Protocollo operativo in materia di bioterrorismo
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– 16 – Bollettino Ufficiale Serie Ordinaria n. 48 - Giovedì 27 novembre 2014 D.G. Salute D.d.g. 20 novembre 2014 - n. 10872 Protocollo operativo in materia di bioterrorismo: la gestione di materiale potenzialmente contaminato da spore di antrace Aggiornamento del d.d.g. n. 23058 del 21.12.2004 «Linee guida regionali sulla previsione e gestione dei rischi conseguenti ad atti terroristici» capitolo 5 - Sottocapitolo «Sistema generale di allerta» per l’agente biologico Bacillus Anthracis IL DIRETTORE GENERALE SALUTE Vista la legge regionale 30 dicembre 2009, n.33 «Testo Unico delle Leggi regionali in materia di sanità» e s.m.i.; Vista la legge regionale n. 20 del 2008 e successive modificazioni ed integrazioni nonché i provvedimenti organizzativi della X legislatura ed in particolare la d.g.r. X/3 del 20 marzo 2013 con la quale è stato affidato l’incarico di Direttore Generale della Direzione Generale Salute al Dott. Walter Bergamaschi e il d.d.g. n. 4048 del 15 maggio 2013 «Determinazioni in merito ad alcuni atti di competenza del Direttore Generale ed agli atti di competenza dei dirigenti della Direzione Generale Salute»; Visto il decreto legislativo 19 giugno 1999, n.229 «Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419»; Viste le direttive del 12 ottobre 2001 e del 23 ottobre 2001 emanate dal Ministero della Salute in materia di bioterrorismo; Visti i riscontri positivi del Ministero della Salute - Dipartimento della Sanità Pubblica Veterinaria, della Sicurezza Alimentare e degli Organi collegiali della Salute e Dipartimento della Salute Pubblica e dell’Innovazione alla proposta di Regione Lombardia U.O. Governo della Prevenzione e Tutela Sanitaria (nota prot. H1.2012.0006477 del 28 febbraio 2012) riguardante il miglioramento della risposta in caso di eventuali attacchi bioterroristici al fine di una implementazione del sistema di controllo; Tenuto conto che, a seguito dei contatti e delle intese successivamente intercorse tra Ministero della Salute, Regione Lombardia ed IZS di Foggia, è stato confermato all’ASL di Milano, stante la disponibilità offerta, l’incarico a sottoporre il materiale rinvenuto a test rapido PCR-RT per la ricerca di spore di antrace, al fine di garantire un pronto e mirato intervento per i soggetti potenzialmente esposti. Richiamato l’invito del Ministero della Salute espresso in tali direttive all’attivazione, da parte delle regioni, di qualsiasi misura ritenuta utile alla prevenzione ed alla gestione coordinata del rischio; Visto il Programma regionale di Sviluppo della X° legislatura, approvato con Deliberazione Consiglio regionale 9 luglio 2013, n. X/78; Visto il Piano Socio-Sanitario Regionale 2010-2014, approvato con d.c.r. n. 88 del 17 novembre 2010; Viste le determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Sanitario Regionale per l’esercizio 2014 di cui alla d.g.r X/1185 del 20 dicembre 2013, ed in particolare di quanto contenuto al punto 7.3. «Verso Expo 7.3.1. Aspetti legati alla sicurezza di cittadini, lavoratori ed alla tutela dei partecipanti»; Tenuto conto: tdelle indicazioni operative provenienti dagli incontri tenutisi presso gli uffici regionali, in previsione della prossima realizzazione dell’evento EXPO 2015, e volti ad aggiornare i contenuti forniti nel sottocapitolo denominato «Sistema generale di allerta» di cui al capitolo 5 del d.d.g. n. 23058 del 21.12.2004 «Linee Guida Regionali sulla previsione e gestione dei rischi conseguenti ad atti terroristici», limitatamente all’agente biologico bacillus anthracis; tdell’approvazione dei contenuti di cui all’Allegato al presente decreto, ottenuta in Milano al Tavolo Prefettizio del 27 ottobre 2014 – nell’ambito dei lavori del sottogruppo dedicato ed al quale hanno preso parte anche Polizia di Stato, Carabinieri e Vigili Del Fuoco; Visto il documento elaborato dall’Unità Organizzativa Governo della Prevenzione e Tutela Sanitaria dal titolo «Protocollo operativo in materia di bioterrorismo: la gestione di materiale potenzialmente contaminato da spore di antrace» ed i relativi allegati; Ritenuto pertanto che il medesimo documento costituisca uno strumento adeguato per il conseguimento degli obiettivi sopra richiamati; Ritenuto quindi di approvare il documento «Protocollo operativo in materia di bioterrorismo: la gestione di materiale potenzialmente contaminato da spore di antrace» ed i relativi allegati, allegato al presente atto quale parte integrante e sostanziale e di prevederne la pubblicazione sul Bollettino Ufficiale di Regione Lombardia e sul sito web della Direzione Generale Salute, ai fini della diffusione dell’atto; DECRETA 1. di approvare il documento «Protocollo operativo in materia di bioterrorismo: la gestione di materiale potenzialmente contaminato da spore di antrace» ed i relativi allegati, allegato al presente atto quale parte integrante e sostanziale, volto ad aggiornare i contenuti forniti nel sottocapitolo denominato «Sistema generale di allerta» di cui al capitolo 5 del d.d.g. 23058 del 21 dicembre 2004. 2. di disporre la pubblicazione del presente atto, completo del proprio allegato, sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e sul sito web della Direzione Generale Salute. Il direttore generale salute Walter Bergamaschi ——— t ——— ALLEGATO PROTOCOLLO OPERATIVO IN MATERIA DI BIOTERRORISMO: LA GESTIONE DI MATERIALE POTENZIALMENTE CONTAMINATO DA SPORE DI ANTRACE 1 PREMESSA In considerazione della necessità che le Autorità Pubbliche addette all’Ordine ed alla Sicurezza, alla Salute Pubblica, nonché alla Difesa Civile dispongano di indicazioni chiare e condivise per la gestione coordinata di materiale potenzialmente contaminato da spore di antrace (Bacillus anthracis), si rende opportuno, in previsione della prossima realizzazione dell’evento EXPO 2015, aggiornare il protocollo di intervento operativo definito con D.D.G. Sanità n.23058 del 21.12.2004 “Linee Guida Regionali sulla previsione e gestione dei rischi conseguenti ad atti terroristici”. Il presente documento fornisce in particolare: - la sequenza delle operazioni da compiere a cura dei diversi Organi coinvolti nella gestione in emergenza di buste/pacchi/provette o altri contenitori contenenti sostanze sospette, per lo più ritrovate presso obiettivi sensibili (quali ad esempio: uffici postali, sedi dell’Agenzia delle Entrate, filiali bancarie, Enti Locali, sedi di partito politico) e ragionevolmente riconducibili a rischio bioterroristico; - aggiornamento dei contenuti forniti nel sottocapitolo denominato “Sistema generale di allerta” di cui al capitolo 5 del D.D.G. 23058 del 2004. Il lavoro di confronto, definizione e stesura del presente protocollo ha origine nel febbraio del 2012 con la richiesta avanzata dalla Bollettino Ufficiale – 17 – Serie Ordinaria n. 48 - Giovedì 27 novembre 2014 D.G. Sanità (ora Salute) di Regione Lombardia al Ministero della Salute1 di prevedere nel protocollo di intervento – rischio antrace, la possibilità di sottoporre il materiale rinvenuto a test rapido PCR-RT per la ricerca di spore di antrace, per poter garantire un pronto e mirato intervento per i soggetti potenzialmente esposti, in attesa del referto ufficiale dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale di Foggia (nel seguito I.Z.S.FG), laboratorio di riferimento nazionale stante la disponibilità offerta dal Laboratorio di Prevenzione dell’ASL di Milano ad effettuare tale accertamento. Il Ministero della salute ha condiviso la proposta2 avviando così le fasi istruttorie successive, con la partecipazione del Centro di Referenza Nazionale per l’Antrace (CERNA), dell’ASL di Milano - Dipartimento di Prevenzione Medico e Laboratorio di Prevenzione, dei Vigili del Fuoco – Direzione Regionale Lombardia, dell’Azienda Ospedaliera Sacco, dell’AREU Lombardia per la revisione dei protocolli di intervento per sospetto attacco terroristico. 2 DESCRIZIONE DEL RISCHIO Si rinvia agli specifici indirizzi ministeriali in merito3 ed alla scheda relativa delle linee guida regionali sopra richiamate, opportunamente aggiornata come da allegato 1. 3 AVVIO DELL’ALLERTA Con la chiamata al NUE (Numero Unico Emergenza) ha inizio la procedura di allerta. L’operatore del NUE inoltra la richiesta alle Forze di Polizia, le quali acquisiscono determinate informazioni, in particolare: - il luogo ed indirizzo del ritrovamento, la descrizione dell’oggetto sospetto, se sia chiuso o se sia stato aperto, il numero e, se possibile le generalità di coloro che ne hanno constatato la presenza o che sono entrate a contatto o risultano genericamente esposte; - attendibilità della possibile natura bioterroristica dell’evento, ossia se realmente il luogo di posizionamento del pacco/busta sospetto risulti un obiettivo sensibile; e fornisce le seguenti minime indicazioni: - obbligo alla permanenza sul luogo delle persone venute a contatto con il materiale nell’area del ritrovamento. - obbligo di presidio della zona, in attesa dell’arrivo delle Forze dell’Ordine; - obbligo di isolamento dell’area e divieto d’accesso; - divieto assoluto di manipolazione del pacco/busta sospetto/a; - obbligo di disattivazione di eventuali impianti di ventilazione e/o condizionamento ed aerazione presenti nell’area interessata. Le Forze di Polizia, ricevuta la comunicazione circa il ritrovamento o il recapito di una busta o di un pacco, informano: - Vigili del Fuoco (VV.F.); - Polizia Locale; - AREU118; - ASL – Dipartimento di Prevenzione Medico competente per territorio (DPM); - Prefettura - Autorità giudiziaria. 4 FASE DI INTERVENTO OPERATIVO Segnatamente, le situazioni di ritrovamento possono essere ascritte alle seguenti fattispecie: A. buste e/o pacchi chiusi, immessi nel circuito postale, sospetti perché abbandonati o con mittente o scritte sospette; B. buste e/o pacchi, recapitati attraverso il circuito postale ed aperte, il cui contenuto è una sostanza sospetta di origine polverulenta ragionevolmente riconducibile ad un rischio bioterroristico; C. provette o altri contenitori per materiali biologici abbandonati e che appaiano chiusi all’osservatore, rinvenuti al di fuori delle strutture nelle quali normalmente vengono utilizzate, senza indicazioni circa la provenienza e/o la destinazione e/o il contenuto; D. provette o altri contenitori per materiali biologici abbandonati e che appaiono aperti all’osservatore oppure il cui contenuto sia sparso. Casi A e C (busta/pacco o provette o altri contenitori chiusi) La Questura/il Comando Provinciale dei Carabinieri invia il nucleo artificieri che opera assumendo come ipotesi di base la presenza di esplosivo. Le Forze dell’Ordine coordinano le operazioni isolando l’area ed accertandosi dell’avvenuta disattivazione degli impianti di ventilazione e/o condizionamento ed aerazione presenti nell’area interessata. I VV.F. (Comando Provinciale competente) restano a disposizione in una zona sicura, ossia lontano da una potenziale area d’impatto generabile dall’esplosione, per una successiva azione di supporto. Nel caso in cui le Forze dell’Ordine, per ragioni di indagine, procedano all’apertura del pacco/busta, e l’intervento degli artificieri confermi l’assenza di esplosivo, solo qualora il contenuto sia di natura polverosa, i VV.F., allertati, giungono sul posto e procedono al campionamento per le successive fasi di analisi. I VV.F. (Comando Provinciale Competente) assumono la direzione dell’intervento attraverso un Direttore Tecnico dei Soccorsi (DTS) ed operano in coordinamento con il Dipartimento di Prevenzione Medico (DPM) 1 2 3 Nota prot. n. H1.2012.0006477 del 28.2.2012 Nota DSVETOC prot. n. 0001872-P-27.3.2012 direttive del 12.10.2001 e del 23.10.2001 emanate dal Ministero della Salute in materia di bioterrorismo; – 18 – Bollettino Ufficiale Serie Ordinaria n. 48 - Giovedì 27 novembre 2014 dell’ASL territorialmente competente, il quale valuterà le misure di prevenzione da attuare nonché, a conclusione delle operazioni, le condizioni di piena agibilità e/o l’esigenza di un’eventuale bonifica degli spazi interessati. Casi B e D (buste aperte con presenza di polvere sospetta o provette o altri contenitori aperti con contenuto sparso). Nell’ipotesi di dispersione di sostanza sospetta, si assume come prioritario il rischio di contaminazione. I VV.F. (Comando Provinciale competente) coordinano le operazioni attraverso un Direttore Tecnico dei Soccorsi (DTS) che opera in collaborazione con il direttore sanitario dei soccorsi (DSS) e con il Dipartimento di Prevenzione Medico (DPM) dell’ASL territorialmente competente. L’interdizione alle aree è garantita dalle Forze dell’Ordine su indicazioni del DTS. I VV.F. (Comando di Milano), allertati, giungono sul posto e intervengono nella zona “contaminata” provvedendo alla verifica di sicurezza dello scenario, all’isolamento della busta sospetta ed al prelievo dei campioni da analizzare. In questa fase, per le esigenze di indagine, le Unità della Polizia Scientifica possono accedere alla zona, munite di Dispositivi di Protezione Individuale (DPI), coordinando le proprie operazioni con quelle dei VV.F. 5 CAMPIONAMENTO ED ANALISI Nei casi di busta/pacco aperti (già al momento del ritrovamento o a seguito di intervento delle Forze dell’Ordine), accertata la presenza di materiale sospetto di natura polverosa, ed esclusa comunque anche in tale caso la presenza di esplosivo, il Nucleo NBCR dei VV.F. preleva, secondo le proprie procedure: t OBMJRVPUBEJDBNQJPOFQFSJM-BCPSBUPSJPEJ1SFWFO[JPOFEFMM"4-EJ.JMBOPBJmOJEFMMFGGFUUVB[JPOFEFMUFTUSBQJEP1$3 t OBMJRVPUBEJDBNQJPOFEBJOWJBSFBDVSBEFMMBCPSBUPSJP"4-UFSSJUPSJBMNFOUFDPNQFUFOUFBMM*;4EJ'PHHJBQSFWJBTUFSJMJ[[B[JPOFF comprensiva o meno, a secondo delle specifiche fornite dall’autorità giudiziaria, della busta contenente il materiale originario); t OBMJRVPUBEJDBNQJPOJQFSJM-BCPSBUPSJPNPCJMFEFM/VDMFP/#$3 dei VV.F. I DPI utilizzati nel prelievo, previa disinfezione con ipoclorito di sodio, sono inseriti in apposita busta, sigillata con adesivo trasparente ed inviati per distruzione all’ASL territorialmente competente. Le diverse aliquote del materiale sono confezionate e trasportate secondo il sistema a tre involucri (vedi all.1) a cura dei VV.F. rispettivamente al proprio Laboratorio ed al Laboratorio di Prevenzione dell’ASL di Milano per le analisi in PCR, e al laboratorio ASL territorialmente competente per la sterilizzazione e il successivo invio ad IZS Foggia. A sterilizzazione avvenuta, il trasporto dei campioni all’I.Z.S. di Foggia è a cura del Laboratorio ASL territorialmente competente. Tutte le aliquote, una volta tolte dall’ultimo involucro rigido a tenuta stagna, vengono inserite in doppia busta da autoclave ed avviate a trattamento termico di sterilizzazione a 121°C per 45 minuti. Il Laboratorio del Nucleo NBCR dei VV.F. ed il Laboratorio di Prevenzione ASL di Milano eseguono analisi in PCR-RT sulle rispettive aliquote e confrontano i risultati delle rispettive analisi. Nei casi di contatto da parte di qualsivoglia soggetto con la polvere le analisi verranno avviate prima possibile, attingendo alla squadra di reperibilità attiva H24 anche durante i fine settimana e/o festivi, in modo tale da restituire i risultati senza ritardo (trattasi di procedura d’urgenza). La necessità di attivare o meno la procedura d’urgenza è stabilita dall’Autorità sanitaria o giudiziaria competente e riportata sui documenti di accompagnamento del campione. In tutte le altre situazioni verranno svolte durante l’orario diurno. Se trattasi di procedura d’urgenza, l’ aliquota è inviata a cura delle Forze dell’Ordine all’I.Z.S. di Foggia per l’analisi presso il Laboratorio di riferimento, tenendo conto che la manipolazione del materiale autoclavato non costituisce alcun rischio per gli operatori addetti al trasporto. L’esito delle analisi eseguite dal Laboratorio dei VV.F., dal Laboratorio di Prevenzione dell’ASL di Milano e dall’ I.Z.S.FG è comunicato al Dipartimento di Prevenzione Medico dell’ASL territorialmente competente che provvederà a darne evidenza a tutti gli Enti che sono stati coinvolti nelle operazioni, con in particolare indicazioni sulla nuova agibilità dei locali interessati nonché alle persone coinvolte. 6 TUTELA DELLE PERSONE ESPOSTE Le persone esposte, ossia coloro che sono venuti potenzialmente a contatto con la sostanza sospetta, in fase asintomatica, devono essere isolate in un’area specifica, identificate (nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo e recapito telefonico) dagli operatori del Dipartimento di Prevenzione Medico dell’ASL territorialmente competente ed invitate ad attendere, all’interno dell’area, i risultati delle prime analisi. All’esito negativo delle prime analisi le persone esposte dovranno essere informate dal DPM dell’ASL territorialmente competente ed invitate a riprendere le normali attività. In caso di esito positivo verranno invece adottati i necessari provvedimenti secondo lo schema sotto riportato. In caso di emergenze sanitarie in atto verrà attivata AREU118. Bollettino Ufficiale – 19 – Serie Ordinaria n. 48 - Giovedì 27 novembre 2014 In caso di eccezionale protrarsi delle azioni di indagine, per consentire il rientro al proprio domicilio, in attesa dell’esito del test rapido c/o il Laboratorio di Prevenzione dell’ASL di Milano, è necessario che i soggetti potenzialmente esposti: a. siano sottoposti a tampone faringeo da parte degli operatori del Dipartimento di Prevenzione Medica dell’ASL territorialmente competente. I tamponi devono essere inviati all’Azienda Ospedaliera di riferimento per le successive analisi. I referti devono essere inviati al Dipartimento di Prevenzione Medico dell’ASL competente per territorio; b. dopo aver indossato, sopra i propri indumenti, tuta e calzari forniti dall’ASL, siano avviati a luogo attrezzato per effettuare una doccia, con pulizia dei capelli e delle unghie mediante spazzolatura. Nell’indisponibilità di effettuare una doccia in loco, le persone devono essere trasferite con idoneo mezzo nei locali attrezzati identificati preventivamente dall’ASL territorialmente competente. Tuta, calzari e indumenti personali devono essere inseriti in un sacco impermeabile e a tenuta fornito dall’ASL competente e depositati in prossimità del locale doccia. Ciascuna persona, dopo la doccia, indossa una nuova tuta con calzari forniti dalla ASL competente e rientra al proprio domicilio con mezzi propri o con mezzi allo scopo reperiti. c. siano invitate ad assumere antibiotici alle dosi che verranno indicate dai sanitari dell’ASL territorialmente competente, anche mediante opportuno coordinamento con l’ospedale di riferimento per la profilassi post-esposizione, ovvero l’Ospedale Sacco di Milano (Allegato 3). L’esito delle analisi dei tamponi faringei prelevati sul luogo di intervento è comunicato agli interessati attraverso l’ASL - Dipartimento di Prevenzione Medica di competenza. Analogamente, l’ASL competente comunica l’esito delle analisi sui campioni di polvere prelevati, che se negativo consente il riutilizzo degli abiti personali e il normale smaltimento di tuta e calzari; se positivo, invece, ne richiede lo smaltimento speciale secondo specifiche indicazioni fornite dal DPM. 7 SANIFICAZIONE DELLE AREE La sanificazione delle aree contaminate consiste nell’irrorazione delle stesse con soluzione disinfettante, che deve agire per alcuni minuti. Il disinfettante liquido versato, al fine di rendere le aree pienamente agibili, deve essere raccolto mediante polvere assorbente o segatura o carta assorbente. Nel caso di sospetto antrace verrà utilizzata una soluzione di ipoclorito di sodio 10%; nel caso di altri agenti biologici più resistenti si utilizzerà una soluzione con derivati fenolici (in genere al 1-2 %). In presenza di impianto di condizionamento con prese di aspirazione nei locali coinvolti dall’evento si procederà a disinfezione tramite immissione di aerosol disinfettante nell’impianto stesso solo qualora le analisi confermino un rischio biologico. In questo caso la disinfezione dovrà riguardare anche le superfici filtranti con conseguente smaltimento delle stesse. Le indicazioni in merito agli interventi di sanificazione sono fornite dal Dipartimento di Prevenzione Medico della ASL. – 20 – Bollettino Ufficiale Serie Ordinaria n. 48 - Giovedì 27 novembre 2014 Allegato 1 – Scheda Clinico-Diagnostica BACILLUS ANTHRACIS USATO A SCOPO BELLICO O TERRORISTICO Bacillus anthracis è un germe gram positivo, capsulato, sporigeno, estremamente resistente nella forma sporale all’azione di disinfettanti chimici e fisici. Definizione Mezzi di possibile diffusione Resistenza nell’ambiente La germinazione avviene a temperatura corporea. Si tratta di un agente infettivo di interesse per la guerra batteriologica per il potenziale utilizzo della sua letale tossina. Per disseminazione ad opera di velivoli di grandi quantità di spore, con formazione di aerosol incolore, inodore e assolutamente invisibile; Per impregnazione di materiali ed oggetti di uso comune e di diversa natura (es. carta da lettera, pacchi, stoffe, pellami, etc.) sotto forma di leggera polverina. Le spore sono resistenti all’azione degli ultravioletti e, se presenti nel terreno, possono rimanere vitali per decenni; nell’acqua contaminata possono resistere a lungo così come in quella pura; le spore sono distrutte in 4-6 giorni alla temperatura di 72-77°C, in 3 ore mediante riscaldamento a secco a 120-140°C e in 5 minuti in autoclave a 100°C (purché non protette da materiale organico). Le forme vegetative sono termolabili e sensibili all’azione dei comuni disinfettanti; vengono distrutte in 10-15 minuti mediante riscaldamento a 55-58°C e sono inattivate da esposizione a raggi ultravioletti in 6-7 ore Aria, terriccio, materiali di diversa natura contaminati da spore. Fonti di contagio Animali infetti e loro prodotti. Il contagio interumano è eccezionale; la trasmissione è semidiretta ed avviene per contatto con materiali biologici infetti. I materiali contaminati dovrebbero essere inceneriti o autoclavati a temperature di 121°C per 45 minuti. Nel caso di disinfezione continua al letto del malato può essere impiegata una soluzione di ipoclorito al 10% di cloro disponibile (10.000 ppm). La sanificazione delle aree contaminate consiste nell’irrorazione delle stesse con soluzione disinfettante, che deve agire per alcuni minuti. Il disinfettante liquido versato, al fine di rendere le aree pienamente agibili, deve essere raccolto mediante polvere assorbente o segatura o carta assorbente. Sanificazione delle Nel caso di sospetto antrace verrà utilizzata una soluzione di ipoclorito di sodio 10%; nel caso di altri agenti aree biologici più resistenti si utilizzerà una soluzione con derivati fenolici (in genere al 1-2 %). In presenza di impianto di condizionamento con prese di aspirazione nei locali coinvolti dall’evento si procederà a disinfezione tramite immissione di aerosol disinfettante nell’impianto stesso solo qualora le analisi confermino un rischio biologico. In questo caso la disinfezione dovrà riguardare anche le superfici filtranti con conseguente smaltimento delle stesse. Le indicazioni in merito agli interventi di sanificazione sono fornite dal Dipartimento di Prevenzione Medico della ASL I campioni devono essere confezionati secondo il sistema a 3 involucri: 1. il flacone contenente il materiale infetto o potenzialmente infetto, di materiale resistente, con etichetta impermeabile, deve essere avvolto in materiale assorbente; Trasporto dei cam2. il contenitore secondario deve contenere il flacone; deve essere di materiale impermeabile e a tenuta pioni stagna; biologici 3. l’involucro esterno, contenente il contenitore secondario, deve essere adatto al trasporto ed in grado di proteggere il materiale da eventuali danneggiamenti; deve contenere, inoltre, i dati identificativi del campione. Utilizzo delle procedure previste dal livello 2 di biosicurezza (BSL2). t Via aerea: per inalazione di spore. Vie di trasmissione t t Periodo di incubazione Periodo di Via cutanea: per contatto diretto con le spore. Via gastroenterica per ingestione di spore. Da poche ore a 60 giorni nelle forme a trasmissione respiratoria; fino ad un massimo di 12 giorni per le forme cutanee; da 2 a 5 giorni per le forme enteriche. La maggior parte di casi si verifica entro 48 ore dall’esposizione. Il paziente è contagioso nella fase conclamata; il contagio avviene tramite fluidi biologici. contagiosità Una volta penetrata nell’organismo la spora germina nella sua forma vegetativa, la quale si moltiplica attivamente e si diffonde localmente attraverso le vie linfatiche, ed a distanza per mezzo di ondate batteriemiche. La virulenza della forma vegetativa è legata alla capsula, ad attività antifagocitica. Patogenesi La patogenesi è fondamentalmente legata a tre esotossine (fattore antigenico protettivo, fattore letale e fattore edemigeno) responsabili per la necrosi tissutale locale e per la tossiemia generalizzata. Nel caso di carbonchio da inalazione il quadro patologico è costituito dalla linfadenite mediastinica emorragica. L’exitus è determinato dall’innesco di una cascata citochinica (TNF e IL1) che conduce a insufficienza multiorganica e a coagulazione intravascolare disseminata. Bollettino Ufficiale – 21 – Serie Ordinaria n. 48 - Giovedì 27 novembre 2014 t Definizione di caso t e di esposto Caso è la persona esposta alla tossina con sintomatologia in atto. Esposto è la persona venuta potenzialmente a contatto con la tossina, in fase asintomatica. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla via di ingresso. Si riconoscono la forma cutanea, polmonare e gastroenterica. La letalità è varia a seconda delle forme ed oscilla, nei casi non trattati, dal 5 al 90%. In caso di attacco bioterroristico è probabile l’impiego di aerosol di spore, allo scopo di causare casi di antrace da inalazione. In secondo luogo appare probabile l’impiego di piccole quantità di polveri all’interno di buste e lettere. In questa evenienza la maggioranza dei casi generati sarebbero di antrace cutanea, per quanto sarebbero possibili casi di antrace da inalazione e, in misura ancora minore, di antrace gastrointestinale. carbonchio cutaneo: la lesione cutanea si sviluppa da 1 a 10 giorni dopo l’introduzione della spora, e nel giro di 2-6 giorni passa dallo stato di papula indolente a quello di ulcera con vescicolazioni satelliti su base eritematosa ed edematosa. L’estensione della base edematosa dipende dalla sede di infezione: la presenza di tessuto sottocutaneo lasso ne facilita la diffusione. Le vescicole hanno evoluzione emorragica con produzione di essudato sieroematico ricco di bacilli. Successivamente si delimita un’area necrotica, rappresentata da una escara indolente, di colore nero, senza segni di suppurazione. L’escara viene normalmente eliminata dopo 1-2 settimane senza esiti cicatriziali. Il carbonchio cutaneo guarisce spontaneamente nell’80% dei casi. Nel 20% dei casi (in assenza di terapia) le complicanze sono costituite dall’interessamento dei linfonodi regionali, cui segue la disseminazione settica, la meningite e lo stato tossiemico. Caratteristiche cliniche carbonchio da inalazione: La manifestazione clinica tipica è una mediastinite fulminante. L’ingresso del patogeno è attraverso l’alveolo polmonare, seguito da disseminazione ai linfonodi ilari. La malattia ha andamento bifasico. L’esordio sintomatologico è costituito da un breve (da alcune ore a pochi giorni) periodo prodromico di tipo simil-influenzale (febbricola, malessere, tosse non produttiva), seguito da una fase di apparente remissione (non costantemente presente) cui subentra rapidamente una drammatica ripresa febbrile con dispnea, ipossia e shock. Frequentemente vi è edema sottocutaneo del torace e del collo. I segni radiologici sono dominati dallo slargamento dell’ombra mediastinica, con frequente versamento pleurico. Circa la metà dei pazienti sviluppa una meningite emorragica con i segni e sintomi relativi. L’esito è quasi invariabilmente fatale. Le indagini di laboratorio sono non specifiche. carbonchio gastrointestinale: dolori addominali e diarrea profusa, a volte sanguinolenta, seguiti da febbre e segni di setticemia. La lesione primaria è localizzata sulla superficie della mucosa intestinale, in un punto qualunque tra l’orofaringe ed il colon. Il periodo di incubazione è breve (2-5 giorni) seguito da una malattia molto severa caratterizzata da febbre, anoressia vomito dolori addominali e diarrea profusa, spesso ematica, ad esordio brusco. Frequentemente si associa ascite. Le lesioni del cavo oro-faringeo sono accompagnate da linfo-adenopatia cervicale, edema del collo, febbre. La letalità è elevatissima, entro una settimana dall’esordio sintomatologico, come conseguenza della sepsi e dello stato tossico. La diagnosi delle forme cutanee è relativamente più semplice delle forme da inalazione e gastroenterica. In tutti i casi è necessario il sospetto clinico, che in genere necessita del dato epidemiologico di un evento epidemico inatteso. Identificazione del Bacillus anthracis capsulato su striscio di sangue o altri fluidi biologici mediante: Diagnostica t Esame batterioscopico secondo M’Fadyean con colorazione di Gram può essere utilizzato per l’identificazione della forma vegetativa (non della spora) di Bacillus anthracis (presenza di bacilli gram positivi a estremità arrotondate) su striscio di sangue o altri fluidi biologici. Il test è positivo solo in presenza di elevate cariche bacillari. Il riconoscimento dei bacilli sarebbe semplice sulla base della morfologia, ma sono molto rari i microbiologi che abbiano effettivamente esperienza di questo agente; t Isolamento di Bacillus anthracis da campioni biologici (es: sangue, lesioni cutanee, escreato e tessuti) I campioni biologici da analizzare sono costituiti dal fluido della vescicola, nel caso di antrace cutanea, dal sangue e dall’escreato. In quest’ultimo campione la possibilità di identificazione del patogeno è scarsa, data l’assenza di un vero processo pneumolitico; t Incremento del titolo anticorpale rilevato a distanza di almeno due settimane, determinato mediante metodica ELISA; t Ricerca dell’antigene PA con immunocromatografia di Burans. L’analisi immunoistochimica su tessuto, basata sull’impiego di anticorpi monoclonali, è limitata a laboratori specialistici. La tecnica standard di diagnosi rimane l’isolamento di Bacillus anthracis da campioni biologici su ordinari terreni batteriologici. Sia la forma vegetativa che la spora sono coltivabili. L‘identificazione è basata sull’uso di anticorpi monoclonali in test di immunofluorescenza, o sull’impiego di batteriofagi, tuttavia è necessario che il clinico ponga il sospetto al microbiologo, perché la tipizzazione degli isolati di Bacillus non è eseguita routinariamente dalla maggior parte dei laboratori. t Metodiche molecolari possono essere utilizzate per conferma diagnostica. La PCR, per la rilevazione del DNA batterico, è disponibile solo presso centri di riferimento. Le metodiche diagnostiche possono anche essere utilizzate per l’analisi di materiali, per definirne l’eventuale contaminazione con spore di antrace. – 22 – Bollettino Ufficiale Serie Ordinaria n. 48 - Giovedì 27 novembre 2014 Precauzioni per il drenaggio e le secrezioni per tutta la durata della malattia nel caso di forma cutanea ed inalatoria. Provvedimenti nei confronti del malato Disinfezione continua delle secrezioni, dei fluidi biologici e dei materiali contaminati per tutta la durata della malattia. Disinfezione terminale della stanza di degenza. Particolare cura deve essere posta nelle pratiche autoptiche, con disinfezione mediante autolavaggio di tutto lo strumentario impiegato e l’incenerimento del materiale non riutilizzabile. Non è richiesto l’isolamento del paziente perché non vi sono dati che indichino la trasmissione interumana dell’infezione. t Sorveglianza sanitaria. t Provvedimenti nei confronti degli esposti Provvedimenti nei confronti del In caso di sicura inalazione di spore può essere effettuata chemioprofilassi con: - Ciprofloxacina 500 mg per os 2 volte al giorno per 60 giorni; - Doxiciclina 100 mg per os 2 volte al giorno per 60 giorni; questi farmaci sono raccomandati anche nella popolazione pediatrica e nelle donne gravide, nel caso di esposizione accertata. t Non vi sono indicazioni alla chemioprofilassi dei contatti di casi di antrace. Uso di dispositivi di protezione individuale a seconda delle mansioni. Non è indicato l’uso di filtranti facciali per il personale che assiste i malati. Personale di soccorso La gestione dei casi si avvale dell’impiego di antibiotici e della terapia di supporto. Gli antibiotici sono efficaci se il trattamento viene iniziato tempestivamente (anche prima della comparsa dei sintomi nel caso di soggetti sicuramente esposti). Carbonchio cutaneo, non complicato per il trattamento: t penicillina V, 500 mg per os ogni 6 ore per 5-7 giorni, t oppure penicillina procaina, 1.000.000 UI ogni 12-24 ore, t oppure penicillina G, 250.000 UI ogni 6 ore. Il trattamento sterilizza la lesione cutanea entro 24 ore, anche se non altera il successivo evolversi della stessa; previene tuttavia la diffusione sistemica della malattia, riducendo la letalità dal 20% a livelli inferiori al 5%. Carbonchio da inalazione, carbonchio orofaringeo e carbonchio gastrointestinale: il trattamento è efficace solo se viene iniziato tempestivamente, cioè prima della comparsa dei sintomi nel caso di soggetti sicuramente esposti: Terapia t Ciprofloxacina 400 mg 2 volte al di per via endovenosa, t oppure penicillina G, 2.000.000 UI per infusione lenta ogni 4-6 ore fino a t normalizzazione della temperatura corporea; successivamente penicillina t procaina 1.000.000 UI ogni 12-24 ore. Può essere utile associare al trattamento con penicillina la streptomicina 1-2 g. al giorno. t antibiotici alternativi possono essere tetraciclina, cloramfenicolo, gentamicina, eritromicina. La terapia orale dovrebbe sostituire quella parenterale quando le condizioni cliniche migliorano. La durata della terapia è di 60 giorni. Tuttavia, nel contesto del bioterrorismo, è elevato il rischio di malattia da agenti geneticamente modificati, resistenti a questi antibiotici. Da studi in vitro e nel modello animale antibiotici della classe dei fluorchinolonici sono attualmente considerati la prima scelta farmacologia. Bacillus anthracis è resistente a cotrimoxazolo, cefuroxime, cefotaxime, ceftazidime ed aztreonam. Nei casi conclamati il trattamento è inefficace perché la patogenesi è legata alle esotossine circolanti. Desta quindi interesse la ricerca sullo sviluppo di una antitossina, che, al momento attuale, non è tuttavia disponibile. Il trattamento di supporto ha un ruolo molto importante nelle forme severe: intubazione, tracheotomia e supporto ventilatorio, sostegno cardiovascolare, correzione dei disturbi elettrolitici e dell’equilibrio acido-base, l’omeostasi glicemica. In Italia non è disponibile un vaccino contro l’antrace. Profilassi Negli Stati Uniti è disponibile dal 1970 un vaccino acellulato per uso umano costituito dal battere intero inattivato. E’ impiegato per il personale militare, ma non per uso civile (Michigan Dpt of Public Health, Division of Bio Products, Lansing, Michigan). In generale, il ciclo vaccinale prevede 6 dosi a intervalli di circa 3 settimane con dosi booster a cadenza annuale. Il vaccino è dotato di una efficacia riportata pari al 93%, e non sono descritti eventi avversi seri in oltre mezzo milione di soggetti vaccinati. Altri paesi produttori di vaccino oltre agli USA sono: Regno Unito, Repubblica Popolare Cinese, Federazione Russa. Se il vaccino fosse disponibile, attualmente l’indicazione all’impiego nella comunità non militare sarebbe solo in caso di esposizione ad attacco terroristico, in associazione alla chemioprofilassi, per la protezione contro eventuali residui sporali. Bollettino Ufficiale – 23 – Serie Ordinaria n. 48 - Giovedì 27 novembre 2014 Allegato 2 – AREU118 Competenze AREU ha la titolarità del soccorso sanitario territoriale e gestisce le modalità di intervento sul campo attraverso le sue AAT (Articolazioni Aziendali Territoriali)e la sua sala operativa regionale emergenza urgenza (SOREU). Adempimenti La modalità di gestione degli eventi di sospetta natura bioterroristica viene affrontata dalla SOREU sia sul fronte della ricezione della chiamata, sia per le disposizioni operative da impartire alle squadre di soccorso inviate. Ruolo della Centrale Operativa: t (FTUJPOFEFMMBDIJBNBUBDIFHJVOHFEBMMF'PS[FEJ1PMJ[JB77'"4- t *OUFSWFOUPJODBTPEJCVTUBTPTQFUUB t *OUFSB[JPOFDPOMF4BMF0QFSBUJWFEFMMF'PS[FEJ1PMJ[JB77'DPO"4-DPO1PTUPEJ$PNBOEP"WBO[BUP1$" DPO$FOUSP"OUJ Veleni (CAV) t *OUFSWFOUPJODBTPEJFWFOUJEJ%JGFTB$JWJMF Disposizioni sulla scena: t 7BMVUB[JPOFEFMMBTDFOBFBVUPQSPUF[JPOF t 3JTQFUUPEFMSVPMPEFM1$"JOQBSUJDPMBSFEFJ77'FEFMNFEJDP"4- t (FTUJPOFTBOJUBSJB t 5SBTQPSUPBMMB4USVUUVSBTBOJUBSJBJEPOFB ISTRUZIONI PER LA CENTRALE OPERATIVA 1. URGENZA SANITARIA NON IN ATTO L’Operatore di Centrale, ricevuta l’informazione dalle Forze di Polizia, Vigili del Fuoco, ASL: 2. t *OGPSNBJMNFEJDPEJ403&6 t /POJOWJBBMDVOTPDDPSTPTFOPOEPQPTQFDJmDBSJDIJFTUBEFMM"4-77'JOQPTUP URGENZA SANITARIA IN ATTO L’Operatore di Centrale, ricevuta la richiesta di intervento dalle Forze di Polizia, Vigili del fuoco, ASL per emergenza sanitaria in atto t *OGPSNBJMNFEJDPEJ403&6 t "UUJWBMFQSPQSJFSJTPSTFFBMMFSUBJM$FOUSP"OUJ7FMFOJTFOFDFTTBSJP t 'PSOJTDFJOEJDB[JPOJBJNF[[JJOUFSWFOVUJ DISPOSIZIONI sulla SCENA per gli MSB (mezzi sanitari di base), MSI (mezzi sanitari intermedi, con infermiere), MSA (mezzi sanitari avanzati, con medico dell’urgenza/emergenza) t (MJFRVJQBHHJEFMTPDDPSTPTBOJUBSJP.4#.4*.4" NON DEVONO avvicinarsi ai soggetti coinvolti e devono attenersi alle disposizioni del PCA. t -BQQSPDDJPBJDPJOWPMUJÒBVUPSJ[[BUPJOEPTTBOEPJQSFTJEJEJQSPUF[JPOFBEFHVBUJUVUBEJUJQPDPODBM[BSJPDDIJBMJQSPUFUUJWJJO dotazione), doppio paio di guanti e maschera facciale filtrante FFP3; t 2VBMPSBWJBTJBVSHFO[BTBOJUBSJBJOBUUPMBHFTUJPOFEFMMFWFOUPÒEJDPNQFUFO[BEFJ7JHJMJEFM'VPDPDPOJM.FEJDPEFMM.4"DIF interviene. In caso contrario il DSS è il medico dell’ASL territorialmente competente. Entrambi, indipendentemente dalla casistica, si relazionano con il PCA. t *TPDDPSSJUPSJEFWPOPGBSFSJGFSJNFOUPBMMFTPQSBDJUBUFmHVSF t (MJPQFSBUPSJTBOJUBSJJOQPTUPEFWPOPGPSOJSFBMMFQFSTPOFDPJOWPMUFUVUUFMFJOGPSNB[JPOJOFDFTTBSJFQFSNBOUFOFSFMBDBMNBFMF indicazioni/disposizioni in merito. t -B$FOUSBMF0QFSBUJWBVUJMJ[[FSËJMNJOPSOVNFSPQPTTJCJMFEJ.4#QFSJMUSBTQPSUPEFMMFWJUUJNFDPJOWPMUFOFMMPTUFTTPFWFOUPSJDPSrendo agli stessi mezzi più volte. t 2VBMPSBJMTPDDPSTPTBOJUBSJPEVSHFO[BGPTTFBUUJWBUPBEJOUFSWFOJSFTVFWFOUJEJWFSTJJMJNF[[JEJTPDDPSTPEBVUJMJ[[BSFQFSJMUSBsporto deve/devono essere specifici per il singolo evento, evitando così contaminazione crociate. – 24 – Bollettino Ufficiale Serie Ordinaria n. 48 - Giovedì 27 novembre 2014 Allegato 3 – A.O. SACCO TEMPISTICA DELLA PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PEP) CONSEGUENTE A RILASCIO INTENZIONALE DI SPORE DI ANTRACE La determinazione precisa della tempistica della profilassi post-esposizione in seguito a contatto respiratorio con polveri contaminate non può, per ovvi motivi etici, essere oggetto di studi nell’uomo. Pertanto, per stabilire entro quanto tempo dall’esposizione è opportuno iniziare un intervento di profilassi è necessario ricorrere a indicazioni indirette. Tali indicazioni possono avvalersi di informazione relative ai tempi di incubazione della malattia, a studi sperimentali nell’animale, contestualmente a valutazioni sul rischio collegato ad una assunzione di farmaci su ampia scala (come nelle chemioprofilassi di massa). Alcuni di questi aspetti sono sinteticamente analizzati qui di seguito. Tempi di incubazione. La stima dei tempi di incubazione mediani del carbonchio dopo esposizione a polveri contaminate deriva principalmente da due fonti: quella conseguente all’incidente di Sverdlosk del 1979 (in cui il tempo mediano di incubazione era valutato in 9 giorni) (Meselson et al.1994) e quella confermata o stimata durante l’attacco al sistema postale americano del 2001 (che variava da 4 a 10 giorni) (Stroud et al. 2012). Il periodo di tempo mediano intercorrente tra la germinazione delle spore e l’esordio dei sintomi nell’uomo viene stimato in 3,4 giorni per un esposizione di 1010 bacilli. (Wilkening et al. 2008). Nell’animale da esperimento i tempi di incubazione sono più brevi e il lasso di tempo che varia dall’esposizione al decesso varia da 2,4 giorni nel coniglio a 4,8 giorni per il macaco (Stroud et al. 2012). Modelli animali In tabella sono presentati i principali risultati dei più recenti studi sull’animale, da cui si possono trarre alcune valutazioni sintetiche: - la profilassi postesposizione somministrata entro 2 ore garantisce una protezione del 100%, ma il dato è ricavabile da un unico studio (Vietri et al. 2009); - la profilassi postesposizione somministrata entro 12 ore garantisce una protezione del 100%, ma il dato è ricavabile da un unico studio, in cui l’antibiotico era sempre associato ad un vaccino. Veniva inoltre segnalata una mortalità tardiva (circa il 18%) a distanza di almeno una settimana dalla fine del trattamento antibiotico, attribuibile alla germinazione delle spore residuate nel tessuto polmonare (Leffel et al. 2012); - tutti gli altri studi hanno valutato la sopravvivenza in corso di trattamento quando la chemioprofilassi veniva somministrata dopo 24 ore dall’esposizione: i tassi di sopravvivenza (calcolati considerando i dosaggi di antibiotici più elevati) variavano tra il 95% e il 100% (media > 97%). - anche in questi studi, come in quello con la somministrazione a 2 ore dall’esposizione, la mortalità aumentava dopo sospensione della chemioprofilassi (18-80%); - un aumento della mortalità si osservava anche quando la chemioprofilassi veniva somministrata a 36-48 ore dall’esposizione (fino all’80%); - tra gli elementi collaterali, va evidenziato che la chemioprofilassi da sola non permette lo sviluppo di alcuna immunità protettiva; d’altro canto, il vaccino da solo senza chemioprofilassi è inefficace (Friedlander et al. 1993), mentre la combinazione antibiotico + vaccino può essere superiore al solo antibiotico (Leffel et al. 2012). Modello animale Heine 2008 topo Vietri 2009 macaco Gill 2010 Weiss 2011 Leffel 2012 topo cavia coniglio N 20 20 20 10 10 20 40 72 Antibiotico CIP ORI CIP CIP FAR DOX OFL IMI GEN LEV + vaccino Ritardo nella PEP Mortalità 24 ore 36 ore 48 ore 1-2 ore 48 ore (*) 24 ore 24 ore 6-12 ore A fine PEP 1/20 16/20 13/20 0/10 3/10 1/20 1/40 0/72 Mortalità postPEP nv 8/10 3/10 nv 18/40 6/72 (*) a dosaggio terapeutico, non profilattico; CIP=ciprofloxacina; DOX=doxiciclina; FAR= faropenem; GEN=gentamicina; IMI=imipenem; OFL=ofloxacina; ORI=oritavancina; PEN=penicillina. Quando iniziare: valutazioni della letteratura I dati sull’impatto dei farmaci sulla letalità del carbonchio inalatorio nell’uomo si riferiscono al trattamento e non alla chemioprofilassi. In questo contesto è assodato che la mortalità è correlata al ritardo terapeutico: si stima una mortalità del 100% in pazienti trattati dopo una settimana dall’esordio dei sintomi e inferiore al 20% nei trattati entro 48 ore dall’inizio dei sintomi (Holty et al. 2006). Per quanto riguarda la chemioprofilassi, in base ai dati sul minimo periodo di incubazione, alcuni Autori sostengono che non c’è evidenza incontrovertibile che suggerisca di completare la dispensazione della profilassi più rapidamente che entro 96 ore (Stroud et al. 2012) Bollettino Ufficiale – 25 – Serie Ordinaria n. 48 - Giovedì 27 novembre 2014 L’attuale obiettivo operativo della Cities Readiness Initiative dei Centers of Diseases Control di Atlanta è di completare la dispensazione della profilassi entro 48 ore. Altri Autori raccomandano di iniziare l’antibioticoprofilassi entro 24-48 ore dall’esposizione (Judd et al. 2010). Durata ed effetti collaterali della PEP Le indicazioni sulla durata della chemioprofilassi sono controverse. Tuttavia, sulla base di una valutazione dei rischi competitivi (Brookmeyer et al.), gli esperti consigliano una chemioprofilassi della durata minima di 60 giorni. L’impatto della tossicità della chemioprofilassi su vasta scala può essere desunto dall’esperienza americana del 2001 (Shepard et al. 2002) in cui 5.343 persone a rischio sono state arruolate in un programma di chemioprofilassi (ciprofloxacina o doxiciclina o amoxicillina per 60 giorni) e hanno assunto almeno una dose di farmaco. Tra queste, 3.032 (57%) hanno riferito effetti collaterali nel corso dei 60 giorni, più spesso di tipo gastrointestinale (nausea, vomito, diarrea, epigastralgie) e neurologico (cefalea, capogiri, svenimenti, convulsioni). Nella maggior parte dei casi (86%) l’evento era riferito di entità lieve-moderata, mentre nel 14% di entità grave. Tra questi ultimi, tuttavia, meno dello 0.3% necessitava dell’ospedalizzazione e non si è verificato nessun decesso. E’ importante notare, inoltre, che solo il 44% della popolazione sottoposta a profilassi completava lo schema proposto indipendentemente dagli effetti collaterali. Conclusioni Volendo esprimere alcune considerazioni finali, si può affermare che, in base ai dati sui tempi di incubazione minimi (4 giorni) e ai tempi di germinazione delle spore (3 giorni e mezzo), non è accettabile che la profilassi post-esposizione venga ritarda oltre le 72 ore. I modelli animali, anche in considerazioni dei tempi di evoluzione della malattia molto più brevi rispetto all’uomo, darebbero garanzie sufficienti a che la profilassi possa essere somministrata fino a 24 ore dopo l’esposizione, con tutti i distinguo del caso. Nessuno degli Autori o delle Organizzazioni Sanitarie che esprimono valutazione di merito (v. sopra) reputano indispensabile un intervento farmacologico in tempi più brevi, pur concordando sull’opportunità di un intervento il più tempestivo possibile. Gli effetti collaterali attesi dalla somministrazione di antibiotici su vasta scala, frequenti ma generalmente di modesta rilevanza clinica, non dovrebbero scoraggiare dall’uso di questa modalità preventiva, previa conferma del sospetto diagnostico. Va sottolineato, tuttavia, che la risposta della popolazione in termini di aderenza a lungo termine al regime di chemioprofilassi può essere scarsa. Bibliografia t #SPPLNFZFS3FUBM.PEFMJOHUIFPQUJNVNEVSBUJPOPGBOUJCJPUJDQSPQIZMBYJTJOBOBOUISBYPVUCSFBL Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:10129-32. t $FOUFS GPS *OGFDUJPVT %JTFBTF 3FTFBSDI 1PMJDZ $*%3"1 6OJWFSTJUZ PG .JOOFTPUB Maggio 2012. http://www.cidrap.umn.edu/ cidrap/content/bt/anthrax/biofacts/anthrax_tx.html t 'SJFEMBOEFS".FUBM1PTUFYQPTVSFQSPQIZMBYJTBHBJOTUFYQFSJNFOUBMJOIBMBUJPOBOUISBY+*OGFDU%JT t (JMM4$FUBM1IBSNBDPLJOFUJDQIBSNBDPEZOBNJDBTTFTTNFOUPGGBSPQFOFNJOBMFUIBMNVSJOF#BDJMMVTBOUISBDJTJOIBMBUJPOQPTUexposure prophylaxis model. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:1678-83. t )FJOF)4FUBM&GmDBDZPG0SJUBWBODJOJOB.VSJOF.PEFMPGBacillus anthracis Spore Inhalation Anthrax. 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