08 – richiesta somministrazione farmaci
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Istituto Superiore “Serafino Riva” Md 08 segreteria didattica - richiesta somministrazione farmaci AL DIRIGENTE SCOLASTICO ISTITUTO SERAFINO RIVA - SARNICO RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI A COMPILARE A CURA DEI GENITORI DELL’ALUNNO E DA CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO I sottoscritti ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Genitori di _________________________________________________________________________________ Nato a ______________________________________ prov. __________ il _____________________________ Residente a ______________________________________ in via _____________________________________ frequentante, nell’anno scolastico _______________________ la classe _______________________________ essendo il minore affetto da ___________________________________________________________________ e constata l’assoluta necessità, chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci come da allegata autorizzazione medica rilasciata in data _____________ dal dottor _____________________________________ con la precisazione che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non sanitario autorizzano il personale scolastico identificato dal Dirigente Scolastico alla somministrazione del farmaco e sollevano lo stesso personale da ogni responsabilità penale e civile derivante dalla somministrazione della terapia farmacologica di cui all’allegata prescrizione medica e di seguito descritta. Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03 ( i dati sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone). |_| SI |_| NO Data, _________________ Firma dei genitori o di chi esercita la patria potestà __________________________________ __________________________________ Numero di telefono utili : pediatra di libera scelta/ medico curante _________________________________________ genitori __________________________________________________________________ PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI MEDICINA GENERALE ) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità si prescrive la somministrazione dei farmaci sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario scolastico all’alunno/a cognome __________________________________________ nome _________________________________ data di nascita ______________________ residente a _____________________________________________ in via _________________________________ telefono ____________________________________________ classe ___________________ della scuola ______________________________________________________ sita a ______________________________________ in via _________________________________________ Dirigente scolastico _________________________________________________________________________ del seguente farmaco nome commerciale del farmaco _________________________________________________________________ modalità di somministrazione _________________________________ dose ____________________________ orario: 1^ dose _____________ 2^dose ______________ 3^ dose ______________4^ dose________________ durata terapia: dal ______________________ al ______________________ modalità di conservazione del farmaco ____________________________________________________________ note ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Data , ________________________ Timbro e firma del medico di medicina generale o pediatra __________________________________
