FAC SIMILE DOMANDA OGGETTO: AVVISO PER LA SELEZIONE DELLE DITTE DI RIFERIMENTO PRIORITARIO PER LA FORNITURA DI PRESIDI E AUSILI AI PAZIENTI RICOVERATI PRESSO MONTECATONE REHABILITATION INSTITUTE S.p.A. – OSPEDALE DI RIABILITAZIONE Il sottoscritto ………………………………… in qualità di legale rappresentante della Ditta …………………………… (di seguito Ditta) con sede legale in …………………… si candida alla erogazione delle forniture di cui trattasi. A tal fine dichiara che la Ditta: - è iscritta presso il Ministero della Salute così come previsto dal Decreto Legislativo n. 46 del 1997 e come da documentazione qui allegata (Allegato 1); - ha comunicato al Ministero suddetto l’elenco dei dispositivi su misura, così come previsto dall’art. 11 comma 6 del D.Lgs. n. 46/1997, elenco qui allegato (Allegato 2); - ha n …………. tecnici (specificare se in qualità di titolare / socio / dipendente), abilitati ai sensi della normativa vigente - per i casi nei quali si richiede una specifica abilitazione per l’erogazione di dispositivi su misura, dei dispositivi in serie predisposti di cui all’elenco 1 del Nomenclatore Tariffario delle protesi - dei quali allega Curriculum formativo / esperienziale (Allegato 3); - applica correttamente, nei confronti dei dipendenti, le norme contrattuali di lavoro e delle norme di sicurezza per il settore di competenza; - dispone di una / più sedi operative site in …………………………………………..………… (specificare indirizzo); - di essere iscritta alla C.C.I.A.A. di ………………………………………………………………….. (Allegato 4); - si impegna al rispetto delle condizioni poste all’art.2 ovvero - garantisce una riduzione dei tempi di consegna rispetto a o tutori – ventriere – busti - plantari (eccetto il confezionato su misura) entro …. gg. lavorativi dalla data di consegna della richiesta o carrozzine in prova entro………. gg. lavorativi dalla data di consegna della richiesta o carrozzine – cuscini - entro ……. gg. lavorativi dalla acquisizione della autorizzazione; - garantisce la corretta sanificazione per gli ausili lasciati in prova, secondo le modalità ed i tempi di cui alla procedura allegata (Allegato 5); - possiede le capacità tecnico-professionali ed operative, come da relazione allegata (Allegato 6); - è in grado / non è in grado (specificare quale opzione) di fornire dispositivi medici di cui agli elenchi 2 e 3 del Nomenclatore; - è in grado di garantire la continuità della presa in carico del percorso ausili su tutto il territorio nazionale, come da relazione qui allegata (Allegato 7); - accetta quanto contenuto nell’ “Avviso per la selezione delle ditte di riferimento prioritario per la fornitura di presidi e ausili ai pazienti ricoverati presso Montecatone Rehabilitation Institute s.p.a. – Ospedale di Riabilitazione”; 1 dichiara inoltre che la Ditta si impegna o ad applicare uno sconto pari al ___ % sul prezzo di listino qui allegato (Allegato 8) a fronte di forniture e/o parti di fornitura (v. eventuali aggiuntivi) a carico del paziente; o ad applicare uno sconto pari al ___ % sul prezzo del Nomenclatore; o ad assicurare la partecipazione gratuita dei propri tecnici in qualità di esperti a n. …… azioni formative/informative all’interno dell’Ospedale per almeno due iniziative/anno. Firma del legale rappresentante ____________________________ Allegati: - allegato 1: documentazione attestante l’iscrizione presso il Ministero della Salute allegato 2: ultimo elenco aggiornato dei dispositivi su misura comunicati al Ministero della Salute - allegato 3: curricula formativo / esperienziale di tecnici firmati in originale allegato 4: certificato camerale allegato 5: procedura sanificazione allegato 6: relazione delle capacità tecnico-professionali ed operative allegato 7: relazione continuità presa in carico allegato 8: listino prezzi. 2