Istituto Superiore “Serafino Riva”
Md 08 segreteria didattica - richiesta somministrazione farmaci
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO SERAFINO RIVA - SARNICO
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI
A COMPILARE A CURA DEI GENITORI DELL’ALUNNO E
DA CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I sottoscritti ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Genitori di _________________________________________________________________________________
Nato a ______________________________________ prov. __________ il _____________________________
Residente a ______________________________________ in via _____________________________________
frequentante, nell’anno scolastico _______________________ la classe _______________________________
essendo il minore affetto da ___________________________________________________________________
e constata l’assoluta necessità,
chiedono
la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci come da allegata autorizzazione medica rilasciata in
data _____________ dal dottor _____________________________________
con la precisazione che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non sanitario
autorizzano
il personale scolastico identificato dal Dirigente Scolastico alla somministrazione del farmaco e sollevano lo stesso
personale da ogni responsabilità penale e civile derivante dalla somministrazione della terapia farmacologica di cui
all’allegata prescrizione medica e di seguito descritta.
Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03 ( i dati sensibili sono i dati idonei a
rivelare lo stato di salute delle persone).
|_| SI
|_| NO
Data, _________________
Firma dei genitori o di chi esercita la patria potestà
__________________________________
__________________________________
Numero di telefono utili :
pediatra di libera scelta/ medico curante _________________________________________
genitori __________________________________________________________________
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI MEDICINA
GENERALE ) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità
si prescrive
la somministrazione dei farmaci sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario scolastico
all’alunno/a
cognome __________________________________________ nome _________________________________
data di nascita ______________________ residente a _____________________________________________
in via _________________________________ telefono ____________________________________________
classe ___________________ della scuola ______________________________________________________
sita a ______________________________________ in via _________________________________________
Dirigente scolastico _________________________________________________________________________
del seguente farmaco
nome commerciale del farmaco _________________________________________________________________
modalità di somministrazione _________________________________ dose ____________________________
orario: 1^ dose _____________ 2^dose ______________ 3^ dose ______________4^ dose________________
durata terapia: dal ______________________ al ______________________
modalità di conservazione del farmaco ____________________________________________________________
note ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Data , ________________________
Timbro e firma del medico di medicina generale o pediatra
__________________________________
