62° CARNEVALE DI
MANFREDONIA
DOMANDA ANIMAZIONE
CARNEVALE
Il sottoscritto ____________________________________ nato a __________________________
il _______________ residente a _________________________ via _________________________
n.__________,
tel. Cell.______________________________ ,
in proprio o in veste di
rappresentante del gruppo (nome gruppo) _____________________________________________ ,
indirizzo e-mail: __________________________________________, con la presente domanda
formalizza regolare domanda per l’assegnazione di una postazione gratuita di animazione nel centro
storico di Manfredonia come da relativo regolamento.
Indicare con una “X” la data o le date di interesse:
15 febbraio 2015
21 febbraio 2015
28 febbraio 2015
Breve descrizione della propria performance: __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nel caso di musicisti e/o band indicare il genere musicale proposto: _______________________
________________________________________________________________________________
Si allega alla presente domanda:
a) consenso ai dati personali & liberatoria (Mod. D) che in caso di duo o gruppo dovrà essere
compilato da ciascun componente del gruppo;
b) copia fotostatica in carta semplice del documento di identità in corso di validità del/dei
concorrente/i.
Con la presente domanda si intende letto ed accettato il relativo regolamento.
Le dichiarazioni mendaci, oltre ad essere punite ai sensi di legge, comporteranno la non
ammissione o l’esclusione alla manifestazione.
Manfredonia, lì_____________________
Firma, _______________________________
Autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti nel presente modulo in base art. 13 del D. Lgs. 196/2003.
Manfredonia Turismo - Agenzia di Promozione
Piazza della Libertà, 1 – 71043 - Manfredonia - Gargano - Puglia
tel/fax +39 0884 581998
