE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE
CHE COSA E' IL BOTULISMO?
E' una intossicazione acuta, rara ma molto grave, causata dalla
tossina prodotta da un batterio, detto Clostridium botulinum.
COME SI PUO' CONTRARRE?
Con l'ingestione di cibi contaminati (piu' frequente) o con ferite
imbrattate da terriccio (meno frequente) o per inalazione di
tossina botulinica (eccezionale).
VOMITO O DIARREA POSSONO ESSERE DOVUTI AL BOTULINO?
Si, ma vengono rapidamente seguiti dai sintomi neurologici.
COME SI MANIFESTA?
Con paralisi flaccide (cioe' senza rigidita')
simmetricamente dal capo verso le gambe.
che
procedono
E' UNA MALATTIA COMUNE?
No, negli USA si registrano circa 100 casi all'anno.
COME SI DIAGNOSTICA?
Generalmente la sintomatologia e' molto chiara.
comunque effettuare test specifici sul sangue o,
sospetto e' reperibile, sul cibo stesso.
Si
se
possono
il cibo
QUALI SONO I CIBI PIU' FREQUENTEMENTE CONTAMINATI?
Molti alimenti, ma soprattutto pesce, carni in scatola, insaccati.
COME SI PUO' PREVENIRE?
Osservando scrupolosamente ogni regola igienica nelle procedure di
preparazione, confezionamento e conservazione di qualsiasi cibo.
SI PUO' CURARE?
Se la diagnosi e' precoce, si puo' usare l'antitossina, rimuovendo
file:///A|/botulinu.htm (6 di 7) [18/03/2002 8.27.37]
CLOSTRIDIUM BOTULINUM 20/03/2002
il
cibo rimasto nello stomaco. E' necessaria
respiratoria. La mortalita' e' comunque elevata.
file:///A|/botulinu.htm (7 di 7) [18/03/2002 8.27.37]
l'assistenza
AGGRESSIVI CHIMICI 20/03/2002
AGGRESSIVI CHIMICI
CHE COSA SONO
Gli aggressivi chimici sono sostanze altamente tossiche
l'uomo, che sono stati sintetizzati nel corso del 1900 per
militare.
per
uso
I GRUPPI PRINCIPALI DI AGGRESSIVI CHIMICI SONO:
I VESCICATORI: sotanze fortemente irritanti per la cute e per le
mucose. Es.: Iprite, arsine, cloroarsine, lewisite, fosgene,
ossime.
Queste sostanze non sono state utilizzate ampiamente dopo la prima
guerra
mondiale,
perche'
relativamente
poco
maneggevoli.
(123,124,125)
L'unica protezione contro di loro sono indumenti impermeabili e
maschere antigas.
I CIANURI: derivati del cianuro, potenti tossici cellulari.
Es. Acido cianidrico, alogenuri di cianuro, zyklon B.
Sono stati usati nella prima guerra mondiale e dai tedeschi nelle
camere a gas. (123,124)
Sono tossici poco maneggevoli, anche se esiste la possibilita' di
un loro impiego da parte dei terroristi (per esempio l'uso di sali
idrosolubili del cianuro per la contaminazione di acquedotti).
Dopo la seconda guerra mondiale non sono mai stati riportati casi
di intossicazione di massa da cianuri. Dopo l'esposizione, in caso
di
sopravvivenza,
esistono terapie mediche
(induzione
di
metaemoglobinemia con nitriti, somministrazione e.v. di tiosolfati
e blu di metilene), ma di effacia scarsa e di fatto improponibili
per alti numeri di esposti.
GLI
INCAPACITANTI:
sostanze
file:///A|/chimici.htm (1 di 5) [18/03/2002 8.27.38]
chimiche varie
che
mettono
fuori
AGGRESSIVI CHIMICI 20/03/2002
combattimento gli esposti per un periodo temporaneo, usati dalla
polizia per tenere sotto controllo folle ostili. Esempi: CS, CN,
DC.
Non interessano i terroristi, data la loro non elevata tossicita'.
PROTEZIONE: maschere antigas.
I SOFFOCANTI: sono agenti fortemente irritanti per l'apparato
respiratorio, che causano edema delle vie aeree superiori, edema
polmonare ed asfissia.
Es.: Fosgene, difosgene, cloropicrina, isocianato di metile.
L'impiego a scopi terroristici e' poco probabile, data
la
relativamente bassa tossicita', il forte odore, che le rende
facilmente indentificabili, e la possibilita' di neutralizzazione
con maschere antigas.
PROTEZIONE: maschere antigas.
GLI AGENTI NERVINI
Sono stati sviluppati prima e dopo la seconda guerra mondiale dai
Tedeschi e dagli Inglesi, poi ulteriormente dagli Americani e dai
Russi. (123,124)
Non sono difficili da sintetizzare e sono stati prodotti da
numerosi
Stati
potenzialmente
coinvolti
in
attivita'
terroristiche.
Sono molto tossici e relativamente facili da utilizzare come armi
chimiche. Furono usati nell'attentato della metropolitana di Tokyo
del 1991. (123)
I gas nervini sono i piu' probabili aggressivi chimici ad essere
considerati "interessanti" per attivita' terroristiche, e saranno
qui esaminati in dettaglio.
CHE COSA SONO: sono sostanze chimiche di sintesi a basso PM capaci
di inibire l'acetilcolinesterasi (AChE).
STRUTTURA CHIMICA: sono di solito composti organofosforici.
I piu' importanti sono il tabun, il sarin, il soman, il DFP ed
VX. Sono relativamente facili da sintetizzare.
POTENZA TOSSICA 2:
la loro DL50 orale, in mg/kg, e' la seguente:
VX: 0.1; soman: 1; sarin: 1-2; tabun: 5.
la DL50 cutanea, in mg/kg, e' la seguente:
VX: 0.1-2; soman: 10-20; sarin: 20-50; tabun: 50-70.
file:///A|/chimici.htm (2 di 5) [18/03/2002 8.27.38]
il
AGGRESSIVI CHIMICI 20/03/2002
la DL50 respiratoria, in mg x min/m 3 e' la seguente:
VX: 0.5-5; soman: 5-25; sarin: 5-55; tabun: 10-100.
MECCANISMO DI AZIONE:
inibizione
della AChE,
periferici e contrali.
a
livello
dei
neuroni
colinergici
VIE DI ESPOSIZIONE:
La via di esposizione piu' comune e' la inalatoria, ma potrebbero
essere usati anche per la contaminazione dell'acqua o di altri
alimenti.
Per utilizzare i prodotti nervini in guerra sono stati sviluppati
dagli eserciti di varie nazioni del mondo proiettili chimici,
missili e persino mine. (124)
Possono essere dispersi nell'aria con aerei da turismo.
La seconda via di esposizione e' la percutanea.
Il VX in particolare ha una DL50 percutanea molto bassa.
Tutti
gli agenti nervini hanno una persistenza
ambientale
considerevole.
SINTOMI DI ESPOSIZIONE
Miosi serrata, disturbi dell'accomodazione, broncocostrizione,
bradicardia,
nausea,
scialorrea, orinazione
e
defecazione
involontaria, astenia, fascicolazioni muscolari e infine paralisi.
A livello centrale: vertigini, cefalea, disturbi della coscienza,
infine convulsioni e coma.
PREVENZIONE
Per la prevenzione della esposizione per via aerea sono efficaci
le comuni maschere antigas.
Tuttavia l'uso di maschere antigas ha provocato in Israele durante
la guerra del golfo numerosi decessi in anziani e bambini. 8126)
Una prevenzione farmacologica e' stata tentata sia per le truppe
che per la popolazione israeliana nella guerra del golfo, mediante
l'uso di prirdostigmina.
La piridostigmina e' un inibitore reversibile della AChE, che a
dose opportuna provoca un blocco parziale dell'enzima, impedendo
cosi' l'attacco dei piu' potenti gas nervini.
La prevenzione con piridostigmina e' stata fatta dagli israeliani
con una dose di 60 mg/d in due somministrazioni, in modo da
ottenere
una inibizione di circa il 20-40%
dell'attivita'
dell'enzima.
Si sono avute alcune centinaia di reazioni tossiche tra i militari
e ancor piu' nella popolazione civile. (127)
L'efficacia delle prevenzione con piridostigmina e' nota negli
file:///A|/chimici.htm (3 di 5) [18/03/2002 8.27.38]
AGGRESSIVI CHIMICI 20/03/2002
animali 1, ma non nella popolazione umana, perche' nel caso della
guerra del Golfo, gli iracheni non usarono o non poterono usare i
gas nervini su Israele.
Non sono al momento disponibili in Italia scorte di piridostigmina
sufficienti a trattare la popolazione civile, ne' il trattamento
di massa sembra consigliabile dato l'elevato rischio intrinseco
della molecola.
LA TERAPIA
Se l'esposizione e' percutanea, LAVARE LA CUTE CON UN SAPONE
ALCALINO.
La terapia generale e' basata sull'uso della atropina, che blocca
le azioni periferiche e centrali della inibizione dell'AChE.
Le dosi della terapia con atropina sono definite "eroiche" dai
trattati farmacologia, cioe' molto piu' alte (2 mg) di quelle
consigliate nel comune uso clinico.
La dose puo' essere ripetuta a distanza di 5-10 minuti fino a
completa atripinizzazione (comparsa di midriasi) fino ad un
massimo di 100 mg nella 24 h.
I
Kit anti-gas nervini disponibili
nell'esercito
italiano
contengono atropina (2 mg) e un riattivatore della AChE.
Per la riattivazione della AChE puo' essere somministrata la
Pralidoxima, un riattivatore delle AChE bloccate dai tossici
nervini, alla dose di 1-2 g e.v., fino ad un massimo di 4 g/d.
L'infusione deve essere fatta in non meno di 5 min.
Come riattivatore della AChE si puo' usare anche l'Obidossima,
alla dose di 3-5 mg/kg.
Sia la Pralidoxima che l'Obidossima hanno una considerevole
tossicita'. Scorte di pralidoxima + atropina sono disponibili
presso l'esercito italiano, ma non in quantita' sufficienti per
coprire l'intera popolazione.
L'approvvigionamento di atropina nel mercato farmaceutico e'
invece non problematico.
La prevenzione con atropina ha rivelato una bassa tossicita' nella
popolazione nel suo completto ed anche nei bambini in Israele
durante la guerra del golfo. (128)
CENTRI DI RIFERIMENTO: gli esistenti centri antiveleno hanno
capacita' di trattare le intossicazioni da agenti nervini,
necessario.
file:///A|/chimici.htm (4 di 5) [18/03/2002 8.27.38]
la
se
AGGRESSIVI CHIMICI 20/03/2002
file:///A|/chimici.htm (5 di 5) [18/03/2002 8.27.38]
FEBBRI EMORRAGICHE 20/03/2002
FEBBRI EMORRAGICHE
SCHEDA
AGENTI EZIOLOGICI
* Filoviridae (i virus di Ebola e Marburg);
* Arenaviridae (i virus della febbre di Lassa, Machupo, Argentina,
ecc.);
* Bunyaviridae (hantavirus, virus della febbre emorragica della
Rift Valley, ecc.);
* Flaviviridae (virus della febbre gialla e dengue).
Virus a RNA rivestiti da un envelope di natura lipidica.
CARATTERISTICHE GENERALI
* Serbatoio naturale in animali o insetti (principalmente roditori
o artropodi).
* Limitazione ad aree geografiche dove e' collocato il serbatoio
naturale.
* L'uomo si infetta tramite il contatto con l'ospite infetto. La
trasmissione interumana puo' verificarsi occasionalmente a partire
da
soggetti
affetti.
Fenomeni
epdiemici
si
verificano
sporidicamente e senza regolarita' e pertanto non possono essere
previsti.
FATTA ECCEZIONE
SPECIFICO.
DI
RARI
CASI,
NON
ESISTE
ALCUN
TRATTAMENTO
LA PATOLOGIA
I VIRUS DELLE FEBBRI EMORRAGICHE
Diversi virus sono in grado di causare le sindromi delle
emorragiche; l'elenco comprende i seguenti virus ad RNA:
file:///A|/febbri.htm (1 di 6) [18/03/2002 8.27.39]
febbri
FEBBRI EMORRAGICHE 20/03/2002
* Filoviridae (i virus di Ebola e Marburg);
* Arenaviridae ( i virus della febbre di Lassa,
Machupo,
Argentina, ecc.);
* Bunyaviridae (hantavirus, virus delle febbre emorragica della
Rift Valley, ecc.);
* Flaviviridae (virus della febbre gialla e dengue).
L'uomo puo' essere infettato venendo a contatto con animali
infetti
o
mediante vettori artropodi. Le
infezioni
sono
caratterizzate
da
un danno vascolare e da
una
alterata
permeabilita', mentre i sintomi comunemente comprendono febbre,
mialgia, prostrazione, emorragie delle mucose e shock.
La terapia e' principalmente di supporto e la morbilita' e la
mortalita' sono molto elevate.
Solo i centri di riferimento con livello di biosicurezza totale
(BSL 4), attrezzati con laboratori a pressione negativa e di
protezioni ermetiche per gli operatori, possono eseguire diagnosi
mediante esami colturali, immunologici, istologici e molecolari.
FEBBRI EMORRAGICHE
AGENTI EZIOLOGICI
Virus di 4 distinte famiglie (Arenavirus, Filovirus, Bunyavirus,
Flavivirus) che condividono le seguenti caratteristiche:
* Virus a RNA rivestiti da un envelope di natura lipidica.
* Serbatoio naturale in animale o insetti (principalmente roditori
o artropodi).
* Limitazione ad aree geografiche dove e' collocato il serbatoio
naturale.
* L'uomo si infetta tramite il contatto con l'ospite infetto. La
trasmissione interumana puo' verificarsi occasionalmente a partire
da soggetti affetti.
*
Fenomeni epidemici si verificano sporadicamente e
senza
regolarita' e pertanto non possono essere previsti.
FATTA ECCEZIONE
SPECIFICO.
DI
RATI
CASI,
FEBBRI EMORRAGICHE DI CLASSE A:
* Febbre di Lassa;
* Malattia da virus Ebola;
* Malattia da virus Marburg.
FEBBRE DI LASSA
file:///A|/febbri.htm (2 di 6) [18/03/2002 8.27.39]
NON
ESISTE
ALCUN
TRATTAMENTO
FEBBRI EMORRAGICHE 20/03/2002
AGENTE EZIOLOGICO: virus della famiglia degli Arenavirus diffuso
in alcuni paesi di West Africa (Guinea, Liberia, Sierra Leone,
Nigeria).
MODALITA' DI TRASMISSIONE: il serbatorio e' costituito da una
specie di ratti africani (genere Mastomys) presso i quali il virus
causa un'infezione inapparente.
La trasmissione all'uomo avviene attraverso contatto diretto con
urine o saliva del roditore infetto o con materiali contaminati.
Puo' avvenire anche per ingestione di cibo contaminato o per
inalazione di particelle contaminate da secrezioni dei roditori.
E' possibile la trasmissione interumana per via aerea o con il
contatto con sangue, tessuti, secrezioni e liquidi biologici di
soggetti infetti.
Il contagio puo' avvenire inoltre tramite materiale sanitario
contaminato (aghi). Il contagio da contatto di cute integra non e'
descritto.
MANIFESTAZIONI
CLINICHE:
dopo
7-10
giorni
l'esordio
e'
caratterizzato da febbre elevata, malessere generale e artralgie.
In una minoranza dei casi, durante la seconda settimana di
malattia, compaiono dolore retrosternale, dolore lombare, tosse,
addominalgie, vomito, diarrea, congiuntivite, edema facciale,
proteinuria, emorragie cutanee e mucose.
L'evoluzione e' frequentemente infausta con decesso per shock
ipovolemico ed insufficienza epatica acuta.
Nei pazienti che sopravvivono puo' residuare sordita' o ipoacusia.
PREVENZIONE: si basa principalmente sull'accortezza nell'evitare
il contatto con i roditori serbatoio dell'infezione e quindi
sull'igiene ambientale e sulla corretta eliminazione dei residui
alimentari.
Il paziente affetto da febbre di Lassa deve essere strettamente
isolato e assistito osservando delle precise norme per evitare il
contatto
(uso
di
guanti,
maschere,
camici,
stivali
e
sterilizzazione dell'equipaggiamento).
I Centers for Disease Control and Prevention in collaborazione con
l'Organizzazione Mondiale della Sanita' hanno steso delle linee
guida pratiche per la prevenzione della trasmissione dei virus
emorragici in ambiente ospedaliero (Infection Control for Viral
Haemorragic fevers in the African Health Care Setting). Non esiste
un vaccino efficace.
MALATTIA DA VIRUS EBOLA
AGENTE EZIOLOGICO: virus della famiglia dei Filovirus, di cui sono
file:///A|/febbri.htm (3 di 6) [18/03/2002 8.27.39]
FEBBRI EMORRAGICHE 20/03/2002
state identificate quattro specie.
MODALITA' DI TRASMISSIONE: il serbatoio naturale del virus e'
sconosciuto e pertanto non sono note le modalita' di trasmissione
all'inizio di un'epidemia. Si ipotizza che il caso indice origini
dal contatto con animali infetti. Successivamente il virus si
diffonde per contatto diretto con sangue o liquidi biologici dei
soggetti affetti o per contatto con oggetti contaminati dalle
secrezioni infette.
MANIFESTAZIONI CLINICHE: dopo 3-18 giorni dal contagio compaiono
febbre, cefalea, artromialgie, faringite, vomito, diarrea profusa
ed esantema maculopapuloso. A distanza di una settimana si
manifestano fenomeni emorragici viscerali che portano al decesso.
PREVENZIONE: e' difficile applicare delle misure di prevenzione
primaria poiche' il serbatoio del virus e' sconosciuto. Il
paziente
affetto da malattia da virus Ebola
deve
essere
strettamente isolato e assistito osservando delle precise norme
per evitare il contatto (uso di guanti, maschere, camici, stivali
e sterilizzazione dell'equipaggiamento).
I Centers for Disease Control and Prevention in collaborazione con
l'Organizzazione Mondiale della Sanita' hanno steso delle linee
guida pratiche per la prevenzione della trasmissione dei virus
emorragici in ambiente ospedaliero (Infection Control for Viral
Haemorragic fevers in the African Health Care Setting). Non esiste
un vaccino efficace.
MALATTIA DA VIRUS MARBURG
AGENTE EZIOLOGICO: virus della famiglia dei Filovirus, diffuso
Uganda, Kenya e Zimbawe.
in
MODALITA' DI TRASMISSIONE: la malattia e' stata per la prima volta
identificata a Marburg (Germania) tra il personale di laboratorio
addetto alla manutenzione di scimmie africane (Cercopithecus
aethiops). Tuttavia il serbatoio animale del virus e' ad oggi
sconosciuto. Il virus puo' diffondersi per contatto diretto con
scimmie o persone infette, o con i loro liquidi biologici, o
tramite oggetti contaminati da sangue o tessuti infetti.
MANIFESTAZIONI CLINICHE: dopo un periodo di incubazione di 5-10
giorni, la malattia ha un esordio brusco con febbre, brividi,
cefalea, mialgie, vomito e diarrea.
Dopo circa 5 giorni compare un esantema maculopapuloso localizzato
file:///A|/febbri.htm (4 di 6) [18/03/2002 8.27.39]
FEBBRI EMORRAGICHE 20/03/2002
soprattutto al tronco.
Nel 30 % dei casi circa si manifesta poi una sindrome emorragica
con gengivorragia, melena, ematemesi. Si possono associare ittero,
pancreatite, insufficienza epatica, delirio e insufficienza multiorgano.
La mortalita' e' pari al 23-25%.
PREVENZIONE: e' difficile applicare delle misure di prevenzione
primaria poiche' il serbatoio del virus e' sconosciuto.
Il paziente affetto da malattia da virus Marburg deve essere
strettamente isolato e assistito osservando delle precise norme
per evitare il contatto (uso di guanti, maschere, camici, stivali
e sterilizzazione dell'equipaggiamento).
I Centers for Disease Control and Prevention in collaborazione con
l'Organizzazione Mondiale della Sanita' hanno steso delle linee
guida pratiche per la prevenzione della trasmissione dei virus
emorragici in ambiente ospedaliero (Infection Control for Viral
Haemorragic fevers in the African Health Care Setting).
Non esiste un vaccino efficace.
LE DOMANDE PIU' FREQUENTI
E LE RISPOSTE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE
CHE COSA SONO I VIRUS DELLE FEBBRI EMORRAGICHE?
Sono un eterogeneo gruppo di virus (il piu' noto e' il virus di
Ebola), la maggior parte dei quali trasmessi all'uomo da animali
vettori (roditori o artropodi) tramite morsicatura.
COME SI MANIFESTANO?
Con febbre elevata, dolori muscolari violenti
gravi fenomeni emorragici in tutto il corpo.
e
successivamente
E' POSSIBILE LA TRASMISSIONE DA UOMO A UOMO?
Si, i soggetti ammalati sono altamente contagiosi ed il personale
sanitario che ha contatti con malati o con materiale infetto deve
adoperare misure di massima sicurezza (maschere, tute, guanti,
ecc.).
SONO MALATTIE MORTALI?
Si, hanno una mortalita' elevatissima.
C'E' MODO DI PREVENIRLE?
Non esistono ad oggi vaccini. La prevenzione primaria consiste nel
proteggersi dalle morsicature degli animali vettori nelle zone ad
file:///A|/febbri.htm (5 di 6) [18/03/2002 8.27.39]
FEBBRI EMORRAGICHE 20/03/2002
alta endemia (principalmente Africa).
C'E' IL RISCHIO DI UN USO A FINI DI TERRORISMO?
Nella
classificazione CDC sono in classe A, ma
l'estrema
difficolta'
e
pericolosita' nel
maneggiarle,
oltre
alle
difficolta' di reperimento, rendono estremamente improbabile,
quasi impossibile, un loro uso a questi fini.
file:///A|/febbri.htm (6 di 6) [18/03/2002 8.27.39]
ORTHOPOXVIRUS 20/03/2002
ORTHOPOXVIRUS
SCHEDA
AGENTE EZIOLOGICO
Virus a DNA, appartenente al genere degli orthopoxvirus.
TRASMISSIONE
DIFFUSO nell'ambiente tramite disseminazione, ad opera di velivoli
che scaricano il virus sotto forma di aerosol, oppure per
contaminazione di oggetti di uso comune.
Tale uso a fini di bioterrorismo appare pero' al
momento
estremamente improbabile, a causa della particolare complessita'
nel reperire, trasportare e diffondere tale virus.
CONTAGIO da malato a sano tramite goccioline di saliva, secrezioni
respiratorie o lesioni cutanee. Possibile anche una trasmissione
indiretta mediante materiali contaminati da poco tempo.
Il contagio e' piu' probabile durante la prima settimana di
malattia, poiche' il virus e' maggiormente presente nella saliva.
Il PERIODO DI INCUBAZIONE e' di circa 12 giorni (range: 7-17
giorni) dopo l'esposizione.
SINTOMI D'ESORDIO
Febbre elevata, malessere, prostrazione con cefalea e dolori alla
schiena; in rari casi sono presenti importanti dolori addominali e
delirio.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Dopo 2-3 giorni dall'esordio RASH MACULOPAPULARE
formato da
lesioni
piane, rosse, tutte presenti nello
stesso
stadio
evolutivo, sulla mucosa della bocca, del faringe, sul volto e agli
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ORTHOPOXVIRUS 20/03/2002
arti superiori, che successivamente diffondono al tronco e agli
arti inferiori.
In 1-2 giorni il rash diviene VESCICOLARE e poi PUSTOLOSO.
Le pustole sono circolari, tese, e approfondite nel derma;
all'ottavo-nono giorno dalla comparsa iniziano a formarsi le
CROSTE, che cadono dopo 3-4 settimane.
Altri organi e apparati sono coinvolti raramente.
LA
MORTALITA'
e' del 30%, avviene
entro
due
settimane
dall'esordio,
ed
e' dovuta alla
tossiemia
associata
ad
immunocomplessi circolanti ed antigeni solubili.
FORME RARE: emorragica, sempre fatale entro il quinto-sesto giorno
dall'esordio
del
rash maligna, caratterizzata
da
lesioni
confluenti che non evolvono mai in pustole ma rimangono soffici,
piane e vellutate al tatto.
TERAPIA
Si puo' offrire al paziente infetto una copertura antibiotica come
prevenzione di eventuali sovrainfezioni batteriche ed eventuale
terapia sintomatica.
PREVENZIONE
* Vaccinazione in Italia non piu' obbligatoria dalla fine degli
anni '70 in quanto l'OMS nel 1977 ha dichiarato il vaiolo
eradicato.
* Lo sviluppo di colture cellulari tissutali
produrre nuovi vaccini richiede almeno 36 mesi.
*
Attualmente un programma di vaccinazione
proteggere ogni individuo non e' attuabile.
* Nessun farmaco antivirale
trattamento del vaiolo.
e' di
provata
necessario
preventiva
efficacia
per
per
per
il
* Ogni individuo infetto va isolato e tutti i contatti stretti
(definiti come coloro i quali convivono con il soggetto o sono
stati in diretto contatto con lo stesso dopo l'inizio della
febbre) vanno vaccinati e posti in osservazione. Gli indumenti dei
soggetti infetti vanno sterilizzati in autoclave oppure lavati con
acqua
calda con l'aggiunta di candeggina. I
disinfettanti
comunemente
utilizzati,
come
l'ipoclorito
e
i
derivati
dell'ammonio quaternario sono efficaci per la disinfezione delle
superfici contaminate.
file:///A|/ortho.htm (2 di 8) [18/03/2002 8.27.41]
ORTHOPOXVIRUS 20/03/2002
* La vaccinazione somministrata entro 4 giorni dall'esposizione
puo' prevenire l'infezione o attenuare significativamente
i
sintomi
della successiva malattia. Un
programma
vaccinale
d'emergenza dovrebbe includere tutti gli operatori sanitari ed il
personale impiegato nell'evenienza di un'epidemia di vaiolo, come
forze dell'ordine, vigili del fuoco, etc.
Sono ad elevato rischio di contrarre complicanze post-vaccinali le
seguenti
categorie: persone con eczema o
altre
dermatiti
esfoliative; pazienti con leucemia, linfoma o altre neoplasie in
trattamento con agenti alchilanti, antimetabolici, radioterapia o
alte dosi di steroidi; pazienti con infezione da HIV; persone con
deficit immunitari congeniti; donne in gravidanza.
A tali individui, se venuti in stretto contatto con soggetti
infetti, si raccomanda comunque la somministrazione del vaccino
associato ad immunoglobuline specifiche (VIG).
LA PATOLOGIA
I poxvirus sono i piu' grandi virus animali e comprendono un vasto
gruppo di agenti simili che causano una eruzione cutanea.
A questo gruppo appartiene IL VIRUS DEL VAIOLO UMANO, la cui
eradicazione e' stata proclamata nel 1977.
Morfologicamente il virione contiene un DNA a doppio filamento ed
ha una struttura complessa.
Il virus del vaiolo e' altamente contagioso e molto virulento con
una mortalita' del 30% nei soggetti non vaccinati. Il virus del
vaiolo
esisteva in due ceppi ANTIGENICAMENTE identici:
il
maggiore, che causava il vaiolo grave, mentre il vaiolo minor
causava IL VAIOLO LEGGERO O ALASTRIM.
La vaccinazione e' stata fatta con il virus vaccinico, che molti
antigeni in comune con il virus del vaiolo.
IL VIRUS VACCINICO non esiste in natura ed e' considerato un
prodotto di laboratorio. La sua origine rimane sconosciuta,
poiche' e' diverso dal virus del vaiolo bovino di JENNER e
potrebbe essere un mutante del virus del vaiolo o dell'alastrim.
E' stato sottoposto a numerose ricerche per essere utilizzato come
vettore per l'introduzione di geni (terapia genica).
Il virus del vaiolo e' un microrganismo da BSL 4, quindi la
diagnosi definitiva puo' essere effettuata solo nei laboratori di
riferimento nazionale.
I laboratori di Microbiologia Clinica possono intervenire per
raccogliere e conservare eventuali campioni sospetti oppure in
caso di attacchi di BIOTERRORISMO. Il virus del vaiolo e' molto
stabile e i campioni di sangue, di lesioni cutanee, saliva,
liquidi
di pustole e croste possono essere trasportati
e
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ORTHOPOXVIRUS 20/03/2002
conservate per brevi periodi senza refrigerazione.
TRASMISSIONE
Le principali vie di trasmissione per il personale di laboratorio
che
manipola tali campioni, sono:
ingestione,
esposizione
all'aerosol delle membrane mucose e inoculazione parenterale, che
devono essere evitate con la massima cura.
Il materiale da pazienti con vaiolo (liquidi essiccati e croste),
contenenti virus, rimane infettivo a temperatura ambiente per
oltre un anno. L'infettivita' del virus si mantiene a 4 gradi C
per diversi mesi, e a -20 gradi o a -79 gradi per anni.
E' importante la DECONTAMINAZIONE degli indumenti e dei mobili del
paziente: il fenolo e molti comuni disinfettanti sono poco
efficienti.
Si puo' inattivare usando il cloroformio o composti di ammonio
quaternario. Il riscaldamento per 10 min a 60 gradi C
o
l'autolavaggio distruggono l'infettivita' dei virus del vaiolo e
vaccinico.
Nei laboratori attrezzati per la manipolazione del virus del
vaiolo, una diagnosi presuntiva puo' essere fatta mediante esame
microscopico dopo colorazione con Giemsa di materiale di lesioni
cutanee, nelle quali si evidenziano i corpi di inclusione del
Guarneri.
In alcune fasi della malattia, i liquidi corporei
possono
contenere un antigene solubile, che puo' essere identificato con
prove di fissazione del complemento o di immuno-fluorescenza.
La diagnosi sierologica puo' essere fatta in presenza di un
aumento di 4 volte del titolo anticorpale. E' stata messa a punto
una PCR per una diagnosi rapida di infezione.
PATOGENESI
La piu' comune via di infezione era l'inalazione di goccioline
contenenti particelle virali infettive.
Il virus entra attraverso le vie aeree superiori, si moltiplica
nelle cellule delle mucose e nei linfonodi regionali.
Una viremia transitoria diffonde il virus in vari organi (fegato,
milza, polmoni, ecc.).
Una successiva moltiplicazione con quantita' elevate di virus
determina una seconda viremia, che segna la fine del periodo di
incubazione e l'inizio della fase tossica.
Dopo
un'infezione
naturale,
gli
anticorpi
neutralizzanti
persistono per almeno 20 anni.
Mentre
l'immunita' umorale puo'
proteggere
dall'infezione,
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ORTHOPOXVIRUS 20/03/2002
l'immunita' cellulo-mediata e' critica per la guarigione.
L'uomo e' l'unico ospite naturale del vaiolo.
La variolazione e' stata applicata empiricamente in Cina, Persia e
Turchia impiegando materiale ottenuto da croste. Il vaccino
attuale ha diverse sedi di produzione: e' calcolato che esistano
da 50 a 100.000.000 di dosi.
Nel 1999 l'ONU ha chiesto di eliminare tutti i ceppi di virus del
vaiolo entro il 1999.
Il Presidente ha proposto di posporre tale azione.
Il virus del vaiolo rappresenta pertanto UNA TEMIBILE ARMA
BIOLOGICA, che PERO' RICHIEDE UNA SOFISTICATA STRUTTURA PER LA
PREPARAZIONE DELL'ARMA. Inoltre dal punto di vista terroristico,
IL TRASPORTO E LA DISTRIBUZIONE DEL VIRUS DEL VAIOLO SONO
COMPLESSI.
CLASSE A: VAIOLO
AGENTE EZIOLOGICO
Virus a DNA, appartenente al genere degli orthopoxvirus.
TRASMISSIONE
Puo' essere diffuso nell'ambiente tramite disseminazione, ad opera
di velivoli che scaricano il virus sotto forma di aerosol, oppure
per contaminazione di oggetti di uso comune.
Tale uso a fini di bioterrorismo appare pero' al
momento
estremamente improbabile, a causa della particolare complessita'
nel reperire, trasportare e diffondere tale virus. Il contagio da
individuo malato ad individuo sano avviene tramite goccioline di
saliva, secrezioni respiratorie o lesioni cutanee, ma e' possibile
anche una trasmissione indiretta mediante materiali contaminati da
poco tempo.
Il contagio e' piu' probabile durante la prima settimana di
malattia, poiche' il virus e' maggiormente presente nella saliva.
Il periodo di incubazione e' di circa 12 giorni (range: 7-17
giorni) dopo l'esposizione.
SINTOMI D'ESORDIO
Febbre elevata, malessere, prostrazione con cefalea e dolori alla
schiena; in rari casi sono presenti importanti dolori addominali e
delirio.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
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ORTHOPOXVIRUS 20/03/2002
Dopo 2-3 giorni dall'esordio segue un rash maculopapulare formato
da lesioni piane rosse, tutte presenti nello stesso stadio
evolutivo, sulla mucosa della bocca, del faringe, sul volto e agli
arti superiori, che successivamente diffondono al tronco e agli
arti inferiori.
In 1-2 giorni il rash diviene vescicolare e poi pustoloso.
Le pustole sono circolari, tese, e approfondite nel derma;
all'ottavo-nono giorno dalla comparsa iniziano a formarsi le
croste, che cadono dopo 3-4 settimane. Altri organi e apparati
sono coinvolti raramente.
La
mortalita'
e' del 30%, avviene
entro
due
settimane
dall'esordio,
ed
e' dovuta alla
tossiemia
associata
ad
immunocomplessi circolanti ed antigeni solubili. rare sono la
forma emorragica, sempre fatale entro il quinto-sesto giorno
dall'esordio del rash, e la forma maligna, caratterizzata da
lesioni confluenti che non evolvono mai in pustole ma rimangono
soffici, piane e vellutate al tatto.
PREVENZIONE
La vaccinazione in Italia non e' obbligatoria dalla fine degli
anni '70 in quanto l'OMS nel 1977 ha dichiarato il vaiolo
eradicato.
Lo sviluppo di colture cellulari tissutali necessario per produrre
nuovi vaccini richiede almeno 36 mesi. Attualmente un programma di
vaccinazione preventiva per proteggere ogni individuo non e'
attuabile.
Cio' che puo' essere offerto al pazienti infetto e' una copertura
antibiotica
come
prevenzione
di
eventuali
sovrainfezioni
batteriche ed eventuale terapia sintomatica. Nessun
farmaco
antivirale e' di provata efficacia per il trattamento del vaiolo.
Ogni invidivuo infetto va isolato e tutti i contatti stretti
(definiti come coloro i quali convivono con il soggetto o sono
stati in diretto contatto con lo stesso dopo l'inizio della
febbre) vanno vaccinati e posti in osservazione.
Gli indumenti dei soggetti infetti vanno sterilizzati in autoclave
oppure lavati con acqua calda con l'aggiunta di candeggina. I
disinfettanti comunemente utilizzati, come l'ipoclorito e
i
derivati dell'ammonio quaternaro sono efficaci per la disinfezione
delle superfici contaminate.
La vaccinazione somministrata entro 4 giorni dall'esposizione puo'
prevenire l'infezione o attenuare significativamente i sintomi
della successiva malattia.
Un programma vaccinale d'emergenza dovrebbe includere tutti gli
operatori sanitari ed il personale impiegato nell'evenienza di
un'epidemia di vaiolo, come forze dell'ordine, vigili del fuoco,
file:///A|/ortho.htm (6 di 8) [18/03/2002 8.27.41]
ORTHOPOXVIRUS 20/03/2002
etc.
Sono ad elevato rischio di contrarre complicanze post-vaccinali le
sequenti
categorie: persone con eczema o
altre
dermatiti
esfoliative; pazienti con leucemia, linfoma o altre neoplasie in
trattamento con agenti alchilanti, antimetabolici, radioterapia o
alte dosi di steroidi; pazienti con infezione da HIV; persone con
deficit immunitari congeniti; donne in gravidanza.
A tali individui, se venuti in stretto contatto con soggetti
infetti, si raccomanda comunque somministrazione del vaccino
associato ad immunoglobuline specifiche (VIG).
LA TERAPIA
Al momento, la migliore terapia da garantire al paziente infettato
con virus del vaiolo e' quella di supporto con l'aggiunta di
antibiotici
per il trattamento di eventuali
sovrainfezioni
batteriche.
Non esistono farmaci antivirali attualmente a disposizione per il
trattamento dell'infezione da vaiolo.
Studi
recenti
suggeriscono che il cidofovir,
un
analogo
nucleosidico inibitore della DNA-polimerasi, potrebbe essere utile
nel prevenire l'infezione, se somministrato 1 o 2 giorni dopo
l'esposizione.
Al momento pero' non esiste nessuna evidenza che il cidofovir
possa essere piu' efficace del vaccino nella profilassi post
esposizione.
Inoltre, il farmaco possiede una notevole nefrotossicita'.(37)
I conviventi dei soggetti malati e chi ha avuto contatti diretti
devono essere sottoposti a vaccinazione.
Il
vaccino somministrato al massimo entro 4
giorni
dopo
l'esposizione
presunta
puo'
prevenire
o
migliorare
significativamente la susseguente malattia.(39)
LE DOMANDE PIU' FREQUENTI
E LE RISPOSTE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE
DOPO L'ANTRACE, C'E' IL RISCHIO DI ATTENTATI TERRORISTICI ANCHE
CON IL VIRUS DEL VAIOLO?
I rischi che questo possa avvenire sono di gran lunga inferiori,
quasi vicino allo zero, vista la estrema difficolta' di reperire e
poi di conservare e diffondere il virus.
ESISTE ANCORA IL VAIOLO?
Il vaiolo e' stato dichiarato eradicato dall'OMS nel 1977
allora non si sono registrati piu' casi nel mondo.
file:///A|/ortho.htm (7 di 8) [18/03/2002 8.27.41]
e
da
ORTHOPOXVIRUS 20/03/2002
Dai primi
Italia.
anni '70 la vaccinazione non e' piu'
obbligatoria
in
ESISTE UN VACCINO PER IL VAIOLO?
Esistono scorte di vaccino in numerosi Paesi.
QUINDI, PER PRECAUZIONE, CONVIENE VACCINARSI?
La vaccinazione non sono non e' attuabile, per il
numero
insufficiente di dosi di vaccino rispetto alle persone non immuni,
ma non e' nemmeno raccomandabile, vista l'elevata probabilita' di
gravi effetti collaterali (es. encefalite).
CI SONO ANALISI PREVENTIVE DA FARE?
No.
SI POSSONO PRENDERE ANTIBIOTICI?
Il virus del vaiolo, come tutti i virus, non e'
antibiotici e non e' comunque indicata alcuna
antibiotici.
file:///A|/ortho.htm (8 di 8) [18/03/2002 8.27.41]
sensibile agli
profilassi con
YERSINIA PESTIS 20/03/2002
YERSINIA PESTIS
SCHEDA
TRASMISSIONE
E' trasmesso da animale ad animale (coinvolti particolarmente
roditori domestici e selvatici) e da animale all'uomo tramite la
puntura di pulci infette.
Meno frequentemente, i batteri penetrano attraverso
lesioni
cutanee mediante contatto diretto con tessuti o fluidi corporei d
un animale infetto. La peste e' inoltre trasmessa
tramite
l'inalazione di secrezioni respiratorie infette espulse tramite
tosse, da uomini o animali affetti da peste polmonare.
La trasmissione da persona a persona non e' comune, ma riveste
tuttora un ruolo importante durante le epidemie.
Va attuato l'isolamento ospedaliero stretto per pazienti affetti
da peste polmonare per almeno 48 ore dall'inizio di adeguata
terapia antibiotica.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
PESTE BUBBONICA: dopo un perido di incubazione di 2-8 giorni dalla
puntura di una pulce infetta, insorgono febbre
improvvisa,
brividi, cefalea e malessere generale, seguiti nella stessa
giornata dalla comparsa di intenso dolore in una delle sedi di
repere linfonodale (soprattutto inguine, ma anche ascella o
collo); in detta sede si sviluppa in breve una tumefazione fissa,
non fluttuante e talmente soffice che non impedisce
alcun
movimento o crea disturbi al paziente, di dimensioni variabili da
1 a 10 cm di diametro (bubbone); la cute sottostante e' calda ed
eritematosa, la zona circostante si presenta edematosa.
Non si associano tipicamente linfangite ascendente ne' lesioni
cutanee
riconoscibili nella zona circostante (raramente
e'
presente propora, indice di malattia sistemica, che puo' evolvere
sottoforma di lesioni necrotiche che portano a gangrena delle
file:///A|/pestis.htm (1 di 10) [18/03/2002 8.27.43]
YERSINIA PESTIS 20/03/2002
estremita' distali).
I pazienti sono letargici e presentano agitazione, fino al
delirio; le convulsioni sono comuni nei bambini.
La morte puo' avvenire entro 2-4 giorni dall'esordio dei sintomi.
PESTE SETTICEMICA: si caratterizza per la massiva crescita ematica
di batteri senza la produzione del classico bubbone.
La mortalita' e' tre volte maggiore rispetto alla peste bubbonica
a causa del ritardo diagnostico e terapeutico.
PESTE POLMONARE: polmonite secondaria alla diffusione ematogena
dei
batteri dal bubbone. E' altamente
contagiosa
tramite
trasmissione aerogena. Si manifesta con tosse, dolore toracico, a
volte emottisi.
L'escreato e' solitamente purulento e contiene numerosi bacilli.
Una polmonite come esordio di malattia e' rara ma puo' avvenire
dopo esposizione a pazienti infetti che presentino tosse.
La peste polmonare e' sempre fatale se la terapia viene instaurata
dopo piu' di una settimana dall'esordio.
ALTRE SINDROMI
La meningite e' una rara complicanza che avviene dopo piu' di una
settimana di trattamento inadeguato di manifestazione bubbonica
(piu' frequente se il bubbone e' localizzato in sede ascellare).
Puo' insorgere una faringite che simula una tonsille acuta.
A volte si manifestano sintomi gastrointestinali quali nausea,
vomito, diarrea e dolore addominale.
PREVENZIONE
La prevenzione si basa principalmente sul controllo dei roditori
nelle aree urbane e rurali; dove questo non fosse possibile, e'
consigliata la stretta sorveglianza dei casi infetti e l'utilizzo
di insetticidi contro le pulci dei roditori. Inoltre nelle zone
endemiche sono consigliati una raccolta dei residui del cibo e la
distruzione delle tane dei roditori, l'utilizzo di specifici
veleni ed il trattamento antipulci degli animali domestici da
effettuarsi una volta alla settimana.
La profilassi antibiotica, a base di tetracicline, cloramfenicolo
o sulfamidici puo' essere utilizzata, per un periodo di sette
giorni, in caso di esposizione a punture di pulci o a tessuti o
fluidi di animali potenzialmente infetti durante un'evenienza
epidemica o in caso di esposizione ad un soggetto o ad un animale
domestico con sospetta peste polmonare.
E'
disponibile
negli USA un vaccino prodotto
dai
Greer
file:///A|/pestis.htm (2 di 10) [18/03/2002 8.27.43]
YERSINIA PESTIS 20/03/2002
Laboratories; la vaccinazione e' indicata per
laboratoristi
addetti alla manipolazione della Y. Pestis e per personale che
lavora in aree sicuramente o potenzialmente infette dove non vi
sia un adeguato controllo dei roditori.
Tale vaccino non e' efficace contro la forma polmonare.
LA PATOLOGIA
La peste e' un'infezione dei roditori selvatici, trasmessa da un
roditore all'altro e talvolta dai roditori all'uomo mediante la
morsicatura di pulci infette.
Spesso ne conseguono infezioni gravi, che nei secoli hanno
provocato le pandemie della morte nera con milioni di morti.
CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE E COLTURALI
La Y. pestis e' un aerobio facoltativo, ossidasi negativa, del
genere Yersiniae, cresce ad una temperatura di 25-28 gradi C, e'
immobile, e' un coccobacillo Gram-positivo con una caratteristica
colorazione bipolare.
La Y. pestis cresce su Agar Sangue e Agar MacConkey formando delle
piccole colonie dopo 24 ore di incubazione.
DIAGNOSI
In caso di peste, la Y. pestis potrebbe essere isolata dal sangue,
dalla saliva, o da aspirati di linfonodi.
Si devono eseguire emocolture multiple poiche' la batteriemia e'
caratteristicamente intermittente.
Gli esami colturali per la Y. pestis devono essere eseguiti con
procedure
di biosicurezza di secondo livello
(BSL-2)
con
particolare attenzione alla formazione di aerosol.
L'identificazione definitiva della Y. pestis dovrebbe essere
eseguita
in un laboratorio di riferimento poiche' i
test
commerciali di identificazione non sono stati standardizzati.
La terapia con streptomicina o tetraciclina nelle prime fasi della
malattia e' molto efficace e puo' ridurre la mortalita' da 50 a
5%.
L'identificazione
nel
1990
nel Madagascar
di
un
ceppo
multiresistenti (streptomicina, tetraciclina, cloramfenicolo e
sulfonomide) enfatizza il possibile ruolo di questo microrganismo
quale arma biologica.
Il vaccino per la peste non rientra piu' nella produzione
dell'unica ditta statunitenze da cui veniva commercializzato.
LA TERAPIA
Le
raccomandazioni inerenti l'uso di antibiotici a seguiti di
file:///A|/pestis.htm (3 di 10) [18/03/2002 8.27.43]
un
YERSINIA PESTIS 20/03/2002
attentato biologico con Yersinia pestis, un bacillo Gram-negativo
appartenente alle Enterobatteriacee, sono condizionate
dalla
mancanza di studi clinici nell'uomo, da un numero limitato di
studi nell'animale e dalla possibile necessita' di dover trattare
un numero elevato di soggetti.
Diversi
possibili
schemi
di
trattamento
per
la
peste
necessiterebbero di una valutazione adeguata e pertanto
le
raccomandazioni, basate sulla migliore evidenza disponibile, non
rappresentano necessariamente usi correntemente approvati dal FDA.
Storicamente l'antibiotico di scelta per la terapia della peste e'
la streptomicina (78,84,85): moderatamente si tende comunque ad
usare
sempre meno questo aminoglucoside, che
puo'
essere
sostituito dalla gentamicina, usata con successo anche se non
approvata ufficialmente dall'FDA per la terapia della peste.
(80,85,86-90)
Anche la tetraciclina e' la doxiciclina sono state usate per la
terapia e la profilassi della peste ed entrambe sono approvate
dall'FDA per tale indicazione; gli studi in vitro dimostrano che
la
sensibilita'
della
Y.
Pestis
alle
tetracicline
e'
sovrapponibile a quella per gli aminoglucosidi. (91,93,94).
Sebbene non vi siano studi clinici controllati di paragone tra
tetracicline ed aminoglucosidi, una serie di casi aneddotici e
numerose autorita' mediche ne suggeriscono l'uso in profilassi ed
in
terapia nei casi in cui non sia possibile usare
gli
aminoglucosidi. (80,81,88-90,96-98)
Studi
nell'animale da esperimento hanno dimostrato
per
i
fluorochinoloni (ciprofloxacina) una efficacia sovrapponibile a
quella delle tetracicline e' degli aminoglucosidi, ed in vitro
questi antibiotici sono risultati in alcuni casi addirittura piu'
efficaci, anche se non esistono studi controllati nell'uomo ne' vi
e' l'approvazione dell'FDA. (91,93,94,95,99)
Il cloramfenicolo e' stato usato nella terapia della peste, in
particolare delle forme meningitiche, per la sua capacita' di
attraversare la barriera ematoencefalica, anche se non esistono
lavori clinici che ne dimostrino la superiorita' rispetto ai
trattamenti sovraindicati. (/78,84)
Alcuni sulfamidici ed il cotrimoxazolo sono stati impiegati con
successo in terapia, anche se sono da considerare farmaci di
seconda scelta perche' caratterizzati da una efficacia inferiore
rispetto
alle
tetracicline
ed
agli
aminoglucosidi.
(78,79,80,84,100,101,102)
Per quanto concerne la resistenza, si considera rara quella
naturale alle tetracicline, anche se recentemente e'
stata
scoperta una forma di resistenza multipla
plasmide-mediata.
(76,104)
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YERSINIA PESTIS 20/03/2002
Alcuni ricercatori russi hanno evidenziato una resistenza ai
chinoloni. (106)
Nel caso di un numero contenuto di pazienti da trattare, si
raccomanda la terapia parenterale con streptomicina o gentamicina.
Tuttavia, qualora il numero dei soggetti sia molto elevato, anche
in funzione della possibile carenza di farmaco e di problemi
logistici, si raccomanda la terapia orale, preferibilmente con
doxiciclina (o tetraciclina) o ciprofloxacina.
I pazienti con polmonite richiederanno terapie mediche di supporto
oltre agli antibiotici. Si puo' avere la comparsa di una serie di
complicazioni riconducibili alla sepsi da Gram-negativi, compresa
la
sindrome
da
dispnea
acuta
nell'adulto,
coagulazione
intravascolare disseminata, shock ed insufficienza multi-organo.
(80)
Qualora vi sia il forte sospetto o si sia a conoscenza della
presenza di casi di peste polmonare, e' necessario TRATTARE SUBITO
CON ANTIBIOTICI tutti i soggetti con febbre e tosse nella presunta
area di esposizione, perche' un ritardo nella terapia, in attesa
della conferma di laboratorio, puo' compromettere seriamente la
sopravvivenza dei soggetti colpiti. (103)
Un peggioramento delle condizioni cliniche in corso di terapia
deve orientare per una possibile resistenza e deve essere valutato
con tempestivita'.
POPOLAZIONI SPECIALI
Gli aminoglucosidi (streptomicina e gentamicina) rappresentano il
trattamento di scelta nei bambini. (78,90)
In caso di impossibilita' all'uso degli aminoglucosidi si puo'
ricorrere alle tetracicline per i bambini con eta' uguale o
superiore ad 8 anni. (85,90)
Nei bambini di eta' inferiore ad 8 anni e superiore a 2 (per il
rischio di sindrome grigia) si puo' usare il cloramfenicolo.
(85,90)
L'uso dei fluorochinoloni e' discutibile, per il possibile rischio
di artropatie, anche se sono usati con successo nelle forme gravi
nelle infezioni gravi. (85,106)
Non esistono studi comparativi sulla efficacia e sicurezza di
trattamenti alternativi nel bambino e pertanto, si raccomanda
l'uso degli aminoglucosidi.
Nei trattamenti di massa o per la profilassi post-esposizione si
raccomanda l'uso della doxiciclina: si ritiene infatti che il
potenziale beneficio dell'uso di tali antibiotici superi il
rischio di effetti collaterali.
file:///A|/pestis.htm (5 di 10) [18/03/2002 8.27.43]
YERSINIA PESTIS 20/03/2002
GRAVIDANZA
Viene raccomandato l'uso della gentamicina anche in gravidanza,
mentre si consiglia di evitare l'impiego della streptomicina per i
possibili danni uditivi al feto. (85)
Nel caso in cui non sia disponibile la gentamicina, si raccomanda
l'uso della doxiciclina, nonostante il rischio di tossicita'
fetale, incluso il ritardo della crescita scheletrica, ed il
rischio di tossicita' epatica. (85,107)
In caso di impossibilita' all'uso della doxiciclina (in terapia od
in
profilassi post-esposizione) si raccomanda
l'uso
della
ciprofloxacina.
SOGGETTI IMMUNODEPRESSI
Non esistono studi specifici per il trattamento o la profilassi
post-esposizione della peste polmonare in pazienti immunodepressi
e si raccomanda percio' la somministrazione di antibiotici in
accordo alle linee guida per i soggetti adulti o pediatrici
immunocompetenti.
PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE
Si raccomanda che in una comunita' con peste polmonare epidemica
tutti i soggetti con febbre di 38,5 gradi C od insorgenza od
intensificazione della tosse inizino tempestivamente la terapia
antibiotica
parenterale o, nell'impossibilita',
la
terapia
antibiotica orale raccomandata per il trattamento di massa.
Nel neonato la tachipnea rappresenta un ulteriore indicazione al
trattamento immediato. (82)
I soggetti asintomatici a stretto contatto (meno di 2 metri) con
pazienti affetti da peste polmonare non trattata, devono ricevere
una
profilassi antibiotica per 7 giorni con
tetraciclina,
doxiciclina, sulfamidici o cloramfenicolo. (77,79,82,83,103)
Sulla base degli studi nell'animale, si possono usare anche i
fluorochinoloni. (94)
La doxiciclina rappresenta il farmaco di scelta per la profilassi
post-esposizione.
Altri antibiotici raccomandati sono riportati in tabella.
Soggetti a contatto che sviluppino febbre o tosse durante la
profilassi antibiotica devono essere prontamente trattati come
descritto in tabella.
WORKING GROUP RECOMMENDATIONS FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH
PNEUMONIC PLAGUE IN THE CONTAINED AND MASS CASUALTY SETTINGS AND
FOR POSTEXPOSURE PROPHYLAXIS*
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PATIENTS CATEGORY
RECOMMENDED THERAPY
CONTAINED CASUALTY SETTING
ADULTS
CHILDREN(*)
PREGNANT WOMEN(**)
Preferred choices
Streptomycin, 1 g IM twice daily
Gentamicin, 5 mg/kg IM or IV once
daily or 2 mg/kg loading dose followed by 1.7 mg/kg IM or IV 3 times
daily(1)
Alternative choices
Doxycycline, 100 mg IV twice daily
or 200 mg IV once daily
Ciprofloxacin, 400 mg IV
twice
daily (2)
Chloramphenicol, 25 mg/kg IV
4
times daily (3)
Preferred choices
Streptomycin 1 mg/kg IM twice daily
(maximum daily dose, 2 g)
Gentamicin, 2.5 mg/kg IM or IV 3
times daily(1)
Alternative choices
Doxycycline,
if maggiore/uguale 54 kg, give
adult dosage
if minore 45 kg, give 2.2 mg.kg IV
twice daily (maxi mum, 200 mg/d)
Ciprofloxacin, 15 mg/kg IV twice
daily(2)
Chloramphenicol, 25 mg/kg IV
4
times daily(3)
Preferred choice
Gentamicin, 5 mg/kg IM or IV once
daily or 2 mg/kg loading
dose
followed by 1.7 mg/kg IM or IV 3
times daily(1)
Alternative choice
Doxycycline, 100 mg IV twice daily
or 200 mg IV once daily
Ciprofloxacin, 400 mg IV
twice
daily(2)
MASS CASUALTY SETTING AND
POSTEXPOSURE PROPHYLAXIS(***)
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YERSINIA PESTIS 20/03/2002
ADULTS
Preferred choices
Doxycycline, 100 mg orally
daily (4)
Ciprofloxacin, 500 mg orally
daily(3)
twice
twice
MASS CASUALTY SETTING AND
POSTEXPOSURE PROPHYLAXIS (***)
ADULTS
Preferred choices
Doxycycline, 100 mg orally twice
daily (4)
Ciprofloxacin, 500 mg orally twice
daily(3)
Alternative choices
Chloramphenicol, 25 mg/kg orally 4
times daily (3**)
CHILDREN(*)
Preferred choices
Doxycycline, (4)
if maggiore/uguale 45 kg, give
adult dosage
if minore 45 kg, then give 2.2
mg/kg orally twice daily
Ciprofloxacin, 20 mg/kg
orally
twice daily
Alternative choices
Chloramphenicol, 25 mg/kg orally 4
times daily (3**)
PREGNANT WOMEN(**)
Preferred choice
Doxycycline, 100 mg orally twice
daily(4)
Ciprofloxacin, 500 mg orally twice
daily
Alternative choice
Chloramphenicol, 25 mg/kg orally 4
times daily (3**)
* These are consensus recommendations of the Working Group on
Civillian Biodefense an are not necessarily approved the Food and
Drug Administration. See "Therapy" section for explanations. One
antimicrobial
agent should be selected. Therapy should
be
continued for 10 days. Oral therapy should be substituted when
patient's condition improves. IM indicates intramuscularly; IV,
intravenously.
file:///A|/pestis.htm (8 di 10) [18/03/2002 8.27.43]
YERSINIA PESTIS 20/03/2002
(1) Aminoglycosides must be adjusted according to renal function.
Evidence suggests that gentamicin, 5 mg/kg IM or IV once daily,
would be efficacious in children, although this is not yet widely
accepted in clinical practice. Neonates up to 1 week of age and
premature unfants should receive gentamicin, 2.5 mg/kg IV/twice
daily.
(2) Other fluoroquinolones can be substituted at doses appropriate
for age. Ciprofloxacin dosage should not exceed 1 g/d in children.
(3) Concentration should be maintained between 5 and 20 microg/ml.
Concentrations greater than 25 microg/ml can cause reversible bone
marrow suppression.
(*) Refer to "Management of Special Groups" for details. In
children,
cirpofloxacin
dose
should not
exceed
1
g/d,
chloramphenicol should not exceed 4 g/dl. Children younger than 2
yaers should not receive chloramphenicol.
(**) Refer to "Management of Special Gropups" for details and for
discussion of breatfeeding women. In neonates, gentamicin loading
dose of 4 mg/kg should be given initially.
(***) Duration of treatment of plague in mess casuality setting in
10 days. Duration of postexposure prophylaxis to prevent plague
infection is 7 days.
(3**)
Children
chloramphenicol.
United States.
younger than 2
Oral formulation
years should
not
receive
available only outside the
(4) Tetracycline could be substitudet for doxycycline.
LE DOMANDE PIU' FREQUENTI
E LE RISPOSTE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE
CHE COSA E' LA PESTE?
E' una malattia infettiva causata dal germe Yersinia pestis,
trasmessa da roditori infetti ed eccezionalmente da uomo a uomo.
COME SI MANIFESTA?
Esiste una forma cutanea (la "vecchia peste bubbonica), che si
manifesta con grossi bubboni su tutto il corpo ed una forma
polmonare e setticemia (con polmonite e febbre alta), ad elevata
mortalita'.
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YERSINIA PESTIS 20/03/2002
E' SCOMPARSA COME IL VAIOLO?
No,
ne esistono alcuni rari
dell'Europa.
casi
sporadici
al
di
fuori
E' UNA MALATTIA CURABILE?
Si, se interviene precocemente con una terapia antibiotica.
C'E' IL RISCHIO DI UN ATTENTATO CON I GERMI DELLA PESTE?
Il CDC americano ha inserito questa malattia in classe A, insieme
ad antrace, vaiolo ed altre malattie. In pratica il rischio e'
vicino a zero, per la difficolta' di reperimento del germe.
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FRANCISELLA TULARENSIS 20/03/2002
FRANCISELLA TULARENSIS
SCHEDA
AGENTE EZIOLOGICO
La F. tularensis e' un piccolo
negativo, immobile, aerobio.
coccobacillo
batterio
gram-
TRASMISSIONE
Mediante la morsicatura di artropodi, il contatto diretto con
tessuti animali infetti, l'inalazione di areosol o l'ingestione di
cibo o acqua inquinata, i batteri diffondono ai
linfonodi
regionali con successiva disseminazione per via ematogena a
polmoni, pleura, milza, fegato e reni.
Dopo un'esposizione per via inalatoria si sviluppa una precoce
infiammazione emorragica delle vie aeree con successiva evoluzione
in broncopolmonite.
SINTOMI D'ESORDI
Il periodo di incubazione e' in media di 1-3 giorni, ma puo'
variare da 1 a 21 giorni.
L'esordio
e'
caratterizzato da febbre,
brividi,
cefalea,
malessere, anoressia, affaticamento. A volte insorgono tosse,
mialgie, disturbi toracici, vomito, ulcere faringee,
dolore
addominale, diarrea. La febbre si mantiene elevata per alcuni
giorni; segue un breve periodo di defervescenza, con successiva
recrudescenza febbrile senza altri sintomi.
In assenza di trattamento la febbre permane per circa 30 giorni, e
si associano calo ponderale, debilitazione cronica, adenopatia
persistente per alcuni mesi.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
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FRANCISELLA TULARENSIS 20/03/2002
FORMA ULCEROGHIANDOLARE: 21-87% dei casi; abitulamente dovuta al
contatto con animali infetti o punture di zecca.
Segno iniziale e' una tumefazione linfonodale di consistenza
soffice, accompagnata o seguita anche dopo alcuni giorni dalla
comparsa di una papula rossa e dolente in sede di drenaggio dei
linfonodi coinvolti.
Tale lesione successivamente va incontro a necrosi, lasciando
un'ulcera dal bordo sollevato.
La localizzazione delle ulcere e' conseguenza della modalita' di
trasmissione (mani e braccia se contatto con animali; tronco,
perineo, estremita' inferiori, testa e collo se puntura di zecca).
L'adenopatia e' piu' frequentemente localizzata in sede cervicale
ed occipitale nei bambini, in sede inguinale negli adulti.
FORMA GHIANDOLARE: 3-20% dei casi; linfoadenopatia senza presenza
di ulcere cutanee. In entrambe queste forme i linfonodi possono
suppurare.
FORMA OCULOGHIANDOLARE: 0-5% dei casi; i batteri
penetrano
attraverso la congiuntiva abitualmente per contatto con dita
contaminate, schizzi o aerosol di materiale infetto.
La malattia e' bilaterale in meno del 12% dei casi. Sintomi
prodromici sono la fotofobia ed una eccessiva lacrimazione.
Si
sviluppa
poi una congiuntivite franca,
con
iniezione
congiuntivale, chemosi e in alcuni casi di formazione di piccole
papole o ulcere congiuntivali giallastre.
Si associa una linfoadenopatia preauricolare, sottomandibolare e
cervicale.
FORMA FARINGEA: 0-12% dei casi; dipende dall'invasione primaria
dell'orofaringe da parte di cibo, acqua o goccioline infette.
I
bambini sono maggiormente colpiti degli adulti, e
piu'
componenti
della stessa famiglia possono
essere
infettati
simultaneamente.
Sintomo cardine e' una grave faringodinia, dovuta a faringite o
tonsillite essudativa; possono essere presenti una o piu' ulcere.
Sono abitualmente coinvolti i linfonodi cervicali, della loggia
parotidea e retrofaringei, occasionalmente con formazione di
ascessi in questa sede.
FORMA TIFOIDEA: 5-30% dei casi: malattia febbrile non associata a
linfoadenopatia
e
non ascrivibile ad
alcuno
dei
quadri
precedentemente descritti.
Puo'
essere la conseguenza di una qualsiasi modalita'
di
esposizione. I sintomi prodromici sono costituiti da febbre,
brividi,
cefalea, mialgie, faringodinia, anoressia,
nausea,
file:///A|/tularens.htm (2 di 13) [18/03/2002 8.27.45]
FRANCISELLA TULARENSIS 20/03/2002
vomito, diarrea, dolore addominale, tosse.
Obiettivamente si possono rilevare disidratazione, ipotensione,
modica faringite ed adenopatia cervicale, meningismo; epatomegalia
e splenomegalia, non comuni all'esordio, possono insorgere con il
protrarsi della malattia.
La diarrea, sintomo quasi sempre presente, e' acquosa e solo
raramente ematica.
FORMA POLMONARE: 7-20% dei casi; la presentazione iniziale e'
dominata dal quadro polmonare ed e' conseguenza dell'inalazione
diretta o della disseminazione ematica dei microrganismi.
Sintomi comuni includono febbre, tosse, costrizione retrosternale,
dolore toracico.
L'esame obiettivo non e' patognomico, perci' tale forma e'
facilmente confondibile con una polmonite di comunita' che non
risponde alle comuni terapie antibiotiche.
TERAPIA
CONTAGIO LIMITATO
ADULTI
Si
raccomanda la terapia parenterale della
tularemia
con
streptomicina come farmaco di scelta. La gentamicina,
piu'
facilmente reperibile ed impiegabile anche per via endovenosa,
costituisce
una
valida
alternativa:
il
trattamento
con
aminoglucosidi dovrebbe essere continuato per 10 giorni.
Anche le tetracicline ed il cloramfenicolo sono utilizzati per la
terapia della tularemia, sebbene si possano avere recidive e
fallimenti, e dovrebbero essere impiegati per almeno 14 giorni.
La
ciprofloxacina, benche' non sia registrata
con
questa
indicazione, si e' dimostrata attiva in vitro e nei modelli
animali ed e' stata impiegata con successo nell'adulto ed in
pediatria.
Il trattamento deve essere continuato per 10 giorni.
Nei soggetti che abbiano iniziato una terapia parenterale con
doxiciclina, ciprofloxacina o cloramfenicolo si puo' atturare una
terapia
sequenziale
passando alla via
orale
non
appena
clinicamente possibile.
Le betalattamine ed i macrolidi glucosidici sono scarsamente
efficaci e non sono raccomandati per tale impiego.
BAMBINI
Anche nel bambino si raccomanda l'uso degli
aminoglucosidi
(streptomicina o gentamicina) come trattamento di scelta. In
alternativa si puo' usare la doxiciclina, la ciprofloxacina
file:///A|/tularens.htm (3 di 13) [18/03/2002 8.27.45]
FRANCISELLA TULARENSIS 20/03/2002
(minore 1 g/die) od il cloramfenicolo.
L'uso dei fluorochinoloni potrebbe essere controindicato
in
pediratria per il rischio di alterazioni cartilaginee, dimostrate
nell'annimale immaturo, tuttavia trattamenti relativamente brevi
con tali antibiotici non sono stati associati ad artropatie nei
pazienti pediatrici e si dovrebbe tener conto del
rischio
potenziale in rapporto al beneficio ottenibile nella terapia delle
infezioni gravi.
CONTAGIO DI MASSA
La doxiciclina e la ciprofloxacina sono i trattamenti di scelta
nel contagio di massa sia nell'adulto che in pediatria. La terapia
con ciprofloxacina non deve superare 1 g/die nel bambino. Inoltre
si ritiene i benefici derivanti da un trattamento a breve termine
con doxiciclina o ciprofloxacina nel bambino siano superiori ai
rischi correlati al loro uso.
Dato che non e' possibile sapere se vengano impiegati a scopo
terroristico ceppi resistenti, si dovrebbe procedere con celerita'
al test di sensibilita' dei ceppi isolati e la scelta terapeutica
dovrebbe essere modificata in base ai risultati del test ed alla
risposta clinica.
POPOLAZIONI SPECIALI
GRAVIDANZA
In caso di contagio limitato l'impiego in gravidanza di una
terapia di breve durata con gentamicina dovrebbe comportare una
basso rischio di tossicita' fetale. In caso di contagio di massa
la ciprofloxacina orale e' considerata la migliore alternativa
alla gentamicina.
SOGGETTI IMMUNODEPRESSI
Vi sono scarse esperienze relative alla terapia della tularemia in
soggetti immunocompromessi. Tuttavia, al fine di ridurre il
rischio di fallimenti o recidive in questi soggetti, si raccomanda
l'uso degli aminoglicosidi sia in caso di contagio limitato che di
massa.
PREVENZIONE
La miglior prevenzione e' l'accortezza nell'evitare l'esposizione,
l'utilizzo di un corretto abbigliamento per evitare le punture di
zecca, l'adeguata protezione nel maneggiare animali o materiali di
provenienza
animale
potenzialmente
infetti.
Le
superfici
contaminate vengono sterilizzate con l'uso di candeggina al 10%,
seguita dopo 10 minuti da soluzione alcolica al 70%.
file:///A|/tularens.htm (4 di 13) [18/03/2002 8.27.45]
FRANCISELLA TULARENSIS 20/03/2002
I pazienti ospedalizzati non necessitano di isolamento perche' non
esiste la trasmissione interumana. I vaccini preparati con batteri
uccisi sono inefficaci.
Viene consigliato un vaccino a base di batteri vivi ed attenuati
per personale di laboratorio a contatto con ceppi di F. tularensis
e per persone che siano sottoposte ad esposizioni professionali;
la vaccinazione non garantisce comunque una completa protezione,
ma e' dimostrata un'attenuazione dei sintomi correlati allo
sviluppo della malattia.
La vaccinazione non e' inoltre consigliata come profilassi postesposizione, data la non completa protezione e il breve periodo di
incubazione della malattia. La profilassi antibiotica condotta con
streptomicina, gentamicina, doxiciclina o ciprofloxacina condotta
per
14
giorni
e' di provata
efficacia
nel
proteggere
dall'infezione sintomatica.
La profilassi dopo potenziale esposizione da rischio non noto
(come le punture di zecca) e la profilassi dei contatti stretti
dei pazienti infetti non e' raccomandata.
LA PATOLOGIA
La Francisella tularensis e' molto diffusa nei serbatoi animali ed
e' trasmissibile all'uomo mediante la morsicatura di artropodi, il
contatto diretto con tessuti animali infetti, l'inalazione di
aerosol o l'ingestione di cibo o acqua inquinata.
CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE
La F. tularensis e' un piccolo coccobacillo batterio gramnegativo, pleiomorfo con particolari esigenze di crescita: cresce
in agar sangue glucosio cisteina dopo 2-3 giorni di incubazione a
37 gradi C in aerobiosi e in presenza di CO2. L'identificazione e'
eseguita mediante immunofluorescenza o agglutinazione con sieri
specifici.
Tutte le operazioni devono essere eseguite sotto cappa a flusso
laminare verticale in laboratori osservanti le procedure di
sicurezza biologica di secondo livello (BSL 2).
L'identificazione
definitiva potrebbe essere problematica
e
pertanto dovrebbe essere eseguita da laboratori di riferimento sia
per
l'assenza di esperienza specifica sia per il
rischio
biologico.
PATOGENESI
La F. tularensis e' molto infettante e la penetrazione nella cute
o nelle mucose oppure l'inalazione di soli 50 microrganismi
file:///A|/tularens.htm (5 di 13) [18/03/2002 8.27.45]
FRANCISELLA TULARENSIS 20/03/2002
provocano l'infezione. In soli 2-6 giorni si sviluppa una papula
infiammatoria che successivamente si ulcera.
L'inalazione provoca una infiammazione peribronchiale e
una
polmonite a focolaio.
DIAGNOSI
Di
solito la diagnosi si basa su esamni
sierologici
agglutinazione effettuati in due campioni di sangue raccolti a
intervello di tempo di 2 settimane.
Un aumento del titolo agglutinante di almeno 4 volte oppure
titolo superiore a 1:160 suggeriscono la diagnosi di tularemia
presenza di una anamnesi e di un esame obiettivo compatibili.
di
un
un
in
CLASSE A: TULAREMIA
AGENTE EZIOLOGICO
Francisella
tularensis, piccolo
coccobacillo
Gram-negativo,
immobile, aerobio; tramite test di virulenza, reazioni biochimiche
e caratteristiche epidemiologiche si possono suddividere due
sottospecie maggiori (tipo A e B).
TRASMISSIONE
La trasmissione avviene tramite: cute, membrane mucose, tratto
gastrointestinale e polmoni. I batteri, dalla cute o dalle
membrane mucose, diffondono ai linfonodi regionali con successiva
disseminazione per via ematogena a polmoni, pleura, milza, fegato
e reni. Dopo un'esposizione per via inalatoria si sviluppa una
precoce infiammazione emorragica delle vie aeree con successiva
evoluzione in broncopolmonite.
SINTOMI D'ESORDIO
Il periodo di incubazione e' in media di 1-3 giorni, ma puo'
variare da 1 a 21 giorni. L'esordio e' caratterizzato da febbre,
brividi, cefalea, malessere, anoressia, affaticamento.
A volte insorgono tosse, mialgie, disturbi toracici, vomito,
ulcere faringee, dolore addominale, diarrea.
La febbre si mantiene elevata per alcuni giorni; segue un breve
periodo di defervescenza, con successiva recrudescenza febbrile
senza altri sintomi. In assenza di trattamento la febbre permane
per circa 30 giorni, e si associano calo ponderale, debilitazione
cronica, adenopatia persistente per alcuni mesi.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
file:///A|/tularens.htm (6 di 13) [18/03/2002 8.27.45]
FRANCISELLA TULARENSIS 20/03/2002
FORMA ULCEROGHIANDOLARE: 21-87% dei casi; abitulamente dovuta al
contatto con animali infetti o punture di zecca. Segno iniziale e'
una tumefazione linfonodale di consistenza soffice, accompagnata o
seguita anche dopo alcuni giorni dalla comparsa di una papula
rossa e dolente in sede di drenaggio dei linfonodi coinvolti.
Tale lesione successivamente va incontro a necrosi, lasciando
un'ulcera dal bordo sollevato. La localizzazione delle ulcere e'
conseguenza della modalita' di trasmissione (mani e braccia se
contatto con animali; tronco, perineo, estremita' inferiori, testa
e collo se puntura di zecca).
L'adenopatia e' piu' frequentemente localizzata in sede cervicale
ed occipitale nei bambini, in sede inguinale negli adulti.
FORMA GHIANDOLARE: 3-20% dei casi; linfoadenopatia senza
di ulcere cutanee.
In entrambe queste forme i linfonodi possono suppurare.
presenza
FORMA OCULOGHIANDOLARE: 0-5% dei casi; i batteri
penetrano
attraverso la congiuntiva abitualmente per contatto con dita
contaminate, schizzi o aerosol di materiale infetto.
La malattia e' bilaterale in meno del 12% dei casi. Sintomi
prodromici sono la fotofobia ed una eccessiva lacrimazione.
Si
sviluppa
poi
una congiuntiva
franca,
con
iniezione
congiuntivale, chemosi, e in alcuni casi formazione di piccole
papule o ulcere congiuntivali giallastre.
Si associa una linfoadenopatia preauricolare, sottomandibolare e
cervicale.
FORMA FARINGEA: 0-12% dei casi; dipende dall'invasione primaria
dell'orofaringe da parte di cibo, acqua o goccioline infette. I
bambino sono maggiormente colpiti degli adulti, e piu' componenti
della stessa famiglia possono essere infettati simultaneamente.
Sintomo cardine e' una grave faringodinia, dovuta a faringite o
tonsillite essudativa; possono essere presenti una o piu' ulcere.
Sono abitualmente coinvolti i linfonodi cervicali, della loggia
parotidea e retrofaringei, occasionalmente con formazione di
ascessi in questa sede.
FORMA TIFOIDEA: 5-30% dei casi: malattia febbrile non associata a
linfoadenopatia
e
non ascrivibile ad
alcuno
dei
quadri
precedentemente descritti.
Puo'
essere la conseguenza di una qualsiasi modalita'
di
esposizione.
I sintomi prodromici sono costituiti da febbre, brividi, cefalea,
mialgie, faringodinia, anoressia, nausea, vomito, diarrea, dolore
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addominale,
tosse.
Obiettivamente
si
possono
rilevare
disidratazione, ipotensione, modifca faringite ed
adenopatia
cervicale meningismo; epatomegalia e splenomegalia, non comuni
all'esordio, possono insorgere con il protrarsi della malattia. La
diarrea, sintomo quasi sempre presente, e' acquosa e
solo
raramente ematica.
FORMA POLMONARE: 7-20% dei casi; la presentazione iniziale e'
dominata dal quadro polmonare ed e' conseguenza dell'inalazione
diretta o della disseminazione ematica dei microrganismi.
Sintomi
comuni
includono
febbbre,
tosse,
costrizione
retrosternale, dolore toracico.
L'esame obiettivo non e' patognomonico, percio' tale forma e'
facilmente confondibile con una polmonite di comunita' che non
risponde alle comuni terapie antibiotiche.
PREVENZIONE
La miglior prevenzione e' l'accortezza nell'evitare l'esposizione,
l'utilizzo di un corretto abbigliamento per evitare le punture di
zecca, l'adeguata protezione nel maneggiare animali o materiali di
provenienza animale potenzialmente infetti.
Le superfici contaminate vengono sterilizzate con l'uso
di
candeggina al 10%, seguita dopo 10 minuti da soluzione alcolica al
70%.
I pazienti ospedalizzati non necessitano di isolamento perche' non
esiste la trasmissione interumana.
I vaccini preparati con batteri uccisi sono inefficaci.
Viene consigliato un vaccino a base di batteri vivi ed attenutati
per personale di laboratorio a contatto con ceppi di F. tularensis
e per persone che siano sottoposte ad esposizioni professionali;
la vaccinazione non garantisce comunque una completa protezione,
ma e' dimostrata un'attenuazione dei sintomi correlati allo
sviluppo della malattia.
La vaccinazione non e' inoltre consigliata come profilassi postesposizione, data la non completa protezione e il breve periodo di
incubazione della malattia.
La profilassi antibiotica condotta con streptomicina, gentamicina,
doxiciclina o ciprofloxacina condotta per 14 giorni e' di provata
efficacia nel proteggere dall'infezione sintomatica.
La profilassi dopo potenziale esposizione da rischio non noto
(come le punture di zecca) e la profilassi dei contatti stretti
dei pazienti infetti non e' raccomandata.
LA TERAPIA
Le
raccomandazioni inerenti l'uso di antibiotici a seguito di
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un
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attentato
biologico con Francisella tularensis, un
piccolo
coccobacillo Gram-negativo aerobio, conosciuto come uno
dei
patogeni piu' infettivi, prevedono la terapia parenterale od orale
in funzione del numero dei soggetti contaminati.
CONTAGIO LIMITATO
ADULTI
Si
raccomanda la terapia parenterale della
tularemia
con
streptomicina come farmaco di scelta. (112,113,114,115)
La gentamicina, piu' facilmente reperibile ed impiegabile anche
per
via
endovenosa,
costituisce
una
valida
alternativa
(112,113,114,116): il trattamento con aminoglucosidi dovrebbe
essere continuato per 10 giorni.
Anche le tetracicline ed il cloramfenicolo sono utilizzati per la
terapia della tularemia, sebbene si possano avere recidive e
fallimenti, e dovrebbero essere impiegati per almeno 14 giorni.
(110,112,113,114).
La
ciprofloxacina, benche' non sia registrata
con
questa
indicazione, si e' dimostrata attiva in vitro e nei modelli
animali ed e' stata impiegata con successo nell'adulto ed in
pediatria (114,117,119,120)
Il trattamento deve essere continuato per 10 giorni.
Nei soggetti che abbiano iniziato una terapia parenterale con
doxiciclina, ciprofloxacina o cloramfenicolo si puo' attuare una
terapia
sequenziale
passando alla via
orale
non
appena
clinicamente possibile.
Le betalattamine ed i macrolidi glucosidici sono scarsamente
efficaci e non sono raccomandati per tale impiego.
BAMBINI
Anche nel bambino si raccomanda l'uso degli
aminoglucosidi
(streptomicina o gentamicina) come trattamento di scelta.
In alternativa si puo' usare la doxiciclina, la ciprofloxacina
(minore 1 g/die) od il cloramfenicolo.
L'uso dei fluorochinoloni potrebbe essere controindicato
in
pediatria per il rischio di alterazioni cartilaginee, dimostrate
nell'animale immaturo, tuttavia trattamenti relativamente brevi
con tali antibiotici non sono stati associati ad artropatie nei
pazienti pediatrici e si dovrebbe tener conto del
rischio
potenziale in rapporto al beneficio ottenibile nella terapia delle
infezioni gravi. (119,121,122)
CONTAGIO DI MASSA
La doxaciclina e la ciprofloxacina sono i trattamenti di
nel contagio di massa sia nell'adulto che in pediatria.
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scelta
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La terapia con ciprofloxacina non deve superare 1 g/die nel
bambino. Inoltre si ritiene i benefici derivanti da un trattamento
a breve termine con doxiciclina o ciprofloxacina nel bambino siano
superiori ai rischi correlati al loro uso. Dato che non e'
possibile sapere se vengano impiegati a scopo terroristico ceppi
resistenti, si dovrebbe procedere con celerita' al test di
sensibilita' dei ceppi isolati e la scelta terapeutica dovrebbe
essere modificata in base ai risultati del test ed alla risposta
clinica.
POPOLAZIONI SPECIALI
GRAVIDANZA
In caso di contagio limitato l'impiego in gravidanza di una
terapia di breve durata con gentamicina dovrebbe comportare un
basso rischio di tossicita' fetale.
In
caso di contagio di massa la ciprofloxacina orale
e'
considerata la migliore alternativa alla gentamicina.
SOGGETTI IMMUNODEPRESSI
Vi sono scarse esperienze relative alla terapia della tularemia in
soggetti immunocompromessi.
Tuttavia, al fine di ridurre il rischio di fallimenti o recidive
in questi soggetti, si raccomanda l'uso degli aminoglucosidi sia
in caso di contagio limitato che di massa.
PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE
I soggetti esposti devono essere trattati profilatticamente per 14
giorni con doxiciclina o ciprofloxacina per os.
Non si raccomanda la profilassi nel caso di contatto stretto con
pazienti con tularemia, dato che non si conosce la possibilita' di
trasmissione interumana.
VACCINO
Dato
il
breve periodo di incubazione della
tularemia
l'incompleta
protezione dei vaccini disponibili non se
raccomanda l'uso in profilassi post-esposizione. (108,109)
WORKING GROUP CONSENSUS
RECOMMENDATIONS FOR TRATMENT
CONTAINED CASUALTY SETTING*
OF PATIENTS WITH
TULAREMIA
CONTAINED CASUALTY RECIMMENDED THERAPY
ADULTS
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IN
e
ne
A
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Preferred choices
Alternative choices
Streptomycin, 1 g IM twice daily
Gentamicin, 5 mg/kg IM or IV
daily(1)
once
Doxycycline, 100 mg IV twice daily
Chloramphenicol, 15 mg/kg IV 4 times
daily (1)
Ciprofloxacin, 400 mg IV twice daily(1)
CHILDREN
Preferred choices
Streptomycin, 15 mg/kg IM twice daily
(should not exceed 2 g/d)
Gentamicin, 2.5 mg/kg IM or IV 3 times
daily (1)
Alternative choices
Doxycycline:
if weight maggiore/uguale 45 kg, 100 mg
IV twice daily;
if weight minore 45 kg, give 2.2 mg/kg
IV twice daily
Chloramphenicol, 15 mg/kg IV 4 times
daily(1)
Ciprofloxacin, 15 mg/kg IV twice daily
(2)
PREGNANT WOMEN
Preferred
choices
Alternative choices
Gentamicin
5 mg/kg IM or IV once
daily(1)
Streptomycin, 1 mg IM twice daily
Doxycycline, 100 mg IV twice daily
Ciprofloxacin,
400
mg
IV
twice
daily(1)
* Treatment with streptomycin, gentamicin, or ciprofloxacin should
be
continued for 10 days; treatment with
doxycycline
or
chloramphenicol should be continued for 14-21 days. Persons
beginning treatment with intramuscular (IM) or intravenous IV)
doxycycline, ciprofloxacin, or chloramphenicol can switch to oral
antibiotic administration when clinically indicated.
(1) Not a US Food and Drug Administration-approved use.
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(2) Cirpofloxacin dosage should not exceed 1 g/d in children.
WORKING GROUP CONSENSUS RECOMMENDATIONS FOR TREATMENT OF PATIENTS
WITH TULAREMIA IN A MASS CASUALTY SETTING AND FOR POSTEXPOSURE
PROPHYLAXIS *
MASS CASUALTY RECOMMENDED THERAPY
ADULTS
Preferred choices
Doxycycline, 100 mg orally twice daily
Ciprofloxacin, 500 mg orally
twice
daily(1)
CHILDREN
Preferred choices
Doxycycline;
if weight maggiore/uguale 45 kg, give
100 mg orally twice daily;
if weight minore 45 kg, give 2.2 mg/kg
orally twice daily
Ciprofloxacin, 15 mg/(kg orally twice
daily (2)
PREGNANT WOMEN
Preferred choices
Ciprofloxacin,
500 mg orally twice
daily(1)
Doxycycline, 100 mg orally twice daily
* One antibiotic, appropriate for patient age, should be chosen
from among alternatives. The duration of all recommended therapie
in Table is 14 days.
(1) Not a US Food and Drug Administration-approved use.
(2) Ciprofloxacin dosage should not exceed 1 g/d in children.
LE DOMANDE PIU' FREQUENTI
E LE RISPOSTE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE
CHE COSA E' LA TULAREMIA?
E' una malattia infettiva causata da un germe (la Francisella
tularensis) presente in molti animali e che si puo' trasmettere
all'uomo per contatto diretto o tramite la morsicatura di zecche o
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altri artropodi.
COME SI MANIFESTA?
Con una ulcerazione nel punto di inoculo, cui segue
dei linfonodi ed una grave forma di polmonite.
infiammazione
CI SONO ANCORA CASI DI TULAREMIA NEL MONDO?
Si, ci sono casi sporadici in molti Paesi extraeuropei.
Stati Uniti se ne registrano mediamente 200 casi all'anno.
Negli
CHI E' A RISCHIO DI QUESTA MALATTIA?
Chi e' a contatto con materiale infetto (personale dei laboratori
che trattano questi germi, veterinari di zone endemiche) o viene
morsicato da animali in zone endemiche (es. cacciatori in alcune
zone degli Stati Uniti).
E' UNA MALATTIA CURABILE?
Si', con molti antibiotici. Anche nei casi curata tardivamente
letalita' non e' molto elevata.
C'E' IL RISCHIO DI UN ATTENTATO CON I GERMI DELLA TULAREMIA?
Il CDC americano ha classificato questa infezione in classe A.
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la
GIOFIL Banca Dati Sanitaria Farmaceutica
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