Esame di ammissione corsi Pre-Accademici DAL 3/10/2016 AL 25/10/2016 da compilare in STAMPATELLO Al Direttore Dell’Istituto Musicale “L.Vinci” di Roccabernarda Convenzionato con il Conservatorio Di Vibo Valentia Domanda di ammissione (corsi pre- accademici) per l’anno accademico 2016/17 __l___ sottoscritt___ (cognome e nome)______________________________________________________ nat_ a__________________________________________(_____) il _____________________ e residente in via/piazza____________________________________________________________________n°__________ Comune______________________________________________________(______) cap. _______________ Tel.____________________________________________Cell._____________________________________ Indirizzo di posta elettronica (obbligatorio per l’inoltro di comunicazioni) _______________________________________________________________________________________ Codice Fiscale │__ │__│__│__│__│__│__│__│__│__│__│___│__│__│__│__│ CHIEDE Di poter sostenere l’esame di ammissione per l’anno accademico 2016/17 alla scuola di: _____________________________ (strumento principale) per la sede dell’Istituto “L. Vinci” Roccabernarda ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA □ bollettino di versamento del contributo di pre- iscrizione di 50 euro sul c/c/ postale 67092361 intestato all’Istituto Musicale Roccabernarda: Il presente modulo, compilato in ogni sua parte e sottoscritto dall’allievo o dal genitore/tutore (se allievo minorenne), è valido a tutti i fini come autocertificazione effettuata sotto la propria responsabilità per quanto in esso rappresentato. Luogo e data, _______________________ ___________________________________ FIRMA STUDENTE ____________________________________ FIRMA GENITORE (per i minorenni) Di essere informata ai sensi del D.Lgs. 196/03 che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Luogo e data ______________________________________ _________________________________________________ FIRMA STUDENTE ____________________________________________ FIRMA GENITORE (per i minorenni)