Lo Scompenso Cardiaco Cronico

Lo Scompenso Cardiaco Cronico
un modello di collaborazione ospedaleterritorio per la qualità dell’assistenza e
l’economia delle risorse
La genesi multifattoriale delle instabilizzazioni
Alessandra Giori
Giovanni Mathieu
Ospedale San Luigi Gonzaga, 30 novembre 2010
Management dello Scompenso Cardiaco
le basi metodologiche
™ individuare l’eziologia della cardiopatia di base
CHD, C. ipertensiva, C. alcoolica, CMPD
™ definire il meccanismo fisiopatologico prevalente
SC sistolico vs diastolico, Dx vs Sin, wet vs dry,
bassa vs alta portata
™ identificare e correggere i fattori scatenanti
™ identificare e correggere l’ischemia miocardica
e la cardiopatia di base se individuabile, se possibile
™ prevenire la progressione della cardiopatia
ottimizzazione della terapia, FdR, stile di vita
Georghiade M, 1998
Scompenso Cardiaco
cause di ri-ospedalizzazione
aritmie
infezioni
8-28%
16-23%
ridotta compliance terapeutica
angina pectoris
15-32%
fattori iatrogenici
terapia non ottimizzata
10%
follow-up non adeguato
non pianificazione della dimissione
supporto sociale e/o familiare
inadeguato
35%
Vinson JM, JAGS 1990
Opasich C, Am J Cardiol 1996
14-33%
17%
21%
Chin MH, Am J Public Health 1997
Erhardt LR, Lancet 1998
259 Ospedali US, 48.612 pazienti
60% of patients had 1 or more precipitating factors
most common factors
9
9
9
9
9
arrhythmias 13.5%
uncontrolled hypertension 10,7%
ischemia 14.7%
pneumonia/respiratory process 15.3%
Fonarow
non-adherence
GC, Arch
(diet
Intern
and medications
Med 2008;) 168:
14.1%
847
Precipitating
risk
in-H mortality
In-hospitalfactors
mortalityand
rates
by of
precipitating
factors
Fonarow GC, Arch Intern Med 2008; 168: 847
Class I
4. It is recommended that the following common potential precipitating
factors for acute HF be identified as recognition of these
comorbidities is critical to guide therapy:
● acute coronary syndromes/coronary ischemia
● severe hypertension
● atrial and ventricular arrhythmias
● infections
● pulmonary emboli
● renal failure
● medical or dietary noncompliance. (Level of Evidence: C)
Jessup M,
Circulation 2009
LV dysfunction
induced by AF
Cha Y-M, Circulation 2004; 109: 2839
“Tachicardiomiopatia”
FA e SC
elevata frequenza ventricolare
• tempi di sviluppo lunghi settimane, mesi, anni
• gravità in rapporto a durata e frequenza della tachiaritmia
• tollerabilità per lungo periodo se in assenza di
cardiopatia di base; importanza di una eventuale
cardiopatia pre-esistente
• recupero emodinamico completo, parziale o assente
• beneficio sotto terapia, talora solo dopo settimane o
mesi
Schumaker B, Am J Cardiol, 1998
Effetti cardiovascolari degli ormoni tiroidei
T3
rilassamento
muscolatura liscia
vasale
↑ sintesi Ca2+ ATPasi reticolo sarcoplasmatico
az. cronotropa
↑ termogenesi
↑ espressione
adrenorecettori β1
↑ contrattilità
miocardica
↑ rilassamento
diastolico
↑ volemia e massa
eritrocitaria
↑ sensibilità alle
↓ resistenze
catecolamine
↑ gettata
cardiaca
vascolari
Fibrillazione Atriale
Role of CAD in the pathophysiology of HF
with reduced systolic function
™ identificare e correggere l’ischemia miocardica
e la cardiopatia di base se individuabile, se possibile
Gheorghiade M, Circulation 2006
Hospitalizations for Heart Failure
Prognostic Value of TnT
1
Hemodynamic
deterioration
0.9
0.8
(e.g. fluid overload)
Tn T < 0.1 ng/ml (N=46)
0.7
0.6
↑↓
Survival 0.5
Tn T > 0.1 ng/ml (N=32)
0.4
0.3
Myocardial
injury (Tn release)
0.2
0.1
↑↓
0
3
6
9
12 15
18
21
24
27
30
33
36
Progression of heartMonths
failure
Perna ER, Am Heart J 2002; 143: 814
Enriquez-Sarano M, JACC 2008
Survival free of HF according to degree of MR
773 pts
ECHO within
30 days
after MI
Bursi F, Circulation 2005
Scompenso Cardiaco
230 pazienti con SC, follow-up medio 2.4 anni
tasso di ri-ospedalizzazione a 1 anno 35.2%
FdR indipendenti per ri-ospedalizzazione
variabili socio-economico-ambientali
PREDITTORE
Basso n. di visite di follow-up
(<1/mese)
Precedente ricovero per HF
Disoccupazione
LoS > 14 giorni
Storia clinica di HTN
Mancanza di supporto sociale
Odds Ratio
4.87
P value
< 0.01
3.29
2.59
3.21
1.99
2.61
< 0.01
0.013
0.018
0.031
0.077
Tsuchihasci M, Am Heart J 2001
Stato socio-economico
fattore di rischio indipendente di ri-ospedalizzazione per HF
Philbin EF, Am J Cardiol 2001
SCOMPENSO CARDIACO
‘readiness for discharge criteria’
La pianificazione della dimissione
miglioramento
dei segni e
dei sintomi
™
™
™
™
™
™
peso corporeo = o ↓
apiressia (>24 ore)
azotemia e creatininemia = o ↓
terapia stabile ( >24ore)
digossinemia < 2,1/nmol/l o stabile
PT-INR stabile
™ il paziente ed i familiari hanno compreso il programma
di terapia
™ il paziente ed i familiari hanno compreso lo schema
dietetico
™ programma di follow-up
Ashton CM, Ann Intern Med 1995
HFSA 2006 Practice Guideline (8.1)
Heart Failure Patient Education
ƒ It is recommended that patients with HF and
their family members or caregivers receive
individualized education and counseling that
emphasizes self-care.
ƒ This education and counseling should be
delivered by providers using a team approach.
ƒ Teaching should include skill building and
target behaviors.
Strength of Evidence = B
Adapted from: Adams KF, Lindenfeld J, et al. HFSA 2006 Comprehensive
Heart Failure Guideline. J Card Fail 2006;12:e1-e122.
Farmaci e SC
Terapia dello Scompenso cardiaco
Farmaci da evitare
FANS (anche i COX-2 selettivi)=1/5 ricoveri per HF
antiaritmici della I classe (effetto inotropo -)
calcio antagonisti (verapamil, diltiazem,
diidropiridinici short-acting)
corticosteroidi
antidepressivi triciclici, litio
doxazosina (probabilmente tutti gli α-bloccanti)
any drug not helping is probably hurting
ACC/AHA 2005 Guideline Update –
Diagnosis and Management of CHF in the Adult
Fattori di rischio per HF
in pazienti anziani
9
9
9
9
ridotta capacità di risposta allo stress
elevata prevalenza di patologie multi-organo
poli-prescrizioni farmacologiche, possibili interazioni
metabolismo modificato dei farmaci
™ disfunzione ‘diastolica’ ventricolo sin
™ ↓ capacità renale a eliminare un carico di acqua e sale
↓ capacità a tollerare una rapida e abbondante
somministrazione di liquidi
Rich MR,
Am J Geriatr Cardiol 2005
pazienti ‘volume sensitive’’
Tsuyuki RT, Arch Intern Med 2001; 161: 2337
Selected noncardiovascular drugs
with cardiovascular effects - HF
cancer drugs
anthracycline, cyclophosphamide, 5-fluorouracil,
trastuzumab, sunitimib, imatinib, IFNγ …..
rheumatological drugs
FANS, TNFα antagonists, glucocorticoids
thiazolidinediones
pioglitazone, rosiglitazone
Raj SR, Circulation 2009; 120: 1123
Scompenso Cardiaco acuto iatrogenico
uso di FANS
Studio caso-controllo
365 pts ricoverati per CHF, 658 pts ricoverati per altre cause
¾ Uso di FANS per 1 settimana
maggior
rischio
con diFANS
adperemi
lunga
aumentato
rischio
ricovero
HF-vita
OR=2.1
¾ Uso di FANS
pazienti
con ,storia
clinica,diketoprofene
cardiopatia,
< 4inh:
diclofenac
ibuprofene
acidoper
mefenamico
, ASA
aumentato rischio di ricovero
HF OR=10,5
Stretta
9
9
correlazione con
4-12 h: indometacina, sulindac, ketoprofene
dose assunta nella settimana
precedente
‘slow release
’, diflunisal
FANS con emivita lunga
> 12 del
h: naproxene
, piroxicam
, tenoxicam
FANS responsabili
19% dei ricoveri
ospedalieri
per HF?
Page J, Arch Intern Med 2000
CHF: fattori scatenanti
Analisi multivariata di 34.701 pazienti
Follow-up medio di 18 mesi
There appeared to be a dose-related increase in CHF
with etoricoxib compared with diclofenac, which
reached
statistical
significance
when
the
etoricoxib 90 mg groups were pooled
Eur J Heart Fail 2009
Comparison of risk of (A) congestive HF and (B)
cv death for rosiglitazone and pioglitazone
7 studi, 20.191 pazienti; 360 eventi “scompenso cardiaco”
non sono chiare le cause di ritenzione di fluidi
•
•
•
ritenzione di Na ed espansione del volume plasmatico
per un effetto PPAR-gamma dipendente a livello
dei dotti collettori
Fonarow GC,
aumentata permeabilità endoteliale
2004
Il trattamento
con tiazolidinedioni
aumenta
ilAmHeartJ
rischio di SC
aumentato
trasporto
ionico a livello
intestinale
Erdmann
E, Lancet
Eur Heart
J 2008;
29: 12
–20
Lago RM,
2007;
370: 1129
–1136
Au DH, Chest 2003
CHF: fattori scatenanti
Doxazosin and probably all alpha-blockers as a class,
should no longer used as inizial therapy in the
treatment of hypertension
These drugs should be used with caution even as add-on
therapy in hypertension or for symptomatic relief
of prostatic hyperplasia in patients at risk for
CHF
Messerli FH. JACC 2001; 38; 1295-96
Digoxin and reduction in mortality and hospitalization
in HF: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial
Ahmed A, Eur Heart J 2006
de Groote P, Eur J Heart Fail 2007
Remme WJ, Eur J Heart Fail 2007
Long term persistence
Risk of death related to
nonpersistence of therapy
(break > 90 days)
Gislason GH, Circulation 2007
Farmaci controindicati
nello SC
Lancet 2009; 373: 941-955