Approccio cardiologico al paziente con scompenso cardiaco

Approccio cardiologico al paziente
con scompenso cardiaco
Luigi Losardo
UTI Cardiologica ASO S.Croce e Carle Cuneo
LA SINDROME CARDIORENALE NEL PAZIENTE
CRITICO
Cuneo, 16 maggio 2012
Definition of heart failure
Heart failure is a complex clinical
syndrome that can result from any
structural or functional cardiac disorder
that impairs the ability of the ventricle to
fill with or eject blood.
2009 Focused Update Incorporated Into the
ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and
Management of Heart Failure in Adults
Heart failure affects 2% to 3% of the
population in Europe and accounts for 5%
of all acute hospital admission
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008
Forecasting the Future of
Cardiovascular Disease in US
Heidenreich PA. Circulation. 2011;123:933-944
Classificazione ACC/AHA 2009
n 
n 
n 
n 
Patients at High Risk for Developing Heart
Failure (Stage A)
Patients With Cardiac Structural Abnormalities or
Remodeling Who Have Not Developed Heart
Failure Symptoms (Stage B)
Patients With Current or Prior Symptoms of HF
(Stage C)
Patients With Refractory End-Stage Heart Failure
(Stage D)
Cardiorenal syndromes
“disorders of the heart and kidney
whereby acute or chronic dysfunction in
one organ may induce acute or chronic
dysfunction of the other”
Consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative.
Eur. Heart J, vol 31. 2010
Los Angeles, California, USA; 2007.
STADI EVOLUTIVI PARALLELI
MALATTIA RENALE e CARDIOVASCOLARE
Insuff. Renale
cronica terminale
Insuff. Renale
Cronica (↓FG)
Albuminuria
Proteinuria
Età, obesità
Diabete Mellito,
Ipertensione
Malattia Renale Cronica
Scompenso cardiaco
Stadio
finale
Progressione
Eventi/malattia
cardiovascolare
Insuff. Ventricolare sx
spesso paucisintomatica
Inizio
“A rischio”
Età, obesità
Diabete Mellito,
Ipertensione
Malattia Cardiovascolare
Sarnak MJ & Levey AS, Am J Kidney Dis, 2000 modificato
The Vicious Cycle of Congestive
Heart Failure
LV Dysfunction causes
Decreased cardiac output
Decreased Blood Pressure and
Decreased Renal perfusion
Stimulates the Release
of renin, Which allows
conversion of
Angiotensin
to Angiotensin II.
Angiotensin II stimulates
Aldosterone secretion which
causes retention of
Na+ and Water,
increasing filling pressure
Effetto paradosso sulla mortalità della
elevata pressione arteriosa sistolica
nelle scompenso cardiaco cronico
Effetto paradosso sulla mortalità della
elevata pressione arteriosa sistolica
nelle scompenso cardiaco cronico
Raphael CE, Heart 2009; 95: 56-62
Types of Heart Failure
n 
Systolic Heart Failure (Low-Output Heart Failure)
n 
n 
n 
Diastolic Heart Failure:
n 
n 
n 
Elevated Left and Right ventricular end-diastolic pressures
May have normal LVEF
Right-Ventricular Failure
n 
n 
Decreased cardiac output
Decreased Left ventricular ejection fraction
Seen with pulmonary hypertension, large RV infarctions
High-Output Heart Failure
n 
n 
Seen with peripheral shunting, low-systemic vascular resistance,
hyperthryoidism, beri-beri, carcinoid, anemia
Often have normal cardiac output
Heart Failure
and Normal Left Ventricular Ejection Fraction (1)
n 
n 
Molto frequente
OPTIMIZE-HF registry; 41267 pts;
52% con EF < 40%;
23% con EF fra 40 e 50%;
25% con EF > 50%
Prevalente nelle donne anziane, specie in
concomitanza di ipertensione, diabete mellito, o
entrambi, e spesso malattia coronarica o anche
fibrillazione atriale
2009 AHA/ACC HF guidelines
Heart Failure
and Normal Left Ventricular Ejection Fraction (2)
n 
n 
Pochissimi trials clinici, con risultati inconclusivi
Il CHARM nel braccio PRESERVED dimostra che
l’aggiunta di candesartan al trattamento
convenzionale in pazienti con scompenso
cardiaco sintomatico e LVEF relativamente
preservata riduce la morbilità, ma non ha
raggiunto l’endpoint primario di riduzione
mortalità totale (solo riduzione morte
cardiovascolare e ospedalizzazione per HF)
Fonarow et al. JACC Vol. 50, No. 8, 2007 August 21, 2007:768–77
Fonarow et al. JACC Vol. 50, No. 8, 2007 August 21, 2007:768–77
Mechanisms thought to be involved in the pathogenesis
of the cardiorenal syndrome in HFPEF patients and in
right ventricular failure
Main mechanisms
n  (i) Central venous and intra-abdominal pressure
elevation.
n  (ii) Activations of the renin-angiotensin systematic.
Other mechanisms
n  (i) Sympathetic overactivity.
n  (ii) Oxidative injury and endothelial dysfunction.
Precipitating factors
n  Disease conditions that is, Infections.
n  Drugs, that is, nonsteroidal inflammatory agents.
Lazzeri C, Intern. J Nefr. 2011
L’incremento della CVP riduce il gradiente
pressorio artero-venoso nel sistema
glomerulare capillare
Damman K, J Am Coll Cardiol, 53:582-588, 2009
Damman K, Eur J Heart Fail, 9: 872-878, 2010
n 
n 
n 
Se la congestione venosa è il principale
meccanismo patogenetico della sindrome cardiorenale nei pazienti con HFPEF (scompenso
cardiaco e preservata funzione sistolica) e nei
pazienti con scompenso cardiaco destro
Anche in considerazione del frequente instaurarsi
del fenomeno di resistenza ai diuretici
È ipotizzabile che l’ultrafiltrazione possa
diventare un’opzione terapeutica da utilizzare più
precocemente
Approccio clinico/diagnostico
n 
n 
n 
n 
n 
Esame clinico
Esame strumentale: ecografia (ecocardiografia,
valutazione ecografica VCI, ecografia
polmonare), ECG, Rx torace, prova da sforzo
cardiopolmonare, coronarografia, RMN cuore.
Laboratorio, biomarcatori
Monitoraggio emodinamico ( 2 relazioni )
BIVA (BIoimpedence Vectorial Analysis)
ESAME CLINICO
Sintomi e segni clinici dello scompenso
LABORATORIO
Biomarcatori cardiaci
BNP
Troponina
Weintraub et al
The advent of BNP has dramatically altered
the diagnostic landscape
for Acute Heart Failure Syndrome,
adding obyectivity to what previously
had been a problematic approach.
Circulation 2010
BNP
Ormone prodotto dal miocardio in risposta
a stress di volume o di pressione
n  Effetto diuretico
n  Il metabolita pro-BNP viene trasformato
nel metabolita attivo (BNP) e nel
metabolita inattivo (NT-pro-BNP)
n 
Biology of the natriuretic peptide system.
Kim H , Januzzi J L Circulation 2011;123:2015-2019
Copyright © American Heart Association
Parametro indipendente dello scompenso cardiaco
acuto
Le variazioni del BNP correlano in maniera lineare
con il quadro clinico del paziente e con il tasso di
mortalità intraospedaliero ed alla dimissione.
Elevato valore prognostico di recidiva di scompenso
e mortalità.
Utilizzato per ottimizzare la terapia nel follow-up
Maisel A, Eur J Heart failure, 2008
Steinhart B, JACC,2009
Age-adjusted Kaplan-Meier survival curve of mortality at 1 year associated with an elevated
amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide ( NT-proBNP) concentration at emergency
department presentation with dyspnea in those with acutely decompensated heart ...
Kim H , Januzzi J L Circulation 2011;123:2015-2019
Copyright © American Heart Association
Troponine cardiache
n 
n 
I livelli di troponina sono frequentemente
elevati in assenza di sindrome coronarica
acuta tra i pazienti con vario grado di
malattia renale e …
cTnT è più frequentemente aumentata
rispetto a cTnI in pazienti asintomatici
con ESRD (End Stage Renal Disease)
Am Soc Nephrol 2008;19: 1643–1652
Bio-impedenza
n 
n 
L’esame clinico da solo è spesso insufficiente
per determinare accuratamente il sovraccarico di
volume
Nonostante il miglioramento clinico è dimostrato
che la maggior parte dei pazienti ospedalizzati
per scompenso cardiaco acuto presenta
sovraccarico di volume alla dimissione (ADHERE
database, 2006)
Bio-impedenza
Corrente elettrica alternata 50KHz
n  Valutazione di resistenza e reattanza dei
tessuti biologici
n  Quantifica la quantità di acqua corporea
n  Correla con classe NYHA
n 
Source: Seminars in Nephrology 2012; 32:129-141 (DOI:10.1016/j.semnephrol.2011.11.016 )
Copyright © 2012 Elsevier Inc. Terms and Conditions
Approccio terapeutico
Disfunzione cardiaca
Andamento dello scompenso
cardiaco cronico
Ogni evento acuto
contribuisce al
peggioramento della
malattia : down-regulation
della funzione contrattile.
HF
ADHF
“end stage” HF
Shock
MOF
Tempo
da Gheorghiades : HF 2007 ( modificata )
Nuove strategie per la prevenzione
della “ Sindrome cardio-renale “
1) Antagonisti dei recettori V2 della Vasopressina ( ADH ) :
Tolvaptan
EVEREST *
2) B-type Natriuretic Pepetide from recombinant technology :
Nesiritide
NAPA BNP-CARDS FUSION II *
3) Antagonisti selettivi dei recettori A1 dell’ Adenosina :
Rolofylline ( KW-3902 )
PROTECT *
4) Ultrafiltrazione lenta
SCUF
RAPID EUPHORIA UNLOAD
*
Trattamenti indicati quando i diuretici dell’ansa sono inefficaci o inappropriati
( ipotetico effetto di protezione sul danno renale da diuretici ) .
Nessuna documentazione di riduzione significativa di mortalità cardiovascolare .
CONCLUSIONI
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tesi
Infermieri
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In presenza di comorbilita’ è
necessaria la collaborazione di
figure professionali con
competenze diverse, che devono
imparare a lavorare insieme con
obiettivi condivisi:
n 
n 
n 
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n 
n 
coinvolgere i pazienti nei processi assistenziali attraverso
il più ampio accesso al counselling e al supporto
all’autocura;
allestire sistemi informativi, accessibili anche agli
assistiti, in grado di documentare i risultati e la qualità
degli interventi sanitari;
organizzare sistemi di follow-up e reminding che
agevolino il controllo dei processi di cura, in particolare
nel campo delle malattie croniche;
garantire l’attuazione di percorsi diagnostico-terapeutici
e il conseguente coordinamento tra i diversi
professionisti e la continuità dell’assistenza tra differenti
livelli organizzativi, ad esempio, tra ospedale e territorio.
adattare le scelte terapeutiche al grado di complessità
del paziente, tenendo conto anche delle possibili
interazioni tra farmaci e tra i farmaci ed i meccanismi
fisiopatologici delle malattie sottostanti;
contemperare l'obiettivo della miglior cura al minor costo
per la collettività.
Grazie dell’attenzione