La ricostruzione dei difetti complessi del piede Introduzione

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La ricostruzione dei difetti complessi del piede
Introduzione
Sin dalla conquista della stazione eretta, il piede ha acquisito una importanza sempre maggiore
come organo di supporto dell’arto inferiore e del peso corporeo in toto e che consente all’essere
umano di alzarsi, camminare, saltare e scalare.
L’evoluzione dell’essere umano ha determinato importanti cambiamenti sia nella architettura dei
tessuti ossei che dei tessuti molli del piede per adattarsi alle nuove richieste ambientali.
Dall’orangutan allo scimpanzè, dal gorilla all’uomo, le più importanti modificazioni dello scheletro
hanno visto la progressiva riduzione della porzione distale delle falangi con la perdita della funzione
di prensione e l’allargamento delle ossa prossimali (astragalo, calcagno) sì da ottenere una struttura
resistente ma flessibile. (Fig.1)
Anche la cute soprastante ed i tessuti molli, in particolare la pianta del piede, si sono modificati,
acquisendo proprietà di resistenza e copertura che le hanno rese forti sì da sostenere il peso
corporeo.
Nonostante queste uniche e specifiche caratteristiche, la ricostruzione del piede per lunghi anni non
è stata presa in considerazione e l’amputazione invece consideratasino al secolo scorso il
trattamento di scelta per i gravi traumi del piede .
Il problema
Le patologie del piede possono alterare significativamente la vita, richiedere lunghe cure e costosi
programmi di riabilitazione e rappresentano un fardello per la società.
Nel 21 secolo, la definizione della ricostruzione del piede prende in considerazione la ricostruzione
dei tessuti, il ripristino della funzione e la riabilitazione estetica.
Nel considerare ampi difetti del piede, le seguenti questioni sono fondamentali:
1. Questo piede può e deve essere salvato ?
2. Come possono essere ottenuti i migliori risultati funzionali e morfologici?
Nelle seguenti sezioni le differenti opzioni ricostruttive verranno discusse. La scelta finale sulla
migliore opzione ricostruttiva dipende certamente dalle preferenze del chirurgo ma una corretta
valutazione del caso clinico deve essere effettuata al fine di ottenere un buon risultato.
Cenni di anatomia
Anatomia Chirurgica: Il piede viene generalmente suddiviso in 4 aree anatomiche: la caviglia, la
pianta, il dorso e le dita.
Cute e sottocute
La cute del piede, eccetto per la pianta, è simile alla cute di altre regioni del corpo. L’epidermide è
sottile nel neonato ma diviene più spessa come reazione al carico pressorio. I peli e le ghiandole
sebacee sono presenti solo nel dorso. Le ghiandole eccrine sono diffuse nella pianta.
Il tessuto sottocutaneo è poco rappresentato nel dorso ma diviene molto spesso e granulare nella
pianta, dove viene suddiviso dai retinacoli. I retinacoli sono costituiti da fibre connettivali presenti
tra il derma e la fascia plantare che formano una specie di “ammortizzatore” utile nella stazione
eretta o durante i movimenti.
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La pianta del piede consiste di 4 strati, la cute, il sottocute, la fascia plantare ed i muscoli.
La fascia plantare è costituita da un tessuto connettivale resistente, teso tra il tubercolo interno del
calcagno e le 5 teste metatarsali. Da questa fascia si dipartono numerosi setti che dividono i muscoli
del piede in 3 compartimenti. I muscoli per il 5 dito si trovano nel compartimento mediale, quelli
del 1 dito nel compartimento laterale, e tutti gli altri nel compartimento centrale.
Muscoli
I muscoli del piede sono suddivisi dallo scheletro osseo nella parte dorsale, con l’estensore breve
delle dita medialmente e l’estensore dell’alluce lateralmente, e la parte plantare, che viene suddivisa
in 4 strati. Il primo strato, il piu superficiale, e composto dall’abduttore dell’alluce, l’adduttore del
dito mignolo, ed il flessore breve delle dita. Il secondo strato è composto dal flessore accessorio e
dai lombricali. Il terzo strato e c composto dal flessore breve dell’alluce, dal flessore breve del
mignolo, l’adduttore obliquo dell’alluce, e l’adduttore trasverso dell’alluce. Il quarto strato, che e il
piu’ profondo, è composto dagli interossei dorsali e plantari.
Scheletro osseo
Lo scheletro del piede è composto da 26 ossa circondate da numerosi legamenti così da ottenere una
struttura resistente. Queste ossa sono suddivise in 3 gruppi.
Il primo gruppo è costituito dalla caviglia, composta da 7 ossa: il retropiede (astragalo in alto,
calcagno in basso) ed il mesopiede (cuboide lateralmente, navicolare mediale ed interno, e
cuneiforme mediano ed esterno distalmente).
Il secondo gruppo è il metatarso, composto dalle 5 ossa metatarsali.
Il terzo gruppo è quello delle falangi, che sono in numero di 5, composto in totale da 14 ossa (3 ossa
per ogni falange e 2 per la prima falange).
Vascolarizzazione:
La vascolarizzazione del piede può essere suddivisa in 3 assi, il peduncolo tibiale anteriore, il
peduncolo tibiale posteriore, ed il peduncolo peroneale. L’arteria tibiale anteriore si distribuisce alla
faccia dorsale della caviglia, trasformandosi poi nella arteria dorsale del piede che a livello della
prima commissura si suddivide in due branche la dorsale dell’alluce e la comunicante. Le altre due
branche sono l’arteria tarsale a livello dell’osso navicolare e l’arteria metatarsale a livello della base
dell’osso metatarsale dove si anastomizza con la tarsale e l’arteria plantare esterna.
Questa ultima arteria da 3 branche. Le arterie interossee ricevono anastomosi da branche perforanti
dell’arco plantare; nello spazio tra le dita si suddivide poi in due branche collaterali dorsali delle
arterie digitali.
L’ arteria tibiale posteriore passa tra la la faccia mediale della caviglia ed il calcagno. Si suddivide
in due branche, l’arteria plantare interna o mediale e l’arteria plantare esterna o laterale. Numerose
branche calcaneali si dipartono da dietro il tendine achilleo. L’ arteria plantare interna passa al
davanti della parte mediale del piede e del primo dito. L’arteria plantare esterna passa obliquamente
sulla base del V metatarso; si ruota poi obliquamente all’interno tra le basi del I e II metatarso, dove
si anastomizza con la branca comunicante dalla arteria dorsale del piede, completando così l’arco
plantare. Da questo si dipartono le arterie digitali.
Il terzo asse, la arteria peronea, da delle branche alla faccia posteriore della caviglia e del calcagno.
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Le vene del piede si distinguono in superficiali e profonde. Esistono due vene superficiali,la interna
o vena safena grande e la esterna o piccola vena safena. Esse prendono origine da un arco venoso
localizzato nel dorso del piede con la convessità diretta in avanti che riceve numerose vene dal
dorso delle dita e del piede. La vena grande safena passa davanti al malleolo interno, e la vena
piccola safena sale dietro al malleolo esterno.
Solitamente due vene profonde, dette vene comitanti, accompagnano l’ateria e le sue branche. Le
vene tibiali anteriori sono costituite dalla confluenza delle vene comitanti della arteria dorsale del
piede. Presentano numerose valvole.
I vasi linfatici sono superficiali e profondi. Essi accompagnano in superficie le vene safene, l’arteria
tibiale anteriore profonda, l’arteria tibiale posteriore ed i vasi peroneali.
Innervazione
La innervazione del piede proviene dal nervo afeno (L2-L3-L4) e dal nervo sciatico (L4-L5-S1-S2S3) con le sue branche: il nervo tibiale anteriore, il nervo safeno esterno, ed il nervo
muscolocutaneo.
Il nervo tibiale anteriore accompagna l’arteria dorale del piede, da una branca all’estensore breve
delle dita ed estensore breve dell’ alluce e da una branca cutanea per l’innervzione della area
superficiale tra il primo ed il secondo dito. Il nervo muscolocutaneo serve i tegumenti del dorso del
piede (alluce interno, esterno secondo dito, e terzo dito). Il nervo safeno esterno completa la
innervazione cutanea laterale del piede.
Il nervo tibiale posteriore accompagna l’arteria omonima a fornisce una branca sensitiva per l’area
interna ed inferiore del calcagno, prima di suddividersi nei nervi plantari esterni ed interni.
Il nervo plantare interno o mediale fornisce branche cutanee per la pianta e branche digitali per il
primo, secondo, terzo e la metà interna del quarto dito, e fornisce branche muscolari per l’adduttore
dell’alluce, il flessore breve delle dita, il flessore breve dell’alluce, ed il primo ed il secondo
lombricale. Il nervo plantare esterno o laterale completa l’innervazione della pianta e si distribuisce
al mignolo ed alla metà laterale del quarto dito
Branche muscolari vengono fornite per il flessore breve del mignolo, tutti i muscoli interossei, i
lombricali, l’adduttore obliquo dell’alluce, l’adduttore trasverso dell’alluce, l’abduttore del
mignolo, e l’accessorio. Il nervo safeno interno fornisce branche cutanee alla parte mediale del
piede
Eziologia
Le ulcere del piede sono abbastanza frequenti, anche se le percentuali di incidenza sono
strettamente correlate alle differenti eziologie.
I traumi della pianta del piede sono recentemente aumentati, a causa all’incremento dei traumi
stradali che per la maggior parte interessano i giovani.
I traumi del piede e della caviglia costituiscono circa il 50% di tutti i traumi del arto inferiore.
In questa alta incidenza sono compresi anche i praticanti di attività fisiche (quali danzatori,
calciatori, etc).
Il sesso e l’età giocano un ruolo nelle patologie vascolari (per esempio, arteriopatie, Malattia di
Buger [90% nei maschi], malatia di Raynaud [90% nelle donne], congestione venosa e anomalie
dismetaboliche (per esempio diabete).
I tumori del piede sono rari; il melanoma è il più comune ed interssa il piede nel 5% dei casi.
I difetti del piede possono essere classificati in base alla eziologia in 6 categorie:
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Traumi: L’eziologia traumatica è spesso correlata ad incidenti automobilistici o lavorativi. I traumi
o i danni possono essere acuti o cronici, lievi o gravi; per esempio un lieve traumatismo cronico
interessa i piede del danzatore. Alcuni lavori richiedono l’uso continuativo del piede in una
posizione errata, creando dolore e disabilità; in questi pazienti il trauma può essere riparato
immediatamente solo in presenza di una buona circolazione.
I traumi possono anche essere valutati come un fattore precipitante una preesistente condizione.
Hidalgo e Shaw (1986) hanno diviso i traumi del piede in 3 classi a seconda della dimensione e
della estensione della lesione:
• Tipo I: piccole lesioni dei tessuti molli < di 3 cm.
• Tipo II: grandi lesioni dei tessuti molle > di 3 cm, senza interessamento osseo
• Tipo III: ampi difetti tissutali con interessamento osseo
Malattie vascolari
La eziologia vascolare può essere dovuta ad una anomalia della circolazione arteriosa o venosa.
Una ischemia od una congestione venosa potrebbero causare una necrosi che potrebbe trasformarsi
in una ulcera.
Le manifestazioni di una ostruzione arteriosa sono più frequenti negli uomini e sono generalmente
rappresentate da una distrofia localizzata nella porzione distale del piede, interessante le dita.
La stasi venosa è generalmente rara nel piede, e queste ulcere sono spesso localizzate nelle regioni
malleolari e nelle aree di appoggio del piede, precedute da edema ed eczema.
Le ulcere vascolari sono solitamente dolenti e presentano un alto rischio di infezione batterica.
Malattie Metaboliche
Le patologie metaboliche possono spesso causare un’alterazione neuro vascolare in tutto
l’organismo. La icroangiopatia e la neuropatia causano una ulcerazione crateri forme indolente
localizzata alla pianta del piede, specie nelle zone di appoggio.
Una infezione batterica da anaerobi è piuttosto comune. Le cause più frequenti sono il diabete,
l’alcolismo, la fa comatosi, e la gotta (podagra).
Tumori:
I melanomi, epiteliomi ed i sarcomi dell’osso e dei tessuti molli, sono i tumori più frequenti che
possono interessare questa regione, anche se sono assai rari.
L’infezione
Le ulcere infette sono speso secondarie a traumi, diabete, anomalie vascolari. Tutte queste patologie
possono determinare una bassa ossigenazione periferica e promuovere una infezione da anaerobi,
gram-negativi, e saprofiti.
Le malformazioni:
Le malattie congenite così come il piede a mazza, o la spina bifida, sono rare. Esse sono associate a
deformità delle scheletro osseo ed alterazioni neurologiche e possono spesso associarsi a ulcere su
aree di appoggio del piede.
Fisiologia: Lo scheletro del piede rappresenta, come unità, una sorta di arco con la porzione mediale
più alta della laterale, e limitata prossimalmente dai due tubercoli del calcagno e distalmente dalle
teste metatarsali. (Fig.2). E' il cosidetto arco plantare. Sin dal 18 secolo, gli anatomici hanno
definito l'arco laterale come rappresentato prossimalmente dal calcagno, dal cuboide distalmente e
da i due ultimi metatarsi (IV e V). L'arco mediale, più alto del laterale, è costituito dal calcagno
prosimalmente e dall'astragalo distalmente.
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La struttura delle ossa del piede consente di tracciare alcuni vettori. La direzione degli assi dei
vettori mostra (vedi Fig.3) che i piani di tensione e di pressione hanno la stessa direzione. I vettori
dimostrano la teoria dei due archi; questi vettori seguono la direzione degli archi nelle ossa (vedi
Fig.4). Durante l'acquisizione della locomozione nell'uomo, l'arco laterale ha acquisito il compito di
supportare il peso corporeo nella stazione eretta, più dell'arco mediale, che invece è coinvolto
particolarmente durante il passo.
Questa originale distribuzione dei pesi ha portato alla definizione di "formula metatarsale" per
definire il carico pressorio. La formula evidenzia che la maggiorparte del carico è supportato dal IV
e V metatarso (il I meno del II, meno del III, meno del IV ed uguale al V) durante la la stazione
eretta bipodalica, il che determina un quadrilatero che consente un appoggio stabile, mentre la
maggiorparte del carico è supportato dal I metatarso (il I più del II, uguale al III, uguale al IV ed
al V) nella stazione monopodalica formando un triangolo con appoggio instabile.
Studi recenti effettuati mediante baropodometria sulla distribuzione plantare del peso hanno
introdotto una nuova teoria sulla statica e dinamica dei movimenti del piede, suggerendo un ruolo
più importante giocato dalle teste delle ossa metatarsali centrali, alterando così la formula
metatarsale.(I meno del II, uguale al III, uguale al IV, più del V) Questa nuova teoria ipotizza che il
I e V osso metatarsale siano utilizzati unicamente per evitare le cadute mediali e/o laterali, in
particolare duante la stazione eretta monpodalica (ciclo del passo).
Clinica
Clinica: In base alla nostra esperienza, i difetti del piede possono essere classificai clinicamente in
base a 4 parametri: estensione, profondità, localizzazione ed eziologia (Tab 1).
Particolare attenzione deve essere rivolta alle condizioni dei tessuti circostanti ed al coinvolgimento
neuro-vascolare.
Estensione: Le perdite di sostanza vengono suddivise in due categorie con approccio chirurgico
differente:
• Piccoli difetti tissutali minori di 3 cm2
• Grandi difetti tissutali maggiori di 3 cm2
Profondità:
• Cute
• Tessuto sottocutaneo e sistema aponeurotico
• Muscolo
• Ossa
Localizzazione:
• Aree anatomiche (dorso, mediale, laterale, pianta,tallone, dita)
• Aree baropodometriche (Aree di carico pressorio [WB] o non [NWB])
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Eziologia:
La presentazione clinica differisce in base all’agente eziologico:
• Ulcere Traumatiche- Margini e forma irregolare; possibile necrosi per danno vascolare posttraumatico; tessuto circostante normale;dolorosa; qualsiasi localizzazione
• Ulcere Vascolari- forma (rotonda) e margini regolari, per danno arterioso, forma irregolare e
margini ipertrofici se venosa, entrambe con danno tissutale circostante; localizzazione varia come
dorso del piede, o dita; solitamente dolente.
• Ulcere Diabetiche- forma irregolare; presenti in numero svariato; margini callosi; ampio danno in
profondità e nei tessuti cicrcostanti;: non dolente; più frequente in aree di appoggio WB).
Tabella 1. Parametri da valutare nell’esame clinico dei difetti del piede:
1. Dimensione
„X Piccoli difetti tissutali minori di 3 cm2
„X Grandi difetti tissutali maggiori di 3 cm2
2. Estensione
„X Cute
„X Tessuto sottocutaneo e sistema aponeurotico
„X Muscolo
„X Ossa
3. Localizzazione
„X Aree anatomiche
„X Aree baropodometriche
4. Eziologia
„X Ulcere traumatiche
„X Ulcere vascolari
„X Ulcere Diabetiche
Una nuova classificazione basata sull’anatomia (Tab 2), e suddivisa in difetti dei tessuti molli (ST)
e dei tessuti ossei (BT), può essere associata per riassumere le caratteristiche cliniche e
standardizzare il trattamento (i difetti ST dei tessuti molli possono anche interessare aree WB o
NWB).
• Tipo ST-I – piccolo difetti tissuali 1-3 cm2
• Tipo ST-II – grandi difetti tissuali maggiori di 3 cm2
• Tipo BT-0 – non danno osseo
• Tipo BT-P – danno delle falangi 1-5
• Tipo BT-M – danno dei metatarsi 1-5
• Tipo BT-T – danno tarsale
• Tipo BT-C – danno calcaneale
Tabella 2. Nuova classificazione delle perdite di sostanza del piede*
Difetto dei tessuti molli Difetto osseo
Tipo ST-0: Nessun danno tissuale Tipo BT-0: Non danno osseo
Tipo ST-I (C/D/P): Piccolo difetto tissutale (<3 cm2) Tipo BT-P: Difetto alle falangi 1st „ 5th
Tipo ST-II (C/D/P): Grande difetto tissutale (>3cm2) Tipo BT-M: Difetto metatarsale 1st „ 5th
Tipo BT-T: Difetto tarsale
Tipo BT-C: Difetto calcaneale
*(C/D/P) – Calcagno-, dorso, e pianta
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Indicazioni
Le indicazioni al trattamentomedico sono le seguenti:
1. ST-I – Difetto tissutale piccolo (<3 cm2) e superficiale (cute e sottocute)
a. Eziologia vascolare
b. Eziologia metabolica
c. Infezioni
Le indicazioni al trattamento chirurgico sono le seguenti:
1. ST-I - Difetto tissutale piccolo (<3 cm2) e superficiale (cute e sottocute)
o Eziologia traumatica
o Eziologia neoplastica
2. ST-I - Difetto tissutale piccolo (<3 cm2) che interessa l’aponeurosi o i piani muscolari od anche
più superficiale ma resistente alla terapia medica.
o mediante lembi cutanei locali
o mediante innesti di cute
3. ST-II – Difetti superficiali (cute e sottocute) maggiori di 3 cm2 su aree non di carico NWB.
o mediante lembi cutanei locali
o mediante innesti di cute
4. ST-II – Difetti maggiori di 3 cm2 che interessano aree di carico del piede WB
o Mediante lembi liberi
5. BT-M1, BT-M5, BT-C – Perdita di sostanza ossea di aree di appoggio WB
o Mediante lembi liberi
Indagini ematochimiche
• Conta completa dei bianchi (Leucocitosi)
• Tempo di protrombiane di tromboplastina parziale attivata per escludere coagulopatie
• Glicemia in caso di riferita intolleranza al glucosio.
Indagini strumentali
• Radiografie della gamba e del piede in caso di traumi o di trasferimenti osteocutanei liberi (vedi
Fig. 5)
• Radiografia del torace se indicata dalla anamnesi
• Linfoscintigrafia con leucociti marcati in caso di osteomielite
• Studio baropodometrico od analisi del passo per valutare eventuali deficit funzionali da ascriversi
a deficit ossei e programmare la ricostruzione degli archi (vedi fig. 6).
• Risonanza magnetica nucleare in caso di necessità di studiare in prticolar modo le articolazioni ed
i legamenti ma anche per valutare il danno ai tessuti molli (vedi Fig.7).
Altre indagini
• Doppler ed ecodoppler od angiografia per valutare il pattern vascolare di gamba e piede
• Allen test in pazienti in cui si utilizzi un lembo radiale
• ECG come routine e soprattutto in pazienti anziani
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Controindicazioni
La controindicazione alla terapia medica è costituita dalla eziologia neoplastica.
Il trattamento chirurgico mediante lembi locali ed innesti è controindicato in caso di
contaminazione batterai macroscopica e di necrosi, che richiedono un approccio in due tempi: prima
la detersione del piede e poi la sua ricostruzione.
Il trattamento chirurgico mediante lembi liberi è controindicato in caso di ampi traumi che
coinvalgono 2 o 3 peduncoli della gamba, malattia vascolare o metabolica severa, scadute
condizioni generali, o abitudine al fumo.
Principi di terapia chirurgica
La seguente tabella ricostruisce il ventaglio di opzioni chirurgiche in base a dimensioni, estensione,
e localizzazione del difetto.
Tabella 3 : Opzioni chirurgiche per la ricostruzione del piede
Dimensione Estensione Localizzazione Tipo di Lembo
<3 cm2 Tessuti molli Aree di carico Lembo locale
<3 cm2 Tessuti molli Aree di scarico Innesti di cute
>3 cm2 Tessuti molli Aree di carico Lembi liberi (lembi fasciocutanei, muscolocutanei liberi, lembi
muscolari più innesto)
>3 cm2 Tessuti molli ed ossei Aree di carico Lembo osteocutaneo libero
Lembi locali
Pianta
Lembo plantare mediale (lembo instep; O'Brien e Shanahan, 1979).
Lembo sensitivo cutaneo prelevato da arre di scarico della pianta NWB (vedi Fig. 8).
Dimensioni massime - 10 X 7 cm.
Peduncolo - Arteria plantare mediale a base prossimale o distale.
Arco di rotazione – Difetto del calcagno, area malleolare mediale, aree di appoggio distale
sulle teste metatarsali WB
Lembi di Trasposizione, rotazione, e lembi cutanei V-Y (McCraw, 1979)
Lembi cutanei sensitive cutanei o fasciocutanei per coprire aree di carico WB
Piccoli difetti < 3 cm2, con vascolarizzazione random
Flessore breve delle dita
Lembo muscolare localizzato sotto l’aponeurosi plantare , indicato per coprire piccole
esposizioni ossee (può essere prelevato anche come lembo muscolocutaneo)
Peduncolo –arteria plantare laterale
Arco di rotazione – Difetto del Calcagno o del malleolo mediale
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Abduttore breve dell’alluce
Lembo muscolare dalla porzione mediale del piede
o Peduncolo – Branche dell’arteria plantare mediale
o Arco di rotazione – area mediale del calcagno
• Abduttore breve del mignolo.
o Lembo muscolare del bordo laterale del piede , più grande dell’omologo dell’alluce.
o Peduncolo – Branche dell’arteria plantare laterale
o Arco di rotazione – Area laterale del calcagno
• Flessore breve dell’alluce
o Lembo muscolare che può essere sollevato da solo od assieme al abduttore breve delle’alluce dal
margine mediale del piede
o Peduncolo – Arteria plantare mediale ed arteria della prima commissura
o Arco di rotazione – Dorso del piede, pianta del piede distale sulla sua piarte mediale.
• Lembi ad isola dalle dita
o Lembi fasciocutanei sensibili dalla porzione plantare delle dita
o Dissezione difficoltosa
o Peduncolo – Arteria digitale
o Arco di rotazione – Aree di carico distale sulle teste metatarsali WB
Dorso
Lembo dorsale del piede (McCraw e Furlow, 1975)
o Lembo fasciocutaneo sensibile o lembo miocutaneo ( includendo il muscolo estensore breve delle
dita) che viene prelevato dal dorso del piede (vedi Fig- 9)
o Peduncolo – Arteria dorsale del piede, che è la branca terminale dell’arteria tibiale anteriore
o Arco di rotazione –Area mediale o laterale del dorso, area malleolare
• Lembo della prima commissura (Gilbert e Morrison, 1975)
o Lembo fasciocutaneo sensibile prelevato dalla prima commissura.
o Dimensioni molto piccole
o Peduncolo - Arteria della prima commissura, che è la branca terminale della arteria dorsale del
piede
o Arco di rotazione - Dorso del piede distale
Faccia mediale
• Lembo mediale del piede (Masquelet, 1990)
o Lembo fasciocutaneo prelevato dall’asse anteromediale del piede. ( vedi Fig. 10)
o Peduncolo – Branche perforanti muscolocutanee dell’arteria plantare mediale
o Arco di rotazione – area malleolare mediale, tendine di achille.
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Faccia laterale
• Lembo calcaneale laterale (Grabb, Argenta, 1981)
o Lembo cutaneo sensibile prelevato sopra l’area malleolare laterale lungo la faccia alterale del
piede. (vedi Fig. 11)
o Peduncolo – Arteria calcaneale laterale, che è la branca terminale dell’arteria peroneale; la
reinnervazione è fornita dal nervo surale.
o Arco di rotazione- Il tendine di achille e l’area malleolare laterale
Terzo inferiore della gamba
• Lembo surale (Donski e Fogdestam, 1983)
o Lembo fasciocutaneo sensibile prelevato dall’area posteriore della gamba (vedi Fig. 12)
o Peduncolo – arteria surale, branca dela arteria peroneale
o Arco di rotazione – tendine di achille ed area malleolare laterale
• Lembo perforante dalla arteria tibiale posteriore
o Lembo fascio cutaneo disegnato lungo l’asse tra il soleo ed il muscolo flessore lungo delle dita
(vedi fig. 13)
o Peduncolo – Branche settocutanee dalla arteria tiiale posteriore
o Arco di rotazione – area malleolare mediale, calcagno, area prossimale del dorso
• Lembo dermico reverse o lembo di fascia della gamba (Pakiam, 1978)
o Lembo dermico e di fascia prelevato dall’area posteriore della gamba che viene innestata.
o Peduncolo - Random
o Arco di rotazione – Calcagno e tendine di achille.
Lembi liberi per il piede
Cutanei
• Lembo inguinale (Daniel e Taylor, 1973)
o Primo lembo utilizzato per ricostruire un difetto del calcagno
o La cresta iliaca è un area donatrice che consente di prelevare un ampio lembo con chiusura diretta.
(30 X 15 cm)
o Svantaggi –dissezione difficile in pazienti obesi e vasi di piccolo diametro
o Peduncolo – Arteria iliaca circonflessa superficiale
• Lembo scapolare (Dos Santos, 1980)
o Può essere prelevato dalla fossa infraspinosa della scapola
o Vantaggi – dissezione semplice, peduncolo lungo, vasi di ampiocalibro, chiusura diretta dell’area
donatrice, possibilità di prelevare lembi compositi associando altri muscoli.
o Svantaggi - Spessore del lembo e difficile reinnervazione.
o Peduncolo – arteria circonflessa della scapola
• Lembo parascapolare (Nassif, 1982)
o Prelevato dalla stessa area del lembo scapolare
o Presenta simili vantaggi e svantaggi
o Peduncolo – Branca discendente dell’arteria circonflessa della scapola
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Fasciocutanei
• Lembo Radiale (Chang, 1978)
o Lembo libero più utilizzato e versatile per la ricostruzione del piede, che oggi viene prelevato
spesso come lembo cutaneo puro.
o Vantaggi –dissezione facile, peduncolo lungo con vasi di ampio calibro, reinnervato mediante
nervi cutanei antibrachiali, possibilità di associare anche l’osso.
o Svantaggi – dovuti principalmente alla morbidità dell’area di pelivo che deve essere chiusa con un
innesto di cute.
o Peduncolo – Arteria radiale
• Lembo laterale del braccio (Song, 1982)
o Lembo sottile e piccolo che viene prelevato dalla afaccia anterolaterale del terzo inferiore del
braccio
o vantaggi – dissezione facile e reinnervazione
o svantaggi – piccolo dimensioni se si vuole una chiusura diretta dell’area donatrice, e vasi di
piccolo calibro
o Peduncolo - branche settocutane dell’arteria brachiale profonda
• Lembo dorsale del piede (Robinson, 1976)
o Descritto inizialmente come lembo locale; può anche essere prelevato come lembo libero, ma le
sue piccolo dimensioni e il suo peduncolo, che è una delle arterie principali del piede , lo rendono
una alternative di seconda scelta.
o Peduncolo – arteria dorsale del piede
Muscolari
• Lembo Latissimo del dorso (Baudet,1976)
o Può essere prelevato come lembo muscolare o miocutaneo, assieme ala lembo radiale è il lembo
più utilizzato per il piede.
o Vantaggi – Ampie dimensioni, facile dissezione, peduncolo lungo, vasi di ampio calibro
o Svantaggi principali – Spessore del lembo, che decresce in circa 6 mesi, ed il sacrificio di un
muscolo primario.
o Peduncolo – arteria toracodorsale
• Lembo Gracile (Tamai, 1971)
o Lembo muscolare o miocutaneo (con una piccola isola cutanea) che può essere prelevato dalla
faccia mediale della coscia.
o Facile dissezione, vasi di diametro di circa 2mm, e di circa 6 cm di lunghezza.
o Area donatrice può essere chiusa direttamente senza danno residuo funzionale, viene rararmente
utilizzato per il piede.
o Peduncolo – Arteria circonflessa mediale del femore
• Lembo serrato anteriore
o Lembo muscolare che viene prelevato dalla parte laterale del tronco
o Vantaggi – Nessun sacrificio di muscolo primario come il latissimo del dorso, possibilità di
combinarsi con altri lembi, chiususra diretta dell’area donatrice, peduncolo lungo.
o Svantaggio principale - dissezione difficile
o Peduncolo - branca dela arteria toracodorsale
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Osteocutaneo
• Lembo di cresta iliaca (Taylor, 1979)
o Già descritto come lembo cutaneo, può esssere prelevato con l’osso; presenta un doppio
peduncolo ed una difficile dissezione
o Usualmente utilizzato per deficit calcanali o per ampie perdite di sostanza ossea.
o L’area donatrice viene solitamente chiusa per prima intenzione, ma può presentarsi dolente nel
post-operatorio.
o Peduncolo- per l’osso, l’arteria circonflessa iliaca profonda; per la palette cutanea, l’arteria
circonflessa iliaca superrficiale.
• Lembo di Fibula (Taylor, 1975)
o Osso lungo e resistente della gamba che può essere prelevato per quasi tutta la sua lunhezza,
eccetto per gli ultimi 5 cm, senza danno funzionale.
o Solitamente utilizzato per la ricostruzioe delle ossa metatarsali
o Dissezione non semplice a causa dele perforanti settocutanee che nutrono la cute
o Il lembo soleo può essere incluso nel prelievo.
o Peduncolo- arteria peroneale
Dettagli preoperatori: La valutazione dei difetti del piede deve predere in considerazione i segueni
punti
• Entità del difetto (dimensione ed estensione del difetto)
• Localizzazione (aree WB oNWB )
• Danno neuro-vascolare
Bisogna inoltre valutare l'eziologia del difetto, l'età del paziente, la presenza di malattie associate, la
presenza di frattura ossea associata, e l'attività lavorativa del paziente. Un attento planning
preoperatorio della ricostruzione da eseguire può essere eseguita mediante la realizzazione di un
pattern.
Nella ricostruzione con lembi microvascolari, la scelta dei vasi riceventi dipende dalle condizioni
anatomiche e vascolari della gamba e del piede.
Dettagli intraoperatori:
• In pazienti con difetti limitati, il decubito deve essere supino o prono a seconda dellla
localizzazione del difetto.
• In caso di ricostruzioni maggiori, il decubito del paziente deve essere tale da permettere anche il
prelievo simultaneo del lembo e la preparazione dei vasi riceventi.
• Il debidement dell'area ricevente va esteso sino a raggiungere tessuti vitali.
• La dimensione della perdita di sostanza va rivalutata dopo il debridement.
• In caso di lembi microvascolari, la pervietà dei vasi riceventi deve essere verificata sotto
magnificazione.
• In caso di lembi osteocutanei come la fibula, il prelievo del lembo deve essere eseguito con
tourniquet.
Si solleva il lembo e lo si trasferisce per colmare il difetto.
• Quando necessario vanno posizionati dei drenaggi.
• L'area donatrice va chiusa secondo abitudine dell'operatore.
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Trattamento post-operatorio
Dettagli postoperatori:
Il paziente va possibilmente posizionato su un materassino riscaldato ad aria, con l'arto
lievemente sollevata.
A seconda della procedura eseguita, la vitalità del lembo va monitorizzata nel postoperatorio
precoce.
In caso di lembi microvascolari, il lembo va monitorizzato ogni 2 ore per i primi due giorni,
e ogni 6 ore nelle due settimane seguenti on l'ausilio di un Doppler acustico per verificare la
perveità delle anastomosi e sorvegliare la vascolarizzazione dell'isola cutanea o muscolare.
Monitoraggio post-operatorio:
La forma e la stabilità della ricostruzione vanno valutate a due settimane, ed ad1,3, 6 e 12
mesi dall'intervento.
In pazienti con difetti della pianta del piede, il carico e la deambulazione sono solitamente
recuperate nell'arco di 1 mese.
In pazienti con ricostruzioni ossee primarie, il carico e la deambulazione vengono
posticipate sino ad avvenuta guarigione ossea, che viene valutata mediante radiografie
seriate.
Calzature anatomiche personalizzate con eventuali plantari vengono raccomandate per
almeno 3-6 mesi.
Complicanze
Le complicanze possono essere suddivise in generiche e specifiche, e quelle specifiche possono
esere legate all'area ricevente ed all'area donatrice.
Le complicanze generiche sono quelle correlate a qualsiasi intervento chirurgico (eg, reazione agli
anestetici, ematoma, sieroma, infezione).
Le complicanze specifiche includono la pedita parziale del lembo (disepitelizzazione, deiscenze
minori, malunione).
In caso di lembi microvascolari, le complicanze vengono suddivise in due gruppi: complicanze
dell'are di prelievo e complicanze dell' area ricevente.
Le complicanze dell'area donatrice includono: l'ematoma, il sieroma, la perdita dell'innesto cutaneo,
e la deiscenza cutanea. Le complicanze dell'area ricevente includono la perdita totale o parziale del
lembo.
Le complicanze precoci sono principalmente correlate ai problemi vascolari così come la trombosi
venosa e arteriosa e possono richiedere una riesplorazione delle anastomosi. Le complicanze tardive
sono le infezioni, e la comparsa di ulcere da pressione dovute al troppo precoce recupero del carico
totale.
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Prognosi
Il trattamento delle ulcere del piede è spesso difficile e caratterizzato da un'alta incidenza di
recidive, specialmente nei pazienti anziani affetti da malattie vascolari e dismetaboliche.
Vanno sempre tenute in considerazione le condizioni generali del paziente quando si pianifica il
trattamento più idoneo per un difetto locale. La prognosi è strettamente dipendente dal'età del
paziente e dalla eziologia del difetto. Da un punto di vista chirurgico, i lembi solitamente
consentono dei risultati migliori rispetto agli innesti, per quanto concerne la bassa incidenza di
deiscenze o recidive. In ogni caso gli innesti possono essere duraturi in aree di non diretto appoggio
e possono rappresentare la prima scelta in certe occasioni. Anche se gli innesti in talune situzioni
possono essere indicati, i lembi locali apportano tessuto di caratteristiche simili al difetto e
costituiscono la prima scelta per difetti minori di 3 cm di ampiezza.
L'avvento della microchirurgia e il ricorso all'utlizzo di lembi liberi ha cambiato radicalmente
l'approccio ai difetti di ampie dimensioni dle piede.
Il lembi fasciocutanei risultano estremamente versatili per la copertura di difetti dei tessuti molli e
solitamente apportano tessuto sufficiente aricostruire sia aree di appoggio diretto WB c eh di scarico
NWB. La guarigione è solitamente rapida e il paziente può vestire precocemente scarpe normali.
I lembi muscolari o miocutanei possono essere necessari in grandi avulsioni con infezione ossea.
La guarigione di questi lembi è lievemente più lenta , specialmete a casua del loro spessore, e
spesso non consentono l'uso di scarpe normali.
I lembi miocutanei, particolarmente spessi all'inizio, vanno lentamente incontro ad una riduzione
dello spessore nei 6 mesi successivi per una atrofia da denervazione muscolare.
Infine, i lembi osteocutanei, rappresentano l'unica possibiltà di evitare l'amputazione, conentendo
non solo la ricostruzione dei tessuti molli ma anche il ripristino della funzione del piede nella
camminata. Il futuro di questo campo sarà influenzato dalle nuove tecnologie e dalle culture
cellulari, con la possibilità di riprodurre qualsiasi tipo di tessuto in laboratorio.