Domanda di ammissione 2016/17 (Sede – Santa Severina)

Esame di ammissione corsi Pre-Accademici
DAL 3/10/2016 AL 25/10/2016 da compilare in STAMPATELLO
Al Direttore
Dell’Istituto Musicale “L.Vinci” di Roccabernarda
Convenzionato con il Conservatorio
Di Vibo Valentia
Domanda di ammissione (corsi pre- accademici) per l’anno accademico 2016/17 (sede di Santa Severina)
__l___ sottoscritt___ (cognome e nome)______________________________________________________
nat_ a__________________________________________(_____) il _____________________ e residente in
via/piazza____________________________________________________________________n°__________
Comune______________________________________________________(______) cap. _______________
Tel.____________________________________________Cell._____________________________________
Indirizzo di posta elettronica (obbligatorio per l’inoltro di comunicazioni)
_______________________________________________________________________________________
Codice Fiscale │__ │__│__│__│__│__│__│__│__│__│__│___│__│__│__│__│
CHIEDE
Di poter sostenere l’esame di ammissione per l’anno accademico 2016/17 alla scuola di:
_____________________________ (strumento principale) per la sede dell’Istituto “L. Vinci” Roccabernarda
ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA
□ bollettino di versamento del contributo di pre- iscrizione di 50 euro sul c/c/ postale 67092361 intestato all’Istituto
Musicale Roccabernarda:
Il presente modulo, compilato in ogni sua parte e sottoscritto dall’allievo o dal genitore/tutore (se allievo
minorenne), è valido a tutti i fini come autocertificazione effettuata sotto la propria responsabilità per quanto
in esso rappresentato.
Luogo e data, _______________________
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FIRMA STUDENTE
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FIRMA GENITORE (per i minorenni)
Di essere informata ai sensi del D.Lgs. 196/03 che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
Luogo e data ______________________________________
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FIRMA STUDENTE
____________________________________________
FIRMA GENITORE (per i minorenni)