ingestione di caustici - Unità Operativa Complessa di Genetica e

Università degli Studi di Messina
Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche
UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica
Direttore Prof. Carmelo Salpietro
INGESTIONE DI CAUSTICI
Salamone A, Randazzo A, Deak A, Chiaro A, Romano C
EPIDEMIOLOGIA
L’ingestione di sostanze caustiche rappresenta un’evenienza relativamente frequente in età
pediatrica: a differenza della popolazione adulta si verifica quasi esclusivamente per cause
accidentali. Tale evento si verifica in bambini di età compresa tra i 2 e i 4 anni, ovvero quando il
bambino comincia a muoversi in modo autonomo ed impara a conoscere gli oggetti che lo
circondano mettendoli in bocca. Negli ultimi anni il numero di bambini con gravi lesioni esofagogastriche da ingestione di sostanze caustiche si è sensibilmente ridotto; i prodotti potenzialmente
attualmente in commercio presentano dispositivi di chiusura a prova di bambino e vengono
preparati a concentrazioni inferiori rispetto al passato. Nella popolazione pediatrica l’ingestione di
sostanza basiche è l’evento senz’altro più frequente; le basi sono presenti nei prodotti utilizzati per
la pulizia della casa e quindi facilmente raggiungibili dai bambini, gli acidi sono invece più spesso
coinvolti nelle ingestioni volontarie, frequenti negli adolescenti e nella popolazione adulta ma
rarissime in età pediatrica.
CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE
Alcune sostanze si trovano ormai in quasi tutte le case sotto forma di prodotti per uso domestico, se
a questo aggiungiamo che le intossicazioni accidentali in età pediatrica avvengono in ambiente
domestico nel 80-90% dei casi, possiamo considerare la casa il luogo più a rischio in assoluto per
un bambino (Tabella 1).
La maggior parte delle sostanze caustiche ha “solo” una tossicità locale: eventuali sintomi sistemici
sono legati a coingestione di altre sostanze (tipico nell’adulto nelle ingestioni volontarie) o sono
conseguenza delle gravi lesioni tissutali. In tali casi l’approccio diagnostico-terapeutico deve tener
conto di entrambi le variabili, generale e locale, per cui la lavanda gastrica deve essere eseguita
sotto visione endoscopica, al fine di evitare lesioni traumatiche indotte dal posizionamento alla
cieca del sondino; altrettanto necessario il supporto di un Centro Antiveleni che guidi la
prevenzione/trattamento del danno sistemico.
L’entità della lesione provocata dall’ingestione di caustici dipende da:
Tipo di sostanza: lo stato fisico dell’agente e il pH hanno un ruolo importante nel determinare sede
e tipo di lesione. Il pH critico è rappresentato da 0-2 per gli acidi e 12-14 per gli alcali. La
concentrazione (molarità) e l’affinità con gli idrossi-ioni aumentano le proprietà corrosive di un
acido.
Quantità ingerita e/o modalità di ingestione: ingestione accidentale/volontaria.
Stato fisico e tempo di contatto: il caustico solido aderisce alla mucosa e tende a dare gravi lesioni
localizzate a livello di orofaringe ed esofago prossimale. Un caustico liquido scorre e tende a dare
più facilmente lesioni a livello del cardias, del fondo e dell’antro gastrico.
Stato di ripienezza gastrica: la presenza di cibo può diluire la sostanza gastrica o ridurne il tempo di
contatto con la mucosa gastrica.
DIAGNOSI
In età pediatrica è difficile definire con certezza se il bambino abbia o meno ingerito una sostanza
caustica. Al primo approccio diagnostico ci si può trovare di fronte a situazioni diverse, a volte di
difficile soluzione:
 INGESTIONE CERTA: accidentale del bambino visto da un testimone;
 INGESTIONE SOSPETTA: bambino non visto direttamente, ma ingestione sospetta perché
trovato con contenitore del prodotto caustico aperto;
 SOSTANZA SOSPETTA: problema non infrequente, si verifica quando: (1) il prodotto è
stato travasato in contenitore non idoneo e non sono più note (o immediatamente
rintracciabili) il nome commerciale e/o le caratteristiche; (2) il prodotto è noto, ma è stato
diluito con acqua e non è noto se la diluizione è sufficiente ad annullare le caratteristiche di
causticità.
La prima, e fondamentale, indagine diagnostica consiste nell’accertare la causticità del prodotto in
causa, procedura non sempre facilmente perseguibile nei tempi ristretti dell’urgenza. A tale scopo
possono essere di utilità:
 Tipologia di prodotto
 Etichette
 PH della soluzione
APPROCCIO CLINICO
Nella gestione di un paziente giunto per ingestione di caustici, è essenziale una rapida e accurata
anamnesi e valutazione clinica, allo scopo di guidare adeguatamente le scelte diagnosticoterapeutiche.
IL CENTRO ANTIVELENI è di fondamentale aiuto per un orientamento rapido nei tempi ristretti
dell’urgenza in quanto è nella maggior parte dei casi già in possesso, sui data base locali, o in grado
di reperire rapidamente su data base nazionali o internazionali, la composizione dei prodotti
commercializzati (quando questi sono nei contenitori originali); mentre nei prodotti travasati in
contenitori non idonei, dei quali non è più noto il nome esatto, è in grado di guidare le indagini
appropriate al fine di meglio definire la pericolosità del prodotto. La consulenza del Centro
Antiveleni è inoltre fondamentale nella gestione dei pazienti (molto rari) che hanno ingerito caustici
con anche tossicità sistemica.
RACCOLTA ANAMNESTICA (Scheda Anamnestica)
L’anamnesi accurata permette di ricostruire in maniera precisa le circostanze in cui è avvenuta
l’ingestione e raccogliere dati circa le caratteristiche intrinseche della sostanza, come le proprietà
fisico-chimiche e il PH. Questi sono i fattori che influenzano maggiormente la tipologia e la gravità
delle lesioni. Di notevole aiuto a tal proposito può essere il ritrovamento o l’osservazione diretta da
parte di testimoni della confezione del prodotto ingerito.
Nelle modalità di assunzione è importante comprendere se l’ingestione sia stata accidentale,
volontaria o “pseudovolontaria”. La prima, molto frequente in età pediatrica, si associa
all’assunzione di una minore quantità di prodotto, all’interruzione della deglutizione, all’espulsione
della sostanza e quindi ad un carico lesionale minore. Nella modalità volontaria, frequentemente a
scopo suicida, la deglutizione forzata permette l’assunzione di notevoli quantità di prodotto, con
complicanze immediate e prognosi peggiore. La presenza di testimoni può aiutare a stabilire in
media la quantità di prodotto assunto. L’assunzione “pseudovolontaria” invece è quella che si
verifica quando un bambino ingerisce una sostanza posta in un contenitore diverso da quello
originale credendo che si tratti di un liquido ingeribile.
E’ importante avere informazione su eventuali provvedimenti terapeutici erroneamente già messi in
atto quali la somministrazione di presunti antidoti, latte, acqua, esecuzione di lavanda gastrica,
induzione del vomito ecc.
SINTOMI E SEGNI GUIDA
Il primo punto dell’esame clinico del paziente è la valutazione e il monitoraggio dei parametri vitali
(FC, PA, FR).
In secondo luogo è importante cercare sintomi indicati di interessamento esofageo, faringeo e
gastrico: salivazione persistente, vomito, ematemesi, disfagia, odinofagia e dolore epigastrico o
toracico. Raucedine e stridore indicano un coinvolgimento delle vie aeree. Questi sintomi si
possono sviluppare rapidamente o comparire dopo alcune ore. Si deve in primo luogo procedere ad
un’accurata esplorazione del cavo orale per cercare eventuali segni di lesioni (eritema, ulcerazioni,
ustioni, necrosi ecc..) e un attenta palpazione dell’addome nel sospetto di una perforazione (Tabella
2).
INDICATORI BIOCHIMICI DI OUTCOME
Allo stato attuale non esistano marcatori certi di lesione, anche se alcuni indici, come la leucocitosi
neutrofila e l’acidosi metabolica, per quanto aspecifici, possono orientare circa la gravità delle
condizioni cliniche del paziente. L’emogasanalisi costituisce un utile elemento per definire la
gravità delle lesioni. Indipendentemente dal pH della sostanza ingerita infatti, uno stato di acidosi
metabolica (pH < 7.22) è indicatore di un danno grave con prognosi negativa. L’acidosi metabolica
sembra derivare principalmente dalla necrosi tissutale e dal conseguente rilascio di acido lattico in
circolo. Va altresì osservato che l’assenza di alterazioni dell’equilibrio acido-base non permette di
escludere la presenza di lesioni.
Circa il valore della leucocitosi neutrofila ci sono pareri discordanti; alcuni autori la considerano tra
gli indici di prognosi negativa, in altri studi viene considerata non attendibile.
Altri indici biochimici proposti sono l’aumento dell’uricemia e la diminuizione dei livelli di fosforo
e della fosfatasi alcalina, anche se le evidenze attualmente esistenti a supporto di queste ipotesi non
sono sufficienti. Il significato e il timing nella esecuzione di tali indagini rimane ancora da stabilire.
INDICAZIONI ASSOLUTE AD EFFETTUARE EGDS (TRA LE 12 E 24 ORE)
 Assunzione volontaria o pseudovolontaria di caustici con o senza sintomi.
 Presenza di uno o più sintomi caratteristici di un eventuale interessamento esofageo,
faringeo e gastrico.
 Presenza di sintomatologia respiratoria.
 Presenza di lesioni gravi a carico di labbra, orofaringe e guance.
NON C’E’ INDICAZIONE AD ESEGUIRE EGDS
 Nei pazienti asintomatici con sospetta ingestione di caustici, nei quali è sufficiente
un’attenta valutazione clinica che preveda un’osservazione di 24-48 ore.
 Nei pazienti con sospetta o accertata perforazione.
TRATTAMENTO
Il bambino con sospetta o accertata ingestione di caustici deve essere subito ospedalizzato per
avviare un adeguato follow-up clinico. Infatti sono da evitare le seguenti procedure:
 Assunzione di latte alluminato e degli antiacidi in quanto possono ostacolare la visione
endoscopica obbligando a differire l’esame diagnostico.
 Induzione del vomito in quanto il caustico può determinare o aggravare lesioni esofagee con
aumento del rischio di lesioni della glottide o di ab ingestis.
 Somministrazione di volumi eccessivi di liquidi (acqua o latte), allo scopo di diluire il
caustico. Ciò può determinare un eccessivo riempimento gastrico aumentando il rischio di
vomito.
 “neutralizzazione” del caustico. La convinzione che un alcale debba essere neutralizzato con
un acido e viceversa è errata e può inoltre provocare una reazione esotermica, con
conseguente aggravamento della lesione, mentre il bicarbonato può portare a sviluppo di
grandi quantità di CO2 con conseguente distensione del viscere ed aumentato rischio di
perforazione.
 L’uso di carbone vegetale attivo, in quanto inefficace e controindicato per l’esecuzione
dell’EGDS in urgenza quando necessaria.
INGESTIONE DI SOSTANZA CAUSTICA POCO CONCENTRATA
È utile una adeguata osservazione clinica oltre ad un attento EO, con ripresa dopo 4-6 ore di
digiuno, di una graduale rialimentazione prima con liquidi e poi con cibi soffici a temperatura
ambiente. Il follow-up proseguirà con una attenta valutazione per la comparsa di possibili sintomi
nuovi (le prime 24 ore sono un periodo necessario per chiarire l’anamnesi e il quadro clinico). Non
esistono evidenze che dimostrino l’efficacia dell’uso di antisecretori e dei protettori della mucosa
anche se la riduzione dell’acidità gastrica può contribuire a rimuovere un fattore patogenetico in
grado di aggravare ulteriormente il danno.
Non vi è un razionale d’uso dei corticosteroidi (CS) nelle lesioni di I grado.
INGESTIONE DI SOSTANZA CAUSTICA MOLTO CONCENTRATA
In prima istanza appare necessario valutare se è stata una ingestione accidentale o volontaria: in
caso di ingestione volontaria o intenzionale è molto alto il rischio di lesioni o significative
complicanze. In ogni caso, sia che l’ingestione sia volontaria o accidentale, è opportuno valutare
l’integrità del riflesso della deglutizione e mantenere il digiuno prima di eseguire l’endoscopia.
Nelle lesioni di grado I se la deglutizione è conservata, si procede con alimentazione a piccoli boli:
prima liquidi chiari a temperatura ambiente e poi dieta “soffice” fino a normalizzazione
dell’alimentazione. La rialimentazione orale precoce può migliorare la dinamica esofagea.
In presenza di lesioni che vanno oltre la mucosa, tenere presente che l’endoscopia non può dare una
stima precisa della profondità della lesione. Il trattamento medico ha un ruolo di supporto e non vi
sono evidenze di una eventuale diretta efficacia sull’evoluzioni delle lesioni e sulla prevenzione
delle stenosi.
Nelle prime 24 ore, oltre al digiuno, può essere utile avviare un programma di reidratazione ev,
correggere l’acidosi e/o squilibri elettrolitici.
Diversi studi condotti su popolazione adulta e pediatrica hanno, ultimamente, dimostrato l’efficacia
dei CS nel ridurre la formazione di tessuto di granulazione, la proliferazione di tessuto fibrotico e la
formazione della stenosi. In associazione ai CS, sia nelle lesioni di grado II che grado III, sembra
essere utile la somministrazione di inibitori di pompa protonica (0.7-3.5 mg/kg/die) e dieta
semiliquida per almeno 78 ore. Le molecole consigliate sono il prednisone 1.5-2 mg/kg/die o
desametasone 1 mg/kg/die. Il desametasone sembra essere più efficace del prednisone nel ridurre il
grado della stenosi. La massima efficace è ottenuta quando il trattamento viene avviato entro le
prime 8 ore.
In presenza di lesioni di grado III e in presenza di sintomi come intensa scialorrea o il sospetto di
complicanze come: mediastinite, peritonite, pneumomediastino, versamento pleurico e/o fistola
tracheoesofagea viene suggerita un’alimentazione parenterale ed un trattamento di supporto
intensivo. Non è stata stabilita l’utilità del posizionamento del sondino naso-gastrico al fine di
prevenire le stenosi esofagee sebbene possa essere utile nei casi più gravi per prevenire la
formazione di aderenze tra le pareti dell’esofago.
Controverso è l’impiego degli antibiotici nella terapia delle lesioni gravi. Il razionale d’uso è quello
di ridurre la carica batterica specie di batteri gram– nel tessuto danneggiato e quindi prevenire le
infezioni locali, eventuali sepsi e la formazione di stenosi. L’unica segnalazione recente in
letteratura è quella che prevedi l’utilizzo di ampicillina al dosaggio di 50-100 mg/kg/die X 10
giorni.
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA NELL’INGESTIONE DI CAUSTICI
 Perforazione esofagea: fase acuta che necessita trattamento d’urgenza.
 Trattamento delle stenosi da caustici responsive a posizionamento di stent o dilatazioni:
confezionamento di plastica anti-reflusso gastroesofageo.
 Chirurgia esofagea o sostituitiva dell’esofago, nei casi di refrattarietà al trattamento
conservativo con dilatazioni o stent:
- Resezioni di stenosi esofagee e anastomosi termino-terminali.
- Sostituzione esofagea mediante tubulizzazione gastrica o trasposizione gastrica totale
- Sostituzione esofagea mediante esofago-colon plastica.
- Altre tecniche chirurgiche come utilizzo di ansa digiunale vascolararizzata su proprio
peduncolo.
 Fistola tracheo-esofagea acquisita.
Tabella 1
Tabella 2
BIBLIOGRAFIA
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