Epidemiologia 7/10
ASSOCIAZIONE, INDICATORI QUALITÀ DELLA VITA
La scorsa lezione abbiamo parlato di INDICATORI positivi, negativi, diretti e indiretti, per avere
un'idea di quella che era la condizione all'interno della popolazione, quindi per andare a valutare la
qualità della vita di una popolazione attraverso una serie di indicatori. Fin'ora abbiamo visto quelli
demografici. Andiamo a vedere qualche altro indice.
INDICATORI A TENDENZA POSITIVA DIRETTA
Tra gli INDICATORI A TENDENZA POSITIVA DIRETTA sono importanti il tasso di profondità e
tasso di natalità ,cioè nati vivi e nati morti rispetto al numero delle donne in età fertile. Il range di
età può variare; quindi questo 15-45 anni può variare. Il tasso di natalità è il numero di nati vivi
complessivo su tutta la popolazione. La durata media della vita è un altro degli indicatori e viene
preso in considerazione perchè da esso possiamo trarre una serie di considerazione. La durata
media della vita è un valore che è riferito ad un determinato periodo perchè anche questo se lo
seguiamo nel tempo può variare. Tra i vari tassi a tendenza positiva ne abbiamo uno che è
ambiguo. E' l'indice di dipendenza strutturale che valutiamo in maniera ambigua perchè dipende
dalle condizioni di salute del paziente( se è un soggetto sano sicuramente peserà molto meno sul
sistema sanitario). E' negativo se i soggetti sono in una condizione di non autosufficienza quindi
entra in gioco non solo il ruolo della famiglia nell'assistenza ma anche il sistema sanitario. Quindi
l'indice di dipendenza strutturale sono i soggetti da 0 a 14 anni più quelli dell'ultima fascia, rispetto
ai soggetti tra i 15 e i 65. L'indice di vecchiaia sono i soggetti che hanno più di 65 anni rispetto a
quelli che ne hanno meno di 14; e l'indice di vecchiaia in questo momento in Italia è in netto
aumento perchè numericamente gli over 65 sono più dei soggetti con meno di 14 anni. Quindi c'è
un equilibrio spostato verso la fascia di età più alta.
Oltre agli indicatori diretti abbiamo detto che ci sono quelli INDIRETTI misurabili sull'ambiente.
Quindi possibilità di lavoro, disponibilità di cibo, di strutture, di servizi e anche di abitazioni con
servizi annessi.
INDICATORI A TENDENZA NEGATIVA
Indicatori a TENDENZA NEGATIVA diretti e indiretti sono i dati di mortalità e morbosità( diretti e
non modificabili), invece indici comportamentali individuali e indici di degrado ambientale rientrano
tra quei fattori che sono modificali. Nell'ambito dei dati di mortalità andiamo a vedere la curva di
Lexis perchè è un'elaborazione dei dati di mortalità dove viene effettuata una rappresentazione
grafica dell'andamento della mortalità in funzione dell'età. Questa curva viene costruita
conoscendo il numero di morti alle diverse età (L'età sull'asse delle ascisse e il numero di morti su
quello delle ordinate.) Costruiamo due grafici: in uno una curva reale asimmetrica e parallelamente
costruirò una curva discendente e quella speculare. Quindi una curva viene costruita in base alle
morti reali, l'altra è virtuale quando sappiamo che una morte non è considerata accidentale (la
morte di un soggetto di 80 anni non è considerato un fatto accidentale). L'area compresa tra le due
curve rappresenta tutte le morti che potrebbero essere evitate nel momento in cui c'è un intervento
preventivo. Questa curva generalmente viene utilizzata per eventi negativi che avvengono in età
precoce, come incidenti stradali, suicidi, tutti questi eventi che però con qualche intervento sociale
o sanitario potrebbero essere evitati. Il fatto che sia ma ad essere rappresentativa delle morti
precoci ci dice che più le due linee, quella virtuale e quella normale, sono vicine, quindi più è sottile
quest'aria compresa, più si avvicina la curva di Lexis a darci un'idea di una condizione ottimale
della popolazione. Quindi più sono distanti le due curve, più è ampia l'area, e più è veritiero il fatto
che ci sono più morti in quell'anno. Questa è la distribuzione delle malattie della mortalità per
causa in Italia, ma sappiamo che se prima le principali cause di morte erano malattia infettive, oggi
sono tumori.
Strettamente collegabile alla curva di Lexis è il calcolo degli anni di vita potenzialmente perduti e lo
facciamo perchè quando andiamo a valutare un evento nella popolazione dobbiamo sapere se
quell'evento può essere evitato tramite azioni preventive (per esempio la valutazione della
pericolosità di una strada viene fatta con il calcolo degli anni di vita potenzialmente persi a causa
degli incidenti che succedono in quella strada). Grossomodo gli incidenti stradali coinvolgono di più
i giovani quindi abbiamo un numero maggiore di anni di vita potenzialmente persi. Questa è la
tabella che si costruisce per andare a calcolare gli anni di vita potenzialmente persi. Prima di tutto
viene stratificata l'età; nella seconda colonna abbiamo la media degli anni restanti a 70 (70 è un
valore indicativo può essere anche 80, 90), il numero di morti in quella fascia di età per
quell'evento e infine il calcolo degli anni potenzialmente persi. Alla fine gli anni di vita
potenzialmente persi mi vengono fuori dal prodotto tra il numero delle morti e il numero degli anni
che si sono persi. Il valore che ne viene fuori è significativo per andare a misurare il peso
dell'evento che sto andando a valutare. Quindi si propende per una decisione o per un'altra per
predisporre degli interventi sulla popolazione.
I dati di morbosità non sempre sono completi e ordinati, ma qualora fossero completi
permetterebbero di conoscere la vera distribuzione della malattia nella popolazione, di facilitare
l'analisi dei fattore ambientali e sociali, di predisporre tutti gli interventi di prevenzione, di far
conoscere l'impegno economico che una nazione deve sostenere per andare a limitare qualsiasi
danno.
RISCHI E FATTORI DI RISCHIO
Avete capito cosa sia un fattore di rischio. Andiamo a vedere come si misura un fattore di rischio. I
vari modi di esprimere il rischio:
-Rischio assoluto
-Rischio relativo.
Ci porteranno tutti ad un valore numerico per quantizzare il rischio in una popolazione. Per
definizione il RISCHIO è l'esito di una condizione, uno stato, una circostanza nei quali o per i quali
una situazione di danno si può presentare con maggiore frequenza sulla popolazione. Quindi
generalmente si parla di rischio correlandolo a una condizione di danno per la popolazione. Stiamo
attenti a rischio e fattore di rischio che sono ovviamente due concetti differenti. Noi corriamo un
rischio quando siamo soggetti a un fattore di rischio. Noi dobbiamo per prima cosa ricercare
l'associazione statistica tra fattore di rischio e malattia e poi dobbiamo dimostrarlo su base logica
che questo fattore, se effetivamente è presente, aumenta quella probabilità. Dobbiamo quindi
valutare il grado di dipendenza statistica tra due o più variabili. Le due variabili in gioco sono una
variabile indipendente e una variabile dipendente. Cioè noi abbiamo CAUSA ed EFFETTO. La
causa è indipendente da tutto, può essere qualsiasi fattore noi teniamo in considerazione (la causa
potrebbe essere ad esempio l'esposizione a un certo fattore, e quello che scaturisce da essa è una
variabile dipendente, cioè quello che è l'effetto di quella causa). Tra le due c'è una forte
associazione che andiamo a misurare. Per misurare l'esposizione costruiamo la TABELLA DI
CONTINGENZA . Da questa tabella possiamo ricavare quattro gruppi di individui che sono: i malati
e i non malati in conseguenza all'esposizione o meno ai fattori di rischio. Quindi:
1) MALATI ESPOSTI
2) MALATI NON ESPOSTI
3) SANI ESPOSTI
4) SANI NON ESPOSTI
Allora malati esposti A, malati non esposti quelli indicati con C, i sani quindi non malati esposti o
non esposti. Possiamo ricavare da questa tabella l'incidenza o la prevalenza negli esposti, questa
è la formuletta, con i malati esposti tra un totale dei malati...incidenza o prevalenza degli esposti,
nei non esposti e incidenza totale.
Quindi la misura dell'incidenza in tutti questi sottogruppi uscirà il valore esatto del rischio, questo è
il fulcro di tutto. Quindi io quando voglio andare a pesare quanto un fattore di rischio incide in una
malattia mi vado a valutare il rischio relativo è l'unità di misura di questa associazione e me la
quantifica perchè è un numero finale, viene fuori dall'elaborazione di alcuni dati e da quel numero
dipende il fatto che il fattore sia considerato associato o meno a quella malattia. Che significa?
Rischio relativo. Il rischio assoluto come il tasso grezzo viene poco utilizzato perché è solo
l'incidenza negli esposti ma è come se fosse un tasso grezzo, viene utilizzato poco. Quindi rischio
relativo: incidenza della malattia nei soggetti esposti fratto l'incidenza della malattia nei non
esposti. Abbiamo detto che ci saranno alcuni soggetti che pur non essendo esposti si
ammaleranno lo stesso, ecco che la malattia si presenterà sia nei soggetti esposti che nei non
esposti. Il rapporto tra incidenze ci darà il valore del rischio relativo che costituisce la misura della
forza dell' associazione. Questo rapporto può essere 1, quando la malattia si presenta in maniera
simile negli esposti e nei non esposti, mancata associazione, cioè il fattore di rischio che sto
studiando non ha l'associazione con la malattia che sto studiando perché si prende ugualmente
nelle due popolazioni sia che siano esposti sia che non siano esposti.
Assenza di associazioni : associazione positiva fino all'infinito, da 1 all'infinito, numeratore molto
maggiore, fumatore e non fumatore è chiaro che ci possono essere non fumatori che si possono
ammalare per cui il rapporto è spostato verso la positività... 1,2,3..5..10..15 più probabilità c'è di
ammalarsi di un fumatore rispetto ad un non fumatore è 10/15/100 volte di più. Se noi abbiamo
associazione negativa e cioè quando può capitare? Quando il fattore di esposizione protegge dalla
malattia, in questo caso il fattore di esposizione protegge dalla malattia, abbiamo il denominatore
che è maggiore e allora avremo un valore che va tra 1 e 0 , in quel caso è chiaro che non
parleremo più di fattore di rischio ma di fattore protettivo. Quello mostrato nella tabella è l'intervallo
di confidenza, più è alto questo intervallo più ci avviciniamo al 100% della veridicità delle nostre
affermazioni. Quindi io fisso dei parametri arbitrari, il 95% potrebbe essere 90%... almeno il 95%
ricade sulla positività dei soggetti che ritengo possano ammalarsi.
Oltre il rischio relativo noi andiamo a valutare il rischio attribuibile, è importante perché se questo
non viene preso in considerazione possiamo avere degli esiti falsati. La definizione è: quantità di
rischio supplementare da .. al fattore d'esame ed è quella frazione in più di rischio. Che significa ?
Noi prendiamo in considerazioni per questo tipo di rischio i soggetti che si ammalano di una
patologia pur non essendo esposti ma quando io prendo in considerazione tutta la popolazione,
quei soggetti si sarebbero ammalati in ogni caso. I 10 non fumatori oltre i 90 si sarebbero ammalati
lo stesso. Quando io prendo il 100% non devo considerare quella popolazione come il 100% se
voglio avvicinarmi alla realtà, perché il peso gioca sul 90% . Dall'intera popolazione devo sottrarre
quella che si sarebbe ammalata ugualmente pur non essendo esposti al rischio. Questo è il rischio
attribuibile che può essere esteso alla popolazione. Se guardate le due componenti e vi ricordate
che abbiamo detto che il rischio relativo è il rapporto tra due incidenze, questo non è tra incidenze
ma è una sottrazione, dalla popolazione devo detrarre quella frazione che si è ammalata
ugualmente. In questo caso noi abbiamo che mi cambia la prima parte della formula, i primi fattori.
Prima prendo in considerazione l'incidenza negli esposti mentre nel rischio attribuibile di
popolazione è l'incidenza totale. Allora ci sono alcuni casi in cui l'incidenza non la possiamo
valutare, quando? Quando studi non prevedono nuovi casi. Quando dobbiamo ricorrere ad un
rischio relativo stimato, non valuto il rischio relativo che è un rapporto di incidenze che non ho,
faccio una stima del rischio, questo valore mi indica se e quando è maggiore fra i casi la probabilità
di avere entrambi esposti ai fattori rispetto a...?
Avete presente quando nella puntata ai cavalli si dà la possibilità di vincere o di perdere ma
bisogna puntare a 1:2, 1:3, 1:4, 1:5 ... lo strazio (?) è la possibilità di ammalarsi o non ammalarsi,
quindi è una stima delle probabilità che può essere o meno confermata, differente dal rischio
relativo che è una stima esatta. Allora lo strazio lo utilizziamo quando non è nuova l'incidenza,
incrocio, trasformo il rapporto in una moltiplicazione AxB e CxD considerate la tabella, incrociando
i dati a x.
FATTORI DI CONFONDIMENTO
Allora abbiamo parlato di malattie cronico degenerative e abbiamo detto che queste malattie
dipendono da più fattori quindi sono multifattoriali. Ognuno di questi fattori ha un suo peso nello
scatenare la malattia e noi possiamo andare a pesare esattamente quanto ognuno di questi fattori
influenzi l'anamnesi della malattia. Questa anamnesi, quindi andare a valutare i fattori di rischio
uno per uno, può essere secondo la statistica, multivariata, pesando ciascun fattore, compresi
quelli di confondimento.
L' associazione potrebbe essere non casuale, noi supponiamo che ci sia associazione tra
l'esposizione del fattore e la causa della malattia ma è un'associazione spuria perchè sfalsata,
sfalsata da qualcosa che possono essere anche i fattori di confondimento. Allora questa
associazione potrebbe essere non causale, non essere la causa diretta e la malattia causa
l'esposizione e non viceversa, cosa vuol dire ? Il soggetto che ha un tumore, ha le difese
immunitarie basse e può essere esposto ad una patologia respiratoria. Ma questa ed il tumore non
sono obbligatoriamente correlati, la seconda è una causa della prima, è un'associazione che è
casuale ma indiretta. Allora viene dimostrata la casualità nel momento in cui noi riusciamo a
dimostrare la dipendenza della seconda variabile, questa casualità perché un fattore sia
assolutamente casuale deve rispondere a dei requisiti che trovate. Allora componente temporale,
esposizione antecedente alla malattia, non posso iniziare a fumare dopo e dire che il fumo è causa
della malattia, perché l'esposizione deve essere anteriore alla malattia. ? Biologica, ci deve essere
un meccanismo conosciuto, plausibile che ci spieghi l'associazione tra fattori di rischio e malattia.
La congruenza, vari studi dello stesso tipo hanno portato a diverse conclusioni, io posso fare
ipotesi ma deve essere confermata.
La specificità e cioè il fattore che entra a far parte dell'esposizione di più malattie.
Assenza dei fattori di confondimento, nel pianificare uno studio devo valutare tutti quelli che
sono i fattori di confondimento. E la reversibilità. Questi sono i fattori di confondimento che nel
momento in cui sono presenti mi alterano quella che è la mia considerazione finale. Se io vado a
studiare l’infarto del miocardio nei fumatori ho un risultato che mi dice che i fumatori rispetto ai non
sono più esposti all'infarto, ci pensate che i fumatori spesso sono più bevitori di caffè ? Se io non
prendo in considerazione anche quest'ultimo fattore, l'esito finale è alterato, perché è vero che il
fumo aumenta ma potrà dipendere anche dal caffè. Quindi questo sarà il confondente e si potrà
ovviare stratificando per gli altri fattori, non prendo in considerazione solo il fumo ma tanti altri
fattori che possono essere il caffè, la sedentarietà, qualsiasi altro fattore che può incidere con
queste malattie. Allora a questo punto nel pianificare, io a monte devo accorgermene e prenderli in
considerazione altrimenti una volta che ho mille soggetti su cui ho raccolto già dati non posso più
fare nulla perché ormai è sfasato quello che ho quindi devo raccogliere più dati e stratificare per
ognuno di questi. La sedentarietà contribuisce per una percentuale nello scatenare l’evento infarto
nei fumatori. Allora se non è possibile ripulire il dato che ho, avrò dei dati sfasati. Devo stratificarli,
prendere in considerazione oppure prenderli in considerazione a monte. A volte ci sono gli studi
pilota, cioè io propongo di fare uno studio su 10mila soggetti ma comincio con i primi cento,
duecento, in base alla grandezza dello studio. Se sono 10 mila cento sono pochi, se sono mille
cento vanno bene. A una prima elaborazione dei dati mi rendo conto se possono essere reali o
non reali. Tutto questo serve per eliminare il fattore confondente. Una volta che raccogliamo dati,
andare a perderli è un peccato. Oppure uno studio fatto su 50, se 20 li elimino lo studio perde di
potenza perché mi restano puliti solo 30 soggetti, quindi bisogna pianificare non solo dal punto di
vista della ricerca, ma anche dal punto di vista finanziario: una ricerca immensa e poi a metà mi
finiscono i soldi, come va avanti? Quindi questo potrebbe essere uno dei motivi oppure perdita,
cioè io arruolo 100 persone e durante il mio anno di studio 50 se ne vanno. Dico per un anno ma ci
sono studi comunque che durano dieci anni. Uno rinuncia, uno si stanca, uno abbandona, uno
muore. Per cui Tutto deve essere pianificato a monte. Più io riesco a pianificare lo studio, più lo
studio ha potenza e forza.
STUDI DESCRITTIVI O ANALITICI
Questi studi epidemiologici possono essere osservazionali quindi essere descrittivi della
popolazione oppure studi analitici. In quelli descrittivi Analizzo i dati epidemiologici riferiti a
incidenza prevalenza mortalità alla distribuzione dei fattori di rischio quindi faccio una descrizione
di quella che è la mia popolazione ma senza l intervento del ricercatore invece in quella analitica
vado a fare delle analisi vado a valutare degli esiti sulla popolazione. I dati su individui in intere
popolazioni per valutare frequenza e distribuzione di una o più variabili. Gli studi sperimentai si
basano su esperimenti clinici, di laboratorio, su risultati che si sono ottenuti in campo clinico sul
territorio oppure delle sperimentazioni su intere comunità. Questa è una serie di dimostrazioni di
quelle che possono essere studi osservazionali o descrittivi. Queste sono i tassi di incidenza di
tumori in soggetti che erano residenti in Giappone e se ne erano andati a vivere alle Hawaii. C’è
una differenza nella descrizione della popolazione. Cosa succede? Che i soggetti finche sono stati
in Giappone ok, quando se ne sono andati a stare altrove hanno acquisito le abitudini della nuova
popolazione. Acquisito abitudini buone e cattive con tutte le esposizioni ai fattori di rischio. Sono
tutte esposizioni ai fattori di rischio. La situazione quindi si è un po’ capovolta. Il cancro allo
stomaco non è più al primo posto. I giapponesi residenti in Giappone sono standardizzati per età
dai 35 ai 60 anni, quindi si è innalzato notevolmente il cancro della mammella che era presente in
quella popolazione perché i fattori di rischio a cui erano stati esposti questi soggetti erano cambiati,
negli anni sono cambiate le patologie. Sono aumentate alcune e sono diminuite altre. Non erano
più le patologie presenti nella popolazione precedente quindi dobbiamo dire che l’ambiente
condiziona l’insorgenza delle malattie. Questi sono dei grafici descrittivi, questo ad esempio è
descrittivo della tubercolosi, dal 1885 al 1980. Adesso non è più la stessa vita. Siamo esposti a
nuovi ceppi, a nuove condizioni. I due picchi sono in concomitanza con le due guerre mondiali. Le
condizioni socio-economiche della popolazione sono in concomitanza con le guerre quindi i casi di
tubercolosi corrispondono.
Generalmente quando viene studiato una malattia dal punto di vista epidemiologico, gli studi
vengono fatti a 5 anni o dalla popolazione quindi si va a valutare il tasso di sopravvivenza a 5 anni
per andare a valutare quello che è stato. Una epidemia cosa è? È il brusco presentarsi nella
popolazione di una patologia effettiva con un numero di casi che possono essere due, tre o quattro
ma sono limitati nel tempi e nello spazio. Questa è la rappresentazione grafica di una curva
epidemica di una malattia trasmissibile. Questi sono i primi casi ma poi c’è una recrudescenza, ci
vuole tempo breve perché si trasmetta, perché ci sia il periodo di incubazione. L’epidemia può
essere a insorgenza comune, una gastroenterite da salmonella ad esempio, le malattie legate a
una diffusione con una fonte comune. Rappresentazione grafica picco, curva e poi naturale
decadimento dei numeri. Epidemia a propagazione, influenza, uno starnuto. Qui la propagazione è
molto più veloce perché mentre li abbiamo una sorgente comune, qui invece abbiamo che ogni
soggetto che ha l’influenza diventa una sorgente comune, è ben diverso dalla trasmissione di una
malattia ad esempio sessuale. L’andamento di una epidemia in una popolazione abbiamo un primo
periodo in cui la popolazione ha un più alto tasso di attacco che viene sostituito dall’immunità della
popolazione. L’epidemia tende naturalmente ad affievolirsi fino a scomparire ed è normale che sia
cosi. Endemia costante nel tempo. I casi endemici sono sempre presenti nella popolazione.
TASSO DI ATTACCO
In una epidemia noi andiamo a calcolare il tasso di attacco che è un rapporto tra il numero dei
nuovi casi di malattia durante il periodo di esposizione e il numero di persone esposte alla malattia
e dipende da tanti fattori. Da cosa? Principalmente dipende da? Abbiamo detto che epidemia è
limitata nello spazio e nel tempo. Quando comincia a coinvolgere tutte le nazioni diventa
pandemia. Questo tasso di attacco dipende soprattutto dalla virulenza del germe. Più è virulento,
più è trasmissibile, più soggetti coinvolge. Le pandemie non sono limitate in nulla, né nello spazio
né nel tempo. Considerate però che è una patologia stagionale, quindi nel tempo si. Dipende
anche dalla pandemia. Pandemie quali sono? Non sono più riferibili alle malattie infettive ma
rientrano tra le pandemie tutte quelle patologie che non hanno limiti geografici e le manifestazioni
sono generalizzate. L’influenza, l’aids, alcuni tipi di tumori che si presentano in tutte le popolazioni
indipendentemente dai fattori di rischio. Queste sono pandemie. L’influenza non è limitata nel
tempo ma se c’è un clima temperato il virus non ha quella vitalità che avrebbe in un clima più
freddo. Da noi i mesi più freddi sono dicembre, gennaio, febbraio. In una situazione endemica
abbiamo un perfetto equilibrio, in quella epidemica abbiamo uno squilibrio tra l’ospite e
l’acquirente. Ovviamente facendo una serie di indagini possiamo andare a individuare quale sia
stata la causa che abbia scatenato l’epidemia.
