- Problem Solving Broker

PRENOTAZIONE PER RCT/O
Broker Richiedente/ Broker:
Ente Pubblico/ Public Entity:
Indirizzo Ente/ Address:
_________________________________
Cap _________________________________
Citta’ _________________________________
Broker dell’Ente/ Entity Broker:
N. Abitanti/ No of Inhabitants:
Retribuzioni/ Wageroll:
L’Ente ha la gestione di:
Km di strane gestiti dall’Ente/ Km of roads:
Distribuzione Gas/ Gas distribution:
Fognature e drenaggio/ Sewers and drainage:
Scuole, palestre e/o parchi ricreativi/Schools Gyms and/or play grounds:
Tipologia:
Gara Europea 
Scadenza offerta:
Ammesse Varianti:
Possibilita’ di cambiare integralmente il capitolato:
Massimali richiesti/ Limits
RCT/TPL
RCO/EL
SI/Yes 
SI/Yes 
SI/Yes 
NO/No 
NO/No 
NO/No 
Cottimo Fiduciario 
Trattativa Privata 
SI/Yes 
SI/Yes 
NO/No 
NO/No 
Per sinistro
Per persona
Per cose
Per sinistro
Per infortunato
Premio Lordo annuo a base d’asta/ Annual premium:
Premio Netto annuo / Annual NET premium:
Franchigia richiesta/ Deductible:
Tipologia di gestione dei
 a cura della Societa’ e
sinistri in franchigia:
liquidazione diretta al terzo
danneggiato
Clausola recesso annuale/ Annual break clause:
Escluse circostanze note/ Excluding existing claims:
Periodo di assicurazione/ Insurance Period:
La statistica sinistri e’ al lordo della franchigia:
 a cura della Società senza  a cura del
liquidazione diretta al terzo Contraente
danneggiato
SI/Yes 
NO/No 
SI/Yes 
NO/No 
data dec:
data scadenza:
SI/Yes  NO/No  (ammontare franchigia in
scadenza.................................)
Allegare bando, Disciplinare, Capitolato Speciale, presentazione dell'Ente e
statistica sinistri (in Excel) di almeno 5 anni comprensiva di sinistri liquidati e
riservati