Sindrome IPEX

GRUPPO DI LAVORO IMMUNODEFICIENZE
ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EMATOLOGIA ED ONCOLOGIA PEDIATRICA
Sindrome IPEX
(Immunodysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked)
Raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche
Versione definitiva: 9-10 Dicembre 2009
1
Coordinatore del Gruppo di Lavoro AIEOP Prof. Alessandro Plebani
Immunodeficienze:
Clinica Pediatrica
Brescia
Responsabili:
Redazione del documento:
R. Bacchetta (MI)
E. Gambineri (FI)
R. Bacchetta, A. Aiuti (MI)
E. Gambineri (FI)
A.Tommasini (TS)
A. Plebani, R. Badolato, A. Soresina (BS)
Data Review Committee:
R. Bacchetta (MI)
E. Gambineri (FI)
A. Soresina (BS)
R. Rondelli (BO)
Raccolta-Gestione-Analisi
Statistica dei dati:
Centro Operativo AIEOP-FONOP
presso l'Oncologia ed Ematologia pediatrica
"Lalla Seragnoli" del Policlinico Sant'Orsola
Malpighi di Bologna
Via Massarenti, 9
40138 Bologna
2
CENTRI PARTECIPANTI CSS ID AIEOP
CODICE
AIEOP
0901
ANCONA
1308
CITTA’
ISTITUZIONE
RAPPRESENTANTI
Clinica Pediatrica
Ospedale dei Bambini “G. Salesi”
Via F. Corridoni 11
60123 ANCONA
Tel. 071 5962360 - 5962130
Fax 071 36363
Cell. Albano: 333 2515636
e-mail: [email protected],
[email protected]
Prof. Paolo Pierani
Dr.ssa Veronica Albano
BARI
Dipartimento Biomedicina dell’Età Evolutiva
Clinica Pediatrica I
P.zza G. Cesare 11
70124 BARI
Tel. 080 5478973 - 5542867
Fax 080 5592290
e-mail: [email protected],
[email protected]
Prof. Domenico De Mattia
Dr. Baldassarre Martire
1307
BARI
Clinica Pediatrica III
Università di Bari
P.zza Giulio Cesare 11
70124 BARI
Tel. 080 5426802
Fax 080 5478911
e-mail: [email protected]
Prof. Lucio Armenio
Dr. Fabio Cardinale
1306
BARI
Dip.di Scienze Biomediche e Oncologia umana Sezione Medicina Interna - Policlinico
P.zza G. Cesare 11
70124 BARI
Tel. 080 5478828-862
Fax 080 5478820
e-mail: [email protected]
Prof. Francesco Dammacco
Prof. Giuseppe Ranieri
0603
BOLOGNA
Clinica Pediatrica
Via Massarenti 11
40138 BOLOGNA
Tel. 051 6364678
Fax 051 6364679
Cell. Masi: 335 6847050 / 051 307162
e-mail: [email protected]
Prof. Massimo Masi
Dr.ssa Angela Miniaci
0605
BOLOGNA
Divisione di Pediatria - Ospedale “Maggiore”
Largo Nigrisoli, 2
40133 BOLOGNA
Tel. 051/6478564
fax 051/6478949
Prof. Gabriele Ambrosioni
3
BRESCIA
Clinica Pediatrica
Spedali Civili
P.le Spedali Civili, 1
25123 BRESCIA
Tel. 030 3995700 - 3995715
Fax 030 3388099
Cell. Plebani: 338 9339859
e-mail: [email protected],
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Prof. Alessandro Plebani
Dr.ssa Annarosa Soresina
Dr. Vassilios Lougaris
Prof. Raffaele Badolato
BRESCIA
Servizio di Reumatologia e Immunologia Clinica
Spedali Civili
P.le Spedali Civili 1
25123 BRESCIA
Tel. 030 3995486
Fax 030 3995085
Cell. Airò: 349 6846054
e-mail: [email protected]
Prof. Roberto Cattaneo
Dr. Paolo Airò
1602
CAGLIARI
Centro TMO
Ospedale Regionale Microcitemie
Clinica Pediatrica Università di Cagliari
Via Jenner
09121 CAGLIARI
Tel. 070 6095512
Fax 070 6095694
e-mail: [email protected]
Prof. Antonio Cao
Dr. Fausto Cossu
1603
CAGLIARI
Allergologia e Immunologia Clinica
Policlinico Universitario
Via S. Giorgio 12
09124 CAGLIARI
Tel. 070 51096240
Fax 070 51096128
e-mail: [email protected]
Prof. Sergio Del Giacco
Prof. Paolo Emilio Manconi
1401
CATANZARO
U.O. Ematologia e Oncologia Pediatrica
Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”
Viale Pio X
88100 CATANZARO
Tel. 0961 883069 - 205
Fax 0961 883250
Cell. Consarino: 348 2695100
Cell. Dello Russo: 347 7140224
e-mail: [email protected]
Dr.ssa Caterina Consarino
Dr.ssa Anna Maria Dello
Russo
1404
CATANZARO
U.O. di Pediatria
Univ. Studi di Catanzaro
Ospedale Pugliese
Viale Pio X
88100 CATANZARO
Tel. 0961 883007
Fax 0961 883489
Cell. Anastasio: 335 8364937
e-mail [email protected]
Dr.ssa Elisa Anastasio
0305
4
Divisione Ematologia-Oncologia Pediatrica
Clinica Pediatrica - Università Catania
Via Santa Sofia 78
95123 CATANIA
Tel. 095 3782536 - 3782490
Fax 095 222532
Cell. Licciardello: 338 9606916
e-mail: [email protected],
[email protected]
Prof. Gino Schillirò
Dr.ssa Maria Licciardello
CHIETI
Dipartimento di Medicina
Centro di Immunologia Clinica e Reumatologia
Palazzina SEBI, Università G. d'Annunzio
Via dei Vestini
66013 Chieti scalo (CH)
Tel. Amb. 0871 358412
Fax 0871 3556706
e-mail: [email protected]
Prof. Roberto Paganelli
0312
COMO
Divisione Pediatria
Azienda Ospedaliera “Sant’Anna”
Via Napoleone 60
22100 COMO
Tel. 031 5855353
Fax 031 5855948
e-mail: [email protected]
Dr. Maurizio Sticca
1403
COSENZA
U.O. Pediatria - Ospedale "Annunziata"
Via Migliori 1
87100 Cosenza
Tel. 0984 681343
Fax 0984 681315
Cell. Carpino: 347 9363550
e-mail: [email protected],
[email protected]
Dr. D. Sperlì
Dr. L. Carpino
701
FIRENZE
Dipartimento A.I. Oncoematologia Pediatrica e Cure
Domiciliari U.O. Oncoematologia Pediatrica Azienda
Ospedaliero-Universitaria Meyer
Viale Pieraccini, 24 50139 Firenze
Tel.: 055/5662489 - 2416
TeleFax: 055/5662746 - 2400
E-Mail: [email protected]
Dott. Maurizio Aricò
FIRENZE
Dipartimento di Pediatria
Ospedale “A. Meyer”
Viale G. Pieraccini 24
50139 FIRENZE
Tel. 055 5662542 - 2405
Fax 055 4221012
e-mail: [email protected], [email protected],
[email protected]
Prof.ssa Chiara Azzari
Dr.ssa Eleonora Gambineri
1502
CATANIA
1003
5
0202
FIRENZE
Dipartimento di Biomedicina
SOD Immunoallergologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
SOD Immunologia e Terapie Cellulari
Azienda Opsedaliero-Universitaria Careggi
Viale Morgagni 85
50134 FIRENZE
Tel. 055 4296426 - 4296495
Fax 055 7947425
Tel Day Hospital 055 7947421
e-mail: [email protected]
Prof. Enrico Maggi
Prof. Sergio Romagnani
Dr. Andrea Matucci
Dr.ssa Alessandra
Vultaggio
GENOVA
Seconda Divisione di Pediatria
Divisione Malattie Infettive
Istituto G. Gaslini
Largo G. Gaslini 5
16147 GENOVA
Tel. 010 5636793
FAX 010 5636211
e-mail: [email protected],
[email protected]
Dr. Marco Gattorno
Dr. Elio Castagnola
L’AQUILA
Clinica Pediatrica
Università degli studi dell’Aquila L’AQUILA
Tel. 0862/312029
Fax 0862/312029
Prof. Giovanni Nigro
LECCE
Unità Operativa di Pediatria - UTIN
Azienda Ospedaliera "Cardinale G. Panico"
Via San Pio X 4 73039 Tricase (LE)
Tel. 0833 544104
Fax 0833 543561
e-mail: [email protected]
Dr. Giuseppe Presta
Dr.ssa Adele Civino
0315
MANTOVA
Pediatria - Ospedale Poma
Via Albertoni 1
46100 MANTOVA
Tel. 0376 201454
Fax 0376 201772
e-mail: [email protected]
Prof. Giorgio Zamboni
Dr. G. Gambaretto
Dr.ssa Silvia Fasoli
1504
MESSINA
Genetica e Immunologia Pediatrica
Azienda “G. Martino”
Via Consolare Valeria Gazzi
98100 MESSINA
Tel. 090 2213114
Fax 090 2213788
Cell. Gallizzi: 347 4341001
e-mail: [email protected],
[email protected]
Prof. Carmelo Salpietro
Dr.ssa Romina Gallizzi
0314
MILANO
Clinica Pediatrica II
Università di Milano
Via Commenda 9
20122 MILANO
Tel. 02 55032496
Fax 02 50320210
e-mail: [email protected],
Prof.ssa Maria Cristina
Pietrogrande
Dr.ssa Rosa Maria
Dellepiane
Dr.ssa Cristina Panisi
6
[email protected]
0316
MILANO
Medicina Interna
Ospedale Maggiore Policlinico IRCCS
Via F. Sforza, 35
20122 MILANO
Tel. 02 55033563 - 3353
Fax 02 50320236
Cell. Carrabba: 335 6779228
e-mail: [email protected],
[email protected]
Dr.ssa Giovanna Fabio
Dr.ssa Maria Carrabba
0317
MILANO
Dipartimento di Medicina e Chirurgia
Università di Milano
Policlinico San Marco
Corso Europa 7
24040 ZINGONIA-OSIO SOTTO
Tel. 035/886308
FAX 035/886308
Cell. Pietrogrande: 335 5464082
e-mail: [email protected]
Prof. Maurizio Pietrogrande
0318
MILANO
Unità di Ricerca Clinica Pediatrica
HSR-TIGET Istituto Scientifico San Raffaele
Via Olgettina 58
MILANO
Tel. 02 26434875 - 4669 - 4387
Fax 02 26434668
Cell. Bacchetta: 348 9004403
E-mail: [email protected], [email protected],
[email protected]
Prof.ssa Maria Grazia
Roncarolo
Prof. Alessandro Aiuti
Dr.ssa Rosa Bacchetta
0302
MONZA
Clinica Pediatrica
Ospedale “S. Gerardo”
Via Donizetti 106
20052 MONZA
Tel. 039 2333513
Fax 039 2301646
Cell. Vallinoto: 339 4906457
e-mail: [email protected]
Prof. Giuseppe Masera
Prof. Andrea Biondi
Dr.ssa Cristina Vallinoto
1207
NAPOLI
Unità Specialistica di Immunologia
Dipartimento di Pediatria
Università Studi di Napoli “Federico II”
Via Pansini 5
80131 NAPOLI
Tel. 081 7464340
Fax 081 5451278
e-mail: [email protected]
Prof. Claudio Pignata
1203
NAPOLI
Divisione di Pediatria-Ematologia
Ospedale “Pausilipon”
Via Posillipo 226
80123 NAPOLI
Tel. 081 2205410
Fax 081 2205418
e-mail: [email protected]
Prof. Vincenzo Poggi
Dr. Giuseppe Menna
7
1208
NAPOLI
I Divisione Medica Pediatrica
Ospedale Santobono
Via M. Fiore 6
80100 NAPOLI
Tel. 081 2205636 - 5584058
Fax 081 2205608
Cell. Sottile: 347 6683074
e-mail: [email protected]
Dr. Rocco Di Nardo
Dr.ssa Rita Sottile
1209
NAPOLI
Pediatria - Ospedale S. Leonardo
ASL NA5
Via Castellammare di Stabia
80054 GRAGNANO (NA)
Tel. 081 8711782
Fax 081 8729341
e-mail: [email protected]
Dr. Alfonso D’Apuzzo
1210
NAPOLI
I Divisione di Pediatria - Ospedale SS. Annunziata
Via Egiziaca A Forcella
80139 NAPOLI
Tel. 081 2542504 - 2600
Fax 081 2542635
e-mail: [email protected]
Dr. Antonio Pelliccia
1204
NAPOLI
II Pediatria - Ospedale SS. Annunziata
ASLNA1
Tel. 081 2542544 - 634
Fax 081 2542635
Dott. Antonio Correra
1211
NAPOLI
Centro per la diagnosi e la cura delle
Immunodeficienze Primitive
Immunologia e Allergologia Clinica
Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Via Pansini 5
80131 NAPOLI
Tel. e fax 081 7462261
Fax 081 2203998
e-mail: [email protected]
Prof. Gianni Marone
Dott. Giuseppe Spadaro
0401
PADOVA
Clinica Oncoematologica Pediatrica
Università di Padova
Via Giustiniani 3
35128 PADOVA
Tel. 049 8218003
FAX 049 8213510
e-mail: [email protected],
[email protected], [email protected],
[email protected]
Prof. Modesto Carli
Prof. Luigi Zanesco
Prof. Giuseppe Basso
Dr.ssa Maria Caterina Putti
0410
PADOVA
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Immunologia Clinica
Via Giustiniani 2
35128 PADOVA
Tel. 049 8756523
FAX 049 8754179
Cell. Agostini: 339 2074486
e-mail: [email protected]
Prof. Gianpietro Semenzato
Prof. Carlo Agostini
8
1505
PALERMO
U.O. Clinica Pediatrica
Via Benedettini 1
90100 PALERMO
Tel 091 6666247 - 038
FAX 091 6666202
e-mail: [email protected]
Prof. G M. Amato
1501
PALERMO
Oncoematologia Pediatrica
Via Benedettini 1
90100 PALERMO
Tel. 091 6666130 - 015
Fax 091 6666001
e-mail: [email protected]
Dr. Paolo D’Angelo
Dr. Antonino Trizzino
0601
PARMA
Oncoematologia Pediatrica
Dipartimento di Pediatria
Azienda Ospedaliera di Parma
Via A. Gramsci 14
43100 PARMA
Tel. 0521 702222 - 702210
Fax 0521 702360
e-mail: [email protected], [email protected]
Dr. Giancarlo Izzi
Dr.ssa Patrizia Bertolini
0303
PAVIA
Oncoematologia Pediatrica
IRCCS Policlinico San Matteo
P.le Golgi, 2
27100 Pavia
Tel. 0382 502607
Fax 0382 501251
e-mail: [email protected],
[email protected]
Prof. Franco Locatelli
Dr. Marco Zecca
0319
PAVIA
Clinica Pediatrica - Policlinico “S.Matteo”
P.le Golgi 2
27100 PAVIA
Tel. 0382 502770 - 557 - 629
Fax 0382 527976
Cell. Bossi: 347 6836146
e-mail: [email protected],
[email protected], [email protected]
Prof. Giorgio Rondini
Dr. Gianluigi Marseglia
Prof.ssa Rita Maccario
Dr.ssa Grazia Bossi
0903
PESARO
U.O. Pediatria Neonatologia
Azienda Ospedaliera San Salvatore
P.le Cinelli 4
61100 PESARO
Tel 0721 362459
Fax 0721 362460
e-mail: [email protected],
[email protected]
Dr. Leonardo Felici
0703
PISA
Clinica Pediatrica III
Via Roma 66
56100 PISA
Tel. 050 992840 - 2222
Fax 050 888622
Cell. Consolini: 349 6444236
e-mail: [email protected],
[email protected]
Dr. Claudio Favre
Dr.ssa Rita Consolini
9
0607
RIMINI
Divisione Pediatria
Ospedale “Infermi”
Via Settembrini 11
47900 RIMINI
Tel. 0541 705210
Fax 0541 705360
Cell. Sacchini: 333 2947863
e-mail: [email protected], [email protected]
Prof. Vico Vecchi
Dr.ssa Patrizia Sacchini
Dr.ssa Gloria Rinaldi
1110
ROMA
Dipartimento Pediatrico
Ospedale Bambino Gesù
P.zza S. Onofrio 4
00165 ROMA
Tel. 06 68592508 - 2020 - 2006
Fax 06 68592508
Cell. Cancrini: 347 8866298
Cell. Finocchi: 339 7163380
e-mail: [email protected], [email protected],
[email protected], [email protected],
[email protected]
Prof. Alberto G. Ugazio
Prof. Paolo Rossi
Dr.ssa Susanna Livadiotti
Dr.ssa Caterina Cancrini
Dr. Andrea Finocchi
1107
ROMA
Clinica Pediatrica
Università Cattolica Sacro Cuore
Largo Gemelli 8
00135 ROMA
Tel. 06 30514348 - 4290
Fax 06 3051343
e-mail: [email protected]
Prof. Achille Stabile
1108
ROMA
Istituto di Clinica Pediatrica
Università “La Sapienza”
Viale Regina Elena 325
00163 ROMA
Tel. 06 4404994
Fax 06 490274
Cell. Iacobini: 338 8396363
e-mail: [email protected],
[email protected]
Prof.ssa Marzia Duse
Dr. Metello Iacobini
1109
ROMA
Dipartimento di Medicina Clinica
Università “La Sapienza”
Viale dell’Università 37
00186 ROMA
Tel. 06 49972007
Fax 06 4463877
e-mail: [email protected]
Prof.ssa Isabella Quinti
1111
ROMA
Centro Interdisciplinare Pediatria
Policlinico Tor Vergata
Viale Oxford 81
00133 ROMA
tel. 06 20900736
fax 06 20900530
Cell. Aiuti: 347 0926831
e-mail: [email protected]
Prof. Paolo Rossi
Prof.ssa Viviana Moschese
1212
SALERNO
Pediatria AORN “S.Giovanni di Dio E. Ruggi
d’Aragona”
Via S. Leonardo
Dr. Francesco Cecere
10
84100 SALERNO
tel. 089 200486
fax 089 200486
e-mail: [email protected],
[email protected]
0702
SIENA
Dipartimento di Pediatria
Università degli studi di Siena
V.le Bracci 16
53100 SIENA
tel 0577 581640
fax 0577 586152
e-mail: [email protected]
Prof. Guido Morgese
Dr. Antonio Acquaviva
0408
TREVISO
Divisione Pediatrica
Ospedale Regionale Treviso
Via Ospedale 7
31100 TREVISO
Tel. 0422 322266
Fax 0422 322232
e-mail: [email protected]
Dr. Giuseppe De Zan
Dr.ssa Stefania Strafella
0501
TRIESTE
U.O. Emato-oncologia Pediatrica
Ospedale Infantile “Burlo Garofolo”
Via dell’Istria 65/I
34137 TRIESTE
Tel. 040/3785342
Fax 040/3785494
Cell. Tommasini: 349 5330829
e-mail: [email protected],
[email protected], [email protected]
Prof. Paolo Tamaro
Dott. Marco Rabusin
Dr. Alberto Tommasini
0105
TORINO
Dipartimento di Scienze Pediatriche e
dell’Adolescenza
Ospedale Infantile Regina Margherita
Piazza Polonia 94
10126 TORINO
Tel. 011 3135798
Fax 011 3135015
Cell. Martino 338 1269750
e-mail: [email protected],
[email protected]
Prof. Pierangelo Tovo
Dr.ssa Silvana Martino
0309
VARESE
Clinica Pediatrica
Ospedale “Filippo Del Ponte”
P.zza Biroldi 1
21100 VARESE
Tel. 0332 285300 - 299247
Fax 0332 235904
e-mail: [email protected]
Prof. Luigi Nespoli
Dr.ssa Maddalena Marinoni
0405
VENEZIA
Dip.to Oncologia ed Ematologia Oncologica
Ospedale P.F. Calvi
Largo S. Giorgio 2
NOALE (VE)
Tel. 041 5896221
Fax 041 5896259
e-mail: [email protected], [email protected]
Prof. Adolfo Porcellini
0409
VERONA
Centro Fibrosi Cistica
Dr. Giantonio Cazzola
11
Ospedale Civile di Verona
P.le Stefani 1
37126 VERONA
Tel. 045 8123740
FAX 045 8122042
Cell. Cazzola: 348 6117514
Cell. Tacchella: 349 2559308
e-mail: [email protected],
[email protected]
VERONA
Clinica Pediatrica
Policlinico G.B. Rossi
P.le L.A. Scuro, 10
37126 Verona
Tel. 045 8124392
Fax 045 8124779
Cell. Degani: 333 4499112
e-mail: [email protected]
Prof. A. Boner
Dr.ssa Daniela Degani
12
INDICE
1. OBIETTIVI………………………………………………………………………….……..…
14
2. INTRODUZIONE: stato dell’arte
2.1 MANIFESTAZIONI CLI NICHE…………………………………………………..……..
15
2.2 LA FUNZIONE DEL GENE FOXP3 E LA PATOGENESI DI IPEX……………..……..
16
2.3 ESAMI DI LABORATORIO…………………………………………...…………..……..
18
2.4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE………………………………………….………………..
19
3. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
3.1 CRITERI D’INCLUSIONE…………………………………………..……………………
20
3.2 DIAGNOSI DI CERTEZZA…………….………………………………………………...
21
3.3 INVIO DEI CAMPIONI……………………………………………..…….……................
21
3.4 ESAMI DA ESEGUIRE ALLA DIAGNOSI……………………………………………...
22
3.5 ESAMI DA ESEGUIRE DURANTE IL FOLLOW-UP ………………………………..
23
4. STUDI MMUNOLOGICI …………………………………………………………………...
23
5. STUDIO FAMIGLIARE E DEI PORTATORI……………………………………………...
25
6. DIAGNOSI PRENATALE …………………………………………………………………..
25
7. SUGGERIMENTI TERAPEUTICI…………………………………………………………..
26
8. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE…………………………………………………………….
36
13
1. OBIETTIVI
La sindrome IPEX (Immunodisregolazione, Poliendocrinopatia, Enteropatia legata al cromosoma X), causata
da mutazioni del gene FOXP3, è una malattia genetica autoimmune rara ad esordio precoce e ad elevata
mortalità, con un’incidenza precisa non chiara, ma la cui insorgenza è spesso sottostimata e non
correttamente diagnosticata. Il progetto di ricerca da noi svolto negli ultimi quattro anni sulla sindrome
IPEX, ha contribuito in maniera significativa ad aggiornare e correlare dati clinici, biologici e molecolari
della malattia. Questo ha condotto ad una migliore comprensione delle manifestazioni cliniche e dei
meccanismi immunologici responsabili della patogenesi, e alla definizione di più precise indicazioni per una
diagnosi tempestiva e corretta, favorendo quindi un approccio terapeutico più mirato.
In base alle attuali conoscenze, gli obiettivi principali di questo protocollo diagnostico e di ricerca sono di:
•
raccogliere una casistica omogenea per quanto riguarda quadro clinico all'esordio e difetto genetico
di base (correlazione genotipo-fenotipo);
•
definire e applicare raccomandazioni diagnostiche e assistenziali uniformi su tutto il territorio
nazionale;
•
valutare l'eventuale eterogeneità di presentazione o evoluzione in funzione del tipo di mutazione;
•
valutare l'evoluzione della malattia in funzione della risposta alle diverse terapie e del tipo di
mutazione;
•
monitorare i pazienti e proporre degli schemi efficaci di follow-up al fine di migliorare la
sopravvivenza e la qualità di vita di questi pazienti, mediante l’aggiornamento periodico dello stato
clinico e dei dati di laboratorio dei pazienti che verranno registrati.
Nella parte introduttiva viene riassunto lo stato dell' arte della sindrome di IPEX, con le attuali conoscenze
cliniche, genetiche, immunopatogenetiche e le terapie attualmente disponibili.
A seguire, viene proposto il protocollo diagnostico con i criteri di inclusione, diagnosi di certezza, le
indicazioni per l'invio dei campioni ed infine gli esami da eseguire alla diagnosi e durante il follow-up.
Vengono quindi brevemente illustrati gli studi immunologici da eseguire.
Successivamente, vengono date indicazioni per lo studio famigliare e dei portatori e la diagnosi prenatale.
Infine, vengono proposti alcuni suggerimenti terapeutici.
14
2. INTRODUZIONE
2.1 MANIFESTAZIONI CLINICHE
La sindrome IPEX (Immune dysfunction - Polyendocrinopathy – Enteropathy – X-linked) è una
malattia genetica autoimmune dovuta a mutazioni del gene FOXP3 (Bennett C.L. and Ochs H.D.
2001; Bennett C.L. et al. 2001; Wildin R.S. et al. 2002). Tipicamente l’esordio della malattia, nella
sua forma grave, si verifica nei primi mesi di vita e può avere un decorso rapidamente fatale. La
triade dei sintomi nei casi gravi e ad esordio precoce, è costituito da enterite che si manifesta come
diarrea secretoria spesso intrattabile con arresto dell’accrescimento, diabete di tipo 1 (DMT1),
generalmente di difficile controllo metabolico, ed eczema. L’enteropatia si manifesta anche durante
l’allattamento materno ed è indipendente dall’introduzione del latte vaccino o del glutine nella
dieta. L’esordio dell’enteropatia può precedere o seguire a breve quello del DMT1, anch’esso
presente nella maggior parte dei pazienti, talvolta anche in assenza delle varianti alleliche HLA di
suscettibilità al diabete. Inoltre, insieme all'eczema, elevati livelli sierici di Immunoglobuline (Ig) E
ed eosinofilia sono pressoché sempre presenti (Gambineri E. et al. 2008). Più rari sono all'esordio
anemia emolitica, neutropenia, trombocitopenia e ipotiroidismo.
Ad oggi, una precisa correlazione tra il genotipo delle mutazioni e il fenotipo clinico della sindrome
non è ancora stata definita. La tipica triade sintomatologica con diarrea, diabete insulino-dipendente
ed eczema, è più comunemente riscontrabile in pazienti portatori di mutazione all’interno del
dominio funzionale “forkhead” o mutazioni che abrogano completamente l’espressione della
proteina. Tuttavia, il sito di mutazione non può ancora considerarsi predittivo della gravità della
malattia e, indipendentemente dal tipo di mutazione, la sindrome IPEX può essere rapidamente
fatale soprattutto nel periodo subito successivo all’esordio. Inoltre vi sono pazienti che, pur avendo
la stessa mutazione, presentano un’evoluzione diversa della malattia; in particolare vi sono pazienti
che superano meglio di altri la grave fase di esordio e rispondono meglio alla terapia (Gambineri E.
et al. 2008).
In seguito al sempre più frequente ricorso alla diagnosi genetica in pazienti con sintomatologia
variabile, è stato possibile riscontrare mutazioni di FOXP3 anche in forme cliniche meno gravi, ad
esordio più tardivo, e con quadro clinico non ancora ben caratterizzato. In tali casi l’enterite sembra
presentarsi con un quadro meno devastante ed a carattere intermittente. Altri sintomi, riscontrabili
oltre a quelli precedentemente citati, possono essere artrite poliarticolare, glomerulonefropatia e
nefrite interstiziale, linfoadenopatia, epatopatia ed alopecia. I problemi di malnutrizione, il mancato
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accrescimento e la terapia immunosoppressiva possono poi determinare, a medio e lungo termine,
un’aumentata suscettibilità alle infezioni, generalmente a carico dell’apparato respiratorio e
dell’intestino. Infine, vi sono pazienti con sintomi tipici di IPEX nei quali il gene FOXP3 non
risulta mutato: si parla di sindromi IPEX-like causate da mutazioni delle regioni regolatorie del
gene FOXP3 o di geni diversi, ma correlati funzionalmente a FOXP3, come per esempio il gene
della catena alfa del recettore per la interleuchina-2 (CD25).
2.2 LA FUNZIONE DEL GENE FOXP3 e LA PATOGENESI di IPEX
Il gene FOXP3 è situato sul cromosoma X, pertanto solo i figli maschi sono malati, mentre le
femmine portatrici sono sane. Il gene codifica per un fattore di trascrizione definito come fattore
essenziale per la funzione delle cellule T regolatorie (Treg) periferiche CD4+CD25+ (2-4% dei
linfociti CD4+ nel sangue periferico), importante sottopopolazione linfocitaria di origine timica,
preposta al mantenimento della tolleranza periferica e al controllo delle risposte T effettrici verso
patogeni esterni o verso antigeni autologhi. Il mutante murino naturale, detto topo “scurfy”,
manifesta una grave linfoproliferazione conseguente alla mancanza delle cellule Treg, dimostrando
quindi una chiara correlazione tra la mutazione del gene FOXP3, la mancanza delle cellule Treg e
lo sviluppo della patologia autoimmune (Godfrey V.L. et al. 1991; Fontenot J.D. et al. 2003; Khattri
et al. 2003; Ramsdell S. et al. 2003). Inoltre, è stato recentemente dimostrato sia nel topo che nelle
cellule umane, che il trasferimento genico di FOXP3 in cellule T naive, induce un fenotipo cellulare
soppressivo, a supporto del ruolo chiave svolto da questo gene nella funzione delle cellule Treg
(Hori et al. 2003; Allan S. 2008). Alla luce delle attuali conoscenze quindi, nel topo, la patogenesi
della malattia da mutazione del gene FOXP3 è da ricondurre ad una assenza delle cellule Treg in
grado di modulare il funzionamento delle cellule T effettrici e di mantenere i meccanismi di
tolleranza immunologia. Nell’uomo, una chiara indiretta dimostrazione che FOXP3wild type (wt) è
essenziale per le cellule Treg normali, in grado di mantenere il controllo di cellule effettrici e di
prevenire lo sviluppo dell'autoimmunità, deriva dal fatto che, come recentemente dimostrato, nelle
mamme portatrici sane le cellule Treg esprimono solo il FOXP3wt, mentre tutti gli altri linfociti
periferici presentano una distribuzione random della forma mutata e della forma wt del gene
(DiNunzio S. Blood 2009). Inoltre, studi sul chimerismo post-trapianto nei pazienti IPEX, hanno
messo in evidenza che anche poche cellule Treg con FOXP3wt sembrano essere sufficienti per il
controllo della malattia dopo trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT). E' pertanto
verosimile pensare che la patogenesi della sindrome di IPEX sia riconducibile, almeno in parte
anche nell'uomo, ad un difetto delle cellule Treg esprimenti FOXP3mut, con un meccanismo che
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rimane ancora da chiarire.
Ad oggi circa 50 mutazioni sono state riportate tra cui mutazioni “missense”, dei siti di “splicing” o
delezioni, e non è ancora stato possibile definire una precisa correlazione tra genotipo e fenotipo
(Ziegler S.F. 2006; Gambineri E. 2008). Nell’uomo la mutazione del gene, nella maggior parte dei
casi, non determina la completa abrogazione dell’espressione della proteina FOXP3, che rimane
quindi reperibile. Inoltre, le cellule Treg possono essere presenti in normale proporzione nel sangue
periferico e nei tessuti dei pazienti IPEX (Bacchetta R.et al. 2006; Gambineri E. et al. 2008). Tale
osservazione ha importante rilevanza diagnostica in quanto indica la necessità dell’analisi genetica
per una corretta diagnosi. Le cellule Treg con FOXP3 mutato sono tuttavia difettive nella loro
funzione soppressiva, come dimostrato anche in vitro (Bacchetta R. et al. 2006). L’alterazione
funzionale è ovviamente più grave dei pazienti con assenza della proteina e può essere parzialmente
corretta in vitro in presenza di IL-2 o in presenza di rapamicina, suggerendo che a seconda delle
mutazioni può persistere un funzione residua che può essere modulata da appropriati agenti esterni.
Ad oggi tuttavia non esistono test facilmente accessibili per la determinazione della funzione
proteica residua.
L'espressione di FOXP3 è soggetta a regolazione epigenetica ed è stato recentemente descritto che
Il gene FOXP3 delle cellule T regolatorie timiche mantiene uno stato di demetilazione di una zona
specifica del DNA (TSDR) che permette la costante espressione del gene stesso. Il gene FOXP3
può essere anche espresso dalle cellule T effettrici dopo attivazione cellulare. Tale espressione nelle
cellule attivate, non regolatorie, è transitoria ed è associata a metilazione del gene e della TSDR
(Baron U. et al. 2008). Pertanto la determinazione della percentuale di FOXP3 demetilato nella
TSDR è rilevante per determinare la proporzione delle cellule bona fide T regolatorie in periferia e
per distinguerle dalle cellule T attivate esprimenti FOXP3. Studi preliminari ci hanno permesso di
determinare che nei pazienti IPEX la percentuale di TSDR è normale, confermando che anche in
presenza di mutazione le cellule Treg possono differenziare (Passerini L., manoscritto in
preparazione).
L' aumento dell'espressione di FOXP3 nelle cellule effettrici attivate, inizialmente di non facile
interpretazione, ha ricevuto particolare attenzione in seguito al riscontro di un’azione repressoria
diretta tra FOXP3 e RORC2, fattore di trascrizione per lo sviluppo delle cellule Th17 che sembrano
svolgere un ruolo patogeno importante in varie patologie autoimmuni, come sclerosi multipla e
artrite reumatoide (Zhang F. et al. 2008). Questo dato, insieme alla dimostrazione che nei pazienti
IPEX vi è un’alterata produzione di citochine Th1, IL-2 e IFN-gamma, fa ipotizzare che il FOXP3
mutato possa non solo causare un deficit delle cellule Treg ma anche favorire lo sviluppo di cellule
17
Th17 con funzione patogena.
2.3 ESAMI DI LABORATORIO
Da un punto di vista di laboratorio, i parametri correlati alle disfunzioni d’organo risultano alterati
ma non esiste un esame specifico diagnostico della malattia di base, se non l’analisi genetica
molecolare del gene FOXP3 (Wildin R.S. et al. 2002; Gambineri E. et al. 2008; Patey-Mariaud de
Serre N. et al, 2009). Nei casi in cui è presente l’enterite secretoria, le ricerche microbiologiche su
materiale fecale risultano generalmente negative. Frequentemente sono presenti autoanticorpi, ad
esempio quelli associati a diabete autoimmune (anti-insulina, anti-IA2, anti-GAD, anti-ICA), gli
anticorpi anti-enterociti, anti-cellule mucipare (goblet cells), anti-antigene 75kDa, anti-piastrine,
anti-eritrociti
e
anti-tiroide
(anti-tireoglobulina,
anti-mieloperossidasi
tiroidea,
anti-
tireoperossidasi), quest’ultimi anche in assenza delle alterazioni funzionali. Permangono invece
negativi gli anticorpi anti-transglutaminasi. Presenti, anche se a livelli non elevati, gli anticorpi antinucleo. L’eczema è costantemente associato ad eosinofilia e a elevati livelli sierici di IgE, mentre le
altri classi di immunoglobuline rimangono nella norma. Nella fase acuta, il numero assoluto dei
linfociti T è generalmente aumentato, la percentuale delle diverse sottopopolazioni linfocitarie
(CD3, CD4, CD8, CD16, CD19) non è alterata. Il rapporto CD4/CD8 è mantenuto, il repertorio T è
policlonale come di norma, le cellule naive e memory sono per lo più paragonabili a controlli di
pari età. Come detto precedentemente, le cellule CD4+CD25+FOXP3+ possono essere presenti a
livelli normali, tuttavia risultano sensibilmente ridotte qualora la mutazione prevenga l'espressione
di FOXP3 o in caso di terapia immunosoppressiva in atto. La proliferazione in vitro ai mitogeni può
risultare nella norma o aumentata. La produzione in vitro di citochine evidenzia una diminuzione
delle citochine Th1. Il cariotipo linfocitario risulta normale.
Nella Tabella 1 è fornita una sintesi dei più comuni reperti di laboratorio riscontrabili nella
sindrome IPEX.
La biopsia intestinale è caratterizzata da atrofia dei villi totale o subtotale a livello duodenale ed
infiammazione, con distruzione ghiandolare, in tutte le parti del tratto gastroenterico. In particolare,
sono stati identificati tre distinti aspetti istopatologici nei pazienti IPEX: “graft-versus-host disease like”, “coeliac disease - like” (anche se eseguita precedente alla introduzione del glutine nella dieta
oppure in assenza di anticorpi anti-transglutaminasi e in assenza di risposta alla dieta priva di
glutine) ed “enteropatia con anticorpi anti-goblet cell” (Patey-Mariaud de Serre N. et al, 2009). La
Tabella 2 riassume i risultati del recente studio che ha descritto tali quadri istopatologici.
18
2.4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
In presenza di enteropatia ad esordio precoce devono essere escluse le più comuni cause di diarrea
persistente, tra cui quelle di origine infettiva, alimentare, metabolica, da disordini dei sistemi di
trasporto, da alterazioni anatomiche o della motilità intestinale (Murch S. et al. 2006). In presenza
di DMT1 come unico sintomo, devono essere escluse altre cause di diabete neonatale (diagnosticato
nei primi 6 mesi di vita, sebbene in alcuni casi sia possibile una diagnosi più tardiva). Tra queste, vi
sono mutazioni delle subunità (Kir6.2 e SUR1) del canale del potassio sensibile all’ATP (KATP),
mutazioni del cromosoma 6q24 e mutazioni del gene dell’insulina (Valamparampil J.J. et al. 2009;
Greeley S.A.W. et al. 2010). La gravità della diarrea protratta, con possibili complicanze settiche
sovrapposte, può condurre a dover escludere anche immunodeficienze combinate gravi (SCID) o
forme intermedie di immunodeficienza combinata (CID) (Ghea R.S. et al. 2007). Inoltre,
l'associazione con elevati livelli sierici di IgE, eosinofilia ed eczema può porre il sospetto di
sindrome di Wiskott-Aldrich, di Omenn o da Iper-IgE. Queste condizioni devono essere escluse
attraverso l’esecuzione degli esami immunologici consigliati dal protocollo e/o dei rispettivi test
genetici.
La malattia celiaca può solitamente essere esclusa in base alla precoce insorgenza dell'enteropatia
da mutazione di FOXP3 già prima dell’introduzione del glutine nella dieta del lattante, ma nelle
forme di IPEX a esordio tardivo occorre effettuare i riscontri diagnostici per questa patologia.
Disfunzioni paratiroidee o insufficienza surrenalica sono difficilmente riscontrabili in IPEX, ma si
riscontrano generalmente nelle poliendocrinopatie autoimmuni, in particolare nella APECED. La
Tabella 3 riassume le caratteristiche più rilevanti per le diagnosi differenziali citate.
19
3. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
ELEMENTI DI SOSPETTO DIAGNOSTICO
Il sospetto diagnostico di IPEX può essere posto in presenza di
almeno una delle manifestazioni cliniche "maggiori":
-
diarrea protratta intrattabile ad esordio precoce (ad etiologia non infettiva e con biopsia non
indicativa per altre cause)
-
diabete di tipo I ad esordio neonatale o comunque entro i primi due anni di vita
in associazione a una o più delle manifestazioni “minori”, quali:
-
manifestazioni cutanee (per esempio, eczema atopico o psoriasico)
-
tiroidite autoimmune
-
anemia emolitica, piastrinopenia, granulocitopenia
-
glomerulopatia o nefrite interstiziale
-
epatite autoimmune
-
poliartrite
-
alopecia
-
aumento dei livelli sierici di IgE isolato o associato ad eosinofilia.
Si raccomanda inoltre un'attenta anamnesi familiare che potrebbe evidenziare nella linea materna, la
presenza di soggetti maschi con analogo fenotipo clinico oppure una poli-abortività.
Nei bambini di età più avanzata, l’associazione di diarrea protratta (non infettiva e non responsiva
alla dieta priva di glutine) e/o diabete esordito dopo il 2° anno di vita con una o più manifestazioni
“minori”, potrebbe ugualmente indurre il medico curante a richiedere l’analisi genetica, con lo
scopo di non mancare la diagnosi di forme lievi, tardive e/o con un quadro clinico incompleto, ad
oggi ancora di difficile definizione.
3.1 CRITERI DI INCLUSIONE
La diagnosi di certezza di IPEX può essere posta con l’analisi di mutazione del gene FOXP3.
Dopo aver escluso in diagnosi differenziale le altre possibili malattie (di cui sopra), nel sospetto di
sindrome di IPEX, verranno considerati candidabili all'analisi molecolare del gene FOXP3 e
all’inclusione nel protocollo, i pazienti di sesso maschile con:
presenza di almeno una delle manifestazioni cliniche "maggiori":
-
diarrea protratta intrattabile ad esordio precoce (ad etiologia non infettiva e con biopsia non
specifica per altre cause)
-
diabete di tipo I ad esordio neonatale o comunque entro i primi due anni di vita
20
3.2 DIAGNOSI DI CERTEZZA
La diagnosi di certezza di sindrome di IPEX può essere posta in presenza di:
•
soggetto di sesso maschile
•
mutazione del gene FOXP3 (indipendentemente dal grado di espressione della proteina)
Per i pazienti che soddisfano questi criteri di inclusione verranno compilate la scheda di
registrazione (Mod. 1.01) e la scheda di diagnosi (Mod. 31.01); in seguito, andranno compilate le
schede di follow-up annuale (Mod. 31.02), tutte da inviare al Centro Operativo AIEOP/ FONOP di
Bologna.
3.3 INVIO DEI CAMPIONI
Su richiesta del Centro afferente, l’analisi di mutazione del gene FOXP3 sarà eseguita
presso uno dei seguenti Centri:
Dr. Eleonora Gambineri
A.O.U. Meyer - Laboratorio di Immunologia
Viale G. Pieraccini, 24
50139 FIRENZE
tel.: 055 5662464
email: [email protected]
•
1 provetta con 2 ml di sangue in EDTA (per analisi della mutazione)
•
1 provetta con 5-10 ml di sangue in eparina (per analisi dell’espressione genica,
eventualmente effettuabile con un successivo prelievo)
Dr.ssa L. Perroni
Ospedali Galliera- Laboratorio di Genetica Umana
ViaVolta, 8
16128 Genova
tel.: 010 5634376 (77)
email: [email protected]
•
1 provetta con 2 ml di sangue in EDTA (per analisi della mutazione)
21
E’ necessario che l’invio dei campioni sia preceduto da specifico consenso informato di ciascuna
famiglia, ottenuto e conservato dal Centro afferente per ciascuno dei propri pazienti arruolati.
I campioni di sangue vanno inviati al centro prescelto dal lunedì al mercoledì di ogni settimana
attraverso corriere TRACO 10 (a carico del destinatario) che garantisce la consegna dei campioni
entro le ore 10 del giorno successivo.
L'invio dei campioni dovrà essere accompagnato da n° 1 impegnativa del Servizio Sanitario
Nazionale debitamente compilata (data del prelievo, generalità del paziente con luogo e data di
nascita e luogo di residenza, numero di tessera sanitaria, numero di codice fiscale; causale: analisi
di mutazione del gene FOXP3).
I risultati dell’analisi di mutazione verranno comunicati nel più breve tempo possibile, o comunque
entro un massimo di 30 giorni.
3.4 ESAMI DA ESEGUIRE ALLA DIAGNOSI
Esami ematochimici all’esordio:
-
emocromo con formula
-
indici di flogosi
-
proteine totali e protidogramma
-
enzimi epatici
-
IgM, IgA, IgG
-
IgE
-
glicemia
-
dosaggio ormoni tiroidei e TSH
-
creatinina
-
azotemia
-
elettroliti
-
immunofenotipo (CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD19, CD25. HLA DR, CD45RA,
CD45RO, CD4/CD25/FOXP3)
22
Esami ematochimici di approfondimento (selezionati in base al quadro clinico e all’esito degli
esami precedenti):
-
anticorpi anti-insulina (IAA), IA-2, GAD, ICA
-
alleli HLA associati al diabete (DR3, DR4, DQ2, DQ8) (se presente diabete)
-
anticorpi anti-enterociti
-
anticorpi anti-transglutaminasi
-
anticorpi anti-LKM
-
anticorpi anti-microsomi tiroidei
-
anticorpi anti-tireoglobulina
-
anticorpi anti-tireoperossidasi
-
anticorpi anti-nucleo
3.5 ESAMI DA ESEGUIRE DURANTE IL FOLLOW-UP
Gli esami ematochimici eseguiti all'esordio, verranno ripetuti ogni 6-12 mesi in base alle condizioni
cliniche del paziente e alla terapia in atto.
4. STUDI IMMUNOLOGICI
I pazienti IPEX possono essere sottoposti ai seguenti studi immunologici volti a caratterizzare la
disfunzione immunologica a livello cellulare, possibilmente prima dell’inizio della terapia
immunosoppressiva:
1. valutazione della presenza di cellule Treg CD4+CD25+FOXP3+ (se non ancora eseguita) sia
con immunofenotipo che con analisi di demetilazione della TSDR di FOXP3;
2. valutazione della funzione soppressiva in vitro delle cellule Treg CD4+CD25high, eseguita sia
su cellule fresche sia su linee cellulari;
3. studio dell’espressione di FOXP3 nelle cellule Treg e nelle cellule T effettrici attivate;
4. studio della funzionalità delle cellule T effettrici, in particolare studio della produzione di
citochine Th1, Th2 e Th17 e della presenza di cellule Th17, in cellule fresche o linee cellulari;
5. studio del repertorio Vbeta;
6. studio delle sottopopolazioni cellulari non-T, quali cellule B e cellule dendritiche;
7. studio delle citochine nel siero.
In un campione rappresentativo di pazienti, qualora venga identificata una disfunzione in vitro
dell’attività regolatoria, si eseguiranno studi volti a valutare i meccanismi responsabili di tale
23
mancata funzione e verrà testata la possibilità di restaurare tale funzione in vitro.
A questo riguardo, campioni selezionati verranno utilizzati per un’analisi del profilo di espressione
genica differenziale in popolazioni cellulari con mutazione rispetto a cellule sane. Inoltre, verranno
messi a punto protocolli di terapia cellulare dopo espansione delle cellule T regolatorie ed infine
verranno eseguiti studi di trasferimento genico nelle cellule T mutate con vettori lentivirali
contenenti FOXP3.
I risultati di tali ricerche verranno condivisi con i gruppi partecipanti, singolarmente e attraverso
riunioni periodiche. I progressi ottenuti verranno presentati durante le riunioni del Gruppo di
Lavoro Immunodeficienze AIEOP.
Per gli studi cellulari immunologici dei pazienti arruolati, l’invio dei seguenti campioni verrà
effettuato all’ HSR-TIGET, previo accordo:
•
un prelievo eparinato sterile di 10 cc.
•
un prelievo in EDTA di 1-2 cc
•
un prelievo privo di anticoagulante per siero di 1-2 cc.
I campioni devono essere spediti refrigerati (in ghiaccio) immediatamente dopo l’esecuzione del
prelievo con servizio DHL (numero 103187420) a carico del destinatario che prevede (a richiesta)
la consegna entro le 10 del giorno successivo, al seguente indirizzo:
Dr.ssa Rosa Bacchetta
Istituto San Raffaele Telethon per la Terapia Genica
(HSR-TIGET)
Ospedale San Raffaele DIBIT, 2A2
Via Olgettina,58
20132 Milano
Telefono: ++39-02 2643 4669 (o -4703)
Fax: ++39-02 2643 4668
email: [email protected]
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5. STUDIO FAMILIARE E DEI PORTATORI
L'identificazione dello stato di portatore della malattia, indispensabile per un corretto consiglio
genetico, è indicato per le madri dei pazienti e per i soggetti collaterali di sesso femminile del ramo
materno del paziente.
Per la diagnosi molecolare dei portatori, i prelievi devono essere inviati presso lo stesso centro che
ha eseguito la diagnosi molecolare del paziente (previo accordo con il centro stesso).
I portatori possono successivamente essere inclusi negli studi cellulari immunologici, svolti presso
l’HSR-TIGET . I tempi per l’invio di tali prelievi deve essere concordato con la dr.ssa Bacchetta.
6. DIAGNOSI PRENATALE
La diagnosi prenatale di sindrome IPEX è possibile solo in quei casi in cui sia già stata identificata
la mutazione in un altro membro affetto della famiglia. Infatti, ogni tecnica di diagnosi prenatale
invasiva (prelievo di villi coriali o amniocentesi) comporta un rischio di interruzione della
gravidanza che, seppure basso, è giustificato solo da una chiara evidenza che la famiglia sia
effettivamente affetta da sindrome IPEX.
In ogni caso, prima di procedere alla diagnosi prenatale (e al termine della stessa), è indispensabile
che la coppia venga avviata alla consulenza genetica, nel corso della quale dovranno anche essere
illustrate in dettaglio le problematiche della malattia e le possibilità di cura attualmente disponibili.
Nel caso di famiglie con sindrome IPEX e mutazione nota, la diagnosi prenatale si effettua sul
prelievo di villo coriale (dalla 10a settimana di gestazione) o di liquido amniotico (alla 16a - 18a
settimana di gestazione).
Sul materiale ottenuto si procederà all’analisi del cariotipo fetale ed all’estrazione del DNA. In
caso di feto maschio, sarà effettuata ricerca della mutazione sul DNA già estratto.
In previsione della diagnosi prenatale va contattato il Centro coordinatore per definire i dettagli
tecnici di prelievo e di invio del materiale. Su richiesta del Centro afferente, l’analisi di mutazione
del gene FOXP3 per diagnosi prenatale sarà eseguita presso in seguente Centro, che garantirà
l’esito entro 1 settimana:
Dr.ssa L. Perroni , Ospedali Galliera- Laboratorio di Genetica Umana
ViaVolta, 8 , 16128 Genova
tel.: 010 5634376 (77) , email: [email protected]
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7. SUGGERIMENTI TERAPEUTICI
Considerato il limitato numero di casi descritti in letteratura, le terapie utilizzate non sono state
studiate su trial controllati, quindi, le raccomandazioni al trattamento dei pazienti IPEX si basano,
tutt’ora, su esperienze cliniche in singoli pazienti o piccoli gruppi. Inoltre, data la mancata
correlazione genotipo-fenotipo e l’eterogeneità del decorso clinico, la risposta alla terapia può
essere variabile da caso a caso. Pertanto, il procedimento terapeutico dovrà adeguarsi allo spettro di
manifestazioni cliniche presentato dal singolo paziente ed alla gravità delle stesse.
Nonostante tali premesse, possono essere formulate delle indicazioni generali di approccio al
bambino con sindrome IPEX. Gli approcci terapeutici ad oggi praticati sono rappresentati da:
terapia sostitutiva e di supporto, terapia immunosoppressiva e trapianto di cellule staminali
ematopoietiche.
A parità di fenotipo clinico l’outcome è fortemente influenzato dalla tempestività
e
dall’aggressività della terapia nutrizionale ed immunosoppressiva. In particolare, la nutrizione
parenterale totale, insieme alla terapia corticosteroidea ed immunosoppressiva sono i cardini di un
approccio integrato finalizzato al controllo della malattia e al raggiungimento di condizioni elettive
per il trapianto. L’utilizzo di antibiotici, antimicotici e antivirali può trovare fondamento su base
clinica-microbiologica e nei casi più gravi, su base empirica. Una sindrome da consumo di risorse
(wasting syndrome) può influenzare acutamente l’outcome di questi pazienti: il trattamento deve
perciò coinvolgere clinici con esperienza sia nel campo gastroenterologico che immunoematologico e infettivologico.
Terapia di supporto, sostitutiva e anti-infettiva
All’esordio, il paziente deve essere ospedalizzato in quanto necessita di un’assistenza
multidisciplinare mediante:
-
terapia di supporto precoce e ad ampio spettro (reintegro di liquidi, nutrizione parenterale
totale, albumina ed emoderivati);
-
terapia sostitutiva per i disordini endocrinologici (insulina e/o ormoni tiroidei);
-
terapia dei disordini ematologici (se non controllabili con lo steroide, potranno richiedere
terapia con immunoglobuline endovena);
-
la profilassi anti-infettiva deve essere valutata caso per caso, pensando sia a possibili sovra
infezioni della cute che a colonizzazioni intestinali, con eventuali sepsi legate anche
all’utilizzo del catetere venoso centrale (indispensabile sia per la nutrizione parenterale che
per la somministrazione di terapie farmacologiche). Ciò determina il preferenziale
26
coinvolgimento di Stafilococchi, Enterococchi, CMV, Candida. Tale precauzione può avere
notevole importanza, poiché un episodio infettivo in un paziente così debilitato potrebbe
essere difficilmente risolvibile e potrebbe peggiorare la sintomatologia di base.
Terapia immunosoppressiva
La terapia immunosoppressiva deve essere intrapresa quanto prima. Non vi è un farmaco o una
combinazione di farmaci che si sia dimostrata uniformemente efficace nei pazienti trattati.
Frequentemente è necessario l'utilizzo di una terapia immunosoppressiva multipla, tuttavia la
risposta alla terapia, anche multipla, rimane variabile (Gambineri E. et al. 2008; ).
Glucocorticoidi.
Terapia d’attacco: elevate dosi di glucocorticoidi (prednisone o metilprednisolone).
Razionale: ottenere un’azione rapida, limitare precocemente le manifestazioni e la progressione del
danno d’organo (Gambineri E. et al. 2008).
Se mancata o scarsa risposta al prednisone: betametasone (per via orale in dose equipotente) ha
dimostrato un’efficacia notevolmente maggiore (Taddio A. et al. 2007; Kobayashi I. et al. 2001).
Intensificazione terapeutica: steroide + secondo farmaco (generalmente un immunosoppressore).
Razionale: contribuire ad un miglior controllo della malattia per giungere in condizioni elettive al
trapianto e/o ridurre il dosaggio dello steroide somministrato.
Immunosoppressori.
I farmaci corticosteroidei sono stati più comunemente associati a ciclosporina e/o tacrolimus
(Baud O. et al. 2001; Wildin RS e al 2002; Mazzolari E. et al 2005; Taddio A. et al. 2007;
Gambineri E. et al. 2008). L’utilizzo di questa combinazione, può, inizialmente, attenuare le
manifestazioni, ma non consente di ottenere la remissione (Wildin R.S. et al. 2002; Gambineri E. et
al. 2008) né di prevenire la progressione di malattia (Bindl L. et al. 2005; Wildin R.S. et al. 2002).
Per tali farmaci, dai dati riportati in letteratura non è possibile stabilire il dosaggio ottimale da
utilizzare. In linea generale il dosaggio iniziale può essere aumentato, fino ad un sostanziale
miglioramento della sintomatologia clinica, in assenza di effetti collaterali. Nella Tabella 4 sono
riportati i dettagli dei regimi terapeutici descritti in letteratura e relativo risultato.
Svantaggi degli inibitori della calcineurina:
-
efficacia solo parziale,
-
elevata tossicità,
-
azione soppressiva sulle cellule T effettrici, ma, contemporanea interferenza con
27
l’espressione di FOXP3 e la funzione delle cellule T regolatorie.
In alcuni casi, l’azatioprina è stata anche utilizzata in associazione allo steroide e/o al tacrolimus
con risultati di parziale controllo della patologia (Bindl L. et al. 2005)
Altri farmaci immunosoppressori, come rapamicina e micofenolato mofetile, agiscono
selettivamente sulle cellule T effettrici patogeniche e non interferiscono con la funzione delle
cellule T regolatorie (Battaglia M. et al., 2005; Allan S.E. et al., 2008). Recentemente, l’utilizzo di
rapamicina (da sola o in associazione ad azatioprina o steroide) ha dato risultati clinici promettenti
in quattro casi (Bindl L., 2005; Yong PL, 2008; Gambineri E. et al., 2008). Secondo quanto
riportato, la rapamicina, non è stata utilizzata come prima scelta, ma sostituita agli inibitori della
calcineurina perché non efficaci. Il dosaggio utilizzato (circa 0,15 mg/kg/die) deve essere adeguato
in modo da mantenere livelli sierici tra 8 e 12 µg/L. In 3 pazienti con sindrome IPEX le associazioni
rapamicina + steroide + metotrexate (in un caso) e rapamicina + steroide + azatioprina (negli altri
due), hanno consentito di ottenere la remissione clinica in tutti i casi (anche istologica nel primo
paziente) e di mantenerla nel tempo (follow-up a 5 anni, 1,5 anni e 6 mesi rispettivamente) (Bindl
L. et al. 2002). Il medesimo effetto positivo è stato ottenuto anche in due pazienti con rapamicina +
steroide (scalato progressivamente fino alla dose di 5 mg/die); il secondo ha ricevuto rapamicina in
monoterapia. Entrambi hanno dimostrato remissione clinica ad un follow-up di 21 e 15 mesi
rispettivamente (Yong P.L. et al. 2008).
In generale, è importante sottolineare che l’enteropatia, caratteristica di questi pazienti, può
determinare effetti negativi sull’assorbimento intestinale dei farmaci. Pertanto, indipendentemente
dal farmaco utilizzato, se somministrato per via orale, può essere necessario effettuarne
frequentemente il dosaggio nel siero, con lo scopo di mantenere livelli efficaci.
La Tabella 4 fornisce una sintesi dei dati presenti in letteratura in merito alle terapie
immunosoppressive adottate nei pazienti IPEX.
Trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT)
Attualmente, l’unica cura definitiva per la sindrome IPEX è il trapianto allogenico di cellule
staminali emopoietiche. E’ importante che sia eseguito precocemente, quando ancora la patologia
d’organo non è avanzata, sottolineando come sia fondamentale giungere alla diagnosi quanto prima
possibile. La Tabella 5 fornisce una sintesi dei dati presenti in letteratura in merito alle esperienze
trapiantologiche nei pazienti IPEX.
Dati della letteratura e di survey internazionali dimostrano come HSCT, da donatori HLA-identici
familiari (prima scelta) o da donatori volontari da registro e da sangue di cordone ombelicale, sia
una cura efficace (Mazzolari E. et al. 2005; Lucas K.G. et al. 2007; Rao A. et al. 2007; Gambineri
28
E. et al. 2008; Zhan H. 2008; Seidel M. et al. 2009; Dorsey M.J. 2009). Pertanto, seppur le
informazioni derivino ancora da una casistica limitata, l’HSCT dovrebbeessere sempre consigliato
come la terapia elettiva. Per il condizionamento pretrapianto sono stati utilizzati sia regimi
mieloablativi che non-mieloablativi (Tabella 5) allo scopo di ridurre le complicanze associate al
trapianto. I regimi non-mieloablativi hanno permesso di
-
ridurre le complicanze infettive legate al post-trapianto,
-
ridurre la tossicità da chemioterapia ad alte dosi, considerando che tali pazienti hanno già un
rischio aumentato, legato al danno d’organo che può derivare anche dalla terapia
immunosoppressiva.
L’utilizzo di un condizionamento non mieloablativo può più facilmente risultare in un chimerismo
parziale, il cui outcome a lungo termine non è ancora valutabile. Ad oggi è stato dimostrato in due
pazienti che, l’attecchimento delle sole cellule T regolatorie del donatore è sufficiente per ottenere
la remissione della malattia (Seidel M.G. et al. 2009; Bacchetta R., IEWP 2008).
Pertanto futuri approcci di terapia cellulare o genica, mirati a ripristinare selettivamente il repertorio
delle cellule T regolatorie rappresentano una promettente possibilità.
In conclusione, IPEX, nella sua forma grave, può essere sospettata sulla base delle caratteristiche
cliniche e di laboratorio descritte e il tempestivo riconoscimento della malattia può portare ad
importanti benefici terapeutici. L’identificazione e lo studio di una più ampia casistica ci permetterà
di definire meglio i dati di laboratorio che risultano alterati sia alla diagnosi sia in fase più avanzata
di malattia, consentendo un migliore follow-up e una migliore comprensione dei fattori che
condizionano l'efficacia delle terapie e la prognosi.
29
Tabella 1 – Sintesi dei più comuni reperti di laboratorio riscontrabili nella sindrome IPEX.
Esami di laboratorio
Reperti
Esame emocromocitometrico
eosinofilia
con formula leucocitaria
talvolta: neutropenia, anemia, trombocitopenia
Glicemia e anticorpi anti-insulina, GAD , ICA , IA2
diabete mellito di tipo 1
Funzionalità tiroidea e anticorpi anti-TPO e anti-TG
tiroidite autoimmune
Anticorpi anti-enterociti
possono essere positivi
IgE
elevate
IgA, IgG, IgM.
IgA elevate o normali, IgG e IgM nella norma
Fenotipo e test funzionali cellule B e T
normali (possibile alterazione della produzione di citochine)
Fenotipo e test di soppressione cellule Treg
difetti quantitativi e/o qualitativi
Endoscopia con biopsia intestinale
vd. Tabella 2
Biopsia cutanea
infiltrati linfocitari
Esame diagnostico
Reperti
Sequenziamento genico di FOXP3
mutazione del gene FOXP3
GAD = glutammic acid decarboxilase ; ICA = islet cells antibodies ; IA2 = protein tyrosine phosphatase ; TPO = tireoperossidasi ;
TG = tireoglobulina.
30
Tabella 2 – Possibili reperti istologici in biopsie del tratto digerente.
(Patey-Mariaud de Serre N. et al., 2009)
Quadro
istologico
Duodeno
Stomaco
Colon
GVHD – like (9/12)
Coeliac disease – like (2/12)
Enteropatia con anticorpi
anti-cellule mucipares (1/12)
- Totale atrofia dei villi con infiltrato
infiammatorio (da moderato a marcato)
nella lamina propria ( L, Pl, N, Eo)
- Cellule epiteliali apoptotiche
(proporzionale ad attività infiammatoria),
indistinguibili da quelle della GVHD
- Ipoplasia delle cripte con infiltrato
infiammatorio (L, N, Eo) e ascessi criptici
(sempre presenti)
- Totale o subtotale atrofia dei villi
con infiltrato infiammatorio nella
lamina propria (L, Pl, N, Eo)
- Subtotale atrofia dei villi con
moderato infiltrato
infiammatorio nella lamina
propria ( L , Pl)
- Iperplasia delle cripte
- Deplezione totale di cellule
mucipare
- N° linfociti intraepiteliali: normale (in
3/9 pz), poco aumentato con 30-60 L su
100 cell epiteliali (in 6/9 pz)
- N° linfociti intraepiteliali: molto
aumentato con 80 L su 100 cell
epiteliali
- N° linfociti intraepiteliali:
aumentato con 55 L su 100 cell
epiteliali
- Gastrite moderata (2/9 pz) o severa
(4/9 pz)
- Necrosi proporzionale al grado di
infiammazione
- Colite (7/9 pz) con lesioni acute e
croniche, con infiltrato infiammatorio di
L, Pl, N, Eo
- Apoptosi, necrosi e distruzione
ghiandolare totale o parziale (nelle coliti
più severe)
Gastrite moderata con assenza
di cellule mucipare
Moderata infiammazione con
infiltrato polimorfo nella lamina
propria
- Ulcerazioni con infiltrato
infiammatorio (Eo++, L+, Pl+)
- Marcata riduzione cellule
mucipare
L = linfociti; Pl = plasmacellule; N = neutrofili; Eo = eosinofili; pz = pazienti.
31
Tabella 3 – Caratteristiche più rilevanti per la diagnosi differenziale.
(Bacchetta R. et al., 2010, in corso di stampa)
IPEX
IPEX-LIKE
APECED
OMENN’S
prima infanzia
neonatale / 1 anno
1 anno /
Esordio
neonatale /
1 anno
Enteropatia
sempre
presente
prima
infanzia
WAS
1 anno /
prima infanzia
frequente
rara
DMT1
frequente
DMT1
frequente
possibile
tiroidite
possibile
tiroidite
frequenti
ipoparatiroidismo
e/o insuff.
surrenalica,
possibili
Lesioni cutanee
eczema
frequente
eczema
frequente
Infezioni
rare /
secondarie
Anemia
HIES
neonatale / 1
anno
frequente
possibile
rara
assente
assente
assente
possibile
candidiasi
eritrodermia
eczema
frequente
sempre
eczema
rare /
secondarie
rara
gravi
frequenti
cutanee e
polmonari
da S. aureo
possibile
possibile
rara
frequente
possibile
assente
Trombocitopenia
possibile
possibile
rara
possibile
sempre presente
assente
Neutropenia
possibile
possibile
possibile
rara
rara
rara
Numero di
linfociti
normale /
aumentato
normale /
aumentato
normale /
ridotto
normale /
aumentato
Endocrinopatia
DMT1 e/o
tiroidite
normale
cell. T
normali/ridotte
cell. B ridotte/assenti
IgG
normali/elevate
normale
normali
Basse
normali /
basse
IgG, IgA, IgM
normale
IgE
elevate
elevate
normali
elevate
elevate
elevate
Eosinofili
elevati
elevati
normali
elevati
elevati
elevati
Autoanticorpi
comuni
comuni
sempre presenti
assenti
possibili
assenti
Ereditarietà
X-linked
autosomica
recessiva /
sconosciuta
autosomica
recessiva
autosomica recessiva
X-linked
autosomica
dominante /
sconosciuta
GENI
FOXP3
IL-2RA /
sconosciuto
AIRE
RAG1/2 (90%)
DCLREIC / ligaseIV
RMRP/IL7RA/ADA
WASP
STAT-3 /
Tyk-2 /
sconosciuta
IgA e IgM
basse
32
Tabella 4 – Regimi terapeutici descritti in letteratura e relativo risultato.
Autori
N°
pz
Terapia
Risultato
Baud O. et al.
2001
1
1°) MPD 250 mg/m2/die
2°) MPD 2 mg/kg/die + MPD 25 mg/kg/sett + FK506 0,3/kg/die
Remissione transitoria
1
1°) MPD 10 mg/kg/die per 2 gg
2°) MPD 2 mg/kg/die + CSA 5 mg/kg/die
Remissione (con
ricomparsa dei sintomi
dopo 2 mesi, alla
riduzione dello
steroide)
1°) Betametasone 0.1 mg/kg/die
2°) Betametasone 0,05-0,025 mg/die + FK506 0,1 mg/kg x2vv/die
Riduzione della
sintomatologia (assenza
enteropatia, presenza
eczema e alopecia), non
remissione completa.
Mazzolari E. et al.
2005
Taddio A. et al.
2007
Yong P.L. et al.
2008
Bindl L. et al.
2005
1
Caso 1:
Rapamicina (livelli sierici tra 8 e 10 ng/mL) + 6-MP + PD 5 mg/die
2
Caso 2:
Rapamicina (livelli sierici tra 8 e 10 ng/mL) monoterapia
Caso 1:
PD 2 mg/kg/die (gradualmente ridotto in 12 mesi e poi sospeso)
+ MTX 15 mg/m2/sett
+ Rapamicina 0,15 mg/kg/die (livelli sierici tra 8 e 15 ng/mL)
3
Caso 2 e 3:
1) Steroide (gradualmente ridottio in 4 mesi e poi sospeso)
+ AZA + FK506 (livelli sierici tra 6 e 10 ng/mL)
2) AZA + Rapamicina 0,15 mg/kg/die (livelli sierici tra 8 e 12 µg/L)
Riduzione della
sintomatologia
Remissione clinica
(casi 1,2,3,)
e istologica (casi 2,3)
MPD = metilprednisolone, FK506 = tacrolimus, CSA = ciclosporina A, 6-MP = 6-mercaptopurina, PD = prednisone, MTX =
metotrexate, AZA = azatioprina.
33
Tabella 5 – Esperienze trapiantologiche nei pazienti IPEX.
Baud O., 2001
Wildin R.S., 2002
Mazzolari E., 2005
Lucas K.G., 2007
Età esordio
1m
3m
2m
4m
1° anno
Età trapianto
4m
13 a
10 a
1a
6a
Mutazione
FOXP3
esone 10
(F371C)
+1040 G>A
(R347H)
748delAAG
(∆K250)
promotore
(ATG -6600bp)
non identificata
IS pre-trapianto
PD, MPD, FK506
PD, CSA,
FK506
Steroidi,
CSA, FK506,
MTX,
rituximab
MPD, CSA,
Tipo di
condizionamento
Mieloablativo
Non mieloablativo
Condizionamento
ATG
10mg/kg/die (da -14 a-10)
Bu
5mg/kg/die (da -9 a -6)
Cx
50mg/kg/die (da -5 a -2)
Fonte CD34+
MO
MO
Donatore
MSD
Dose CD34+
Mieloablativo
Non mieloablativo
Flu
30mg/m2/die (da -13 a 10)
Bu
5mg/kg/die (da-9 a -6)
Cx
50mg/kg/die (da-5 a -2)
ATG
2,5mg/kg/die (da -5 a -4)
Flu
30mg/m2/die (x 6gg)
Bu
0,8mg/kg/die (ogni 6h x
2gg)
ATG
3mg/kg/die (x 4gg)
MO
MO
Cordone ombelicale
MSD
MUD
MSD
MUD 5/6 identico
217 x106/kg
Nd
Nd
7,85 x106/kg
3 x105/kg
Attecchimento
+ 19 g
+ 10 g
Nd
+ 18 g
+14 g mieloide
+ 56 g completo
Chimerismo
95%
ÆT30%; B3%; PMN15%
100% (+10)
Æ 50% (+90)
100%
Æ 70% (+90)
T 70%;B30%;PMN50%
98%
Remissione
Si
Si
Si (parziale)
Si
GVHD
No
No
No
Durata follow-up
3 a (+29 m)
-emofagocitosi-
14 a (+194 g)
-infezione-
10 a (+94 g)
-infezione-
Si
Cutanea e intestinale
(II°)
16 m
15 m
-
-
Decesso -causa-
Cx
TBI
ATG
Intestinale
m = mesi ; a = anni , IS = immunosoppressori ; GVHD = graft-versus-host disease ; PD = prednisone ; MPD = metilprednisolone ;
FK506 = tacrolimus; ATG = siero anti-linfocitario ; Bu = busulfano ; Cx = ciclofosfamide ; Flu = fludarabina ; MTX = metotrexate ;
MO = midollo osseo; MUD = matched unrelated donor ; MSD = matched sibling donor ; g = giorno.
34
(Tabella 5 - continua)
Rao A., 2007
Età esordio
Zhan H., 2008
Seidel M.G., 2009
Dorsey M.J., 2009
4m
Neonatale
Neonatale
Età trapianto
7a
1a6m
4a
6m
5m
11 m
7m
Mutazione FOXP3
introne 9
sito di
splicing
A>G
303-304
del TT
1271
G>A
(C424Y)
1226 A>G
(D409G)
esone 10
(T380I)
Nd
polyA
AATAAA>AATAAG
IS pre-trapianto
imuran,
CSA, PD
CSA,
rituximab
FK506,
MMF, PD
FK506,
rituximab,
PD,alemtuz
umab
PD, FK506
Nd
Rapamicina, MTX, PD
Tipo di
condizionamanto
Non mieloablativo
Non
mieloablativo
Non mieloablativo
Non mieloablativo
Alemtuzumab
0,6 mg/kg
Flu
150 mg/m2
Cx
1200 mg/m2
Alemtuzumab
5 x 0,2 mg/kg
Flu
6 x 30 mg/m2
Melphalan
140 mg/m2
Alemtuzumab
30 mg/die (da -21 a -19)
Flu
1 mg/kg/die (da -8 a -4)
Melphalan
4,7 mg/kg/die (-3)
Sangue
periferico
Sangue
periferico
MO
MUD
MUD
10/10 identico
MUD
10/10 identico
2,7 x107/kg
2 x107/kg
4,72 x106/kg
+ 12 g
+ 15 g mieloide
+ 28 g completo
Alemtuzumab
48 o 33 mg/die (da -21 a -19)
Flu
150mg/m2 (da -8 a -4)
Melphalan
140 o 70 mg/m2/die (-3)
Condizionamento
Fonte CD34+
MO
MO
MO
MO
MUD
8/8
identico
34,7
x106/kg
MUD
7/8
identico
5,8
x106/kg
MUD
8/8
identico
5,04
x106/kg
MUD
8/8
identico
12,7
x106/kg
Attecchimento
+ 12 g
+ 16 g
+ 13 g
+ 12 g
+ 18 m
Chimerismo
100%
100%
89%
84,6%
100%
Remissione
Si
Si
Si
Si
No
No
No
Cutanea e
intestinale
(II°-III°)
Cutanea (II°)
Cutanea
Durata follow-up
Si
Cutanea
estesa e
intestinale
(II°)
25 m
19 m
11 m
6m
3a
6a
4m
Decesso
-
-
-
-
-
-
-
Donatore
Dose CD34+
GVHD
Dopo 1 anno
10% T,B,NK,PMN
90% Treg
Si
100%
Si
IS = immunosoppressori ; GVHD = graft-versus-host disease ; PD = prednisone ; MPD = metilprednisolone ; FK506 = tacrolimus ;
ATG = siero anti-linfocitario ; Bu = busulfano ; Cx = ciclofosfamide ; Flu = fludarabina ; MTX = metotrexate ; MO = midollo osseo;
MUD = matched unrelated donor ; MSD = matched sibling donor ; m = mesi ; g = giorno.
35
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