VIGANO` MASTER CAMPOBASSO 0712

Azienda Ospedaliera
ISTITUTO ORTOPEDICO “GAETANO PINI”
Milano
DEPARTMENT of RHEUMATOLOGY
RHEUMA-SURGERY CENTER
Chief:
Roberto Viganò M.D.
LA PROTESI DI GINOCCHIO
NELL’ARTRITE REUMATOIDE
ARTRITE REUMATOIDE
Membrana sinoviale
SINOVITE
DANNO ARTICOLARE
CARTILAGINE
OSSO
CAPSULA
LEGAMENTI
ARTO INFERIORE
ARTO SUPERIORE
AUTONOMIA DI
DEAMBULAZIONE
ARTO INFERIORE
ANCA
GINOCCHIO
*
CENTRO ROTAZIONE DELL’ANCA
*
MANOVRE INTRA - OPERATORIE
*
RIABILITAZIONE
C.E. - F - 26 - A.C.G.
C.E. - F - 26 - A.C.G.
anca ADDOTTA
anca ABDOTTA
ginocchio VALGO
ginocchio VARO
INDICAZIONE
“caso per caso”
secondo criteri
generali
GINOCCHIO A.R
TIPO/GRADO DEFORMAZIONE
QUALITA’ OSSO
LEGAMENTI e PARTI MOLLI
DEFORMAZIONE
* PIANO FRONTALE
> VARO
> VALGO
* PIANO SAGITTALE
> RIGIDITA’ FLESSIONE
> IPER-ESTENSIONE
VALGO
VARO
DEFORMAZIONE
* RIGIDITA’
* LASSITA’
DEFORMAZIONE
(forme combinate)
RIGIDITA’
FLESSIONE
VALGO / varo
A.S. - m - 21 - J.C.A.
DEFORMAZIONE
(forme combinate)
LASSITA’
iper-estensione
VALGO / varo
DEFORMAZIONE
(forme combinate)
LASSITA’ + VALGO
AIG
> PIEDE SUPINATO RIGIDO
A.R. adulto > PIEDE IPERPRONATO LASSO
QUALITA’ OSSO
* POROSI
* USURA
PARTI MOLLI
malattia
t.medica
interv.prec.
CUTE
SOTTOCUTE
AR – aspetti peculiari
•TIPO/GRADO DEFORMAZIONE
•QUALITA’ OSSO
•TESSUTI MOLLI
PRIMARIO
PTG in AR
REVISIONE
’80 – ‘90
•LOTUS
•ICLH
•FS mk I
•FS mk II
•FS MODULAR
‘80
‘80
‘80
‘90
PRE – OP PLANNING
CLINICA
RX
PRE – OP PLANNING
SCELTA IMPIANTO
RIDUZIONE TEMPO OP
EVITARE TRANELLI OP
M.E. MULLER 1970
INT ROT
VALGO
+
NEUTRO
VALGO
EXT ROT
VALGO
-
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
PTG
ALLINEAMENTO / BILANC LEG
DESIGN / MATERIALI
CEMENTO / NON CEMENTO
VARO
VALGO
PTG in AR – CRITERI
*
*
*
*
minime resezioni ossee
max congruenza fem-tib
max congruenza fem-rot
cemento / non cemento
*
“sistema” protesico (modularità)
“ RISPARMIO OSSEO”
CONGRUENZA FEMORO – TIBIALE
CONGRUENZA FEM - ROT
CEMENTO / NON CEMENTO
CEMENTLESS
1988
2008
“SISTEMA” (modularità)
DEFECT FILLING
(autologous)
3 mesi
12 anni
CONCLUSIONI
PTG in AR
PROBLEMI
•TIPE/GRADO DEFORMAZIONE
•QUALITA’ OSSO
•TESSUTI MOLLI
SOLUZIONI
“SISTEMA”
Minime resezioni
Max congruenza fem-tib
Max congruenza fem-rot
Cemento / Non cemento
Modularità
CLIN ORTHOP REL RES
2007
464 -
Leo A. Whiteside, Roberto Viganò
Young and Heavy Patients with a
Cementless TKA Do As Well as
Older and Ligthweight Patients
334 knees
247 patients
% SURVIVORSHIP
SURVIVORSHIP
100
99.6
75
98.5
97.8
50
25
0
0y
1y
5y
10 y
CLIN ORTHOP REL RES
466 - 2008
Roberto Viganò , Leo A.Whiteside
Clinical Results of Bone
Ingrowth TKA in Patients with
Rheumatoid Arthritis
64 knees
49 patients
AGE
1998-2007 - THA + TKA : AGE
200
150
100
50
0
< 50
> 50
TKA
THA
ETA’
PTA-PTG 2a-3a decade
141 interventi
2000-2009
28%
PTA
PTG
72%
1994
1997
2001
Robert King MERTON – 50’s
We must avoid to be a
“RITUALIST”
expert of the wherefore’s
and not of the why’s
PRE – OP PLANNING
CHOICE OF IMPLANT
REDUCE OP. TIME
REDUCE OP. PITFALLS
M.E. MULLER 1970
PTG: SCELTA
DELL’IMPIANTO
• DESIGN
• STRUMENTARIO
• MATERIALI
DESIGN
FEMORE
> Ridotto raggio di
curvatura
> Spessore superficie
posteriore
DESIGN
TIBIA
3° post slope
• Vantaggi della flessione femorale
– aumenta la superficie di contatto dei condili posteriori in
estrema flessione
– aumenta l’offset posteriore, quindi si crea più spazio prima che
la parte posteriore della tibia raggiunga la metafisi posteriore
del femore
– abbassa la gola trocleare, quindi favorisce un maggiore
appoggio della rotula in flessione estrema
Un ridotto off-set può
creare “impingement”
ed una limitata flessione
Un aumentato off-set
crea un maggiore spazio
posteriore con una
conseguente maggior
flessione
PTG: SCELTA
DELL’IMPIANTO
STRUMENTARIO
• ALLINEAMENTO
• RESEZIONI
PTG
ALLINEAMENTO
/ EQUILIBRIO LEG.SO
MATERIALI
FISSAZIONE
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
GINOCCHIO
VARO
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
GINOCCHIO
VARO
* TENSIONE MEDIALE IN FLESSIONE
* TENSIONE MEDIALE IN ESTENSIONE
* TENSIONE MEDIALE EXT & FLEX
GINOCCHIO
VALGO
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
GINOCCHIO
VALGO
* TENSIONE MEDIALE IN FLESSIONE
* TENSIONE MEDIALE IN ESTENSIONE
* TENSIONE MEDIALE EXT & FLEX
PROGRESSIONE
DEL
BILANCIAMENTO
DURANTE TUTTO
L’ARCO DI
MOVIMENTO
STRUTTURE
* LEG COLL MEDIALE
- ANT
- POST
* CAPSULA POSTERO-MEDIALE
* LCP
* LEG COLL LATERALE
* BENDELETTA IT
* CAPSULA POSTERO-LATERALE
* POPLITEO
© Springer-Verlag Italia, 2003
© Springer-Verlag Italia, 2003
PTG: SCELTA DELL’IMPIANTO
STRUMENTARIO
>
PRECISO
>
AFFIDABILE
>
SEMPLICE
EQUILIBRIO
LEGAMENTOSO
DURANTE
TUTTO L’ARCO
DI MOVIMENTO
CEMENT OR
CEMENTLESS ?
NON CEMENTO
PRO
SCHRODER HM – J Arthroplasty 2001
Pz < 50 anni
114 impianti (102 pz)
105 non cementati
9 ibridi (3 femorali, 6 patellari)
FU: 10 anni – 57 pazienti
-------------------------3 revisioni tibiali (nei primi 3 anni)
SCHRODER HM – J ARTHROPLASTY 2002
• artrosi = artrite reumatoide
• componenti tibiale sotto-dimensionata
• scarsa resezione osso sclerotico (tibiale)
• resezione tibiale scorretta
NON CEMENTO
PRO
HOFMANN A.A. – Clin Orthop 2002
Pz < 50 anni
75 impianti (57 pz)
FU: 10 anni
-------------------------2
Sepsi
12 sostituzioni UHMWPE
0 mobilizzazioni
HOFMANN A.A. – Clin Orthop 2002
•
“risparmio” di osso (per ev. revisioni)
•
design impianti
•
rivestimento poroso
•
UHMWPE conformato
•
UHMWPE cross-linked
NON CEMENTO
CONTRO
BERGER RA – Clin Orthop 2001
Pz: 58 anni
131 impianti
FU: 11 anni
----------------------8 revisioni tibiali
13 osteolisi tibiali minime
0 revisioni femorali (*)
BERGER RA – Clin Orthop 2001
•
revisione femorale non cementata + difficile
•
8 % revisioni tibiali x mobilizzazione
•
dopo qs studio abbandono delle non cementate
•
scelta di impianti ibridi
1984 / 1989
48 % di revisioni per patella metal back
NON CEMENTO
=
PARKER DA. – Clin Orthop 2001
Pz < 50 anni
100 impianti (99 pz)
52 non cementati
48 ibridi
FU: 12.8 anni
-------------------------25 % revisioni (patella metal-backed)
PARKER DA. – Clin Orthop 2001
•
non significative differenze piatto tibiale
cem / non cem
NON CEMENTO
=
MONT MA – J Arthroplasty 2002
Pz < 50 anni
30 impianti (30 pz)
7 cementati
7 ibridi
16 non cementati
FU: 12 anni
-------------------------1 sostituzione UHMWPE
MONT MA – J ARTRHOPLASTY 2002
Knee Society Score
- cementate:
88 punti
- ibride:
88 punti
- non-cementate:
90 punti
CEMENTO
STORICAMENTE SCELTA “OBBLIGATA”
IMPIANTI
STRUMENTARI
CEMENTO
1983 – fu 10 aa
CEMENTO
IBRIDO
(tibia cem / femore non cem)
NON CEMENTAZIONE
IBRIDO
NON
CEMENTO
1988
15 ys f.u.
5 ys f.u.
5 ys f.u.
PTG: SCELTA
DELL’IMPIANTO
>
CONVINZIONE
>
ESPERIENZA
>
NECESSITA’
>
COSTO
RIDUZIONE
•TEMPI
•AGGRESSIONE
•PERDITE EMATICHE
RECUPERO
•COND. GENERALI
•FUNZIONE ART.
RHEUMASURGERY
esperienza / mentalità
“ SPECIFICA “
“ FUNZIONALE “
“ STRATEGICA “
SWEDISH KNEE REGISTER
(41.233)
11%
FINNISH HIP REGISTER
(62.841)
7%
SWEDISH HIP REGISTER
(93.852)
6%
NORWEGIAN HIP REGISTER
(73.000)
3%
MEDICARE DATABASE
(61.568)
3%
CLIN ORTHOP REL RES 464 - 2007
Leo A. Whiteside, Roberto Viganò
Young and Heavy Patients with a Cementless
TKA Do As Well as Older and Ligthweight
Patients
334 knees
247 patients
% SURVIVORSHIP
SURVIVORSHIP
100
99.6
75
98.5
97.8
50
25
0
0y
1y
5y
10 y
CLIN ORTHOP REL RES 466 - 2008
Roberto Viganò , Leo A.Whiteside
Clinical Results of Bone Ingrowth
TKA in Patients with Rheumatoid
Arthritis
64 knees
49 patients
PTG in AR
REVISIONI: CAUSE
MOBILIZZAZIONE ASETTICA
> “meccanica”
> recidiva sinovitica
MOBILIZZAZIONE SETTICA
>“acuta”
> “cronica”
LOSS
LANDMARKS
BONE
TECNICA CHIRURGICA
LA FISSAZIONE
LA REVISIONE
NELL’ARTRITE REUMATOIDE
RECIDIVE SINOVITICHE
INFEZIONI “CRONICHE” (TARDIVE)
STELI
offset
pressfit
Grazie !