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M DMM 006
Rev. 01
Pag. 1 di 2
SCHEDA PODOLOGICA
Allegato 1 PT DMM 007
26/12/04
VALUTAZIONE ABITUDINI E GRADO DI AUTONOMIA
‫ ٱ‬da sé
‫ ٱ‬familiare
‫ ٱ‬pedicure
Riesce ad accavallare la gamba per osservare
la pianta del piede
‫ ٱ‬sì
‫ ٱ‬no
Legge il giornale posto alla stessa distanza del
piede da seduto
‫ ٱ‬sì
‫ ٱ‬no
Cura il piede
VALUTAZIONE OBIETTIVA DEL PIEDE
Igiene e cura del piede
‫ ٱ‬insuff.
‫ٱ‬
discreta
‫ٱ‬
buona
Cura delle unghie
‫ ٱ‬insuff.
‫ ٱ‬discreta
‫ٱ‬
buona
Scelta della calzatura
‫ ٱ‬adatta
‫ ٱ‬non adatta _______________
Deformità
dita ad artiglio
dita sovrapposte
alluce valgo
piede piatto
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Amputazioni
Pregresse ulcere
_________________
_________________
‫ ٱ‬dx
‫ ٱ‬dx
‫ ٱ‬sin
‫ ٱ‬sin
Cute
normale
sottile atrofica
secca
calda - fredda
pallida - cianotica
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Unghie
micosi
grifosi
‫ ٱ‬dx
‫ ٱ‬dx
‫ ٱ‬sin
‫ ٱ‬sin
Lesioni
arrossamento localizzato
tagli / erosioni / vesciche
ipercheratosi semplice
ipercheratosi con fissuraz.
calli / duroni
calli con travaso di sangue
macerazioni interdigitali
ulcera in atto
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
dx
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
sin
SCHEDA PODOLOGICA
M DMM 006
Rev. 01
Pag. 2 di 2
Allegato 1 PT DMM 007
ASL Vallecamonica-Sebino
26/11/04
VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITA’
Al monofilamento
dx ____________________
sin __________________
Vibratoria
dx ____________________
sin __________________
Batuffolo di ovatta
dx ____________________
sin __________________
Riflessi Achillei
dx ____________________
sin __________________
__________________________________________________________________________
VALUTAZIONE POLSI
Arteria tibiale posteriore
dx ____________________
sin __________________
Arteria pedidia
dx ____________________
sin __________________
Indice Gamba / Braccio
dx ____________________
sin __________________
CONCLUSIONI
GRADO DI RISCHIO
TIPO DI INTERVENTO
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Il Medico
_________________
____________ , __ / __ / ____
Mod. 0671/ASL
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