Sindrome IPEX
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GRUPPO DI LAVORO IMMUNODEFICIENZE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EMATOLOGIA ED ONCOLOGIA PEDIATRICA Sindrome IPEX (Immunodysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked) Raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche Versione definitiva: 9-10 Dicembre 2009 1 Coordinatore del Gruppo di Lavoro AIEOP Prof. Alessandro Plebani Immunodeficienze: Clinica Pediatrica Brescia Responsabili: Redazione del documento: R. Bacchetta (MI) E. Gambineri (FI) R. Bacchetta, A. Aiuti (MI) E. Gambineri (FI) A.Tommasini (TS) A. Plebani, R. Badolato, A. Soresina (BS) Data Review Committee: R. Bacchetta (MI) E. Gambineri (FI) A. Soresina (BS) R. Rondelli (BO) Raccolta-Gestione-Analisi Statistica dei dati: Centro Operativo AIEOP-FONOP presso l'Oncologia ed Ematologia pediatrica "Lalla Seragnoli" del Policlinico Sant'Orsola Malpighi di Bologna Via Massarenti, 9 40138 Bologna 2 CENTRI PARTECIPANTI CSS ID AIEOP CODICE AIEOP 0901 ANCONA 1308 CITTA’ ISTITUZIONE RAPPRESENTANTI Clinica Pediatrica Ospedale dei Bambini “G. Salesi” Via F. Corridoni 11 60123 ANCONA Tel. 071 5962360 - 5962130 Fax 071 36363 Cell. Albano: 333 2515636 e-mail: [email protected], [email protected] Prof. Paolo Pierani Dr.ssa Veronica Albano BARI Dipartimento Biomedicina dell’Età Evolutiva Clinica Pediatrica I P.zza G. Cesare 11 70124 BARI Tel. 080 5478973 - 5542867 Fax 080 5592290 e-mail: [email protected], [email protected] Prof. Domenico De Mattia Dr. Baldassarre Martire 1307 BARI Clinica Pediatrica III Università di Bari P.zza Giulio Cesare 11 70124 BARI Tel. 080 5426802 Fax 080 5478911 e-mail: [email protected] Prof. Lucio Armenio Dr. Fabio Cardinale 1306 BARI Dip.di Scienze Biomediche e Oncologia umana Sezione Medicina Interna - Policlinico P.zza G. Cesare 11 70124 BARI Tel. 080 5478828-862 Fax 080 5478820 e-mail: [email protected] Prof. Francesco Dammacco Prof. Giuseppe Ranieri 0603 BOLOGNA Clinica Pediatrica Via Massarenti 11 40138 BOLOGNA Tel. 051 6364678 Fax 051 6364679 Cell. Masi: 335 6847050 / 051 307162 e-mail: [email protected] Prof. Massimo Masi Dr.ssa Angela Miniaci 0605 BOLOGNA Divisione di Pediatria - Ospedale “Maggiore” Largo Nigrisoli, 2 40133 BOLOGNA Tel. 051/6478564 fax 051/6478949 Prof. Gabriele Ambrosioni 3 BRESCIA Clinica Pediatrica Spedali Civili P.le Spedali Civili, 1 25123 BRESCIA Tel. 030 3995700 - 3995715 Fax 030 3388099 Cell. Plebani: 338 9339859 e-mail: [email protected], [email protected] [email protected] [email protected] Prof. Alessandro Plebani Dr.ssa Annarosa Soresina Dr. Vassilios Lougaris Prof. Raffaele Badolato BRESCIA Servizio di Reumatologia e Immunologia Clinica Spedali Civili P.le Spedali Civili 1 25123 BRESCIA Tel. 030 3995486 Fax 030 3995085 Cell. Airò: 349 6846054 e-mail: [email protected] Prof. Roberto Cattaneo Dr. Paolo Airò 1602 CAGLIARI Centro TMO Ospedale Regionale Microcitemie Clinica Pediatrica Università di Cagliari Via Jenner 09121 CAGLIARI Tel. 070 6095512 Fax 070 6095694 e-mail: [email protected] Prof. Antonio Cao Dr. Fausto Cossu 1603 CAGLIARI Allergologia e Immunologia Clinica Policlinico Universitario Via S. Giorgio 12 09124 CAGLIARI Tel. 070 51096240 Fax 070 51096128 e-mail: [email protected] Prof. Sergio Del Giacco Prof. Paolo Emilio Manconi 1401 CATANZARO U.O. Ematologia e Oncologia Pediatrica Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio” Viale Pio X 88100 CATANZARO Tel. 0961 883069 - 205 Fax 0961 883250 Cell. Consarino: 348 2695100 Cell. Dello Russo: 347 7140224 e-mail: [email protected] Dr.ssa Caterina Consarino Dr.ssa Anna Maria Dello Russo 1404 CATANZARO U.O. di Pediatria Univ. Studi di Catanzaro Ospedale Pugliese Viale Pio X 88100 CATANZARO Tel. 0961 883007 Fax 0961 883489 Cell. Anastasio: 335 8364937 e-mail [email protected] Dr.ssa Elisa Anastasio 0305 4 Divisione Ematologia-Oncologia Pediatrica Clinica Pediatrica - Università Catania Via Santa Sofia 78 95123 CATANIA Tel. 095 3782536 - 3782490 Fax 095 222532 Cell. Licciardello: 338 9606916 e-mail: [email protected], [email protected] Prof. Gino Schillirò Dr.ssa Maria Licciardello CHIETI Dipartimento di Medicina Centro di Immunologia Clinica e Reumatologia Palazzina SEBI, Università G. d'Annunzio Via dei Vestini 66013 Chieti scalo (CH) Tel. Amb. 0871 358412 Fax 0871 3556706 e-mail: [email protected] Prof. Roberto Paganelli 0312 COMO Divisione Pediatria Azienda Ospedaliera “Sant’Anna” Via Napoleone 60 22100 COMO Tel. 031 5855353 Fax 031 5855948 e-mail: [email protected] Dr. Maurizio Sticca 1403 COSENZA U.O. Pediatria - Ospedale "Annunziata" Via Migliori 1 87100 Cosenza Tel. 0984 681343 Fax 0984 681315 Cell. Carpino: 347 9363550 e-mail: [email protected], [email protected] Dr. D. Sperlì Dr. L. Carpino 701 FIRENZE Dipartimento A.I. Oncoematologia Pediatrica e Cure Domiciliari U.O. Oncoematologia Pediatrica Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer Viale Pieraccini, 24 50139 Firenze Tel.: 055/5662489 - 2416 TeleFax: 055/5662746 - 2400 E-Mail: [email protected] Dott. Maurizio Aricò FIRENZE Dipartimento di Pediatria Ospedale “A. Meyer” Viale G. Pieraccini 24 50139 FIRENZE Tel. 055 5662542 - 2405 Fax 055 4221012 e-mail: [email protected], [email protected], [email protected] Prof.ssa Chiara Azzari Dr.ssa Eleonora Gambineri 1502 CATANIA 1003 5 0202 FIRENZE Dipartimento di Biomedicina SOD Immunoallergologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi SOD Immunologia e Terapie Cellulari Azienda Opsedaliero-Universitaria Careggi Viale Morgagni 85 50134 FIRENZE Tel. 055 4296426 - 4296495 Fax 055 7947425 Tel Day Hospital 055 7947421 e-mail: [email protected] Prof. Enrico Maggi Prof. Sergio Romagnani Dr. Andrea Matucci Dr.ssa Alessandra Vultaggio GENOVA Seconda Divisione di Pediatria Divisione Malattie Infettive Istituto G. Gaslini Largo G. Gaslini 5 16147 GENOVA Tel. 010 5636793 FAX 010 5636211 e-mail: [email protected], [email protected] Dr. Marco Gattorno Dr. Elio Castagnola L’AQUILA Clinica Pediatrica Università degli studi dell’Aquila L’AQUILA Tel. 0862/312029 Fax 0862/312029 Prof. Giovanni Nigro LECCE Unità Operativa di Pediatria - UTIN Azienda Ospedaliera "Cardinale G. Panico" Via San Pio X 4 73039 Tricase (LE) Tel. 0833 544104 Fax 0833 543561 e-mail: [email protected] Dr. Giuseppe Presta Dr.ssa Adele Civino 0315 MANTOVA Pediatria - Ospedale Poma Via Albertoni 1 46100 MANTOVA Tel. 0376 201454 Fax 0376 201772 e-mail: [email protected] Prof. Giorgio Zamboni Dr. G. Gambaretto Dr.ssa Silvia Fasoli 1504 MESSINA Genetica e Immunologia Pediatrica Azienda “G. Martino” Via Consolare Valeria Gazzi 98100 MESSINA Tel. 090 2213114 Fax 090 2213788 Cell. Gallizzi: 347 4341001 e-mail: [email protected], [email protected] Prof. Carmelo Salpietro Dr.ssa Romina Gallizzi 0314 MILANO Clinica Pediatrica II Università di Milano Via Commenda 9 20122 MILANO Tel. 02 55032496 Fax 02 50320210 e-mail: [email protected], Prof.ssa Maria Cristina Pietrogrande Dr.ssa Rosa Maria Dellepiane Dr.ssa Cristina Panisi 6 [email protected] 0316 MILANO Medicina Interna Ospedale Maggiore Policlinico IRCCS Via F. Sforza, 35 20122 MILANO Tel. 02 55033563 - 3353 Fax 02 50320236 Cell. Carrabba: 335 6779228 e-mail: [email protected], [email protected] Dr.ssa Giovanna Fabio Dr.ssa Maria Carrabba 0317 MILANO Dipartimento di Medicina e Chirurgia Università di Milano Policlinico San Marco Corso Europa 7 24040 ZINGONIA-OSIO SOTTO Tel. 035/886308 FAX 035/886308 Cell. Pietrogrande: 335 5464082 e-mail: [email protected] Prof. Maurizio Pietrogrande 0318 MILANO Unità di Ricerca Clinica Pediatrica HSR-TIGET Istituto Scientifico San Raffaele Via Olgettina 58 MILANO Tel. 02 26434875 - 4669 - 4387 Fax 02 26434668 Cell. Bacchetta: 348 9004403 E-mail: [email protected], [email protected], [email protected] Prof.ssa Maria Grazia Roncarolo Prof. Alessandro Aiuti Dr.ssa Rosa Bacchetta 0302 MONZA Clinica Pediatrica Ospedale “S. Gerardo” Via Donizetti 106 20052 MONZA Tel. 039 2333513 Fax 039 2301646 Cell. Vallinoto: 339 4906457 e-mail: [email protected] Prof. Giuseppe Masera Prof. Andrea Biondi Dr.ssa Cristina Vallinoto 1207 NAPOLI Unità Specialistica di Immunologia Dipartimento di Pediatria Università Studi di Napoli “Federico II” Via Pansini 5 80131 NAPOLI Tel. 081 7464340 Fax 081 5451278 e-mail: [email protected] Prof. Claudio Pignata 1203 NAPOLI Divisione di Pediatria-Ematologia Ospedale “Pausilipon” Via Posillipo 226 80123 NAPOLI Tel. 081 2205410 Fax 081 2205418 e-mail: [email protected] Prof. Vincenzo Poggi Dr. Giuseppe Menna 7 1208 NAPOLI I Divisione Medica Pediatrica Ospedale Santobono Via M. Fiore 6 80100 NAPOLI Tel. 081 2205636 - 5584058 Fax 081 2205608 Cell. Sottile: 347 6683074 e-mail: [email protected] Dr. Rocco Di Nardo Dr.ssa Rita Sottile 1209 NAPOLI Pediatria - Ospedale S. Leonardo ASL NA5 Via Castellammare di Stabia 80054 GRAGNANO (NA) Tel. 081 8711782 Fax 081 8729341 e-mail: [email protected] Dr. Alfonso D’Apuzzo 1210 NAPOLI I Divisione di Pediatria - Ospedale SS. Annunziata Via Egiziaca A Forcella 80139 NAPOLI Tel. 081 2542504 - 2600 Fax 081 2542635 e-mail: [email protected] Dr. Antonio Pelliccia 1204 NAPOLI II Pediatria - Ospedale SS. Annunziata ASLNA1 Tel. 081 2542544 - 634 Fax 081 2542635 Dott. Antonio Correra 1211 NAPOLI Centro per la diagnosi e la cura delle Immunodeficienze Primitive Immunologia e Allergologia Clinica Università degli Studi di Napoli “Federico II” Via Pansini 5 80131 NAPOLI Tel. e fax 081 7462261 Fax 081 2203998 e-mail: [email protected] Prof. Gianni Marone Dott. Giuseppe Spadaro 0401 PADOVA Clinica Oncoematologica Pediatrica Università di Padova Via Giustiniani 3 35128 PADOVA Tel. 049 8218003 FAX 049 8213510 e-mail: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected] Prof. Modesto Carli Prof. Luigi Zanesco Prof. Giuseppe Basso Dr.ssa Maria Caterina Putti 0410 PADOVA Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Immunologia Clinica Via Giustiniani 2 35128 PADOVA Tel. 049 8756523 FAX 049 8754179 Cell. Agostini: 339 2074486 e-mail: [email protected] Prof. Gianpietro Semenzato Prof. Carlo Agostini 8 1505 PALERMO U.O. Clinica Pediatrica Via Benedettini 1 90100 PALERMO Tel 091 6666247 - 038 FAX 091 6666202 e-mail: [email protected] Prof. G M. Amato 1501 PALERMO Oncoematologia Pediatrica Via Benedettini 1 90100 PALERMO Tel. 091 6666130 - 015 Fax 091 6666001 e-mail: [email protected] Dr. Paolo D’Angelo Dr. Antonino Trizzino 0601 PARMA Oncoematologia Pediatrica Dipartimento di Pediatria Azienda Ospedaliera di Parma Via A. Gramsci 14 43100 PARMA Tel. 0521 702222 - 702210 Fax 0521 702360 e-mail: [email protected], [email protected] Dr. Giancarlo Izzi Dr.ssa Patrizia Bertolini 0303 PAVIA Oncoematologia Pediatrica IRCCS Policlinico San Matteo P.le Golgi, 2 27100 Pavia Tel. 0382 502607 Fax 0382 501251 e-mail: [email protected], [email protected] Prof. Franco Locatelli Dr. Marco Zecca 0319 PAVIA Clinica Pediatrica - Policlinico “S.Matteo” P.le Golgi 2 27100 PAVIA Tel. 0382 502770 - 557 - 629 Fax 0382 527976 Cell. Bossi: 347 6836146 e-mail: [email protected], [email protected], [email protected] Prof. Giorgio Rondini Dr. Gianluigi Marseglia Prof.ssa Rita Maccario Dr.ssa Grazia Bossi 0903 PESARO U.O. Pediatria Neonatologia Azienda Ospedaliera San Salvatore P.le Cinelli 4 61100 PESARO Tel 0721 362459 Fax 0721 362460 e-mail: [email protected], [email protected] Dr. Leonardo Felici 0703 PISA Clinica Pediatrica III Via Roma 66 56100 PISA Tel. 050 992840 - 2222 Fax 050 888622 Cell. Consolini: 349 6444236 e-mail: [email protected], [email protected] Dr. Claudio Favre Dr.ssa Rita Consolini 9 0607 RIMINI Divisione Pediatria Ospedale “Infermi” Via Settembrini 11 47900 RIMINI Tel. 0541 705210 Fax 0541 705360 Cell. Sacchini: 333 2947863 e-mail: [email protected], [email protected] Prof. Vico Vecchi Dr.ssa Patrizia Sacchini Dr.ssa Gloria Rinaldi 1110 ROMA Dipartimento Pediatrico Ospedale Bambino Gesù P.zza S. Onofrio 4 00165 ROMA Tel. 06 68592508 - 2020 - 2006 Fax 06 68592508 Cell. Cancrini: 347 8866298 Cell. Finocchi: 339 7163380 e-mail: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected] Prof. Alberto G. Ugazio Prof. Paolo Rossi Dr.ssa Susanna Livadiotti Dr.ssa Caterina Cancrini Dr. Andrea Finocchi 1107 ROMA Clinica Pediatrica Università Cattolica Sacro Cuore Largo Gemelli 8 00135 ROMA Tel. 06 30514348 - 4290 Fax 06 3051343 e-mail: [email protected] Prof. Achille Stabile 1108 ROMA Istituto di Clinica Pediatrica Università “La Sapienza” Viale Regina Elena 325 00163 ROMA Tel. 06 4404994 Fax 06 490274 Cell. Iacobini: 338 8396363 e-mail: [email protected], [email protected] Prof.ssa Marzia Duse Dr. Metello Iacobini 1109 ROMA Dipartimento di Medicina Clinica Università “La Sapienza” Viale dell’Università 37 00186 ROMA Tel. 06 49972007 Fax 06 4463877 e-mail: [email protected] Prof.ssa Isabella Quinti 1111 ROMA Centro Interdisciplinare Pediatria Policlinico Tor Vergata Viale Oxford 81 00133 ROMA tel. 06 20900736 fax 06 20900530 Cell. Aiuti: 347 0926831 e-mail: [email protected] Prof. Paolo Rossi Prof.ssa Viviana Moschese 1212 SALERNO Pediatria AORN “S.Giovanni di Dio E. Ruggi d’Aragona” Via S. Leonardo Dr. Francesco Cecere 10 84100 SALERNO tel. 089 200486 fax 089 200486 e-mail: [email protected], [email protected] 0702 SIENA Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Siena V.le Bracci 16 53100 SIENA tel 0577 581640 fax 0577 586152 e-mail: [email protected] Prof. Guido Morgese Dr. Antonio Acquaviva 0408 TREVISO Divisione Pediatrica Ospedale Regionale Treviso Via Ospedale 7 31100 TREVISO Tel. 0422 322266 Fax 0422 322232 e-mail: [email protected] Dr. Giuseppe De Zan Dr.ssa Stefania Strafella 0501 TRIESTE U.O. Emato-oncologia Pediatrica Ospedale Infantile “Burlo Garofolo” Via dell’Istria 65/I 34137 TRIESTE Tel. 040/3785342 Fax 040/3785494 Cell. Tommasini: 349 5330829 e-mail: [email protected], [email protected], [email protected] Prof. Paolo Tamaro Dott. Marco Rabusin Dr. Alberto Tommasini 0105 TORINO Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza Ospedale Infantile Regina Margherita Piazza Polonia 94 10126 TORINO Tel. 011 3135798 Fax 011 3135015 Cell. Martino 338 1269750 e-mail: [email protected], [email protected] Prof. Pierangelo Tovo Dr.ssa Silvana Martino 0309 VARESE Clinica Pediatrica Ospedale “Filippo Del Ponte” P.zza Biroldi 1 21100 VARESE Tel. 0332 285300 - 299247 Fax 0332 235904 e-mail: [email protected] Prof. Luigi Nespoli Dr.ssa Maddalena Marinoni 0405 VENEZIA Dip.to Oncologia ed Ematologia Oncologica Ospedale P.F. Calvi Largo S. Giorgio 2 NOALE (VE) Tel. 041 5896221 Fax 041 5896259 e-mail: [email protected], [email protected] Prof. Adolfo Porcellini 0409 VERONA Centro Fibrosi Cistica Dr. Giantonio Cazzola 11 Ospedale Civile di Verona P.le Stefani 1 37126 VERONA Tel. 045 8123740 FAX 045 8122042 Cell. Cazzola: 348 6117514 Cell. Tacchella: 349 2559308 e-mail: [email protected], [email protected] VERONA Clinica Pediatrica Policlinico G.B. Rossi P.le L.A. Scuro, 10 37126 Verona Tel. 045 8124392 Fax 045 8124779 Cell. Degani: 333 4499112 e-mail: [email protected] Prof. A. Boner Dr.ssa Daniela Degani 12 INDICE 1. OBIETTIVI………………………………………………………………………….……..… 14 2. INTRODUZIONE: stato dell’arte 2.1 MANIFESTAZIONI CLI NICHE…………………………………………………..…….. 15 2.2 LA FUNZIONE DEL GENE FOXP3 E LA PATOGENESI DI IPEX……………..…….. 16 2.3 ESAMI DI LABORATORIO…………………………………………...…………..…….. 18 2.4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE………………………………………….……………….. 19 3. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO 3.1 CRITERI D’INCLUSIONE…………………………………………..…………………… 20 3.2 DIAGNOSI DI CERTEZZA…………….………………………………………………... 21 3.3 INVIO DEI CAMPIONI……………………………………………..…….……................ 21 3.4 ESAMI DA ESEGUIRE ALLA DIAGNOSI……………………………………………... 22 3.5 ESAMI DA ESEGUIRE DURANTE IL FOLLOW-UP ……………………………….. 23 4. STUDI MMUNOLOGICI …………………………………………………………………... 23 5. STUDIO FAMIGLIARE E DEI PORTATORI……………………………………………... 25 6. DIAGNOSI PRENATALE ………………………………………………………………….. 25 7. SUGGERIMENTI TERAPEUTICI………………………………………………………….. 26 8. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE……………………………………………………………. 36 13 1. OBIETTIVI La sindrome IPEX (Immunodisregolazione, Poliendocrinopatia, Enteropatia legata al cromosoma X), causata da mutazioni del gene FOXP3, è una malattia genetica autoimmune rara ad esordio precoce e ad elevata mortalità, con un’incidenza precisa non chiara, ma la cui insorgenza è spesso sottostimata e non correttamente diagnosticata. Il progetto di ricerca da noi svolto negli ultimi quattro anni sulla sindrome IPEX, ha contribuito in maniera significativa ad aggiornare e correlare dati clinici, biologici e molecolari della malattia. Questo ha condotto ad una migliore comprensione delle manifestazioni cliniche e dei meccanismi immunologici responsabili della patogenesi, e alla definizione di più precise indicazioni per una diagnosi tempestiva e corretta, favorendo quindi un approccio terapeutico più mirato. In base alle attuali conoscenze, gli obiettivi principali di questo protocollo diagnostico e di ricerca sono di: • raccogliere una casistica omogenea per quanto riguarda quadro clinico all'esordio e difetto genetico di base (correlazione genotipo-fenotipo); • definire e applicare raccomandazioni diagnostiche e assistenziali uniformi su tutto il territorio nazionale; • valutare l'eventuale eterogeneità di presentazione o evoluzione in funzione del tipo di mutazione; • valutare l'evoluzione della malattia in funzione della risposta alle diverse terapie e del tipo di mutazione; • monitorare i pazienti e proporre degli schemi efficaci di follow-up al fine di migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita di questi pazienti, mediante l’aggiornamento periodico dello stato clinico e dei dati di laboratorio dei pazienti che verranno registrati. Nella parte introduttiva viene riassunto lo stato dell' arte della sindrome di IPEX, con le attuali conoscenze cliniche, genetiche, immunopatogenetiche e le terapie attualmente disponibili. A seguire, viene proposto il protocollo diagnostico con i criteri di inclusione, diagnosi di certezza, le indicazioni per l'invio dei campioni ed infine gli esami da eseguire alla diagnosi e durante il follow-up. Vengono quindi brevemente illustrati gli studi immunologici da eseguire. Successivamente, vengono date indicazioni per lo studio famigliare e dei portatori e la diagnosi prenatale. Infine, vengono proposti alcuni suggerimenti terapeutici. 14 2. INTRODUZIONE 2.1 MANIFESTAZIONI CLINICHE La sindrome IPEX (Immune dysfunction - Polyendocrinopathy – Enteropathy – X-linked) è una malattia genetica autoimmune dovuta a mutazioni del gene FOXP3 (Bennett C.L. and Ochs H.D. 2001; Bennett C.L. et al. 2001; Wildin R.S. et al. 2002). Tipicamente l’esordio della malattia, nella sua forma grave, si verifica nei primi mesi di vita e può avere un decorso rapidamente fatale. La triade dei sintomi nei casi gravi e ad esordio precoce, è costituito da enterite che si manifesta come diarrea secretoria spesso intrattabile con arresto dell’accrescimento, diabete di tipo 1 (DMT1), generalmente di difficile controllo metabolico, ed eczema. L’enteropatia si manifesta anche durante l’allattamento materno ed è indipendente dall’introduzione del latte vaccino o del glutine nella dieta. L’esordio dell’enteropatia può precedere o seguire a breve quello del DMT1, anch’esso presente nella maggior parte dei pazienti, talvolta anche in assenza delle varianti alleliche HLA di suscettibilità al diabete. Inoltre, insieme all'eczema, elevati livelli sierici di Immunoglobuline (Ig) E ed eosinofilia sono pressoché sempre presenti (Gambineri E. et al. 2008). Più rari sono all'esordio anemia emolitica, neutropenia, trombocitopenia e ipotiroidismo. Ad oggi, una precisa correlazione tra il genotipo delle mutazioni e il fenotipo clinico della sindrome non è ancora stata definita. La tipica triade sintomatologica con diarrea, diabete insulino-dipendente ed eczema, è più comunemente riscontrabile in pazienti portatori di mutazione all’interno del dominio funzionale “forkhead” o mutazioni che abrogano completamente l’espressione della proteina. Tuttavia, il sito di mutazione non può ancora considerarsi predittivo della gravità della malattia e, indipendentemente dal tipo di mutazione, la sindrome IPEX può essere rapidamente fatale soprattutto nel periodo subito successivo all’esordio. Inoltre vi sono pazienti che, pur avendo la stessa mutazione, presentano un’evoluzione diversa della malattia; in particolare vi sono pazienti che superano meglio di altri la grave fase di esordio e rispondono meglio alla terapia (Gambineri E. et al. 2008). In seguito al sempre più frequente ricorso alla diagnosi genetica in pazienti con sintomatologia variabile, è stato possibile riscontrare mutazioni di FOXP3 anche in forme cliniche meno gravi, ad esordio più tardivo, e con quadro clinico non ancora ben caratterizzato. In tali casi l’enterite sembra presentarsi con un quadro meno devastante ed a carattere intermittente. Altri sintomi, riscontrabili oltre a quelli precedentemente citati, possono essere artrite poliarticolare, glomerulonefropatia e nefrite interstiziale, linfoadenopatia, epatopatia ed alopecia. I problemi di malnutrizione, il mancato 15 accrescimento e la terapia immunosoppressiva possono poi determinare, a medio e lungo termine, un’aumentata suscettibilità alle infezioni, generalmente a carico dell’apparato respiratorio e dell’intestino. Infine, vi sono pazienti con sintomi tipici di IPEX nei quali il gene FOXP3 non risulta mutato: si parla di sindromi IPEX-like causate da mutazioni delle regioni regolatorie del gene FOXP3 o di geni diversi, ma correlati funzionalmente a FOXP3, come per esempio il gene della catena alfa del recettore per la interleuchina-2 (CD25). 2.2 LA FUNZIONE DEL GENE FOXP3 e LA PATOGENESI di IPEX Il gene FOXP3 è situato sul cromosoma X, pertanto solo i figli maschi sono malati, mentre le femmine portatrici sono sane. Il gene codifica per un fattore di trascrizione definito come fattore essenziale per la funzione delle cellule T regolatorie (Treg) periferiche CD4+CD25+ (2-4% dei linfociti CD4+ nel sangue periferico), importante sottopopolazione linfocitaria di origine timica, preposta al mantenimento della tolleranza periferica e al controllo delle risposte T effettrici verso patogeni esterni o verso antigeni autologhi. Il mutante murino naturale, detto topo “scurfy”, manifesta una grave linfoproliferazione conseguente alla mancanza delle cellule Treg, dimostrando quindi una chiara correlazione tra la mutazione del gene FOXP3, la mancanza delle cellule Treg e lo sviluppo della patologia autoimmune (Godfrey V.L. et al. 1991; Fontenot J.D. et al. 2003; Khattri et al. 2003; Ramsdell S. et al. 2003). Inoltre, è stato recentemente dimostrato sia nel topo che nelle cellule umane, che il trasferimento genico di FOXP3 in cellule T naive, induce un fenotipo cellulare soppressivo, a supporto del ruolo chiave svolto da questo gene nella funzione delle cellule Treg (Hori et al. 2003; Allan S. 2008). Alla luce delle attuali conoscenze quindi, nel topo, la patogenesi della malattia da mutazione del gene FOXP3 è da ricondurre ad una assenza delle cellule Treg in grado di modulare il funzionamento delle cellule T effettrici e di mantenere i meccanismi di tolleranza immunologia. Nell’uomo, una chiara indiretta dimostrazione che FOXP3wild type (wt) è essenziale per le cellule Treg normali, in grado di mantenere il controllo di cellule effettrici e di prevenire lo sviluppo dell'autoimmunità, deriva dal fatto che, come recentemente dimostrato, nelle mamme portatrici sane le cellule Treg esprimono solo il FOXP3wt, mentre tutti gli altri linfociti periferici presentano una distribuzione random della forma mutata e della forma wt del gene (DiNunzio S. Blood 2009). Inoltre, studi sul chimerismo post-trapianto nei pazienti IPEX, hanno messo in evidenza che anche poche cellule Treg con FOXP3wt sembrano essere sufficienti per il controllo della malattia dopo trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT). E' pertanto verosimile pensare che la patogenesi della sindrome di IPEX sia riconducibile, almeno in parte anche nell'uomo, ad un difetto delle cellule Treg esprimenti FOXP3mut, con un meccanismo che 16 rimane ancora da chiarire. Ad oggi circa 50 mutazioni sono state riportate tra cui mutazioni “missense”, dei siti di “splicing” o delezioni, e non è ancora stato possibile definire una precisa correlazione tra genotipo e fenotipo (Ziegler S.F. 2006; Gambineri E. 2008). Nell’uomo la mutazione del gene, nella maggior parte dei casi, non determina la completa abrogazione dell’espressione della proteina FOXP3, che rimane quindi reperibile. Inoltre, le cellule Treg possono essere presenti in normale proporzione nel sangue periferico e nei tessuti dei pazienti IPEX (Bacchetta R.et al. 2006; Gambineri E. et al. 2008). Tale osservazione ha importante rilevanza diagnostica in quanto indica la necessità dell’analisi genetica per una corretta diagnosi. Le cellule Treg con FOXP3 mutato sono tuttavia difettive nella loro funzione soppressiva, come dimostrato anche in vitro (Bacchetta R. et al. 2006). L’alterazione funzionale è ovviamente più grave dei pazienti con assenza della proteina e può essere parzialmente corretta in vitro in presenza di IL-2 o in presenza di rapamicina, suggerendo che a seconda delle mutazioni può persistere un funzione residua che può essere modulata da appropriati agenti esterni. Ad oggi tuttavia non esistono test facilmente accessibili per la determinazione della funzione proteica residua. L'espressione di FOXP3 è soggetta a regolazione epigenetica ed è stato recentemente descritto che Il gene FOXP3 delle cellule T regolatorie timiche mantiene uno stato di demetilazione di una zona specifica del DNA (TSDR) che permette la costante espressione del gene stesso. Il gene FOXP3 può essere anche espresso dalle cellule T effettrici dopo attivazione cellulare. Tale espressione nelle cellule attivate, non regolatorie, è transitoria ed è associata a metilazione del gene e della TSDR (Baron U. et al. 2008). Pertanto la determinazione della percentuale di FOXP3 demetilato nella TSDR è rilevante per determinare la proporzione delle cellule bona fide T regolatorie in periferia e per distinguerle dalle cellule T attivate esprimenti FOXP3. Studi preliminari ci hanno permesso di determinare che nei pazienti IPEX la percentuale di TSDR è normale, confermando che anche in presenza di mutazione le cellule Treg possono differenziare (Passerini L., manoscritto in preparazione). L' aumento dell'espressione di FOXP3 nelle cellule effettrici attivate, inizialmente di non facile interpretazione, ha ricevuto particolare attenzione in seguito al riscontro di un’azione repressoria diretta tra FOXP3 e RORC2, fattore di trascrizione per lo sviluppo delle cellule Th17 che sembrano svolgere un ruolo patogeno importante in varie patologie autoimmuni, come sclerosi multipla e artrite reumatoide (Zhang F. et al. 2008). Questo dato, insieme alla dimostrazione che nei pazienti IPEX vi è un’alterata produzione di citochine Th1, IL-2 e IFN-gamma, fa ipotizzare che il FOXP3 mutato possa non solo causare un deficit delle cellule Treg ma anche favorire lo sviluppo di cellule 17 Th17 con funzione patogena. 2.3 ESAMI DI LABORATORIO Da un punto di vista di laboratorio, i parametri correlati alle disfunzioni d’organo risultano alterati ma non esiste un esame specifico diagnostico della malattia di base, se non l’analisi genetica molecolare del gene FOXP3 (Wildin R.S. et al. 2002; Gambineri E. et al. 2008; Patey-Mariaud de Serre N. et al, 2009). Nei casi in cui è presente l’enterite secretoria, le ricerche microbiologiche su materiale fecale risultano generalmente negative. Frequentemente sono presenti autoanticorpi, ad esempio quelli associati a diabete autoimmune (anti-insulina, anti-IA2, anti-GAD, anti-ICA), gli anticorpi anti-enterociti, anti-cellule mucipare (goblet cells), anti-antigene 75kDa, anti-piastrine, anti-eritrociti e anti-tiroide (anti-tireoglobulina, anti-mieloperossidasi tiroidea, anti- tireoperossidasi), quest’ultimi anche in assenza delle alterazioni funzionali. Permangono invece negativi gli anticorpi anti-transglutaminasi. Presenti, anche se a livelli non elevati, gli anticorpi antinucleo. L’eczema è costantemente associato ad eosinofilia e a elevati livelli sierici di IgE, mentre le altri classi di immunoglobuline rimangono nella norma. Nella fase acuta, il numero assoluto dei linfociti T è generalmente aumentato, la percentuale delle diverse sottopopolazioni linfocitarie (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19) non è alterata. Il rapporto CD4/CD8 è mantenuto, il repertorio T è policlonale come di norma, le cellule naive e memory sono per lo più paragonabili a controlli di pari età. Come detto precedentemente, le cellule CD4+CD25+FOXP3+ possono essere presenti a livelli normali, tuttavia risultano sensibilmente ridotte qualora la mutazione prevenga l'espressione di FOXP3 o in caso di terapia immunosoppressiva in atto. La proliferazione in vitro ai mitogeni può risultare nella norma o aumentata. La produzione in vitro di citochine evidenzia una diminuzione delle citochine Th1. Il cariotipo linfocitario risulta normale. Nella Tabella 1 è fornita una sintesi dei più comuni reperti di laboratorio riscontrabili nella sindrome IPEX. La biopsia intestinale è caratterizzata da atrofia dei villi totale o subtotale a livello duodenale ed infiammazione, con distruzione ghiandolare, in tutte le parti del tratto gastroenterico. In particolare, sono stati identificati tre distinti aspetti istopatologici nei pazienti IPEX: “graft-versus-host disease like”, “coeliac disease - like” (anche se eseguita precedente alla introduzione del glutine nella dieta oppure in assenza di anticorpi anti-transglutaminasi e in assenza di risposta alla dieta priva di glutine) ed “enteropatia con anticorpi anti-goblet cell” (Patey-Mariaud de Serre N. et al, 2009). La Tabella 2 riassume i risultati del recente studio che ha descritto tali quadri istopatologici. 18 2.4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE In presenza di enteropatia ad esordio precoce devono essere escluse le più comuni cause di diarrea persistente, tra cui quelle di origine infettiva, alimentare, metabolica, da disordini dei sistemi di trasporto, da alterazioni anatomiche o della motilità intestinale (Murch S. et al. 2006). In presenza di DMT1 come unico sintomo, devono essere escluse altre cause di diabete neonatale (diagnosticato nei primi 6 mesi di vita, sebbene in alcuni casi sia possibile una diagnosi più tardiva). Tra queste, vi sono mutazioni delle subunità (Kir6.2 e SUR1) del canale del potassio sensibile all’ATP (KATP), mutazioni del cromosoma 6q24 e mutazioni del gene dell’insulina (Valamparampil J.J. et al. 2009; Greeley S.A.W. et al. 2010). La gravità della diarrea protratta, con possibili complicanze settiche sovrapposte, può condurre a dover escludere anche immunodeficienze combinate gravi (SCID) o forme intermedie di immunodeficienza combinata (CID) (Ghea R.S. et al. 2007). Inoltre, l'associazione con elevati livelli sierici di IgE, eosinofilia ed eczema può porre il sospetto di sindrome di Wiskott-Aldrich, di Omenn o da Iper-IgE. Queste condizioni devono essere escluse attraverso l’esecuzione degli esami immunologici consigliati dal protocollo e/o dei rispettivi test genetici. La malattia celiaca può solitamente essere esclusa in base alla precoce insorgenza dell'enteropatia da mutazione di FOXP3 già prima dell’introduzione del glutine nella dieta del lattante, ma nelle forme di IPEX a esordio tardivo occorre effettuare i riscontri diagnostici per questa patologia. Disfunzioni paratiroidee o insufficienza surrenalica sono difficilmente riscontrabili in IPEX, ma si riscontrano generalmente nelle poliendocrinopatie autoimmuni, in particolare nella APECED. La Tabella 3 riassume le caratteristiche più rilevanti per le diagnosi differenziali citate. 19 3. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO ELEMENTI DI SOSPETTO DIAGNOSTICO Il sospetto diagnostico di IPEX può essere posto in presenza di almeno una delle manifestazioni cliniche "maggiori": - diarrea protratta intrattabile ad esordio precoce (ad etiologia non infettiva e con biopsia non indicativa per altre cause) - diabete di tipo I ad esordio neonatale o comunque entro i primi due anni di vita in associazione a una o più delle manifestazioni “minori”, quali: - manifestazioni cutanee (per esempio, eczema atopico o psoriasico) - tiroidite autoimmune - anemia emolitica, piastrinopenia, granulocitopenia - glomerulopatia o nefrite interstiziale - epatite autoimmune - poliartrite - alopecia - aumento dei livelli sierici di IgE isolato o associato ad eosinofilia. Si raccomanda inoltre un'attenta anamnesi familiare che potrebbe evidenziare nella linea materna, la presenza di soggetti maschi con analogo fenotipo clinico oppure una poli-abortività. Nei bambini di età più avanzata, l’associazione di diarrea protratta (non infettiva e non responsiva alla dieta priva di glutine) e/o diabete esordito dopo il 2° anno di vita con una o più manifestazioni “minori”, potrebbe ugualmente indurre il medico curante a richiedere l’analisi genetica, con lo scopo di non mancare la diagnosi di forme lievi, tardive e/o con un quadro clinico incompleto, ad oggi ancora di difficile definizione. 3.1 CRITERI DI INCLUSIONE La diagnosi di certezza di IPEX può essere posta con l’analisi di mutazione del gene FOXP3. Dopo aver escluso in diagnosi differenziale le altre possibili malattie (di cui sopra), nel sospetto di sindrome di IPEX, verranno considerati candidabili all'analisi molecolare del gene FOXP3 e all’inclusione nel protocollo, i pazienti di sesso maschile con: presenza di almeno una delle manifestazioni cliniche "maggiori": - diarrea protratta intrattabile ad esordio precoce (ad etiologia non infettiva e con biopsia non specifica per altre cause) - diabete di tipo I ad esordio neonatale o comunque entro i primi due anni di vita 20 3.2 DIAGNOSI DI CERTEZZA La diagnosi di certezza di sindrome di IPEX può essere posta in presenza di: • soggetto di sesso maschile • mutazione del gene FOXP3 (indipendentemente dal grado di espressione della proteina) Per i pazienti che soddisfano questi criteri di inclusione verranno compilate la scheda di registrazione (Mod. 1.01) e la scheda di diagnosi (Mod. 31.01); in seguito, andranno compilate le schede di follow-up annuale (Mod. 31.02), tutte da inviare al Centro Operativo AIEOP/ FONOP di Bologna. 3.3 INVIO DEI CAMPIONI Su richiesta del Centro afferente, l’analisi di mutazione del gene FOXP3 sarà eseguita presso uno dei seguenti Centri: Dr. Eleonora Gambineri A.O.U. Meyer - Laboratorio di Immunologia Viale G. Pieraccini, 24 50139 FIRENZE tel.: 055 5662464 email: [email protected] • 1 provetta con 2 ml di sangue in EDTA (per analisi della mutazione) • 1 provetta con 5-10 ml di sangue in eparina (per analisi dell’espressione genica, eventualmente effettuabile con un successivo prelievo) Dr.ssa L. Perroni Ospedali Galliera- Laboratorio di Genetica Umana ViaVolta, 8 16128 Genova tel.: 010 5634376 (77) email: [email protected] • 1 provetta con 2 ml di sangue in EDTA (per analisi della mutazione) 21 E’ necessario che l’invio dei campioni sia preceduto da specifico consenso informato di ciascuna famiglia, ottenuto e conservato dal Centro afferente per ciascuno dei propri pazienti arruolati. I campioni di sangue vanno inviati al centro prescelto dal lunedì al mercoledì di ogni settimana attraverso corriere TRACO 10 (a carico del destinatario) che garantisce la consegna dei campioni entro le ore 10 del giorno successivo. L'invio dei campioni dovrà essere accompagnato da n° 1 impegnativa del Servizio Sanitario Nazionale debitamente compilata (data del prelievo, generalità del paziente con luogo e data di nascita e luogo di residenza, numero di tessera sanitaria, numero di codice fiscale; causale: analisi di mutazione del gene FOXP3). I risultati dell’analisi di mutazione verranno comunicati nel più breve tempo possibile, o comunque entro un massimo di 30 giorni. 3.4 ESAMI DA ESEGUIRE ALLA DIAGNOSI Esami ematochimici all’esordio: - emocromo con formula - indici di flogosi - proteine totali e protidogramma - enzimi epatici - IgM, IgA, IgG - IgE - glicemia - dosaggio ormoni tiroidei e TSH - creatinina - azotemia - elettroliti - immunofenotipo (CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD19, CD25. HLA DR, CD45RA, CD45RO, CD4/CD25/FOXP3) 22 Esami ematochimici di approfondimento (selezionati in base al quadro clinico e all’esito degli esami precedenti): - anticorpi anti-insulina (IAA), IA-2, GAD, ICA - alleli HLA associati al diabete (DR3, DR4, DQ2, DQ8) (se presente diabete) - anticorpi anti-enterociti - anticorpi anti-transglutaminasi - anticorpi anti-LKM - anticorpi anti-microsomi tiroidei - anticorpi anti-tireoglobulina - anticorpi anti-tireoperossidasi - anticorpi anti-nucleo 3.5 ESAMI DA ESEGUIRE DURANTE IL FOLLOW-UP Gli esami ematochimici eseguiti all'esordio, verranno ripetuti ogni 6-12 mesi in base alle condizioni cliniche del paziente e alla terapia in atto. 4. STUDI IMMUNOLOGICI I pazienti IPEX possono essere sottoposti ai seguenti studi immunologici volti a caratterizzare la disfunzione immunologica a livello cellulare, possibilmente prima dell’inizio della terapia immunosoppressiva: 1. valutazione della presenza di cellule Treg CD4+CD25+FOXP3+ (se non ancora eseguita) sia con immunofenotipo che con analisi di demetilazione della TSDR di FOXP3; 2. valutazione della funzione soppressiva in vitro delle cellule Treg CD4+CD25high, eseguita sia su cellule fresche sia su linee cellulari; 3. studio dell’espressione di FOXP3 nelle cellule Treg e nelle cellule T effettrici attivate; 4. studio della funzionalità delle cellule T effettrici, in particolare studio della produzione di citochine Th1, Th2 e Th17 e della presenza di cellule Th17, in cellule fresche o linee cellulari; 5. studio del repertorio Vbeta; 6. studio delle sottopopolazioni cellulari non-T, quali cellule B e cellule dendritiche; 7. studio delle citochine nel siero. In un campione rappresentativo di pazienti, qualora venga identificata una disfunzione in vitro dell’attività regolatoria, si eseguiranno studi volti a valutare i meccanismi responsabili di tale 23 mancata funzione e verrà testata la possibilità di restaurare tale funzione in vitro. A questo riguardo, campioni selezionati verranno utilizzati per un’analisi del profilo di espressione genica differenziale in popolazioni cellulari con mutazione rispetto a cellule sane. Inoltre, verranno messi a punto protocolli di terapia cellulare dopo espansione delle cellule T regolatorie ed infine verranno eseguiti studi di trasferimento genico nelle cellule T mutate con vettori lentivirali contenenti FOXP3. I risultati di tali ricerche verranno condivisi con i gruppi partecipanti, singolarmente e attraverso riunioni periodiche. I progressi ottenuti verranno presentati durante le riunioni del Gruppo di Lavoro Immunodeficienze AIEOP. Per gli studi cellulari immunologici dei pazienti arruolati, l’invio dei seguenti campioni verrà effettuato all’ HSR-TIGET, previo accordo: • un prelievo eparinato sterile di 10 cc. • un prelievo in EDTA di 1-2 cc • un prelievo privo di anticoagulante per siero di 1-2 cc. I campioni devono essere spediti refrigerati (in ghiaccio) immediatamente dopo l’esecuzione del prelievo con servizio DHL (numero 103187420) a carico del destinatario che prevede (a richiesta) la consegna entro le 10 del giorno successivo, al seguente indirizzo: Dr.ssa Rosa Bacchetta Istituto San Raffaele Telethon per la Terapia Genica (HSR-TIGET) Ospedale San Raffaele DIBIT, 2A2 Via Olgettina,58 20132 Milano Telefono: ++39-02 2643 4669 (o -4703) Fax: ++39-02 2643 4668 email: [email protected] 24 5. STUDIO FAMILIARE E DEI PORTATORI L'identificazione dello stato di portatore della malattia, indispensabile per un corretto consiglio genetico, è indicato per le madri dei pazienti e per i soggetti collaterali di sesso femminile del ramo materno del paziente. Per la diagnosi molecolare dei portatori, i prelievi devono essere inviati presso lo stesso centro che ha eseguito la diagnosi molecolare del paziente (previo accordo con il centro stesso). I portatori possono successivamente essere inclusi negli studi cellulari immunologici, svolti presso l’HSR-TIGET . I tempi per l’invio di tali prelievi deve essere concordato con la dr.ssa Bacchetta. 6. DIAGNOSI PRENATALE La diagnosi prenatale di sindrome IPEX è possibile solo in quei casi in cui sia già stata identificata la mutazione in un altro membro affetto della famiglia. Infatti, ogni tecnica di diagnosi prenatale invasiva (prelievo di villi coriali o amniocentesi) comporta un rischio di interruzione della gravidanza che, seppure basso, è giustificato solo da una chiara evidenza che la famiglia sia effettivamente affetta da sindrome IPEX. In ogni caso, prima di procedere alla diagnosi prenatale (e al termine della stessa), è indispensabile che la coppia venga avviata alla consulenza genetica, nel corso della quale dovranno anche essere illustrate in dettaglio le problematiche della malattia e le possibilità di cura attualmente disponibili. Nel caso di famiglie con sindrome IPEX e mutazione nota, la diagnosi prenatale si effettua sul prelievo di villo coriale (dalla 10a settimana di gestazione) o di liquido amniotico (alla 16a - 18a settimana di gestazione). Sul materiale ottenuto si procederà all’analisi del cariotipo fetale ed all’estrazione del DNA. In caso di feto maschio, sarà effettuata ricerca della mutazione sul DNA già estratto. In previsione della diagnosi prenatale va contattato il Centro coordinatore per definire i dettagli tecnici di prelievo e di invio del materiale. Su richiesta del Centro afferente, l’analisi di mutazione del gene FOXP3 per diagnosi prenatale sarà eseguita presso in seguente Centro, che garantirà l’esito entro 1 settimana: Dr.ssa L. Perroni , Ospedali Galliera- Laboratorio di Genetica Umana ViaVolta, 8 , 16128 Genova tel.: 010 5634376 (77) , email: [email protected] 25 7. SUGGERIMENTI TERAPEUTICI Considerato il limitato numero di casi descritti in letteratura, le terapie utilizzate non sono state studiate su trial controllati, quindi, le raccomandazioni al trattamento dei pazienti IPEX si basano, tutt’ora, su esperienze cliniche in singoli pazienti o piccoli gruppi. Inoltre, data la mancata correlazione genotipo-fenotipo e l’eterogeneità del decorso clinico, la risposta alla terapia può essere variabile da caso a caso. Pertanto, il procedimento terapeutico dovrà adeguarsi allo spettro di manifestazioni cliniche presentato dal singolo paziente ed alla gravità delle stesse. Nonostante tali premesse, possono essere formulate delle indicazioni generali di approccio al bambino con sindrome IPEX. Gli approcci terapeutici ad oggi praticati sono rappresentati da: terapia sostitutiva e di supporto, terapia immunosoppressiva e trapianto di cellule staminali ematopoietiche. A parità di fenotipo clinico l’outcome è fortemente influenzato dalla tempestività e dall’aggressività della terapia nutrizionale ed immunosoppressiva. In particolare, la nutrizione parenterale totale, insieme alla terapia corticosteroidea ed immunosoppressiva sono i cardini di un approccio integrato finalizzato al controllo della malattia e al raggiungimento di condizioni elettive per il trapianto. L’utilizzo di antibiotici, antimicotici e antivirali può trovare fondamento su base clinica-microbiologica e nei casi più gravi, su base empirica. Una sindrome da consumo di risorse (wasting syndrome) può influenzare acutamente l’outcome di questi pazienti: il trattamento deve perciò coinvolgere clinici con esperienza sia nel campo gastroenterologico che immunoematologico e infettivologico. Terapia di supporto, sostitutiva e anti-infettiva All’esordio, il paziente deve essere ospedalizzato in quanto necessita di un’assistenza multidisciplinare mediante: - terapia di supporto precoce e ad ampio spettro (reintegro di liquidi, nutrizione parenterale totale, albumina ed emoderivati); - terapia sostitutiva per i disordini endocrinologici (insulina e/o ormoni tiroidei); - terapia dei disordini ematologici (se non controllabili con lo steroide, potranno richiedere terapia con immunoglobuline endovena); - la profilassi anti-infettiva deve essere valutata caso per caso, pensando sia a possibili sovra infezioni della cute che a colonizzazioni intestinali, con eventuali sepsi legate anche all’utilizzo del catetere venoso centrale (indispensabile sia per la nutrizione parenterale che per la somministrazione di terapie farmacologiche). Ciò determina il preferenziale 26 coinvolgimento di Stafilococchi, Enterococchi, CMV, Candida. Tale precauzione può avere notevole importanza, poiché un episodio infettivo in un paziente così debilitato potrebbe essere difficilmente risolvibile e potrebbe peggiorare la sintomatologia di base. Terapia immunosoppressiva La terapia immunosoppressiva deve essere intrapresa quanto prima. Non vi è un farmaco o una combinazione di farmaci che si sia dimostrata uniformemente efficace nei pazienti trattati. Frequentemente è necessario l'utilizzo di una terapia immunosoppressiva multipla, tuttavia la risposta alla terapia, anche multipla, rimane variabile (Gambineri E. et al. 2008; ). Glucocorticoidi. Terapia d’attacco: elevate dosi di glucocorticoidi (prednisone o metilprednisolone). Razionale: ottenere un’azione rapida, limitare precocemente le manifestazioni e la progressione del danno d’organo (Gambineri E. et al. 2008). Se mancata o scarsa risposta al prednisone: betametasone (per via orale in dose equipotente) ha dimostrato un’efficacia notevolmente maggiore (Taddio A. et al. 2007; Kobayashi I. et al. 2001). Intensificazione terapeutica: steroide + secondo farmaco (generalmente un immunosoppressore). Razionale: contribuire ad un miglior controllo della malattia per giungere in condizioni elettive al trapianto e/o ridurre il dosaggio dello steroide somministrato. Immunosoppressori. I farmaci corticosteroidei sono stati più comunemente associati a ciclosporina e/o tacrolimus (Baud O. et al. 2001; Wildin RS e al 2002; Mazzolari E. et al 2005; Taddio A. et al. 2007; Gambineri E. et al. 2008). L’utilizzo di questa combinazione, può, inizialmente, attenuare le manifestazioni, ma non consente di ottenere la remissione (Wildin R.S. et al. 2002; Gambineri E. et al. 2008) né di prevenire la progressione di malattia (Bindl L. et al. 2005; Wildin R.S. et al. 2002). Per tali farmaci, dai dati riportati in letteratura non è possibile stabilire il dosaggio ottimale da utilizzare. In linea generale il dosaggio iniziale può essere aumentato, fino ad un sostanziale miglioramento della sintomatologia clinica, in assenza di effetti collaterali. Nella Tabella 4 sono riportati i dettagli dei regimi terapeutici descritti in letteratura e relativo risultato. Svantaggi degli inibitori della calcineurina: - efficacia solo parziale, - elevata tossicità, - azione soppressiva sulle cellule T effettrici, ma, contemporanea interferenza con 27 l’espressione di FOXP3 e la funzione delle cellule T regolatorie. In alcuni casi, l’azatioprina è stata anche utilizzata in associazione allo steroide e/o al tacrolimus con risultati di parziale controllo della patologia (Bindl L. et al. 2005) Altri farmaci immunosoppressori, come rapamicina e micofenolato mofetile, agiscono selettivamente sulle cellule T effettrici patogeniche e non interferiscono con la funzione delle cellule T regolatorie (Battaglia M. et al., 2005; Allan S.E. et al., 2008). Recentemente, l’utilizzo di rapamicina (da sola o in associazione ad azatioprina o steroide) ha dato risultati clinici promettenti in quattro casi (Bindl L., 2005; Yong PL, 2008; Gambineri E. et al., 2008). Secondo quanto riportato, la rapamicina, non è stata utilizzata come prima scelta, ma sostituita agli inibitori della calcineurina perché non efficaci. Il dosaggio utilizzato (circa 0,15 mg/kg/die) deve essere adeguato in modo da mantenere livelli sierici tra 8 e 12 µg/L. In 3 pazienti con sindrome IPEX le associazioni rapamicina + steroide + metotrexate (in un caso) e rapamicina + steroide + azatioprina (negli altri due), hanno consentito di ottenere la remissione clinica in tutti i casi (anche istologica nel primo paziente) e di mantenerla nel tempo (follow-up a 5 anni, 1,5 anni e 6 mesi rispettivamente) (Bindl L. et al. 2002). Il medesimo effetto positivo è stato ottenuto anche in due pazienti con rapamicina + steroide (scalato progressivamente fino alla dose di 5 mg/die); il secondo ha ricevuto rapamicina in monoterapia. Entrambi hanno dimostrato remissione clinica ad un follow-up di 21 e 15 mesi rispettivamente (Yong P.L. et al. 2008). In generale, è importante sottolineare che l’enteropatia, caratteristica di questi pazienti, può determinare effetti negativi sull’assorbimento intestinale dei farmaci. Pertanto, indipendentemente dal farmaco utilizzato, se somministrato per via orale, può essere necessario effettuarne frequentemente il dosaggio nel siero, con lo scopo di mantenere livelli efficaci. La Tabella 4 fornisce una sintesi dei dati presenti in letteratura in merito alle terapie immunosoppressive adottate nei pazienti IPEX. Trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) Attualmente, l’unica cura definitiva per la sindrome IPEX è il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche. E’ importante che sia eseguito precocemente, quando ancora la patologia d’organo non è avanzata, sottolineando come sia fondamentale giungere alla diagnosi quanto prima possibile. La Tabella 5 fornisce una sintesi dei dati presenti in letteratura in merito alle esperienze trapiantologiche nei pazienti IPEX. Dati della letteratura e di survey internazionali dimostrano come HSCT, da donatori HLA-identici familiari (prima scelta) o da donatori volontari da registro e da sangue di cordone ombelicale, sia una cura efficace (Mazzolari E. et al. 2005; Lucas K.G. et al. 2007; Rao A. et al. 2007; Gambineri 28 E. et al. 2008; Zhan H. 2008; Seidel M. et al. 2009; Dorsey M.J. 2009). Pertanto, seppur le informazioni derivino ancora da una casistica limitata, l’HSCT dovrebbeessere sempre consigliato come la terapia elettiva. Per il condizionamento pretrapianto sono stati utilizzati sia regimi mieloablativi che non-mieloablativi (Tabella 5) allo scopo di ridurre le complicanze associate al trapianto. I regimi non-mieloablativi hanno permesso di - ridurre le complicanze infettive legate al post-trapianto, - ridurre la tossicità da chemioterapia ad alte dosi, considerando che tali pazienti hanno già un rischio aumentato, legato al danno d’organo che può derivare anche dalla terapia immunosoppressiva. L’utilizzo di un condizionamento non mieloablativo può più facilmente risultare in un chimerismo parziale, il cui outcome a lungo termine non è ancora valutabile. Ad oggi è stato dimostrato in due pazienti che, l’attecchimento delle sole cellule T regolatorie del donatore è sufficiente per ottenere la remissione della malattia (Seidel M.G. et al. 2009; Bacchetta R., IEWP 2008). Pertanto futuri approcci di terapia cellulare o genica, mirati a ripristinare selettivamente il repertorio delle cellule T regolatorie rappresentano una promettente possibilità. In conclusione, IPEX, nella sua forma grave, può essere sospettata sulla base delle caratteristiche cliniche e di laboratorio descritte e il tempestivo riconoscimento della malattia può portare ad importanti benefici terapeutici. L’identificazione e lo studio di una più ampia casistica ci permetterà di definire meglio i dati di laboratorio che risultano alterati sia alla diagnosi sia in fase più avanzata di malattia, consentendo un migliore follow-up e una migliore comprensione dei fattori che condizionano l'efficacia delle terapie e la prognosi. 29 Tabella 1 – Sintesi dei più comuni reperti di laboratorio riscontrabili nella sindrome IPEX. Esami di laboratorio Reperti Esame emocromocitometrico eosinofilia con formula leucocitaria talvolta: neutropenia, anemia, trombocitopenia Glicemia e anticorpi anti-insulina, GAD , ICA , IA2 diabete mellito di tipo 1 Funzionalità tiroidea e anticorpi anti-TPO e anti-TG tiroidite autoimmune Anticorpi anti-enterociti possono essere positivi IgE elevate IgA, IgG, IgM. IgA elevate o normali, IgG e IgM nella norma Fenotipo e test funzionali cellule B e T normali (possibile alterazione della produzione di citochine) Fenotipo e test di soppressione cellule Treg difetti quantitativi e/o qualitativi Endoscopia con biopsia intestinale vd. Tabella 2 Biopsia cutanea infiltrati linfocitari Esame diagnostico Reperti Sequenziamento genico di FOXP3 mutazione del gene FOXP3 GAD = glutammic acid decarboxilase ; ICA = islet cells antibodies ; IA2 = protein tyrosine phosphatase ; TPO = tireoperossidasi ; TG = tireoglobulina. 30 Tabella 2 – Possibili reperti istologici in biopsie del tratto digerente. (Patey-Mariaud de Serre N. et al., 2009) Quadro istologico Duodeno Stomaco Colon GVHD – like (9/12) Coeliac disease – like (2/12) Enteropatia con anticorpi anti-cellule mucipares (1/12) - Totale atrofia dei villi con infiltrato infiammatorio (da moderato a marcato) nella lamina propria ( L, Pl, N, Eo) - Cellule epiteliali apoptotiche (proporzionale ad attività infiammatoria), indistinguibili da quelle della GVHD - Ipoplasia delle cripte con infiltrato infiammatorio (L, N, Eo) e ascessi criptici (sempre presenti) - Totale o subtotale atrofia dei villi con infiltrato infiammatorio nella lamina propria (L, Pl, N, Eo) - Subtotale atrofia dei villi con moderato infiltrato infiammatorio nella lamina propria ( L , Pl) - Iperplasia delle cripte - Deplezione totale di cellule mucipare - N° linfociti intraepiteliali: normale (in 3/9 pz), poco aumentato con 30-60 L su 100 cell epiteliali (in 6/9 pz) - N° linfociti intraepiteliali: molto aumentato con 80 L su 100 cell epiteliali - N° linfociti intraepiteliali: aumentato con 55 L su 100 cell epiteliali - Gastrite moderata (2/9 pz) o severa (4/9 pz) - Necrosi proporzionale al grado di infiammazione - Colite (7/9 pz) con lesioni acute e croniche, con infiltrato infiammatorio di L, Pl, N, Eo - Apoptosi, necrosi e distruzione ghiandolare totale o parziale (nelle coliti più severe) Gastrite moderata con assenza di cellule mucipare Moderata infiammazione con infiltrato polimorfo nella lamina propria - Ulcerazioni con infiltrato infiammatorio (Eo++, L+, Pl+) - Marcata riduzione cellule mucipare L = linfociti; Pl = plasmacellule; N = neutrofili; Eo = eosinofili; pz = pazienti. 31 Tabella 3 – Caratteristiche più rilevanti per la diagnosi differenziale. (Bacchetta R. et al., 2010, in corso di stampa) IPEX IPEX-LIKE APECED OMENN’S prima infanzia neonatale / 1 anno 1 anno / Esordio neonatale / 1 anno Enteropatia sempre presente prima infanzia WAS 1 anno / prima infanzia frequente rara DMT1 frequente DMT1 frequente possibile tiroidite possibile tiroidite frequenti ipoparatiroidismo e/o insuff. surrenalica, possibili Lesioni cutanee eczema frequente eczema frequente Infezioni rare / secondarie Anemia HIES neonatale / 1 anno frequente possibile rara assente assente assente possibile candidiasi eritrodermia eczema frequente sempre eczema rare / secondarie rara gravi frequenti cutanee e polmonari da S. aureo possibile possibile rara frequente possibile assente Trombocitopenia possibile possibile rara possibile sempre presente assente Neutropenia possibile possibile possibile rara rara rara Numero di linfociti normale / aumentato normale / aumentato normale / ridotto normale / aumentato Endocrinopatia DMT1 e/o tiroidite normale cell. T normali/ridotte cell. B ridotte/assenti IgG normali/elevate normale normali Basse normali / basse IgG, IgA, IgM normale IgE elevate elevate normali elevate elevate elevate Eosinofili elevati elevati normali elevati elevati elevati Autoanticorpi comuni comuni sempre presenti assenti possibili assenti Ereditarietà X-linked autosomica recessiva / sconosciuta autosomica recessiva autosomica recessiva X-linked autosomica dominante / sconosciuta GENI FOXP3 IL-2RA / sconosciuto AIRE RAG1/2 (90%) DCLREIC / ligaseIV RMRP/IL7RA/ADA WASP STAT-3 / Tyk-2 / sconosciuta IgA e IgM basse 32 Tabella 4 – Regimi terapeutici descritti in letteratura e relativo risultato. Autori N° pz Terapia Risultato Baud O. et al. 2001 1 1°) MPD 250 mg/m2/die 2°) MPD 2 mg/kg/die + MPD 25 mg/kg/sett + FK506 0,3/kg/die Remissione transitoria 1 1°) MPD 10 mg/kg/die per 2 gg 2°) MPD 2 mg/kg/die + CSA 5 mg/kg/die Remissione (con ricomparsa dei sintomi dopo 2 mesi, alla riduzione dello steroide) 1°) Betametasone 0.1 mg/kg/die 2°) Betametasone 0,05-0,025 mg/die + FK506 0,1 mg/kg x2vv/die Riduzione della sintomatologia (assenza enteropatia, presenza eczema e alopecia), non remissione completa. Mazzolari E. et al. 2005 Taddio A. et al. 2007 Yong P.L. et al. 2008 Bindl L. et al. 2005 1 Caso 1: Rapamicina (livelli sierici tra 8 e 10 ng/mL) + 6-MP + PD 5 mg/die 2 Caso 2: Rapamicina (livelli sierici tra 8 e 10 ng/mL) monoterapia Caso 1: PD 2 mg/kg/die (gradualmente ridotto in 12 mesi e poi sospeso) + MTX 15 mg/m2/sett + Rapamicina 0,15 mg/kg/die (livelli sierici tra 8 e 15 ng/mL) 3 Caso 2 e 3: 1) Steroide (gradualmente ridottio in 4 mesi e poi sospeso) + AZA + FK506 (livelli sierici tra 6 e 10 ng/mL) 2) AZA + Rapamicina 0,15 mg/kg/die (livelli sierici tra 8 e 12 µg/L) Riduzione della sintomatologia Remissione clinica (casi 1,2,3,) e istologica (casi 2,3) MPD = metilprednisolone, FK506 = tacrolimus, CSA = ciclosporina A, 6-MP = 6-mercaptopurina, PD = prednisone, MTX = metotrexate, AZA = azatioprina. 33 Tabella 5 – Esperienze trapiantologiche nei pazienti IPEX. Baud O., 2001 Wildin R.S., 2002 Mazzolari E., 2005 Lucas K.G., 2007 Età esordio 1m 3m 2m 4m 1° anno Età trapianto 4m 13 a 10 a 1a 6a Mutazione FOXP3 esone 10 (F371C) +1040 G>A (R347H) 748delAAG (∆K250) promotore (ATG -6600bp) non identificata IS pre-trapianto PD, MPD, FK506 PD, CSA, FK506 Steroidi, CSA, FK506, MTX, rituximab MPD, CSA, Tipo di condizionamento Mieloablativo Non mieloablativo Condizionamento ATG 10mg/kg/die (da -14 a-10) Bu 5mg/kg/die (da -9 a -6) Cx 50mg/kg/die (da -5 a -2) Fonte CD34+ MO MO Donatore MSD Dose CD34+ Mieloablativo Non mieloablativo Flu 30mg/m2/die (da -13 a 10) Bu 5mg/kg/die (da-9 a -6) Cx 50mg/kg/die (da-5 a -2) ATG 2,5mg/kg/die (da -5 a -4) Flu 30mg/m2/die (x 6gg) Bu 0,8mg/kg/die (ogni 6h x 2gg) ATG 3mg/kg/die (x 4gg) MO MO Cordone ombelicale MSD MUD MSD MUD 5/6 identico 217 x106/kg Nd Nd 7,85 x106/kg 3 x105/kg Attecchimento + 19 g + 10 g Nd + 18 g +14 g mieloide + 56 g completo Chimerismo 95% ÆT30%; B3%; PMN15% 100% (+10) Æ 50% (+90) 100% Æ 70% (+90) T 70%;B30%;PMN50% 98% Remissione Si Si Si (parziale) Si GVHD No No No Durata follow-up 3 a (+29 m) -emofagocitosi- 14 a (+194 g) -infezione- 10 a (+94 g) -infezione- Si Cutanea e intestinale (II°) 16 m 15 m - - Decesso -causa- Cx TBI ATG Intestinale m = mesi ; a = anni , IS = immunosoppressori ; GVHD = graft-versus-host disease ; PD = prednisone ; MPD = metilprednisolone ; FK506 = tacrolimus; ATG = siero anti-linfocitario ; Bu = busulfano ; Cx = ciclofosfamide ; Flu = fludarabina ; MTX = metotrexate ; MO = midollo osseo; MUD = matched unrelated donor ; MSD = matched sibling donor ; g = giorno. 34 (Tabella 5 - continua) Rao A., 2007 Età esordio Zhan H., 2008 Seidel M.G., 2009 Dorsey M.J., 2009 4m Neonatale Neonatale Età trapianto 7a 1a6m 4a 6m 5m 11 m 7m Mutazione FOXP3 introne 9 sito di splicing A>G 303-304 del TT 1271 G>A (C424Y) 1226 A>G (D409G) esone 10 (T380I) Nd polyA AATAAA>AATAAG IS pre-trapianto imuran, CSA, PD CSA, rituximab FK506, MMF, PD FK506, rituximab, PD,alemtuz umab PD, FK506 Nd Rapamicina, MTX, PD Tipo di condizionamanto Non mieloablativo Non mieloablativo Non mieloablativo Non mieloablativo Alemtuzumab 0,6 mg/kg Flu 150 mg/m2 Cx 1200 mg/m2 Alemtuzumab 5 x 0,2 mg/kg Flu 6 x 30 mg/m2 Melphalan 140 mg/m2 Alemtuzumab 30 mg/die (da -21 a -19) Flu 1 mg/kg/die (da -8 a -4) Melphalan 4,7 mg/kg/die (-3) Sangue periferico Sangue periferico MO MUD MUD 10/10 identico MUD 10/10 identico 2,7 x107/kg 2 x107/kg 4,72 x106/kg + 12 g + 15 g mieloide + 28 g completo Alemtuzumab 48 o 33 mg/die (da -21 a -19) Flu 150mg/m2 (da -8 a -4) Melphalan 140 o 70 mg/m2/die (-3) Condizionamento Fonte CD34+ MO MO MO MO MUD 8/8 identico 34,7 x106/kg MUD 7/8 identico 5,8 x106/kg MUD 8/8 identico 5,04 x106/kg MUD 8/8 identico 12,7 x106/kg Attecchimento + 12 g + 16 g + 13 g + 12 g + 18 m Chimerismo 100% 100% 89% 84,6% 100% Remissione Si Si Si Si No No No Cutanea e intestinale (II°-III°) Cutanea (II°) Cutanea Durata follow-up Si Cutanea estesa e intestinale (II°) 25 m 19 m 11 m 6m 3a 6a 4m Decesso - - - - - - - Donatore Dose CD34+ GVHD Dopo 1 anno 10% T,B,NK,PMN 90% Treg Si 100% Si IS = immunosoppressori ; GVHD = graft-versus-host disease ; PD = prednisone ; MPD = metilprednisolone ; FK506 = tacrolimus ; ATG = siero anti-linfocitario ; Bu = busulfano ; Cx = ciclofosfamide ; Flu = fludarabina ; MTX = metotrexate ; MO = midollo osseo; MUD = matched unrelated donor ; MSD = matched sibling donor ; m = mesi ; g = giorno. 35 8. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE Allan SE, Broady R, Gregori S, Himmel ME, Locke N, Roncarolo MG, Bacchetta R, Levings MK. (2008). CD4+ T-regulatory cells: toward therapy for human diseases. Immunol Rev, 223:391-421. Bacchetta R., Passerini L., Roncarolo M.G., (2010) Immunoendocrinology: scientific and clinical aspects, by G.S. Eisenbarth, pubblicato da Springer, in corso di stampa Bacchetta, R., Gambineri E., Roncarolo M.G. (2007), Role of regulatory T cells and FOXP3 in human diseases. J Allergy Clin Immunol, 120(2), 227-35. Bacchetta R, Passerini L, Gambineri E, Dai M, Allan SE, Perroni L, Dagna-Bricarelli F, Sartirana C, Matthes-Martin S, Lawitschka A, Azzari C, Ziegler SF, Levings MK, Roncarolo MG. (2006) Defective regulatory and effector T cell functions in patients with FOXP3 mutations. J Clin Invest, 116(6):1713-1722. Bakke, A. C., Purtzer, M. Z., and Wildin, R. S. (2004). 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