IL SISTEMA 118 E LA RETE CLINICA:
una necessaria integrazione tra
territorio e ospedale ….
…da incentivare e concretizzare
L’inquadramento clinico e terapeutico del paziente in
arresto periarresto o con dolore toracico
arresto,
Dott. Gaetano Dipietro – Centrale Operativa 118 BARI
I termini del problema
1
Arresto
Cardiaco
3
2
Dolore
Toracico
Peri Arresto
Cardiaco
I termini del problema
3
Arresto
Cardiaco
1
2
Dolore
Toracico
Peri Arresto
Cardiaco
Dolore Toracico
• Sicuramente è tra i disturbi che più spesso
portano il p
p
paziente a consultare il medico.
La diagnosi risulta spesso difficoltosa sia
perchè non esiste una relazione tra
intensità del dolore toracico e gravità della
patologia sottostante,
sottostante sia perchè molte
strutture toraciche possono dare origine
ad una sintomatologia dolorosa per molti
aspetti
p
simile,
talvolta
addirittura
indistinguibile tra le diverse malattie.
Domande da porsi
• La patologia che sospettiamo è a rischio
vita?
• È possibile riconoscere un’origine
cardiaca?
• C’è compromissione delle funzioni vitali?
(coscienza, respiro, circolo)
• ABCDE,
ABCDE anamnesi ed esame obietti
obiettivo
o
Dolore Toracico
• Cardiaco
• A Rischio vita
• Extra Cardiaco
• NON a Rischio vita
Caratteristiche
• IMA: sensazione di pesantezza, compressione, di schiacciamento, di
strangolamento, di soffocamento o di costrizione toracica.
• PLEURITE: correlato agli atti respiratori e aggravato dalla tosse o
dall’inspirazione profonda.
• ESOFAGITE: sensazione di bruciore retrosternale
• Origine:
g
improvvisa,
p
,
IMA e dissezione hanno origine
Polmoniti e pleuriti hanno origine più graduale
• Sollievo:
Angina instabile regredisce con nitroglicerina,
Infarto remissione parziale
parziale.
Pleurite,polmonite,pnx e embolia>con inspirazione
• Irradiazione:
I di i
IMA braccia e collo,
Colecisti interscapolare,
• Sintomi associati: dispnea, nausea, vomito,
sincope
• Condizioni mediche preesistenti:
diabete,ipertensione,allettamento prolungatoFUMO
Anamnesi del Sintomo:
…acronimo OPQRS
O
Origine del Dolore:
□ <20
<20’’ ; □ 20
20--30
30;; □ 30
30--60;; □ 60
60--90;;
□ 90
90--180; □ <6h; 66-12h; □ >12h
P
Provocato:
□ sforzo; □ riposo
riposo;; □ respirazione;
□ pressione digitale;
□ altro
altro………………
………………
Q
Qualit
ualità
à:
□ costrittivo
costrittivo;; □ trafittivo; □ continuo
continuo;;
□ intermittente;
i t
itt t
□ altro
altro……………
……………
R
iRradiazione:
□ mandibola; □ collo; □ scapole;
□ braccio sn/dx; □ epigastrio;
□ altro
altro……………
……………
S
Score: 1(assente)
(assente)Æ
Æ
10(max)
10
(max)
□ I Æ 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
□ II Æ 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Cause di dolore toracico
A RISCHIO VITA
•
•
•
•
•
•
•
II.M.A.
MA
Angina instabile
Dissezione aortica
Embolia polmonare
Rottura esofagea
p
cardiaco
Tamponamento
Pnx iperteso
Se una condizione
S
di i
pericolosa
i l
per la
l vita
it
è sospettata:
• Non perdere tempo nel ricercare una
chiara diagnosi
• Ottimizzare le condizioni del paziente per
ridurre il dolore, ridurre ansia e
stabilizzare eventuali disturbi elettrici o
emodinamici.
NON A RISCHIO VITA
•
•
•
•
•
•
•
Pericarditi, costocondriti
Pleuriti polmoniti
Pleuriti,
Pnx non iperteso
Spasmo esofageo
Reflusso esofageo
Colecistite acuta
P l
Prolasso
valvola
l l mitrale
it l
DOLORE TORACICO
Sicurezza Scenario Situazione
A
Se presente diff. Respiro con
Sp O2 < a 90% applicare O2
con maschera e reservoir
B
Valuta dolore toracico
Considera Terapia con
Carvasin 5 mg 1 cps ss.1.
1
Ossigeno a 4 lit\min
C
BLSD
-Accesso venoso
-Prelievo venoso
-Considera possibilità di infondere:Bolo 250500 ml sol.fis. se PAS <90mm\Hg
i assenza di tturgore giugulare
in
i
l
e\o
\ anasarca
e\o -Dispnea e tachicardia
Se mancata risposta favorevole
Sospendere infusione di liquidi
Se risposta favorevole continua
Infusione di liquidi monitorizzando
PA-FC-FR
PA
FC FR
Monitorizzare ritmo cardiaco
con Monitor cardiaco e cardionline
Tracciato ECG
TRASMETTI
C.O effettua
diagnosi IMA
CO diagnosi non
IMA
Se bradicardia
Frequenza cardiaca < 50 bpm
Algoritmo
Bradicardia
Protocollo IMA
Monitoraggio
Trasporto e osservazione
Se tachicardia
Frequenza cardiaca > a 100 bpm
Algoritmo
Tachicardia
non esiste un algoritmo
g
raccomandato ed
universalmente applicabile che può essere usato
per i p
p
pazienti con dolore toracico.
=
Il g
giudizio clinico è ancora il p
più importante
p
fattore
per un’appropriata gestione di tali pazienti.
Per Peri
Peri-arresto
arresto intendiamo tutte quelle situazioni
d’emergenza in cui il paziente non si trova in arresto
cardiorespiratorio
p
ma p
presenta una p
patologia
g così
grave da poter evolvere in arresto in pochi minuti od
ore.
Cause
•
1. Cardiologiche
Ca d o og c e
Infarto Miocardio Acuto
Dolore toracico
Aritmie
•
Edema polmonare acuto
Dispnea
Crisi Asmatica
•
3 Neurologiche
3.
Ictus
Perdite di coscienza
Attacchi epilettici
p
•
4. Tossicologiche
Overdose da oppiacei
Abuso di alcool
Abuso di farmaci
•
5. Metaboliche
Crisi ipoglicemiche nel diabetico
Crisi iperglicemiche nel diabetico
.
Cardiologiche
g
2 Respiratorie
2.
6.
Traumatiche
Traumatiche
Respiratorie
Metaboliche
Neurologiche
Tossicologiche
Per Periarresto intendiamo tutte quelle situazioni
d’emergenza
d
emergenza in cui il paziente non si trova in arresto
cardiorespiratorio ma presenta una patologia così grave da
poter evolvere in arresto in pochi minuti od ore.
Tachicardia a complessi larghi
Tachicardia a complessi stretti
Bradicardia
Fibrillazione atriale
PROTOCOLLO BRADICARDIA ( FC < 50 BPM)
Sicurezza Scenario Situazione
-VALUTA COSCIENZA
-VALUTA PERVIETA’ VIE AEREE
A
ASSICURA ADEGUATA OSSIGENAZIONE:100%O2
B
1.VALUTA SEGNI AVVERSI?
- P.A
P A SIS.<
SIS 90 MMHG
- DISPNEA
-PALLORE
-SUDORAZIONE ALGIDA
C
si
Atropina 0,5 mg
e.v.
(usare siringa
da insulina)
Risposta soddisfacente
2.ACCESSO VENOSO (SE POSSSIBILE PRELIEVI)
Rischio di asistolia ?
-Asistolia recente
-BAV di II grado
-BAV completo con ritmo
scappamento a QRS largo
-Pausa ventricolare > 3s
si
no
di
MONITORAGGIO
OSSERVAZIONE
TRASPORTO
no
-Ripeti Atropina
un massimo di 3 mg (3 fiale)
-Adrenalina 2-10 ng/min
-Farmaci alternativi:
Isoprenalina,Dopamina,glucagone(se
intossicazione da b-bloccanti e calcio
antagonisti),glicopirolato(al posto di
atropina),Aminofillina.
Pacing transcutaneo
D
E
GCS
RACCOLTA DATI CLINICI E
TERAPEUTICI
ALGORITMO TACHICARDIA (CON POLSO)
Monitorizzare ECG PA,SAT.O2,ESEGUIRE 12 DERIVAZIONI,identificare cause : elettroliti
ecc.
Cardioversione
sincronizzata(fino a tre
tentativi)
PZ.Instabile?
Coscienza ridotta? Dolore toracico ?
Pa <90 ?
Scompenso cardiaco ?
No
Atropina 300mg in
10-20min
Amiodarone 900 in
24 h
Si
LARGO
QRS stretto(<0,12sec)
Regolare
Irregolare
Trattamenti possibili
1.FA con blocco di branca
(trattare come complessi stretti)
Trattamenti possibili:
1.TV :Amiodarone 300 mg ev in
30-60 min,poi 900 mg in 24 ore
se coprecedentemente
confermata
2.FA con pre-eccitazione:
Amiodarone
3.TV polimorfa es.torsione di
punta:
Magnesio 2 gr. in 10 min)
2.TSV con Blocco di branca:
Adenosina (come T.complessi
stretti)
STRETTO
Irregolare
Regolare
Manovre vagali
Adenosina 6 mg b.rapido
Insucesso 12 mg ancora
insuccesso altri 12 mg
(Monitorazzare Ecg)
(Monitorazzare,Ecg)
Tachicardia irreg. a
complessi stretti
Probabile F.A.
b-bloccanti ev. o
Digossina ev
Se inizio <48
considerare: Amiodarone
300mg ev in 20-60 min
poi 900 mg in 24h
Ritmo sinusale normali?
No
Possibile Flutter Atriale
Controllare
frequenza,esempio:
b bloccanti,
chiamare esperto
* Se è presente Tachicardia a complessi stretti senza polso : immediata cardioversione sincronizzata
Si
Probabile TPSV da
rientro .
ECG a12 derivazioni
Se si ripresenta:
Adenosina e considerare
profilassi antiaritmica
PROTOCOLLO FIBRILLAZIONE ATRIALE
1.
2
2.
3.
4.
Somministrare O2
E
Eseguire
i ECG a 12 d
derivazioni
i
i i
Monitorizzare PA,SAT. O2
Accesso venoso
Pz.instabile?
1.Coscienza ridotta
2.Dolore toracico
3.Pa <90
4.Scompenso cardiaco
Si
Cardioversione
sincronizzata
No
1. Controllo frequenza con terapia farmacologica:
b bloccanti, digossina,diltiazem,Magnesio o combinazione di
questi
2. Controllo del ritmo mediante cardioversione farmacologica:
Amiodarone 300 mg in 20-60 min seguiti da 900mg in
24h,Ibutilide,flecainide.
Cerca l’auito di un
esperto
3. Trattamento delle possibili complicanze:
anticoagulazione
MONITORAGGIO
OSSERVAZIONE
*Se F.A. si è presentata 48h > si inizia anticoagulazione (Eparina /wafarin) prima di procedere a cardioversione elettrica
Per arresto cardiaco s’intende l’improvvisa sospensione dell’attività
cardiaca che comporta la perdita di una gittata cardiaca clinicamente
individuabile.
I RITMI DELL
DELL’ARRESTO
ARRESTO
DEFIBRILLABILI
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE (FV)
TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV) SENZA POLSO
NON DEFIBRILLABILI
ASISTOLIA
ATTIVITÀ ELETTRICA SENZA POLSO ( PEA )
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
è un’alterazione del ritmo cardiaco caratterizzata da CAOS elettrico che si
traduce nell’assenza di attività di “POMPA “ del cuore;
IL POLSO E’ QUINDI ASSENTE
ECG: ritmo rapido
p
e irregolare
g
con forma e ampiezza
p
diversa.
NON CI SONO COMPLESSI QRS.
Nel breve volgere di minuti l’altezza delle onde elettriche si abbassa
SINO A GIUNGERE ALL’ASISTOLIA.
ALL ASISTOLIA.
L’UNICO TRATTAMENTO EFFICACE PER INTERROPERE LA FV E’ LA
DEFIBRILLAZIONE PRECOCE (<3 MINUTI).
MINUTI) SOPRAVVIVENZA 70 %
LA TACHICARDIA VENTRICOLARE
SENZA POLSO
Nella TV , che spesso evolve in FV , gli impulsi elettrici a partenza
ventricolare si succedono ritmicamente con tale frequenza elevata da non
consentire contrazioni cardiache efficaci. IL POLSO E’ ASSENTE.
ECG: sequenza di extrasistoli ventricolari (QRS LARGHI) con frequenza di
100 – 300 / MINUTO
Torsione di Punta: Complessi uguali per forma ma diversi per altezza con
aspetto sinusoidale
L’UNICO TRATTAMENTO EFFICACE PER INTERROPERE LA FV E’ LA
DEFIBRILLAZIONE PRECOCE (<3 MINUTI). SOPRAVVIVENZA 70 %
ASISTOLIA
Assenza di attività ELETTRICA E MECCANICA del cuore
Può presentare attività atriale (ONDE P)
Raramente è rappresentata da una linea retta
•
•
•
CONTROLLARE CHE GLI ELETTRODI SIANO POSIZIONATI E COLLEGATI CORRETTAMENTE
CONTROLLARE IL RITMO CON LE DERIVAZIONI DI – DII
CONTROLLARE L’AMPIEZZA DEL TRACCIATO ECG 1MV
CONSIDERARE UNA FV FINE
LA SOPRAVVIVENZA ( < 2 % ) E’ LEGATA AD UN INIZIO PRECOCE DELLA RCP
AVANZATA E ALLA IDENTIFICAZIONE E CORREZIONE DELLE CAUSE
POTENZIALMENTE REVERSIBILI DI ARRESTO
Trattamento
PROTOCOLLO ALS (UNIVERSALE PER ARRESTO CARDIACO)
ARRESTO CARDIACO
Sicurezza Scenario
Confermare A.C. a 118
BLS ( se indicato )
Durante RCP:
-Tentare \ verificare vie aeree e O2
-Posizionare Tubo laringeo
-Assicurare frequenza respiratoria 10 atti
/ min
-Accesso venoso
Controllo elettrodi e posizione delle
piastre e le connessioni
Durante RCP:
ADRENALINA ogni 3 min. 1
fiala(1mg) e.v. prima shock
Considerare Amiodarone
Considerare,
Amiodarone,
Atropina, Pacing, Bicarbonati
Connettere il monitor Defibrillatore
ANALISI/CONTROLLO POLSO
Shock indicato
-PEA
-ASISTOLIA
FV/TV
Shock non indicato
Ricomparsa segni di vita
(movimenti, respiro)
1 SHOCK x 3 se
necessario
valuta B:
ventila se necessario (10/min)
RCP per 1’
Valutare p
possibili cause reversibili:
-Ipossia
-Ipotermia
-Ipovolemia
-Intossicazioni(overdose oppiacei)
-Ipo/iperpotassiemia e disordini metabolici
-Pneumotorace iperteso
-Tamponamento
p
cardiaco
-Ostruzioni tromboemboliche e meccaniche
-Disordini tossico/terapici
valuta A:
mantieni pervietà vie aeree se
necessario
Fino alla ricomparsa
p
di segni
g
di vita
All’esaurimento fisico dei
soccorritori
CPR 3 min*
Valutare p
possibili cause reversibili:
-Ipossia
-Ipotermia
-Ipovolemia
-Intossicazioni(overdose oppiacei)
-Ipo/iperpotassiemia e disordini metabolici
-Pneumotorace iperteso
-Tamponamento
p
cardiaco
-Ostruzioni tromboemboliche e meccaniche
-Disordini tossico/terapici
ACCESSO VENOSO E VIE DI
SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
VENA CENTRALE
VENA PERIFERICA
VIA INTRA-TRACHEALE
I Farmaci somministrati per via venosa periferica durante A.C impiegano 2 minuti
per raggiungere la Circolazione Centrale
Per tale motivo la somministrazione del farmaco va subito seguita da un bolo
liquido di 20 ml e il braccio va tenuto sollevato per 10 – 20 SECONDI.
IN CASO DI SOMMINISTRAZIONE IN TRACHEA:
LE DOSI DEVONO ESSERE RADDIOPPIATE RISPETTO A QUELLE USATE E
IL FARMACO VA DILUITO CON 20 ML DI FISIOLOGICA.
TALE VIA È ACCESSIBILE PER L’USO DI ADRENALINA-LIDOCAINA-ATROPINA
PROTOCOLLO I. M. A.
(DIAGNOSI EFFETTUATA DALLA C.O . CARDIONLINE DOPO TRASMISSIONE DATI ECG)
Monitoraggio Parametri Vitali
(Sat. O2 – FR – FC – PA)
Morfina 1 fl portata a 10 ml
Bolo 2 mg. E.V.
Valuta risposta e se non adeguata
ulteriori boli di 2 mg ogni 3-4 minuti fino
ad un massimo
M
A
ASA 300 mg.
g p
per OS o E.V.
Nitroglicerina s.l.
N
O2 ad alto flusso
s.l.
O
Bolo di Eparina Sodica 4000 U.I. (80 u.i In siringa da
insulina)
Osservazione
Valuta Trasporto
Monitoraggio
Trasporto
Valuta Rendez - vous
A t
Automedica
di
N.B. PER QUESTO PROTOCOLLO SEGUIRE COMUNQUE LE ULTERIORI INDICAZIONI MEDICHE
Paziente in ACR ExtraExtra-H
Arrivo dell’equipe ALS
Team-leader,
Vie Aeree
Attribuire i RUOLI
RUOLI:
1.
Il Team Leader si posiziona solitamente
alla
ll ttesta
t d
dell pz, gestisce
ti
lle Vi
Vie aeree,
2.
MCE, Defibrillazione, Monitoraggio ECG
3.
Vene e Farmaci, assiste per l’intubazione
Team arresto pre-H
ANAMNESI-E.O
Arresto cardiaco
Pugno precordiale, se indicato
Algoritmo
Universale
ALS
Algoritmo BLS, se indicato
Collega il monitor defibrillatore
Va
lut
a il
rit
mo
FV/TV
Vene,
Farmaci
Monitor,
Defibrillazione,
MCE
Defibrillare X 3
se necessario
CPR 1 min
± Valuta il polso
Durante CPR
Correggi le cause reversibili
Se non già eseguito:
•controlla gli elettrodi, la posizione delle piastre e
i contatti
•intuba/verifica le vie aeree, O2, , accesso venoso
•somministra adrenalina ogni 3 min
Considera:
amiodarone, atropina / pacing, tamponi
Cause reversibili
Non-FV/TV
CPR 3 min*
* 1 min se immediatamente
dopo defibrillazione
