SLIDES della relazione
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Unità Operative Cardiologiche del Veneto Orientale San Donà di Piave (VE) 26 Giugno 2012 Lettura Guidata di Elettrocardiogrammi Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Dirigente Medico Specialista in Cardiologia U.O.C. di Cardiologia del P.O. di San Donà di Piave E-mail: [email protected] SLIDES scaricabili da: http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo Programma 1. Rudimenti di elettrocardiografia. 2. Lettura guidata di alcuni elettrocardiogrammi. 3. Prova pratica. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Anatomia del Sistema di conduzione cardiaco - I Nodo Seno Atriale Nodo Atrio Ventricolare Fascio di His R Branca Sinistra Branca Destra P Fibre del Purkinje di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD T Q S U Le derivazioni elettrocardiografiche - I ECG standard si compone di 12 derivazioni 6 periferiche o degli arti 6 precordiali Bipolari (di Einthoven): Unipolari (di Wilson): D1oI V1 D 2 o II V2 D 3 o III V3 Unipolari (o di Goldberger) V4 aVR V5 aVL V6 aVF Osservano il cuore su di un piano Osservano il cuore su di un piano verticale orizzontale Le onde dell’elettrocardiogramma - I R ST T P U Q PR o PQ S QRS QT di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Le onde dell’elettrocardiogramma - II Contrazione ventricolare QRS Contrazione Atriale onda P Riempimento Ventricolare PQ Svuotamento ventricolare ed il rilasciamento ST e T di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Artefatti di Registrazione Tremore muscolare Movimento grossolano degli arti Tachicardia ventricolare La lettura e l’interpretazione dell’ECG Refertare un ECG significa leggerlo ed interpretarlo Gli elementi fondamentali nella lettura di un ECG sono: 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. misura del PQ 5. misura del QT 6. descrizione del QRS 7. Ripolarizzazione tratto ST onda T di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Referto tipo “normale” DESCRIZIONE: Ritmo Sinusale con Fc di 70 bpm Asse del QRS intermedio PQ e QT nella norma QRS nella norma (si omette) Non alterazioni della ripolarizzazione CONCLUSIONI: Nella norma Frequenza E’ il numero di cicli cardiaci (QRS) al minuto valori normali 60 – 100 bpm valori inferiori a 60 bpm BRADICARDIA valori superiori a 100 bpm TACHICARDIA Ricordare che sull’ECG 10 mm sono pari a 0,4 secondi di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD ECG normale giovane - I di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD ECG normale giovane - II Uomo, nato nel 1973 Ripolarizzazione precoce di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD ECG normale adulto Uomo, nato 1964 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD ECG normale con alti voltaggi in giovane Uomo, nato 1978 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Ipertrofia ventricolare sinistra - I Dovuta all’aumento dello spessore della parete miocardica del ventricolo sinistro più o meno associato ad un certo grado di dilatazione cavitaria. Ipertrofia ventricolare sinistro di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Ingrandimento endocavitario del ventricolare sinistro Ipertrofia ventricolare sinistra - II Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità, specialmente a livello delle derivazioni precordiali Ampia onda S in V1 Slargata e Ampia onda R in I, aVL, V5 e V6 S 23 mm R 28 mm di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Ipertrofia ventricolare sinistra – IV Valutazione rapida Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare: 1. Indice di Sokolow-Lyon S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è falsamente positivo 2. O Indice di Casale –Devereux R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina 3. Deviazione assiale sinistra 4. Alterazioni ST-T da sovraccarico 5. Ingrandimento atriale sinistro Componente terminale dell’onda P negativa in V1 > a 1 mV con durata di almeno 40 msec 6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Ritmo Atriale Caotico Almeno 3 onde P di diversa morfologia, PR variabili di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Il ritmo giunzionale - I Blocco Atrio-Ventricolare completo con Ritmo Giunzionale di «scappamento» di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Il ritmo giunzionale - II Ritmo giunzionale sincopale con Fc di 39 bpm di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Tachicardia Sopraventricolare (TPSV) Non sono riconoscibili le onde P Tachicardia Parossistica Sopraventricolare - I Può essere rallentata o interrotta con le Manovre Vagali. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Tachicardia Parossistica Sopraventricolare - II di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Flutter Atriale - I Presenza di onde “a dente di sega” in luogo delle onde P distanza RR regolare se sincronizzato (1 : 1, 2 : 1 ecc.) Frequenza 220 – 350 bpm E’ una condizione analoga clinicamente alla Fibrillazione Atriale ma qui l’attività atriale è maggiormente sincronizzata rimanendo inefficace la contrazione atriale. Generalmente determina r.v.m. elevate. Tra le onde di flutter non è riconoscibile un’isoelettrica di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Flutter Atriale - II Donna, 83 anni, Stenosi Aortica moderata (area 1 cmq), Moderata ipertensione polmonare (40 – 45 mmHg) Sincopi recidivanti di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Tachicardia atriale o Flutter Atriale atipico Le onde P presentano una morfologia diversa da quelle sinusali e si ripetono regolarmente ad una frequenza elevata (160 – 250 bpm) ma non tutte sono condotte ai ventricoli per cui la frequenza ventricolare è minore della frequenza atriale (generalmente con un rapporto fisso 2:1, 3:1, 4:1, ecc.). Le onde P sono unite tra loro da una linea isoelettrica. V1 Tra le onde P è riconoscibile un’isoelettrica Significato, eziologia, trattamento = Flutter Atriale di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Fibrillazione Atriale - I Assenza di onde P sostituire da onde f ( a volte nemmeno visibili) distanza RR irregolare QRS di normale morfologia E’ dovuta alla presenza negli atri di focolai multipli ectopici, che emettono in continuazione impulsi elettrici a frequenza caotica. Nessun singolo impulso è in grado di depolarizzare completamente entrambi gli atri, per cui sull’ECG non è possibile identificare un’onda P. La contrazione atriale risulta a sacchetto di vermi ovvero inefficace per cui vi è la possibilità che nelle auricole si possano formare dei trombi, per il basso flusso di sangue atriale. Solo alcuni impulsi sono in grado di oltrepassare il nodo A.V.. Ne consegue una risposta ventricolare completamente irregolare: sia ad alta che a bassa frequenza. In presenza di F.A. non si parla di Frequenza Cardiaca ma di Risposta Ventricolare Media (r.v.m.) di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Fibrillazione Atriale - Classificazione 1. Di nuova insorgenza: tutte le F.A. documentate per la prima volta 2. Ricorrente: qualsiasi forma di recidiva di F.A. 3. Parossistica: forme che terminano spontaneamente, generalmente entro 7 giorni (la maggior parte entro le prime 24-48 h) 4. Persistente: forme di durata superiore ai 7 giorni o di durata minore ma che non si interrompono spontaneamente e che necessitano di interventi terapeutici (cardioversione farmacologica o elettrica) per la loro riconversione a ritmo sinusale 5. Persistente di lunga durata: forme che durano più di un anno 6. Permanente: forme nelle quali non sono stati effettuati tentativi di cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del r.s. o per recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano ulteriori tentativi di cardioversione. Le diverse forme non sono mutuamente esclusive nello stesso pz. e nel tempo ogni forma può virare in un’altra. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Fibrillazione Atriale – ECG I di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Fibrillazione Atriale – ECG II di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Refertazione dell’ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell’intervallo PQ o PR 5. descrizione dell’intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T) di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Intervallo PQ o PR Misura: dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS Cos’è? : conduzione attraverso gli atri + conduzione attraverso AV Varia? : ↓ PR nello stesso soggetto all’ ↑ Fc Durata normale: 0,12 – 0,20 secondi (5 mm) > 0,20 s si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado < 0,12 s presenza di via accessoria di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Blocco Atrio-Ventricolare di I grado di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Refertazione dell’ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell’intervallo PQ o PR 5. descrizione dell’intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T) di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Intervallo QT Misura: dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T Cos’è? : propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS) + depolarizzazione totale (ST) Varia? : + ripolarizzazione (T) ↓ QT nello stesso soggetto all’ ↑ Fc Durata normale: 0,26 – 0,40 secondi per Fc fra 50 e 130 bpm di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD QT o QT QT [s] _________ √ RR [s] Valori di QTc Normale Borderline Prolungato di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Maschi adulti < 430 msec Femmine adulte < 450 msec 431 – 450 > 450 451 - 470 > 470 QT patologico – Esercizio di Calcolo QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64 RR: 24 mm x 0,04 sec = 0,96 √0,96 = 0,98 QTc = 0,64 / 0,98 = 0,65 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Riferimento: QT corto se QTc < 0,38 s QT lungo se QTc > 0,45 s QT lungo Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta indotta da un’extrasistole ventricolare con onda R su onda T. Torsione di punta: tachicardia ventricolare polimorfa dove il QRS sembra ruotare come in una torsione intorno alla linea isoelettrica, generalmente si auto-interrompe pur ripresentandosi. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD QT lungo – Cause di allungamento Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10) Acquisite: farmaci: antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide, disopiramide), IC (flecainide, propafenone) e III (amiodarone) , antidepressivi triciclici ed altri (vedi tabella) squilibri idro-elettrolitici: ipokaliemia, ipomagnesiemia, lesioni del sistema nervoso centrale, miocarditi, ischemia miocardica acuta di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD QT lungo – Farmaci che allungano il QT Farmaci SNC Farmaci cardiovascolari Amiodarone Chinidina Disopiramide Dobutamina Dopamina Efedrina Epinefrina Flecainide Ibutilide Indapamide Isradipina Midodrina Norepinefrina Sotalolo Aloperidolo Amitriptilina Citalopram Cloralio idrato Clorpromazina Clomipramina Droperidolo Felbamato Fluoxetina Galantamina Imipramina Levomepromazina Litio Metadone Metilfenidato Nortriptilina di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Olanzapina Paroxetina Quetiapina Risperidone Sertindolo Sertralina Tioridazina Tizanidina Trimipramina Venlafaxina Farmaci GI Dolasetron Domperidone Granisetron Ondansetron Farmaci respiratorio Salbutamolo Salmeterolo Terbutalina Farmaci antibatterici Azitromicina Ciprofloxacina Claritromicina Eritromicina Levofloxacina Moxifloxacina Ofloxacina Cotrimossazolo Farmaci antivirali Amantidina Foscarnet Farmaci antiparassitari Clorochina Meflochina Pentamidina Farmaci antimicotici Fluconazolo Itraconazolo Ketoconazolo Voriconazolo Farmaci decongestionanti nasali e antistaminici Fenilefrina Fenilpropanolamina Pseudoefedrina Terfenadina Altri farmaci Alfuzosina Octreotide Sibutramina Tacrolimus Tamoxifene Vard Refertazione dell’ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione dell’intervallo PQ o PR 5. descrizione dell’intervallo QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T) di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Onda Q di necrosi - I Ampiezza: > ¼ dell’ampiezza dell’onda R che la segue Durata: > 0,04 sec Necrosi transmurale con sostituzione cicatriziale del miocardio contrattile di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Onda Q solo profonda ma stretta può indicare un’ Ipertrofia del Setto InterVentricolare Onda Q di necrosi - II Anteriore di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Laterale Inferiore Onda Q di necrosi - III di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Onda Q inferiore - aspecifica di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Complesso QRS Ampiezza (altezza) Ipertrofia Durata (larghezza) Blocchi di Branca di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Blocchi di Branca RR’ M Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec ovvero a 3 mm (0,04 s x 3) Blocco di Branca SINISTRA Blocco di Branca DESTRA completo QRS > 110 msec (sx) o 120 msec (dx) R’ incompleto QRS da 100 a 120 msec (dx) o a 110 msecR (sx) Blocco di Branca Destra- Esempio rSR’ T (-) S di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Blocco di Branca Sinistra - Esempio di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Refertazione dell’ECG 1. Ritmo 2. Frequenza 3. Asse QRS 4. descrizione del PQ 5. descrizione del QT 6. descrizione del QRS 7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T) di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione Donna, nata nel 1966 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Alterazioni aspecifiche del recupero ventricolare Donna, nata nel 1947 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Segmento ST depresso Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale) nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati vero il basso di ampiezza > 0,1 mV ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J in almeno 2 derivazioni contigue orizzontali o discendenti con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa Willerson J.T., Cohn J.N. Medicina cardiovascolare. Momento Medico, 2001 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Ischemia subendocardica - Esempio Donna, 87 anni Malattia Coronarica Critica trivasale con interessamento del Tronco Comune Indicazione a Terapia Medica di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Alterazioni “Digitaliche” - Esempio di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Segmento ST sopraslivellato Lesione subepicardica (ovvero transmurale) nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue > 0,2 mV = 2 mm negli uomini (in V2-V3) > 0,15 mV (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3) e/o > 0,1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni orizzontale G Ital Cardiol. 2009; 10 (1): 46-63. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Tipo di Ischemia Mancano gli atri Ventricolo destro Valvola mitrale Subepicardica Ventricolo sinistro Transmurale Subendocardica di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 1. Ischemia subepicardica Onde T negative con ampiezza > 0,1 mV (1 mm) in almeno 2 derivazioni contigue con onda R predominante o rapporto R/S > 1 (ovvero il complesso QRS deve essere per lo più “positivo”) Può essere acuta o cronica. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 2. Ischemia subendocardica - Substrati anatomopatologici Si verifica nell’ NSTEMI (Infarto Miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST) e nell’ UA (angina instabile) Parziale occlusione trombotica del lume vasale. Sindrome coronarica acuta tipo angina instabile. Trombosi coronarica subocclusiva su placca fibro-ateromasica eccentrica. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Ischemia subendocardica - ECG Sottoslivellamento del tratto ST nuovo orizzontale o discendente con ampiezza > 0,05 mV (0,5 mm) in almeno 2 derivazioni contigue di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Ischemia subendocardica – ECG esempio Sottoslivellamento del tratto ST nuovo - orizzontale o discendente con ampiezza > 0,05 mV (0,5 mm) in almeno 2 derivazioni contigue di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 2. Ischemia transmurale - Substrati anatomopatologici Si verifica nello STEMI (Infarto Miocardico con sopraslivellamento del tratto ST) Occlusione o subocclusione trombotica del lume vasale. Può evolvere nella rottura di cuore. Sindrome coronarica acuta tipo infarto miocardico: infarto miocardico acuto anemico o bianco; trombosi coronarica recente occlusiva su placca fibroateromasica. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Può evolvere nella sostituzione fibrosa (cicatriziale del tessuto necrotico) con dilatazione aneurismatica. 2. Ischemia transmurale - Substrati angiologici Sub-occlusione trombotica della Discendente anteriore in biforcazione con ramo primo diagonale, molto sviluppato di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 2. Ischemia transmurale - Substrati angiologici Angioplastica primaria con posizionamento di stent intracoronarico. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Risultato angiografico della procedura. ECG Corrispondente di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Ischemia transmurale o Lesione Subepicardica – ECG I di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Prova Pratica Verifica finale di apprendimento di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD ECG Donna, 94 anni, ricoverata in UTIC, dolore toracico ECG n. 7 - Referto Descrizione: Descrizione: Ritmo Sinusale con Fc 89 bpm, Ritmo Asse QRS (-) 31 °, Asse QRS PQ 0,20 sec, PQ QT 0,33 sec – QTc 0,38 sec, QT e QTc QRS durata normale, Descrizione QRS Ripolarizzazione ST Sottoslivellamento ST (> 1 mm) in I-II-aVF e da V a V Ripolarizzazione onde T Onda T negative omosede. 3 CONCLUSIONE CONCLUSIONE: Ritmo Sinusale normofrequente, deviazione assiale sinistra, Blocco-Atrio-Ventricolare di I grado, Ischemia sub-endocardica in sede antero-laterale ed inferiore. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD 6 Grazie per la Vostra cortese attenzione! [email protected] Scoletta del Santo, Padova Francesco Vecellio, 1511 Miracolo dell’Avaro Il cuore dell’avaro viene ritrovato dal cerusico là dove la sua anima era rimasta per tutta la vita: non nel corpo umano ma nel forziere, tra i suoi denari. Per gentile concessione dell’Arciconfraternita di sant’Antonio di Padova
