SLIDES della relazione

Unità Operative Cardiologiche
del
Veneto Orientale
San Donà di Piave (VE)
26 Giugno 2012
Lettura Guidata di
Elettrocardiogrammi
Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Dirigente Medico Specialista in Cardiologia
U.O.C. di Cardiologia del P.O. di San Donà di Piave
E-mail: [email protected]
SLIDES scaricabili da:
http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo
Programma
1. Rudimenti di elettrocardiografia.
2. Lettura guidata di alcuni elettrocardiogrammi.
3. Prova pratica.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Anatomia del Sistema di conduzione cardiaco - I
Nodo Seno Atriale
Nodo Atrio Ventricolare
Fascio di His
R
Branca Sinistra
Branca Destra
P
Fibre del Purkinje
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
T
Q S
U
Le derivazioni elettrocardiografiche - I
ECG standard si compone di 12 derivazioni
6 periferiche o degli arti
6 precordiali
Bipolari (di Einthoven):
Unipolari (di Wilson):
D1oI
V1
D 2 o II
V2
D 3 o III
V3
Unipolari (o di Goldberger)
V4
aVR
V5
aVL
V6
aVF
Osservano il cuore su di un piano
Osservano il cuore su di un piano
verticale
orizzontale
Le onde dell’elettrocardiogramma - I
R
ST
T
P
U
Q
PR o PQ
S
QRS
QT
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Le onde dell’elettrocardiogramma - II
Contrazione ventricolare
QRS
Contrazione Atriale
onda P
Riempimento Ventricolare
PQ
Svuotamento ventricolare
ed il rilasciamento
ST e T
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Artefatti di Registrazione
Tremore muscolare
Movimento grossolano degli arti
Tachicardia ventricolare
La lettura e l’interpretazione dell’ECG
Refertare un ECG significa leggerlo ed interpretarlo
Gli elementi fondamentali
nella lettura di un ECG sono:
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. misura del PQ
5. misura del QT
6. descrizione del QRS
7. Ripolarizzazione
tratto ST
onda T
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Referto tipo “normale”
DESCRIZIONE: Ritmo Sinusale
con Fc di 70 bpm
Asse del QRS intermedio
PQ e QT nella norma
QRS nella norma (si omette)
Non alterazioni della ripolarizzazione
CONCLUSIONI: Nella norma
Frequenza
E’ il numero di cicli cardiaci (QRS) al minuto
valori normali 60 – 100 bpm
valori inferiori a 60 bpm  BRADICARDIA
valori superiori a 100 bpm  TACHICARDIA
Ricordare che sull’ECG 10 mm sono pari a 0,4 secondi
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
ECG normale giovane - I
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
ECG normale giovane - II
Uomo, nato nel 1973
Ripolarizzazione precoce
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
ECG normale adulto
Uomo, nato 1964
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
ECG normale con alti voltaggi in giovane
Uomo, nato 1978
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Ipertrofia ventricolare sinistra - I
Dovuta all’aumento dello spessore della parete miocardica del
ventricolo sinistro più o meno associato ad un certo grado di
dilatazione cavitaria.
Ipertrofia ventricolare sinistro
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Ingrandimento endocavitario
del ventricolare sinistro
Ipertrofia ventricolare sinistra - II
Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità,
specialmente a livello delle derivazioni precordiali
Ampia onda S in V1
Slargata e Ampia onda R in I, aVL, V5 e V6
S
23 mm
R
28 mm
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Ipertrofia ventricolare sinistra – IV Valutazione rapida
Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di
ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare:
1. Indice di Sokolow-Lyon
S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni
tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è
falsamente positivo
2. O Indice di Casale –Devereux
R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina
3. Deviazione assiale sinistra
4. Alterazioni ST-T da sovraccarico
5. Ingrandimento atriale sinistro
Componente terminale dell’onda P negativa in V1 > a 1 mV con durata di almeno 40 msec
6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Ritmo Atriale Caotico
Almeno 3 onde P di diversa morfologia, PR variabili
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Il ritmo giunzionale - I
Blocco Atrio-Ventricolare completo con Ritmo Giunzionale di «scappamento»
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Il ritmo giunzionale - II
Ritmo giunzionale sincopale con Fc di 39 bpm
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Tachicardia Sopraventricolare (TPSV)
Non sono riconoscibili le onde P
Tachicardia Parossistica Sopraventricolare - I
Può essere rallentata o interrotta con le Manovre Vagali.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Tachicardia Parossistica Sopraventricolare - II
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Flutter Atriale - I
Presenza di onde “a dente di sega” in luogo delle onde P
distanza RR regolare se sincronizzato (1 : 1, 2 : 1 ecc.)
Frequenza 220 – 350 bpm
E’ una condizione analoga clinicamente alla Fibrillazione Atriale
ma qui l’attività atriale è maggiormente sincronizzata
rimanendo inefficace la contrazione atriale.
Generalmente determina r.v.m. elevate.
Tra le onde di flutter non è riconoscibile un’isoelettrica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Flutter Atriale - II
Donna, 83 anni, Stenosi Aortica moderata (area 1 cmq),
Moderata ipertensione polmonare (40 – 45 mmHg)
Sincopi recidivanti
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Tachicardia atriale o Flutter Atriale atipico
Le onde P presentano una morfologia diversa da quelle sinusali e si
ripetono regolarmente ad una frequenza elevata (160 – 250 bpm) ma non
tutte sono condotte ai ventricoli per cui la frequenza ventricolare è
minore della frequenza atriale
(generalmente con un rapporto fisso 2:1, 3:1, 4:1, ecc.).
Le onde P sono unite tra loro da una linea isoelettrica.
V1
Tra le onde P è riconoscibile un’isoelettrica
Significato, eziologia, trattamento = Flutter Atriale
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Fibrillazione Atriale - I
Assenza di onde P sostituire da onde f ( a volte nemmeno visibili)
distanza RR irregolare
QRS di normale morfologia
E’ dovuta alla presenza negli atri di focolai multipli ectopici,
che emettono in continuazione impulsi elettrici a frequenza caotica.
Nessun singolo impulso è in grado di depolarizzare completamente entrambi gli atri,
per cui sull’ECG non è possibile identificare un’onda P.
La contrazione atriale risulta a sacchetto di vermi ovvero inefficace
per cui vi è la possibilità che nelle auricole si possano formare dei trombi,
per il basso flusso di sangue atriale.
Solo alcuni impulsi sono in grado di oltrepassare il nodo A.V..
Ne consegue una risposta ventricolare completamente irregolare:
sia ad alta che a bassa frequenza.
In presenza di F.A. non si parla di Frequenza Cardiaca
ma di Risposta Ventricolare Media (r.v.m.)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Fibrillazione Atriale - Classificazione
1. Di nuova insorgenza: tutte le F.A. documentate per la prima volta
2. Ricorrente: qualsiasi forma di recidiva di F.A.
3. Parossistica: forme che terminano spontaneamente, generalmente entro
7 giorni (la maggior parte entro le prime 24-48 h)
4. Persistente: forme di durata superiore ai 7 giorni o di durata minore ma
che non si interrompono spontaneamente e che necessitano di interventi
terapeutici (cardioversione farmacologica o elettrica) per la loro
riconversione a ritmo sinusale
5. Persistente di lunga durata: forme che durano più di un anno
6. Permanente: forme nelle quali non sono stati effettuati tentativi di
cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato
ripristino del r.s. o per recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano
ulteriori tentativi di cardioversione.
Le diverse forme non sono mutuamente esclusive nello stesso pz. e nel tempo ogni forma
può virare in un’altra.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Fibrillazione Atriale – ECG I
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Fibrillazione Atriale – ECG II
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Intervallo PQ o PR
Misura: dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS
Cos’è? : conduzione attraverso gli atri + conduzione attraverso AV
Varia? :
↓ PR nello stesso soggetto all’ ↑ Fc
Durata normale: 0,12 – 0,20 secondi (5 mm)
> 0,20 s si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado
< 0,12 s presenza di via accessoria
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Blocco Atrio-Ventricolare di I grado
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Intervallo QT
Misura: dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Cos’è? : propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS) +
depolarizzazione totale (ST)
Varia? :
+
ripolarizzazione (T)
↓ QT nello stesso soggetto all’ ↑ Fc
Durata normale: 0,26 – 0,40 secondi
per Fc fra 50 e 130 bpm
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
QT o QT
QT [s]
_________
√ RR [s]
Valori di QTc
Normale
Borderline
Prolungato
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Maschi adulti
< 430 msec
Femmine adulte
< 450 msec
431 – 450
> 450
451 - 470
> 470
QT patologico – Esercizio di Calcolo
QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64
RR: 24 mm x 0,04 sec = 0,96
√0,96 = 0,98
QTc = 0,64 / 0,98 = 0,65
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Riferimento:
QT corto se QTc < 0,38 s
QT lungo se QTc > 0,45 s
QT lungo
Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta
indotta da un’extrasistole ventricolare con onda R su onda T.
Torsione di punta:
tachicardia ventricolare polimorfa
dove il QRS sembra ruotare come in una torsione intorno alla linea isoelettrica,
generalmente si auto-interrompe pur ripresentandosi.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
QT lungo – Cause di allungamento
Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10)
Acquisite:
farmaci: antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide, disopiramide),
IC (flecainide, propafenone) e III (amiodarone) , antidepressivi triciclici
ed altri (vedi tabella)
squilibri idro-elettrolitici: ipokaliemia, ipomagnesiemia,
lesioni del sistema nervoso centrale,
miocarditi,
ischemia miocardica acuta
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
QT lungo – Farmaci che allungano il QT
Farmaci SNC
Farmaci
cardiovascolari
Amiodarone
Chinidina
Disopiramide
Dobutamina
Dopamina
Efedrina
Epinefrina
Flecainide
Ibutilide
Indapamide
Isradipina
Midodrina
Norepinefrina
Sotalolo
Aloperidolo
Amitriptilina
Citalopram
Cloralio idrato
Clorpromazina
Clomipramina
Droperidolo
Felbamato
Fluoxetina
Galantamina
Imipramina
Levomepromazina
Litio
Metadone
Metilfenidato
Nortriptilina
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Olanzapina
Paroxetina
Quetiapina
Risperidone
Sertindolo
Sertralina
Tioridazina
Tizanidina
Trimipramina
Venlafaxina
Farmaci GI
Dolasetron
Domperidone
Granisetron
Ondansetron
Farmaci
respiratorio
Salbutamolo
Salmeterolo
Terbutalina
Farmaci
antibatterici
Azitromicina
Ciprofloxacina
Claritromicina
Eritromicina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Ofloxacina
Cotrimossazolo
Farmaci
antivirali
Amantidina
Foscarnet
Farmaci
antiparassitari
Clorochina
Meflochina
Pentamidina
Farmaci
antimicotici
Fluconazolo
Itraconazolo
Ketoconazolo
Voriconazolo
Farmaci
decongestionanti
nasali e
antistaminici
Fenilefrina
Fenilpropanolamina
Pseudoefedrina
Terfenadina
Altri farmaci
Alfuzosina
Octreotide
Sibutramina
Tacrolimus
Tamoxifene
Vard
Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Onda Q di necrosi - I
Ampiezza:
> ¼ dell’ampiezza dell’onda R
che la segue
Durata:
> 0,04 sec
Necrosi transmurale con sostituzione
cicatriziale del miocardio contrattile
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Onda Q solo profonda ma
stretta può indicare un’
Ipertrofia del Setto
InterVentricolare
Onda Q di necrosi - II
Anteriore
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Laterale
Inferiore
Onda Q di necrosi - III
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Onda Q inferiore - aspecifica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Complesso QRS
Ampiezza (altezza) Ipertrofia
Durata (larghezza)  Blocchi di Branca
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Blocchi di Branca
RR’
M
Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec
ovvero a 3 mm (0,04 s x 3)
Blocco di Branca
SINISTRA
Blocco di Branca
DESTRA
completo QRS > 110 msec (sx) o 120 msec (dx)
R’
incompleto QRS da 100 a 120 msec (dx) o a 110 msecR
(sx)
Blocco di Branca Destra- Esempio
rSR’
T (-)
S
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Blocco di Branca Sinistra - Esempio
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione del PQ
5. descrizione del QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione
Donna, nata nel 1966
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Alterazioni aspecifiche del recupero ventricolare
Donna, nata nel 1947
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Segmento ST depresso
Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale)
nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati vero il basso
di ampiezza > 0,1 mV ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J
in almeno 2 derivazioni contigue
orizzontali o discendenti
con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa
Willerson J.T., Cohn J.N. Medicina cardiovascolare. Momento Medico, 2001
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Ischemia subendocardica - Esempio
Donna, 87 anni
Malattia Coronarica Critica trivasale
con interessamento del Tronco Comune
Indicazione a Terapia Medica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Alterazioni “Digitaliche” - Esempio
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Segmento ST sopraslivellato
Lesione subepicardica (ovvero transmurale)
nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue
> 0,2 mV = 2 mm negli uomini (in V2-V3)
> 0,15 mV (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3)
e/o > 0,1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni
orizzontale
G Ital Cardiol. 2009; 10 (1): 46-63.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Tipo di Ischemia
Mancano gli atri
Ventricolo
destro
Valvola
mitrale
Subepicardica
Ventricolo
sinistro
Transmurale
Subendocardica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
1. Ischemia subepicardica
Onde T negative
con ampiezza > 0,1 mV (1 mm)
in almeno 2 derivazioni contigue
con onda R predominante o rapporto R/S > 1
(ovvero il complesso QRS deve essere per lo
più “positivo”)
Può essere acuta o cronica.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
2. Ischemia subendocardica - Substrati anatomopatologici
Si verifica nell’
NSTEMI (Infarto Miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST)
e nell’ UA (angina instabile)
Parziale occlusione trombotica del lume vasale.
Sindrome coronarica acuta tipo angina instabile.
Trombosi coronarica subocclusiva su placca fibro-ateromasica eccentrica.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Ischemia subendocardica - ECG
Sottoslivellamento del tratto ST
nuovo
orizzontale o discendente
con ampiezza > 0,05 mV (0,5 mm)
in almeno 2 derivazioni contigue
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Ischemia subendocardica – ECG esempio
Sottoslivellamento del tratto ST
nuovo - orizzontale o discendente con ampiezza > 0,05 mV (0,5 mm)
in almeno 2 derivazioni contigue
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
2. Ischemia transmurale - Substrati anatomopatologici
Si verifica nello STEMI
(Infarto Miocardico con sopraslivellamento del tratto ST)
Occlusione o subocclusione trombotica del lume vasale.
Può evolvere
nella rottura di cuore.
Sindrome coronarica acuta tipo infarto
miocardico: infarto miocardico acuto anemico
o bianco; trombosi coronarica recente
occlusiva su placca fibroateromasica.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Può evolvere
nella sostituzione
fibrosa (cicatriziale del
tessuto necrotico) con
dilatazione
aneurismatica.
2. Ischemia transmurale - Substrati angiologici
Sub-occlusione
trombotica
della Discendente
anteriore
in biforcazione con
ramo primo
diagonale, molto
sviluppato
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
2. Ischemia transmurale - Substrati angiologici
Angioplastica primaria
con posizionamento di
stent intracoronarico.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Risultato angiografico della procedura.
ECG Corrispondente
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Ischemia transmurale o Lesione Subepicardica – ECG I
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Prova Pratica
Verifica finale di apprendimento
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
ECG
Donna, 94 anni, ricoverata in UTIC, dolore toracico
ECG n. 7 - Referto
Descrizione:
Descrizione:
Ritmo Sinusale con Fc 89 bpm,
Ritmo
Asse QRS (-) 31 °,
Asse QRS
PQ 0,20 sec,
PQ
QT 0,33 sec – QTc 0,38 sec,
QT e QTc
QRS durata normale,
Descrizione QRS
Ripolarizzazione ST Sottoslivellamento ST (> 1 mm) in I-II-aVF e da V a V
Ripolarizzazione onde T Onda T negative omosede.
3
CONCLUSIONE
CONCLUSIONE:
Ritmo Sinusale normofrequente,
deviazione assiale sinistra,
Blocco-Atrio-Ventricolare di I grado,
Ischemia sub-endocardica in sede
antero-laterale ed inferiore.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
6
Grazie per la Vostra
cortese attenzione!
[email protected]
Scoletta del Santo, Padova
Francesco Vecellio, 1511
Miracolo dell’Avaro
Il cuore dell’avaro viene ritrovato dal cerusico
là dove la sua anima era rimasta per tutta la vita:
non nel corpo umano ma nel forziere, tra i suoi denari.
Per gentile concessione
dell’Arciconfraternita di sant’Antonio di Padova