chirurgia toracica

Lezione di
CHIRURGIA TORACICA
- Anomalie sternali e toraciche
- Tumori parete toracica
23 marzo 2007
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA
“TOR VERGATA”
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CATTEDRA DI CHIRURGIA GENERALE
(DIRETTORE: Prof. A. M. FARINON)
Prof. Oreste C. Buonomo
Cattedra di Chirurgia Toracica
Direttore Prof. T.C. Mineo
Università degli Studi di Roma
“Tor Vergata”
ANOMALIE STERNALI
A) Pectus Excavatum
B) Fissurazione sternale
C) Pectus Carinatum
A) Pectus Excavatum
DEFINIZIONE
Per Pectus Excavatum si intende una malformazione della
parete anteriore del torace, in cui per uno spostamento verso
l’indietro di tutto o di parte dello sterno, si realizza
un’infossamento più o meno marcato, che altera la superficie
armonica della parete.
EPIDEMIOLOGIA
E’ la più frequente malformazione della parete toracica. Ha una leggera
prevalenza nei soggetti di sesso maschile che presentano una costituzione
longilinea e con una componente muscolare poco sviluppata
A) Pectus Excavatum
L’alterazione primitiva è al livello delle
cartilagini costali che possono essere
interessate in maniera simmetrica
oppure in maniera asimetrica.
Di solito la massima depressione si
riscontra a livello del terzo inferiore
del corpo sternale o del processo
xifoideo
SINTOMATOLOGIA
Nella maggior parte dei casi non comporta deficit funzionali di rilievo.
Soltanto gravi malformazioni del pectus excavatum possono provocare
l’insorgenza di:
1.
Disturbi cardiaci ( tachicardia, palpitazioni, fibrillazioni atriali, …)
2.
Disfagia
3.
Polmoniti
4.
Dispepsia
Questi sintomi si possono presentare isolati o associati e di cosi grave
entità da richiedere un intervento chirurgico correttivo.
STATO PSICOLOGICO
A dispetto dello scarso impegno funzionale dell’affezione, di notevole
impatto sono i disturbi psicologici dovuti ai problemi estetici che
spingono a consultare diversi specialistici (ortopedici, …)
EZIOLOGIA
Rimane ancora sconosciuta, molti tendono a confermare l’origine
congenita che tende ad accentuarsi dopo i due anni di età.
Altri autori fanno risalire la causa alla presenza di fibre muscolari del
diaframma degenerati fin dalla nascita e che con lo sviluppo producono
una graduale retrazione dello sterno.
DIAGNOSI
Nella maggior parte di casi è sufficiente l’esame obiettivo.
Inoltre si può eseguire una radiografia del torace in due proiezioni in cui la
proiezione laterale offre la prospettiva per la valutazione dell’infossamento
dello sterno.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Oggi con l’ausilio della T.C. è possibile valutare l’entità della depressione e
l’interessamento delle strutture circostanti, soprattutto l’ostruzione a carico
della trachea.
PRIMA
DOPO
TERAPIA
È di tipo chirurgico, e le indicazioni sono principalmente di
ordine estetico e psicologico.
Soltanto nel 5% dei casi l’indicazione è di tipo funzionale e
questa è accompagnata da dispena e disturbi cardio circolatori.
L’atto operatorio solo se eseguito in una età idonea (10-15 anni) è
in grado di correggere la malformazione, permettendo un
normale sviluppo psico-fisico.
La ginnastica correttiva è utile nella riabilitazione post-operatoria.
Inutili sono i presidi ortopedici e non ( cinghie, corsetti, etc..)
L’intervento più diffuso è quello di Ravirch o sterno-condro plastica. Tale
intervento si propone di correggere radicalmente la malformazione asportando tutte
le cartilagini costali coinvolte con disarticolazione xifo-sternale, con sezione dei
fasci dei muscoli pettorali ed intercostali diretti allo sterno.
Inoltre prevede un’osteomia trasversa dello sterno e correzione della
malformazione.
L’incisione può essere mediana o trasversale. Nelle donne quella sottomammaria
presenta ottimi risultati estetici a distanza.
DECORSO POST OPERATORIO
Questa metodica sembra molto semplice, fisiologica e gravata da uno scarso
numero di complicanze sia immediate che a distanza.
Questi soggetti per ottenere un miglior risultato debbono eseguire numerosi
esercizi fisici che contribuiscono ad uno sviluppo armonico ed uniforme
dei muscoli toracici.
B) Fissurazione Sternale
DEFINIZIONE
Per Fissurazione Sternale si intende una malformazione a forma
di fessura che si estende sulla linea mediana per gran parte della
lunghezza sternale.
La parete toracica anteriore è ricoperta soltanto da tessuto
cutaneo ed in parte dalla fascia toracica.
Tale malformazione si dispone con la base verso l’alto e l’apice
sul processo xifoideo dello sterno, in tale punto le due metà
dell’osso sono unite saldamente da un legamento fibroso che fa
assumere all’insieme la forma a U.
EZIOLOGIA
La malformazione è di origine congenita e il difetto della fusione sternale si
realizza nei primi mesi di vita embrionale.
La mancata fusione delle due lamine sternali dall’alto verso il basso, che
avviene normalmente dalla 7 alla 10 settimana della vita embrionale,
comporta la presenza della malformazione.
Al centro della fissurazione c’è il cuore che trasmette l’attività contrattile ad
ogni pulsazione al tessuto sovrastante.
ASSOCIAZIONI CONGENITE
Nella maggior parte dei casi sono presenti malformazioni cardiache multiple e
complesse che conducono a morte i neonati, inoltre possono presentarsi delle
fissurazioni mandibolari e della lingua e deformazioni auricolari.
TERAPIA
È di tipo chirurgico in quanto la grave e marcata deformità estetica e la scarsa
protezione del cuore possono impedire la sopravivenza del neonato.
L’intervento viene effettuato nei primi mesi di vita e consiste nel suturare le due
metà dello sterno sulla linea mediana.
DEFINIZIONE
Il Pectus Carinatum è una malformazione data dalla deformazione di
4-8 cartilagini costali, che si incurvano e nello stesso tempo
esercitano una pressione sulla gabbia toracica che forza lo sterno in
avanti conferendo una marcata estroflessione, che modifica il profilo
della parete anteriore della gabbia toracica, conferendo quel
caratteristico aspetto a “petto di piccione”
SINTOMATOLOGIA
La malformazione può provocare lievi disturbi cardiorespiratori riducendo lo spazio e l’elasticità della parete toracica.
Di rado è presente un quadro sintomatologico più grave
caratterizzato da astenia con scarsa resistenza all’attività fisica.
DIAGNOSI
Una semplice RX del torace, in proiezione laterale, ci permette
di poter evidenziare la malformazione anche se è possibile fare
diagnosi con il solo esame clinico.
TERAPIA
Anche in questo caso la terapia è di tipo chirurgico. Si avvale di una
incisione cutanea di solito trasversale in corrispondenza della
carena, la quale non sempre corrisponde con la linea mediana dello
sterno. Si procede poi alla resezione di tutte le cartilagini costali
malformate per via subperiostea, risuturando il letto pericondrale
con punti robusti.
Tutte le protuberanze costali vengono
asportate con la parte dello sterno
malformato.
PATOLOGIE DELLA
COLONNA
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TUMORI DELLA
PARETE TORACICA
A) Osteoidi
B) Dei tessuti molli
C) Tumori della mammella
ORIGINE
Tutti i tumori primitivi della parete toracica sia benigni che maligni
prendono origine dalla cellula mesenchimale indifferenziata.
Una successiva differenziazione porta ai diversi istotipi tumorali.
Nel 60% casi la neoplasia predilige il torace destro.
DIAGNOSI
Storia ed esame fisico
Rx torace nelle 2 proiezioni
T.C./ RMN
Metastasi singola
Biopsia – Exeresi
Altro primitivo
Rabdomio-Ewing
tumore primitivo
metastasi polmonari
chemioterapia
si
+
metastasectomia
no