ipertensione

IL LABORATORIO
NELL’IPERTENSIONE
Finalità dei test diagnostici
• Stratificare il rischio cardiovascolare
del singolo paziente.
• Identificare eventuali cause di
ipertensione secondaria.
Accertamenti di laboratorio nel paziente
con ipertensione
DI ROUTINE
• Glicemia
• Colesterolemia totale e
HDL
• Trigliceridi
• Uricemia
• Creatinina
• Kaliemia
• Emoglobina e ematocrito
• Esame urine
• ECG
RACCOMANDATI
• Ecocardiogramma
• Ecografia carotidi o
femorali
• Proteina C reattiva
• Microalbuminuria
(essenziale nei diabetici)
• Proteinuria quantitativa
(in presenza di stick positivo)
• Fundus oculi
(nell’ipertensione grave)
Linee guida ESH ESC 2003
Prevalenza di lieve insufficienza renale
N° Pz.
% Pz. Con
Creat. ↑
% Pz. Con Clcreat
< 60-70 ml/min
HOT
18790
2.5
12.3
INSIGHT
6321
3.1
29.1
HOPE
9173
10.5
36.4
47 Ambulatori per
l’Ipertensione in
Spagna
3822
12.1
24.6
( da Ruilope J Am Soc Nephrol 2002)
Prevalenza della microalbuminuria nell’ipertensione
Autore (Anno)
Tipo di studio
Prevalenza
Definizione
Agewall (1993)
Serie di casi
25 %
17-100 mg/12 ore
Redon (1994)
Serie di casi
22 %
30-300 mg/24 ore
Mimran (1994)
Serie di casi
31,6 %
14-200 µg/min
Summerson (1995) Serie di casi
20 %
> 30 µg/min
Agrawal (1996)
Epidemiologico
30 %
Semiquantitativo
Horner (1996)
Epidemiologico
10%
ACR > 2 mg/mMol
Cerasola (1996)
Serie di casi
25,8 %
> 20 µg/min
Pontremoli (1997)
Epidemiologico
6,7 %
ACR > 2,38 (M) o 2,96
(F) mg/mMol
Jensen (1997)
Epidemiologico
4,7%
> 15 µg/min
Hoegholm (1998)
Serie di casi
14,1 %
ACR > 95° percentile
Palatini (1998)
Epidemiologico
6,1 %
30-300 mg/24 ore
Bigazzi (1998)
Serie di casi
38%
30-300 mg/24 ore
Calvino (1999)
Serie di casi
40%
30-300 mg/24 ore
Pedrinelli (2000)
Serie di casi
32%
> 15-200 µg/min
3,5 mg/mmol
Relazione fra l’escrezione di albumina (µg/min) e il
rapporto albumina/creatinina in 312 pazienti consecutivi
10 000
(da Reboldi, Gentile, Angeli, Verdecchia, Minerva Med 2005)
Valore prognostico della microalbuminuria
nella popolazione (EPIC-Norfolk)*
All-cause
5,3
5,2
6,3
8,7
18,4
CVD
1,6
1,7
2,1
4,3
12,6
Non-CVD
3,7
3,5
4,2
4,4
5,8
* 20911 soggetti con follow-up = 6,3 anni
n./1000
Pz.-anno
(da Yuyun et Al, Int J Epidemiol 2004)
Effetti della misurazione dell’albuminuria
sulla classificazione del rischio
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
molto alto
alto
medio
basso
Routine
Routine +
Ecocardio + Eco
carotidi
Routine +
albuminuria
(da Pontremoli et Al, J Am Soc Nephrol 2002)
Interazione fra pressione, PCR e microalbuminuria
(Studio PREVEND)
8592 soggetti con
e senza
microalbuminuria
selezionati fra la
popolazione di
Groninghen
(da Stuveling et Al, Hypertension 2004)
Principali cause di ipertensione secondaria
1. Renale
Patologia parenchimale (glomerulonefrite acuta e cronica, rene policistico,
nefropatia diabetica, idronefrosi)
Patologia vascolare
(stenosi dell’arteria renale, vasculite renale)
Tumori secernenti renina
Renopriva
2. Endocrina
Acromegalia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismo
Patologia surrenale corticale (sindrome di Cushing, iperaldosteronismo primitivo,
iperplasia corticosurrenale congenita)
Patologia surrenale midollare (feocromocitoma)
Tumori cromaffini extrasurrenalici
Carcinoidi
3. Coartazione aortica
4. Gravidanza
5. Patologie neurologiche
6. Da farmaci
Test per l’identificazione di cause
secondarie di ipertensione
• Da riservare a sottogruppi di pazienti identificati
sulla base di “indizi” raccolti con le procedure di
routine (anamnesi, es. obiettivo, esami di base,
ecc..)
• Di fronte al sospetto generico di ipertensione
secondaria, in considerazione della maggiore
prevalenza occorre considerare in prima istanza
l’ipertensione renovascolare e
l’iperaldosteronismo primitivo
VALUTAZIONI STRUMENTALI E DI LABORATORIO IN
FORME SECONDARIE DI IPERTENSIONE:
misurazione di
renina,
aldosterone,
ormoni corticosteroidi,
catecolamine,
Esecuzione di
arteriografia;
ecografia renale e surrenalica,
TC,
RMN.
Prevalenza di iperaldosteronismo nei
diversi stadi dell’ipertensione
14
63 pazienti con
iperaldosteronismo
primitivo
Iperaldosteronismo primario (%)
609 pazienti ipertesi
13,2
12
10
8,02
8
6
4
2
1,55
1,99
0
Normali
(da Mosso et Al, Hypertension 2003)
Stadio 1
Stadio 2
Stadio 3
Classificazione JNC VI
SCREENING PER
L’IPERALDOSTERONISMO
Aldosterone plasmatico (ALDO) (pg/dl)
Attività Reninica Plasmatica (PRA) (ng/ml/h)
ALDO ↑
PRA
↑
ALDO/PRA ≤ 100
SECONDARIO
•Ipertensione renovascolare.
•Tumore renale secernente renina.
ALDO ↑
PRA
↓
ALDO/PRA ≥ 300-500
PRIMARIO
ALDO
↓
PRA
↓
PSEUDO
•S. da apparente eccesso di mineralcorticoidi
Esposizione all’ac. glicerrizinico (liquirizia)
•Ipertensione trattata con diuretici K-disperdenti.
•S. di Cushing.
•Ipertensione “maligna” o “accellerata” che
•Iperplasia corticosurrenale congenita
causa ischemia renale.
(deficit 11β
β e 17α
α idrossilasi).
•Tumori secernenti Deossicorticosterone.
•Produzione ectopica di ACTH.
•Apparente eccesso di mineralcorticoidi.
•Mutazioni del recettore dei mineralcorticoidi.
Peptide Natriuretico Atriale (BNP)
Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è complementare e non sostitutivo
della valutazione clinica e strutturale del paziente scompensato.
Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP per pazienti con ovvia
diagnosi di scompenso cardiaco non è necessario.
Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP non è appropriato per lo
screening di una disfunzione ventricolare sinistra in popolazioni
asintomatiche.
La determinazione di BNP o NTProBNP deve essere invece
effettuata al momento del ricovero in ogni paziente con scompenso
cardiaco acuto accertato in base a clinica ed ECG.
Le concentrazioni plasmatiche di BNP e NTproBNP possono fornire
un valido aiuto nella valutazione clinica di pazienti con scompenso
cardiaco congestizio quando è richiesta la stratificazione del rischio.
La determinazione di BNP/NTproBNP è utile per precisare il profilo
di rischio di morte a breve e a lungo termine nei pazienti con
sindrome coronaria acuta, sopratutto per coloro che si presentano
senza segni di scompenso cardiaco in atto o pregressa o con
troponina inizialmente negativa.
E’ consigliabile eseguire il dosaggio di BNP/NTproBNP per
escludere la diagnosi di scompenso cardiaco in pazienti con diagnosi
sospetta che può essere confusa con altre patologie
(broncopneumopatia cronica ostruttiva).
DIAGNOSTICA PANCREATICA
Pancreatite acuta
Infiammazione acuta del pancreas associata a
un grado variabile di:
edema (pancreatite edematosa)
necrosi (pancreatite necrotizzante)
emorragia (pancreatite emorragica).
Esami di laboratorio necessari:
Glicemia (Picco nelle prime ore seguito da caduta)
Emocromo (Leucocitosi)
Elettroliti (Ca++)
Amilasi - amilasi pancreatica – lipasi
Amilasuria (raccolta urine 2 ore)
azotemia - creatinina – emogasanalisi
AMILASI (100\300 u\l) : indicatore delle affezioni pancreatiche
un suo aumento, depone a favore di una pancreatite
Aumenti più modesti si possono avere in corso di enteriti, epatiti e
parotite.
LIPASI : enzima prodotto dal pancreas , che viene normalmente
attivato nell’intestino durante la digestione.
In alcuni stati patologici però, l’enzima può attivarsi nel contesto
della ghiandola pancreatica, prima di arrivare nell’intestino
causando quindi danni al pancreas. In questi casi , si possono
apprezzare tassi elevati dell’enzima nel siero che rimangono alti per
molti giorni dopo l’inizio della patologia.
Anche l’insufficienza renale può causare un innalzamento della
Lipasi e dell’Amilasi nel sangue , per una diminuita escrezione
renale.
Serum Amylase
Day 1
Day 2
Day 3
1000 UI
370 UI
45 UI
Isoenzimi Amilasi
Iso Amilasi
Salivare
Iso Amilasi
Pancreatica
Normale
Pancreatite
Parotite
60
10
90
40
90
10
Pancreatite cronica
La pancreatite cronica è un processo infiammatorio
che coinvolge inizialmente il sistema duttale
pancreatico
( piccoli, medi e grandi dotti > e successivamente il
parenchima acinoso ed insulare della ghiandola.
Esordisce generalmente intorno la terza-quarta
decade con un rapporto maschi/femmine di 3:1.
L'incidenza è di circa 10-15 nuovi casi/100.000
abitanti per anno ed è in costante aumento dagli anni
60 nei paesi occidentali.
Durante la fase acuta dolorosa, gli esami ematochimici
evidenziano modesto incremento di:
amilasemia,
lipasemia,
tripsinemia
frequente: incremento di bilirubina, gamma-GT, fosfatasi
alcalina e transaminasi( espressione di colestasi
extraepatica da compressione del coledoco).
La riserva ghiandolare esocrina può essere
valutata tramite la misurazione
dell’escrezione giornaliera fecale di:
chimotripsina (v.n. > 6 UI/g. )
elastasi-I (v.n. > 200 < 500 mcg/g. ).
Pancreolauryl Test: dilaurato di fluoresceina, scisso dalle
lipasi pancreatiche.
Il dosaggio dei lipidi nelle feci ha un significato clinico
limitato, in quanto la steatorrea compare solo quando la
secrezione di lipasi è compromessa per oltre il 90%, quindi
in una pancreatopatia di grado avanzato.
Indicazione principale: valutazione dell'efficacia della
terapia sostitutiva con enzimi
Valutazione della riserva funzionale
endocrina pancreatica:
test al glucagone
insulino-resistenza,
test di tolleranza all'insulina.
Nel dubbio diagnostico con un una neoplasia
pancreatica è opportuno il dosaggio del CA-19-9
Massima capacità secretoria pancreatica
Dosaggio di enzimi pancreatici e di bicarbonati
nell'aspirato duodenale, sotto stimolazione continua
EV con secretina (0,5 U/kg/ora) e ceruleina (0.5
U/Kg/ora)
Limiti: scarsa compliance da parte del paziente (In
disuso)
Vantaggi: accuratezza 95-97% anche nelle forme
lievi.
Indagine elettiva nella diagnosi delle pancreatopatie
croniche iniziali, in caso di reperti di diagnostica
strumentale non risolutivi.