I UOC di Cardiologia - UOS di Cardioaritmologia
Protocollo interno (condiviso con l’Ambulatorio delle Cardiomiopatie) per la gestione del paziente
con extrasistolia ventricolare frequente e/o sintomatica, non correlabile apparentemente a
cardiopatia strutturale e non imputabile a condizioni pro-aritmiche potenzialmente reversibili o
suscettibili di rapida correzione.
PROTOCOLLO IN PARTE RIELABORATO DA:
EHRA/HRS/APHRS Expert Consensus on Ventricular Arrhythmias. Christian Torp Pedersen (EHRA
Chairperson, Denmark), G. Neal Kay (HRS Chairperson, USA), Jonathan Kalman (APHRS
Chairperson, Australia), Martin Borggrefe (Germany), Paolo Della-Bella (Italy), Timm Dickfeld
(USA), Paul Dorian (Canada), Heikki Huikuri (Finland), Youg-Hoon Kim (Korea), Bradley Knight
(USA), Francis Marchlinski (USA), David Ross (Australia), Fre´de´ ric Sacher (France), John Sapp
(Canada), Kalyanam Shivkumar (USA), Kyoko Soejima (Japan), Hiroshi Tada (Japan), Mark E.
Alexander (USA), John K. Triedman (USA), Takumi Yamada (USA), and Paulus Kirchhof (Germany)
Document Reviewers: Gregory Y. H. Lip (UK), Karl Heinz Kuck (Germany), Lluis Mont (Spain), David
Haines (USA), Jukia Indik (USA), John Dimarco (USA), Derek Exner (Canada), Yoshito Iesaka,
(Japan), and Irene Savelieva (on behalf of EP-Europace, UK). Europace (2014) 16, 1257–1283.
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INQUADRAMENTO BASALE DEL PAZIENTE (VALUTAZIONE DI I LIVELLO):
- Anamnesi personale e familiare accurata (ipotesi di cardiopatia eredo-strutturale silente), esame
obiettivo, ECG basale, Ecocardiogramma basale integrato da scansioni specifiche per il ventricolo
destro, ECG Holter.
OPZIONI
A) VALUTAZIONE DI I LIVELLO NEGATIVA PER CARDIOPATIA STRUTTURALE (C.Str.):
- Considerare eventuali accertamenti supplementari non invasivi (VALUTAZIONE DI II LIVELLO):
ECG da sforzo, Signal Averaged-ECG e RMN cardiaca (con delayed gadolinium enhancement).
=> Valutazione diagnostica di II Livello negativa per C.Str.: rassicurare il paziente circa la benignità
dell’aritmia e considerare un trattamento solo se essa risulta associata a sintomatologia
rilevante. In caso di extrasistolia ventricolare molto frequente (>10000 BEV/24 ore), in particolare
se asintomatica, ripetere periodicamente (1-2 volte/anno) l’analisi ecocardiografica della funzione
contrattile ventricolare sinistra per rilevare tempestivamente l’eventuale esordio di una
cardiopatia dilatativa aritmia-dipendente.
=> Valutazione diagnostica di II Livello positiva o dubbia per C.Str. (in particolare nel sospetto di
miocardite, cardiopatia aritmogena ventricolare destra o sarcoidosi cardiaca): considerare un
completamento diagnostico tramite biopsia endomiocardica (VALUTAZIONE DI III LIVELLO).
Nel caso la valutazione diagnostica complessiva si concluda con esito positivo, intraprendere tutte
le opzioni terapeutiche codificate per la specifica patologia strutturale cardiaca identificata.
Valutare un eventuale trattamento farmacologico o ablativo dell’extrasistolia ventricolare.
Considerare la necessità di una profilassi della morte cardiaca improvvisa tramite impianto di ICD.
B) VALUTAZIONE DI I LIVELLO POSITIVA PER CARDIOPATIA STRUTTURALE (C.Str.):
- Intraprendere tutte le opzioni terapeutiche codificate per la specifica patologia strutturale
cardiaca diagnosticata, includendo il trattamento farmacologico o ablativo dell’extrasistolia
ventricolare in particolare se molto frequente (> 10000 BEV/giorno) e/o sintomatica. Considerare
la necessità di una profilassi della morte cardiaca improvvisa tramite impianto di ICD.
OPZIONI TERAPEUTICHE PER L’EXTRASISTOLIA VENTRICOLARE:
- BEV in assenza di C.Str., asintomatici e non associati a segni di iniziale disfunzione ventricolare
sinistra aritmia-dipendente => Nessuna terapia ma monitoraggio periodico (ECO + ECG Holter).
- BEV in assenza di C.Str., sintomatici e/o associati a segni di iniziale disfunzione ventricolare
sinistra aritmia-dipendente => Terapia farmacologica antiaritmica o ablativa.
- BEV associati a C.Str., asintomatici e/o < 10000/giorno => ottimizzare il trattamento specifico
codificato per la C.Str. documentata.
- BEV associati a C.Str., sintomatici e /o > 10000/giorno o in presenza di depauperamento
progressivo della funzione ventricolare sinistra, apparentemente aritmia-dipendente => terapia
ablativa o farmacologica antiaritmica.
TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIARITMICA:
In assenza di C.Str. e/o di segni di CMPD aritmia-dipendente considerare in ordine gerarchico:
Beta-bloccanti, Ca-Antagonisti non diidropiridinici, Antiaritmici di classe IC.
In presenza di C.Str. e/o di segni di CMPD aritmia-dipendente considerare in ordine gerarchico:
Beta-bloccanti, Amiodarone, Sotalolo.
TERAPIA ABLATIVA (eventualmente guidata da mappaggio elettroanatomico 3D):
Particolarmente indicata: (I) nell’extrasistolia ventricolare a cuore apparentemente sano, (II) nella
CMPD aritmia-dipendente in fase iniziale-intermedia, (III) in presenza di QRS extrasistolico con
morfologia unica o comunque dominante (aritmia monofocale), (IV) in caso di terapia
farmacologica antiaritmica inefficace, non tollerata o rifiutata dal paziente.
