Anziani e farmaci
USO E ABUSO
Assemblea ordinaria Associazione PIPA
20 febbraio 2014
intestino
fegato
Dr. Franco Tanzi
CYP
CYP
PGP
bile
PGP
Centro Multidisciplinare di
Geriatria
LUGANO
Farmacoterapia
definizione
Componente della cura. Comprende:
- la decisione per l’indicazione
- la scelta del farmaco migliore
- la scelta della dose e della modalità
- la sorveglianza dell’efficacia e della tossicità
- l’informazione/educazione del paziente
Farmacoterapia
La prescrizione in età avanzata richiede
particolare attenzione per le modifiche
correlate all’età:
• farmacocinetica (assorbimento,
distribuzione, metabolismo ed eliminazione)
• farmacodinamica
(azione diretta del farmaco)
• frequenza degli effetti collaterali!
Geriatria
definizione
La geriatria è la medicina che si fa carico della
persona (anziana) fragile
La fragilità è definita al meglio dalla ridotta
riserva funzionale e comporta spesso la
presenza di una poli-patologia
La fragilità è correlata all’età e consiste in una
ridotta capacità di far fronte allo stress
FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402
Concetto di fragilita’
Riserva funzionale
30% = soglia di fragilità
Età
1rst system
2nd system
3rd system
4th system
Stato funzionale ed età
From Rowland and Tozer, Clinical
Pharmacokinetics, Lea & Febinger, 1995
Riserve funzionali e invecchiamento
capacità
metabolica totale
riserve disponibili
capacità
metabolica in uso
Giovane
Anziano
In uso
Disponibili
JM ROBINE et JP MICHEL 2001
Attesa di vita a 65 anni
25
anni
20
15
10
5
0
uomini
Anni senza limitazioni
donne
Anni con limitazioni
Attesa di vita alla nascita (CH 2007): uomini 79.4, donne 84.2 anni
La % di persone con salute mediocre
o cattiva cresce con l‘età
70%
60%
50%
40%
Donne
Uomini
30%
20%
10%
0%
65-69
70-74
75-79
Età
80-84
85+
Source : Enquête suisse sur la santé 2002
Modifiche della
farmacocinetica in età avanzata
Avanzando in età può modificarsi la
concentrazione del farmaco per:
– assorbimento
– distribuzione
• incluso il legame alle proteine
– biotrasformazione-eliminazione
• metabolismo renale ed epatico
Modifiche in età avanzata
assorbimento e distribuzione
• L‘assorbimento è +/- invariato
(l‘intestino non invecchia, ma ...)
• Lo svuotamento gastrico é rallentato
• La distribuzione nel corpo dipende
dalla composizione corporea: massa
magra - massa grassa
% des Körpergewichts
Età e composizione corporea
100
80
Fett
60
40
Wasser
20
Lean
Body Mass
0
20-30 60-80
Männer
20-30 60-80
Frauen
Modifiche in età avanzata
fegato e reni
• La funzione renale decresce con l‘età
– filtrazione glomerulare , secrezione tubulare
• La funzione epatica rimane +/- invariata
– diminuisce la perfusione ma solo raramente
ha un‘importanza clinica
Modifiche della farmacodinamica
in età avanzata
• Si modifica la risposta alla terapia farmacologica
perché decresce lo stato funzionale di ogni organo
• Aumentano gli effetti collaterali:
– Farmaci anticolinergici
– Farmaci SNC
– Beta-bloccanti
– ACE-inibitori, neurolettici
– AINS
ritenzione urinaria
sedazione, confusione
depressione
ipotensione
insufficienza renale
Qualità della prescrizione
farmacologica
Contribuiscono alla qualità:
uso corretto dei farmaci indicati
sorveglianza del tasso ematico e degli
effetti collaterali
attenzione alle interazioni farmacologiche
coinvolgimento del paziente
Farmaci inappropriati
Numerosi studi hanno evidenziato che sono
soprattutto i farmaci con proprietà anticolinergiche o sedative.
Un alto indice anticolinergico correla con il
rischio di eventi avversi
- centrali: cadute, lipotimie, confusione, …
- periferici: xerostomia, stitichezza, …
Anticholinergic risk scale and anticholinergic
adverse effects in older person
(Arch Intern Med 2008; 168:508)
Beers criteria drugs - 1991
(Drugs aging 2004; 21:939)
• Medicamenti che devono essere evitati
• Medicamenti raramente indicati
• Medicamenti a volte indicati
più studi confermano un uso di farmaci
inappropriati in circa il 20% dei pazienti
farmaci inappropriati sono associati ad
elevato rischio di ospedalizzazione e morte
Compliance in età avanzata
• Vengono assunti correttamente:
– 30% dei medicamenti prescritti
– 40% dei prodotti di banco
(Piraino AJ. Hosp Pract 1995;30:59-64)
• Un‘informazione adeguata può arrivare
a raddoppiare la disciplina terapeutica!
Eventi collaterali (ADR)
Età avanzata
Polimorbidità
Polifarmacoterapia
polimorbidità
polifarmacoterapia
effetti collaterali
OTTIMIZZARE E NON
MASSIMIZZARE LA TERAPIA!
Cause di eventi collaterali
Prescrizione di farmaci « a cascata »
La cascata farmacologica del signor B.
ITA
Ramipril
Abbassamento della PA
Tinnito, disturbi uditivi
Nicergoline
Disturbi vascolari
occasionali
Ipotensione
Cadute, dolore
Pillola del consorte
Cause di eventi collaterali
Prescrizione di farmaci « a cascata »
Cause di eventi collaterali
Prescrizione di farmaci « a cascata »
Interazioni farmacologiche
proporzionali al numero dei farmaci
Eventi collaterali: interazioni
• 1-5 medicamenti:
– 3.4% dei pazienti presentano ADR
• >5 medicamenti:
– 25% presentano ADR clinici!
Eventi collaterali: interazioni
• Con più di 3 medicamenti le
interazioni non sono prevedibili
• Con i pazienti geriatrici ci muoviamo
in un campo sconosciuto
• La maggior parte dei medicamenti
non sono studiati nei pazienti anziani
Eventi collaterali “attesi”
• Beta-bloccanti: arteriopatia periferica
• Tiazidici: peggioramento del diabete
• Antagonisti del calcio: edemi alle caviglie
• Farmaci anti-colinergici: confusione
Cause di eventi collaterali
Prescrizione di farmaci « a cascata »
Interazioni farmacologiche, proporzionali al
numero dei farmaci
Spesso in relazione con la posologia dei farmaci:
frattura dell’anca ansiolitici, AD, neurolettici
Mancato adattamento della posologia alla
funzione renale
Dove insorgono gli ADR?
Attenzione al momento del passaggio da un
istituto di cura all’altro
Eventi frequenti negli istituti di lunga-degenza:
- in media 7-8 medicamenti/paziente
- 9.8 ADR/100 pazienti-mese (42% prevedibili!)
- neurolettici atipici, AC
- eventi neuro-psichiatrici, cadute, emorrragie,
disturbi gastro-intestinali
Analisi degli eventi collaterali
prevedibili (30-50%!)
prescrizione inadeguata
insufficiente sorveglianza
errori di trascrizione
errori di distribuzione
errori di somministrazione
Necessità di un aiuto decisionale con PC?
Un approccio sistematico alla
prescrizione
rivedere periodicamente la prescrizione
abbandonare i trattamenti non (più) necessari
ad ogni nuovo sintomo considerare la
possibilità di un ADR
ricercare farmaci alternativi più sicuri
ridurre la posologia
ricorrere a terapie non farmacologiche
Ma non tralasciare i farmaci benefici!
Alcuni ambiti in cui la sottomedicalizzazione è frequente
dolore
ipertensione
antiaggregazione e anticoagulazione
dislipidemia
osteoporosi
depressione
Conclusioni
1. Identifica
situazioni ad alto rischio
farmaci ad alto rischio
pazienti ad alto rischio
2. Adotta un approccio sistematico nella
revisione dei farmaci
therapeutic validation tool
Raccomandazioni I
•
•
•
•
•
•
Documentare l’indicazione di ogni farmaco
Informare il paziente sui rischi e benefici
Allestire la lista dei medicamenti in uso
Documentare la risposta alla terapia
Vegliare sulla possibilità di effetti secondari
Rivedere periodicamente la necessità di
ogni farmaco
• Ricorrere a terapie non farmacologiche
Raccomandazioni II
• Ricercare l’assunzione di farmaci vegetali o di
complementi alimentari
• Ricordare la lista dei farmaci da evitare
(non esaustiva!)
• Evitare la sotto-medicalizzazione
• Vigilare su effetti secondari, spec. nei pazienti
di istituti di cura (AC e neurolettici atipici!)
GRAZIE PER L’ASCOLTO
