Domanda di ammissione

FAC SIMILE DOMANDA
OGGETTO: AVVISO PER LA SELEZIONE DELLE DITTE DI RIFERIMENTO PRIORITARIO PER LA
FORNITURA DI PRESIDI E AUSILI AI PAZIENTI RICOVERATI PRESSO MONTECATONE
REHABILITATION INSTITUTE S.p.A. – OSPEDALE DI RIABILITAZIONE
Il sottoscritto ………………………………… in qualità di legale rappresentante della Ditta …………………………… (di
seguito Ditta) con sede legale in …………………… si candida alla erogazione delle forniture di cui trattasi.
A tal fine dichiara che la Ditta:
-
è iscritta presso il Ministero della Salute così come previsto dal Decreto Legislativo n. 46 del
1997 e come da documentazione qui allegata (Allegato 1);
-
ha comunicato al Ministero suddetto l’elenco dei dispositivi su misura, così come previsto
dall’art. 11 comma 6 del D.Lgs. n. 46/1997, elenco qui allegato (Allegato 2);
-
ha n …………. tecnici (specificare se in qualità di titolare / socio / dipendente), abilitati ai sensi della
normativa vigente - per i casi nei quali si richiede una specifica abilitazione per l’erogazione di
dispositivi su misura, dei dispositivi in serie predisposti di cui all’elenco 1 del Nomenclatore
Tariffario delle protesi - dei quali allega Curriculum formativo / esperienziale (Allegato 3);
-
applica correttamente, nei confronti dei dipendenti, le norme contrattuali di lavoro e delle norme
di sicurezza per il settore di competenza;
-
dispone di una / più sedi operative site in …………………………………………..………… (specificare indirizzo);
-
di essere iscritta alla C.C.I.A.A. di ………………………………………………………………….. (Allegato 4);
-
si impegna al rispetto delle condizioni poste all’art.2
ovvero
-
garantisce una riduzione dei tempi di consegna rispetto a
o
tutori – ventriere – busti - plantari (eccetto il confezionato su misura) entro …. gg. lavorativi
dalla data di consegna della richiesta
o
carrozzine in prova entro………. gg. lavorativi dalla data di consegna della richiesta
o
carrozzine – cuscini - entro ……. gg. lavorativi dalla acquisizione della autorizzazione;
-
garantisce la corretta sanificazione per gli ausili lasciati in prova, secondo le modalità ed i tempi di
cui alla procedura allegata (Allegato 5);
-
possiede le capacità tecnico-professionali ed operative, come da relazione allegata (Allegato 6);
-
è in grado / non è in grado (specificare quale opzione) di fornire dispositivi medici di cui agli elenchi
2 e 3 del Nomenclatore;
-
è in grado di garantire la continuità della presa in carico del percorso ausili su tutto il territorio
nazionale, come da relazione qui allegata (Allegato 7);
-
accetta quanto contenuto nell’ “Avviso per la selezione delle ditte di riferimento prioritario per la
fornitura di presidi e ausili ai pazienti ricoverati presso Montecatone Rehabilitation Institute s.p.a. –
Ospedale di Riabilitazione”;
1
dichiara inoltre che la Ditta si impegna
o
ad applicare uno sconto pari al ___ % sul prezzo di listino qui allegato (Allegato 8) a fronte
di forniture e/o parti di fornitura (v. eventuali aggiuntivi) a carico del paziente;
o
ad applicare uno sconto pari al ___ % sul prezzo del Nomenclatore;
o
ad assicurare la partecipazione gratuita dei propri tecnici in qualità di esperti a n. …… azioni
formative/informative all’interno dell’Ospedale per almeno due iniziative/anno.
Firma del legale rappresentante
____________________________
Allegati:
-
allegato 1: documentazione attestante l’iscrizione presso il Ministero della Salute
allegato 2: ultimo elenco aggiornato dei dispositivi su misura comunicati al Ministero della
Salute
-
allegato 3: curricula formativo / esperienziale di tecnici firmati in originale
allegato 4: certificato camerale
allegato 5: procedura sanificazione
allegato 6: relazione delle capacità tecnico-professionali ed operative
allegato 7: relazione continuità presa in carico
allegato 8: listino prezzi.
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