Epidemiologia descrittiva
Un evento morboso deve essere descritto in termini di
■ Tempo
■ Luogo
■ Persona
Epidemiologia descrittiva
Variazioni temporali
■
Tendenze a lungo termine
■
Variazioni cicliche
– Regolari
– Irregolari
■
Brusche variazioni di frequenza
Andamento ciclico della frequenza di
una malattia infettiva
Malattie dell’infanzia quali morbillo, rosolia, parotite, pertosse
in popolazioni a bassa copertura vaccinale si presentano con
epidemie cicliche ogni 3-4 anni
Andamento ciclico della frequenza di
una malattia infettiva
1^
coorte
Anno 1
1^c
2^c
Anno 2
1^c 2^c 3^c
Anno 3
1^c
2^c 3^c
Anno 4
4^c
Brusche variazioni di frequenza
soglia
Epidemia
suscettibile
caso indice
malato
Herd immunity
suscettibile
caso indice
malato
immune
Indagare una relazione causaeffetto
Fra un evento variabile (causa o fattore di
rischio) ed una malattia (o una determinata
condizione in studio) può esistere una certa
associazione statistica
Per associazione intendiamo il grado di
dipendenza statistica tra due o più eventi
variabili
Indagare una relazione causaeffetto
post hoc = propter hoc
???
Associazione fra due eventi
■ Causale
(o eziologica)
■ Indiretta
(o secondaria)
■ Spuria
(o non causale)
Come valutare un’associazione
causale (criteri di Bradford Hill)
■
Forza
■
Consistenza
■
Specificità
■
Relazione temporale
■
Relazione di dipendenza dose-risposta
■
Plausibilità biologica
■
Coerenza
■
Evidenza sperimentale
■
Analogia
Schema generale di uno studio
analitico
esposti
non esposti
Schema generale di uno studio
analitico
esposti
malati
malati
sani
sani
non esposti
La tabella 2x2
esposti
malati
sani
non esposti
E+
M+
M-
3
2
a
E-
1
malati
sani
b
4
c
4
5
5
d
6
10
Un modello di studio:
lo studio di coorte
esposti
esposti
malati
non esposti
sani
non esposti
malati
sani
Un modello di studio:
lo studio di coorte
esposti
E+
M+
M-
3
2
a
malati
sani
E-
1
b
4
c
non esposti
4
5
5
d
6
10
I E+
a/(a+b)
3/5
Rischio
=
=
=
Relativo
1/5
I Ec/(c+d)
malati
sani
=3
Interpretare il RR
RR >1
RR =1
RR <1
Significatività del RR
M+
E+
M-
200
150
a
E-
170
c
E+
400
M+
M-
20
15
17
IC 95%= (1,22 - 1,64)
770
35
RR = 1,41
42
IC 95%= (0,89 - 2,25)
b
25
c
37
420
d
a
E-
RR = 1,41
b
250
370
350
d
40
77
Limiti di uno studio di coorte
esposti
esposti
malati
non esposti
sani
non esposti
malati
sani
nello studio di coorte si seleziona una popolazione sana e si
valuta l’incidenza di malattia in funzione dell’esposizione ad un
fattore di rischio
Lo studio caso-controllo
malati
esposti
non esposti
sani
esposti
malati
non esposti
sani
Lo studio caso-controllo
malati
E+
M+
M-
3
1
a
esposti
non esposti
E-
2
b
4
c
sani
5
Odds Ratio=
esposti
non esposti
4
6
d
5
10
odds M+
3/2
=
1/4
odds M-
axd
Odds Ratio= a/c
=
b/d
bxc
=6
Vantaggi e limiti degli studi casocontrollo
❚ Costo
❚ Possibilità di valutare fattori di rischio
multipli per un’unica patologia
❚ Possibilità di studiare patologie rare
❚ Maggiore intervento di bias
❚ Non adatti allo studio di fattori di rischio rari
❚ Forniscono solo la stima del rischio nella
popolazione
Vantaggi e limiti degli studi di
coorte
❚ Misura diretta dell’incidenza
❚ Possibilità di valutare effetti multipli di
un unico fattore di rischio
❚ Possibilità di studiare fattori di rischio
rari
❚ Costo
❚ Non adatti allo studio di patologie rare
Rischio attribuibile individuale
(rischio attribuibile per gli esposti)
RA=
I Exp+ - I Exp-
quantità di rischio supplementare (eccesso di rischio)
attribuibile al fattore di rischio considerato
é una misura di incidenza
Frazione attribuibile
(rischio attribuibile fra gli esposti)
I Exp+ - I ExpFA=
I Exp+
la proporzione di malati fra gli esposti che eviterebbe
la malattia se fosse rimosso il fattore di rischio
é una proporzione
Rischio attribuibile di popolazione
RAP= RA x P
dove P rappresenta la prevalenza del fattore di rischio nella popolazione
la quantità di casi nell’intera popolazione che non
ammalerebbero se fosse rimosso il fattore di rischio
considerato
é una misura di incidenza
Frazione eziologica nella popolazione
I Tot - I ExpRAP
FE=
=
I Tot
I Tot
la proporzione di casi nell’intera popolazione dovuti
al fattore di rischio
é una proporzione
Gli studi analitici
malattia
malattia
retrospettivi
prospettici
studio
Indagine di una epidemia di
tossinfezione alimentare
Approccio 1: studio di coorte
■ Intervista a tutti i partecipanti
■ Calcolo dei tassi d’attacco specifici per alimento
■ Valutazione del rischio relativo
Approccio 2: studio caso-controllo
■ Intervista ad un campione di partecipanti
■ Valutazione degli alimenti consumati da casi e controlli
■ Valutazione dell’odds ratio
Indagine di una epidemia di
tossinfezione alimentare
coorte
caso
controllo
RR primo= 5/8
1/4
OR primo= 5/1
3/3
= 2,5
= 5,0
RR secondo= 4/8
2/4
OR secondo= 4/2
4/2
= 1,0
= 1,0
Gli studi sperimentali:
il trial clinico randomizzato
Gruppo A
Gruppo A
malati
Gruppo B
sani
Gruppo B
malati
sani
Gli studi sperimentali:
il trial clinico randomizzato
Gruppo A
malati
sani
Gruppo B
malati
sani
efficacia clinica= (IA-IB)/IA
(3/5-1/5)/3/5= 0,67 (67%)
La randomizzazione nei TCR
Pazienti
meno gravi
Farmaco A
Farmaco B
400
1600
200
720
50%
45%
Pazienti
più gravi
Farmaco A
Farmaco B
1600
400
400
80
25%
20%
Tutti i pazienti
Farmaco A
Farmaco B
2000
2000
600
800
30%
40%
La randomizzazione nei TCR
Gruppi di età
Sesso
Stadio
di malattia
20-40
M
I II III
1 2 3
41-60
F
M
F
I II III
4 5 6
I II III
7 8 9
I II III
10 11 12
Gruppo 1: maschi, 20-40, stadio I
Gruppo 6: femmine, 20-40, stadio III
1: Farmaco 2
2: Farmaco 2
3: Farmaco 1
4: Farmaco 1
...
1: Farmaco 1
2: Farmaco 2
3: Farmaco 2
4: Farmaco 1
...
Valutare i risultati nei TCR
RRR: riduzione relativa del rischio
EER= experimental event rate
CER= control event rate
RRR=
CER - EER
CER
Valutare i risultati nei TCR
ARR: riduzione assoluta del rischio
EER= experimental event rate
CER= control event rate
ARR= CER - EER
Valutare i risultati nei TCR
NNT: number needed to treat
1
NNT=
ARR
Valutare i risultati nei TCR
Facciamo un esempio…
Risedronato e frattura dell’anca in donne >70 aa
5.445 donne randomizzate in tre gruppi: due trattati con dosaggi
differenti di risedronato e uno con placebo.
Tre anni di studio.
Misura di esito: incidenza di fratture dell’anca
Incidenza di frattura nei gruppi trattati: 1,9%
Incidenza di fratture nel placebo: 3,2%
RRR= (0,032-0,019)/0,032= 40,6%
dal N Engl J Med 2001; 344: 333-40
Valutare i risultati nei TCR
Facciamo un esempio…
Risedronato e frattura dell’anca in donne >70 aa
Valutiamo i risultati in termini di riduzione assoluta di rischio!
Incidenza di frattura nei gruppi trattati: 1,9%
Incidenza di fratture nel placebo: 3,2%
ARR= (0,032-0,019)= 0,013 (1,3%)
NNT= 1/0,013= 77
dal N Engl J Med 2001; 344: 333-40
Valutare i risultati nei TCR
Commentiamo i risultati
Risedronato e frattura dell’anca in donne >70 aa
• Lo studio dimostra una riduzione di fratture del 40,6%.
• Questo risultato, sebbene statisticamente corretto deve
però essere ulteriormente commentato.
• In termini di riduzione assoluta del rischio, infatti, il
trattamento di un gruppo di 1.000 donne con
risendronato per tre anni porterebbe ad evitare 13 casi
di fratture, ovvero per evitare 1 caso di frattura sarebbe
necessario trattare 77 donne per tre anni.
dal N Engl J Med 2001; 344: 333-40
