Causa ed effetto AGG.

Gli studi epidemiologici
Altro nome
Unità di studio
STUDI OSSERVAZIONALI
descrittivi
STUDI OSSERVAZIONALI
analitici:
Ecologici
Trasversali
Caso-controllo
Di coorte
STUDI SPERIMENTALI :
Trial controllati
randomizzati
Trial sul campo
Trial di comunità
Di correlazione
Di prevalenza
Caso-referente
Di follow-up
Popolazione
Individui
Individui
individui
Trial clinici
Pazienti
Studi di
intervento su
comunità
Persone sane
Comunità
Teniamo bene a mente che …
Gli studi osservazionali descrittivi fotografano la
situazione in un determinato Paese / popolazione in
relazione a mortalità, morbilità, letalità, etc
Gli studi osservazioni analitici ricercano le cause
(relazione causa-effetto) sulla base di ipotesi – criteri di
Hill
Gli studi sperimentali/di intervento verificano le
caratteristiche di un farmaco o di un trattamento specifico
(trial clinici) e l’efficacia di interventi di prevenzione sul
singolo individuo o sulla popolazione (trial di comunità).
Misurare l’incidenza di una malattia equivale a valutare la
probabilità (ossia il rischio) di avere nuovi casi di malattia nella
popolazione nel periodo prescelto.
Se, ad esempio, nell’arco di 1
anno in una popolazione di 42
individui sono stati
diagnosticati 12 casi di infarto
al miocardio, possiamo dire
che in quella popolazione ogni
individuo aveva una
probabilità pari al 28.6 % di
sviluppare un infarto
Incidenza Cumulativa (IC)
12/42 * 100 => 28,6%
Come passare dal rischio “in una popolazione” al
rischio “individuale” ??
DOMANDA PRINCIPALE
Gli individui che compongono questa popolazione sono tutti
uguali?
SE SI La probabilità che ha ciascun individuo di contrarre una malattia è
effettivamente pari all’incidenza cumulativa calcolata su tutta la
popolazione?
SE NO La probabilità che ha ciascun individuo di contrarre una malattia
può aumentare o diminuire in base alla presenza/assenza di particolari
condizioni
Fattori di rischio (la probabilità aumenta)
Fattori protettivi (la probabilità
diminuisce)
L’epidemiologia analitica è quella
disciplina che fornisce il corretto
METODO di INDAGINE per stabilire
l’eventuale relazione causa-effetto
esistente fra fattori di rischio e malattie
Fumo di sigaretta e tumore al polmone
Doll & Peto The mortality of doctors in relation on their smoking habits. A
preliminary report. BMJ 1954 26:1451-1455
Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to
smoking: 40 years' observations on male British doctors.
BMJ. 1994 Oct 8;309(6959):901-11.
Cosa significa “indagare una relazione
causa-effetto” ?
Tra l’evento variabile, cioè o la causa o il fattore di rischio,
e la malattia o la condizione in studio, può esistere una
certa associazione statistica
Indagare il livello di associazione è necessario
perché ci permette di verificare se i due eventi si
sono verificati per caso oppure no
dipendenza statistica tra due o più eventi variabili
Procedimento logico verso la causalità
Presunta causa o variabile indipendente (I)
Malattia o variabile dipendente (D)
1° fase. Accertare che I (supposta causa o fattore di
esposizione) è statisticamente associata a D (effetto
dell’esposizione)
2° fase. Se l’associazione statistica è dimostrata,
accertare, mediante criteri accettabili, che le due
variabili siano causalmente associate
3° fase. Effettuare elaborazioni specifiche sulla base
del rapporto causale tra le due variabili, per indagare
la natura e le conseguenze dell’associazione
Presunta causa o variabile indipendente (I)
Malattia o variabile dipendente (D)
I è statisticamente associata a D?
NO
La causalità non è dimostrata
SI
I è causalmente associata a D ?
NO
SI
Altre elaborazioni
Come possiamo definire
l’associazione ?
Associazione fra due eventi
causale (o eziologica): risultato di una reale associazione tra
gli eventi (fumo di sigaretta e tumore al polmone)
indiretta (o secondaria): risultato di un’associazione
statistica reale ma non causale (caffè ed infarto al
miocardio)
spuria (o non causale): risultato di un errore nella
conduzione dello studio (bias) e dell’interazione fra fattori
di rischio, fattori confondenti ed errori (bias)
I criteri di Hill (1971)
Forza dell’associazione (RR)
Dose-risposta o gradiente biologico (↑
↑E e
↑M)
Coerenza esterna
Relazione temporale (E deve precedere
M)
Specificità di E e M
Plausibilità biologica
Coerenza interna
Evidenza sperimentale
Analogia (E simili causano M simili)
Esposizione = presenza di un fattore che può
(ipoteticamente) causare un certo effetto
Cosa può essere definito come “fattore di esposizione” ? sostanze chimiche,
eventi atmosferici, caratteristiche e/o abitudini dell’individuo, situazione e/o
vita lavorativa, condizione abitativa, farmaci ed interventi sanitari, etc.
Cosa è necessario valutare nella definizione e quantificazione di un fattore di
esposizione ?
Qualità, o tipo (es: il fumo)
Modalità di assunzione (es: fumo di sigaretta, sigaro o pipa ?)
Quantità (es: quante sigarette fuma al giorno ? Quanto catrame contengono)
Tempo (es: da quanto tempo fuma ?)
Condizione dell’individuo (es: soffre di patologie respiratorie ?)
Altre informazioni specifiche (es: anni di lavoro in ambienti inquinati o in miniere,
coabitazione con fumatori, condizione di ex-fimatore, etc)
Per poter scegliere strumenti validi per la quantificazione dell’esposizione è NECESSARIO
avere obbiettivi chiari e operare una valutazione preliminare quanto più possibile esaustiva
delle caratteristiche dell’esposizione (letteratura) e della popolazione da studiare
CONSISTENZA La stessa associazione è dimostrata in più
studi
FORZA quanto maggiore risulta il “rischio relativo” tanto più
probabile è la relazione di causa-effetto
SPECIFICITA’ misura fino a che punto una specifica
esposizione induce una specifica malattia
TEMPORALITA’ l’esposizione al fattore deve precedere la
comparsa della malattia
COERENZA o plausibilità biologica, deve essere stabilita con
metodi diversi
Schema generale studio analitico
1° fase: identifico/recluto un campione di
popolazione e distinguo tra “esposti” e “non
esposti”
esposti
non esposti
Schema generale studio analitico.
2° fase: distinguo/identifico le persone
malate nei due gruppi
esposti
malati
malati
sani
sani
non esposti
Come rappresentare nel modo più chiaro e semplice possibile i
dati così raccolti ?
Con una tabella di contingenza a doppia entrata (o tabella
2x2)
esposti
malati
sani
non esposti
E+
M+
M-
3
2
a
E-
1
b
malati
sani
5
4
c
4
5
d
6
10