Farmacoterapia in geriatria
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Anziani e farmaci USO E ABUSO Assemblea ordinaria Associazione PIPA 20 febbraio 2014 intestino fegato Dr. Franco Tanzi CYP CYP PGP bile PGP Centro Multidisciplinare di Geriatria LUGANO Farmacoterapia definizione Componente della cura. Comprende: - la decisione per l’indicazione - la scelta del farmaco migliore - la scelta della dose e della modalità - la sorveglianza dell’efficacia e della tossicità - l’informazione/educazione del paziente Farmacoterapia La prescrizione in età avanzata richiede particolare attenzione per le modifiche correlate all’età: • farmacocinetica (assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione) • farmacodinamica (azione diretta del farmaco) • frequenza degli effetti collaterali! Geriatria definizione La geriatria è la medicina che si fa carico della persona (anziana) fragile La fragilità è definita al meglio dalla ridotta riserva funzionale e comporta spesso la presenza di una poli-patologia La fragilità è correlata all’età e consiste in una ridotta capacità di far fronte allo stress FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 Concetto di fragilita’ Riserva funzionale 30% = soglia di fragilità Età 1rst system 2nd system 3rd system 4th system Stato funzionale ed età From Rowland and Tozer, Clinical Pharmacokinetics, Lea & Febinger, 1995 Riserve funzionali e invecchiamento capacità metabolica totale riserve disponibili capacità metabolica in uso Giovane Anziano In uso Disponibili JM ROBINE et JP MICHEL 2001 Attesa di vita a 65 anni 25 anni 20 15 10 5 0 uomini Anni senza limitazioni donne Anni con limitazioni Attesa di vita alla nascita (CH 2007): uomini 79.4, donne 84.2 anni La % di persone con salute mediocre o cattiva cresce con l‘età 70% 60% 50% 40% Donne Uomini 30% 20% 10% 0% 65-69 70-74 75-79 Età 80-84 85+ Source : Enquête suisse sur la santé 2002 Modifiche della farmacocinetica in età avanzata Avanzando in età può modificarsi la concentrazione del farmaco per: – assorbimento – distribuzione • incluso il legame alle proteine – biotrasformazione-eliminazione • metabolismo renale ed epatico Modifiche in età avanzata assorbimento e distribuzione • L‘assorbimento è +/- invariato (l‘intestino non invecchia, ma ...) • Lo svuotamento gastrico é rallentato • La distribuzione nel corpo dipende dalla composizione corporea: massa magra - massa grassa % des Körpergewichts Età e composizione corporea 100 80 Fett 60 40 Wasser 20 Lean Body Mass 0 20-30 60-80 Männer 20-30 60-80 Frauen Modifiche in età avanzata fegato e reni • La funzione renale decresce con l‘età – filtrazione glomerulare , secrezione tubulare • La funzione epatica rimane +/- invariata – diminuisce la perfusione ma solo raramente ha un‘importanza clinica Modifiche della farmacodinamica in età avanzata • Si modifica la risposta alla terapia farmacologica perché decresce lo stato funzionale di ogni organo • Aumentano gli effetti collaterali: – Farmaci anticolinergici – Farmaci SNC – Beta-bloccanti – ACE-inibitori, neurolettici – AINS ritenzione urinaria sedazione, confusione depressione ipotensione insufficienza renale Qualità della prescrizione farmacologica Contribuiscono alla qualità: uso corretto dei farmaci indicati sorveglianza del tasso ematico e degli effetti collaterali attenzione alle interazioni farmacologiche coinvolgimento del paziente Farmaci inappropriati Numerosi studi hanno evidenziato che sono soprattutto i farmaci con proprietà anticolinergiche o sedative. Un alto indice anticolinergico correla con il rischio di eventi avversi - centrali: cadute, lipotimie, confusione, … - periferici: xerostomia, stitichezza, … Anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older person (Arch Intern Med 2008; 168:508) Beers criteria drugs - 1991 (Drugs aging 2004; 21:939) • Medicamenti che devono essere evitati • Medicamenti raramente indicati • Medicamenti a volte indicati più studi confermano un uso di farmaci inappropriati in circa il 20% dei pazienti farmaci inappropriati sono associati ad elevato rischio di ospedalizzazione e morte Compliance in età avanzata • Vengono assunti correttamente: – 30% dei medicamenti prescritti – 40% dei prodotti di banco (Piraino AJ. Hosp Pract 1995;30:59-64) • Un‘informazione adeguata può arrivare a raddoppiare la disciplina terapeutica! Eventi collaterali (ADR) Età avanzata Polimorbidità Polifarmacoterapia polimorbidità polifarmacoterapia effetti collaterali OTTIMIZZARE E NON MASSIMIZZARE LA TERAPIA! Cause di eventi collaterali Prescrizione di farmaci « a cascata » La cascata farmacologica del signor B. ITA Ramipril Abbassamento della PA Tinnito, disturbi uditivi Nicergoline Disturbi vascolari occasionali Ipotensione Cadute, dolore Pillola del consorte Cause di eventi collaterali Prescrizione di farmaci « a cascata » Cause di eventi collaterali Prescrizione di farmaci « a cascata » Interazioni farmacologiche proporzionali al numero dei farmaci Eventi collaterali: interazioni • 1-5 medicamenti: – 3.4% dei pazienti presentano ADR • >5 medicamenti: – 25% presentano ADR clinici! Eventi collaterali: interazioni • Con più di 3 medicamenti le interazioni non sono prevedibili • Con i pazienti geriatrici ci muoviamo in un campo sconosciuto • La maggior parte dei medicamenti non sono studiati nei pazienti anziani Eventi collaterali “attesi” • Beta-bloccanti: arteriopatia periferica • Tiazidici: peggioramento del diabete • Antagonisti del calcio: edemi alle caviglie • Farmaci anti-colinergici: confusione Cause di eventi collaterali Prescrizione di farmaci « a cascata » Interazioni farmacologiche, proporzionali al numero dei farmaci Spesso in relazione con la posologia dei farmaci: frattura dell’anca ansiolitici, AD, neurolettici Mancato adattamento della posologia alla funzione renale Dove insorgono gli ADR? Attenzione al momento del passaggio da un istituto di cura all’altro Eventi frequenti negli istituti di lunga-degenza: - in media 7-8 medicamenti/paziente - 9.8 ADR/100 pazienti-mese (42% prevedibili!) - neurolettici atipici, AC - eventi neuro-psichiatrici, cadute, emorrragie, disturbi gastro-intestinali Analisi degli eventi collaterali prevedibili (30-50%!) prescrizione inadeguata insufficiente sorveglianza errori di trascrizione errori di distribuzione errori di somministrazione Necessità di un aiuto decisionale con PC? Un approccio sistematico alla prescrizione rivedere periodicamente la prescrizione abbandonare i trattamenti non (più) necessari ad ogni nuovo sintomo considerare la possibilità di un ADR ricercare farmaci alternativi più sicuri ridurre la posologia ricorrere a terapie non farmacologiche Ma non tralasciare i farmaci benefici! Alcuni ambiti in cui la sottomedicalizzazione è frequente dolore ipertensione antiaggregazione e anticoagulazione dislipidemia osteoporosi depressione Conclusioni 1. Identifica situazioni ad alto rischio farmaci ad alto rischio pazienti ad alto rischio 2. Adotta un approccio sistematico nella revisione dei farmaci therapeutic validation tool Raccomandazioni I • • • • • • Documentare l’indicazione di ogni farmaco Informare il paziente sui rischi e benefici Allestire la lista dei medicamenti in uso Documentare la risposta alla terapia Vegliare sulla possibilità di effetti secondari Rivedere periodicamente la necessità di ogni farmaco • Ricorrere a terapie non farmacologiche Raccomandazioni II • Ricercare l’assunzione di farmaci vegetali o di complementi alimentari • Ricordare la lista dei farmaci da evitare (non esaustiva!) • Evitare la sotto-medicalizzazione • Vigilare su effetti secondari, spec. nei pazienti di istituti di cura (AC e neurolettici atipici!) GRAZIE PER L’ASCOLTO
