Istruzioni e questionario per l`esame del liquido seminale

MP3-P3-m3
UNITA’OPERATIVA COMPLESSA
LABORATORIO ANALISI E
MICROBIOLOGIA
Direttore: dott. Antonio Conti
ESAME SEMINOLOGICO:
ISTRUZIONI PER LA RACCOLTA DEL
LIQUIDO SEMINALE AI FINI
DELL’ESAME CHIMICO – FISICO FUNZIONALE
06/08/2013
Rev.2
Lo spermiogramma rappresenta la più rilevante indagine di laboratorio che consente di
stabilire lo stato di salute riproduttiva del partner maschile di una coppia. Per la sua
corretta esecuzione è fondamentale attenersi ad alcune attenzioni pratiche, di seguito
descritte.
Raccolta, trasporto e consegna in Laboratorio del campione di liquido seminale
(Raccomandazioni WHO – 5th ed. ISBN 978 92 4 154778 9)


Per l’esecuzione del test è necessario mantenere un’astinenza sessuale di non meno di 2 e non più di 7 gg.
La mattina della produzione del liquido seminale urinare fino a svuotamento della vescica e, quindi, effettuare
un accurato lavaggio dei genitali esterni e delle mani con detergente.

Il campione di sperma deve essere raccolto nell’apposito contenitore, disponibile a richiesta presso il
Laboratorio Analisi dell’Ospedale di Legnago.

Raccogliere il liquido seminale per masturbazione diretta nel contenitore sterile evitando con cura qualsiasi
contatto del contenitore con le mani, i genitali, la biancheria sporca; raccogliere completamente il liquido
seminale,spremendo (dopo l’eiaculazione) il pene dalla base verso la punta.

Tenere aperto il contenitore solo per il tempo necessario

Non è raccomandata la raccolta tramite rapporto sessuale per la frequente contaminazione con batteri,leucociti
cellule di sfaldamento e muco del canale vaginale.

Non è raccomandata la raccolta con il profilattico poiché vengono inibiti i processi di coagulazione del seme e
solitamente il condom è rivestito di sostanze spermicide.

Qualora il campione fosse raccolto a domicilio,per assicurarne l’idoneità, il campione deve pervenire in
laboratorio entro 60 minuti dalla raccolta, ed il trasporto deve avvenire a temperature comprese tra i 20°C e i
37°C;in particolare,nella stagione fredda, si consiglia di avvolgere il contenitore con il seme in un panno di lana
dopo la raccolta.

Nei casi di non idoneità del campione, può essere necessario ripetere il test a distanza di tempo, concordando
la procedura con il medico curante o con il medico di laboratorio.
Dopo avere letto attentamente le istruzioni e gli avvertimenti che esse contengono, La invitiamo a collaborare
con il nostro Servizio compilando accuratamente il presente questionario e consegnandolo agli operatori al momento
dell’esame. Tutte le informazioni raccolte saranno utilizzate esclusivamente per scopi interni, nel pieno rispetto del
“Codice in materia di protezione dei dati personali” (D. Lgs. N. 196/2003).
Io sottoscritto _____________________________________________________________


acconsento al trattamento dei miei dati personali e dei dati riguardanti la mia salute
ai sensi della normativa vigente;
non acconsento al trattamento dei miei dati personali e dei dati riguardanti la mia salute ai sensi della normativa
vigente.
Data ______/_____/_________
Firma__________________________________________
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ESAME SEMINOLOGICO:
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ISTRUZIONI PER LA RACCOLTA DEL
LIQUIDO SEMINALE AI FINI
DELL’ESAME CHIMICO – FISICO FUNZIONALE
Sig. __________________________________ nato il ________________ a ____________________
Nazionalità __________________
Residenza __________________________ Tel. _____________
Medico richiedente _____________________________ Sede ____________________________
MOTIVAZIONE ALLA RICHIESTA DELL’ESAME
 1. Screening pre-matrimoniale: ________________________________________
 2. Controllo dopo terapia ormonale:
Nome del farmaco _______________________ Terapia: per quanto tempo? __________

3. Sterilità di coppia:
Familiarità per infertilità
No 
Sì 
Ricerca gravidanza da _______ anni

4. Controllo per infezioni vie genitali:
Tipo di infezione
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
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

Tempo
d’ insorgenza
Tipo di antibiotico
Durata terapia
Terapia:
 in corso
 conclusa
Parotite (orchite)
Prostatite
Epididimite
Vescicolite
Uretrite
IVU
5. Controllo patologie vie genitali dopo terapia o intervento chirurgico:
Problematica







Parotite (orchite)
Varicocele
Torsione funicolo
Traumi testicolari
Neoplasie testicolari
Ipospadia
Vasectomia
Tempo
d’ insorgenza
Tipo di farmaco o Durata terapia
Tipo di intervento
Terapia:  in corso
 conclusa
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Direttore: dott. Antonio Conti
ESAME SEMINOLOGICO:
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LIQUIDO SEMINALE AI FINI
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06/08/2013
Rev.2
LIQUIDO SEMINALE
Giorni di astinenza:
_________
Data produzione del liquido seminale _______/_______/______ Ora produzione _____________
Ora consegna _____________
Luogo produzione del liquido seminale:
Perdita di eiaculato durante la raccolta
Abitazione 
no 
sì 
Laboratorio 
quantità __________
Firma_________________________________
U.O.C. Laboratorio Analisi: Direttore dr Antonio CONTI
Responsabile dell’Istruttoria e/o referente per l’oggetto: dr Paolo Battaglia.
Telefono 0442622264 Fax 0442622705 e-mail: [email protected]
Azienda U.L.S.S. n. 21 di Legnago Via C. Gianella, 1 – 37045 Legnago (Vr) – C.F. 02574230237
www.aulsslegnago.it
Certificato ISO 9001: 2008
N°201920 Settore 38.c