sindrome cardiorenale
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Il ruolo dei trattamenti extracorporei nella Sindrome Cardiorenale Marco POZZATO Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi (Direttore: Dr. F. Quarello) Ospedale S. Giovanni Bosco - Torino Cuore – Rene La Liaison Dangereuse Oggi lo scompenso cardiaco NYHA classe III IV, trova efficaci strategie terapeutiche: § nell’uso di diuretici ad alte dosi § nella associazione con le metodiche di ultrafiltrazione § nelle conoscenze che nefrologi e cardiologi hanno acquisito in merito alle problematiche emodinamiche e alla loro regolazione neuroendocrina § nell’approccio cardiochirurgico e trapiantologico … ma tutto si complica in caso di preesistente IRC Cuore – Rene La Liaison Dangereuse … l’insufficienza renale cronica (CKD) è spesso associata allo scompenso cardiaco (CHF) per cui è stato coniato il termine di “sindrome cardiorenale” per definire lo stato clinico del paziente per il quale il trattamento dello scompenso cardiaco è complicato dalla disfunzione renale. Infatti … § IRC contribuisce alla resistenza ai diuretici e al sovraccarico di volume in CHF § IRC peggiora la prognosi in pazienti con severa CHF § IRA si sviluppa nel 27% dei pazienti ospedalizzati per CHF scompensata (Forman DF, et al. JACC 2004; 43: 61-67) § Livelli di creatinina >2.75 mg/dl associati a urea >43 mg/dl e PAS <115 mmHg sono predittivi di mortalità del 2.1 - 21.9% (Forman DF, et al. JACC 2004; 43: 61-67) Attivazione neuro-ormonale in HF Disfunzione Vsx Peggioramento HF, iperattività emodinamica e neuroormonale Riduzione stroke volume e incremento pressione riempimento Incremento lavoro cardiaco e consumo di ossigeno Riduzione flusso renale e funzionalità renale Incremento del precarico e del postcarico Attivazione RAAS, SNS, AVP, sistema infiammatorio Stress ossidativo, danno vascolare e endoteliale Vasocostrizione periferica e espansione volume plasmatico Palazzuoli A, et al. Contrib Nephrol, 2010, 164: 1-10 DIURETICI DELL’ANSA Soggetto sano Paziente con CHF IN LETTERATURA ….. § Di Leo M, Pacitti A, Bergerone S, Pozzi R, Tognarelli G, Segoloni G, Vercellone A, Brusca A. “Ultrafiltration in the treatment of refractory congestive heart failure”. Clin Cardiol. 1988 Jul;11(7):449-52. § Bergerone S, Pacitti A, Golzio PG, Di Leo M, Segoloni G, Vercellone A, Brusca A. “Ultrafiltration in the treatment of refractory congestive heart failure” Cardiologia. 1989 May;34(5):399-406. Review. § Bergerone S, Golzio PG, Pacitti A. Atrial natriuretic factor and concomitant hormonal, hemodynamic and renal function changes after slow continuous ultrafiltration. Int J Cardiol. 1992 Sep;36(3):305-7. § …………………………… § Blake P. et al, “ Isolation of myocardial depressant factors from the ultrafiltrate of heart failure patients with acute renal failure”. ASAIO J, 1996; 42: M911-M915 § Canaud B. et al, ”Slow continuous and daily ultrafiltration for refractory congestive heart failure”. NDT 1998; 13 Suppl 4:51-5 IN LETTERATURA ….. § Ronco C. et al, “Extracorporeal ultrafiltration for the treatment of overhydration and congestive heart failure”. Cardiology 2001; 96(3-4): 155-68 § Ronco C. et al, “Hemodynamic response to fluid withdrawal in overhydrated patients treated with intermittent ultrafiltration and slow continuous ultrafiltration”. Cardiology 2001; 96(3-4): 196-201. § G. Marenzi et al, “Hemofiltration in heart failure”. Int J Artif Organs 2004 Dec; 27(12): 1070-6. § Ronco C. et al, “ Ultrafiltration in patients with hypervolemia and congestive heart failure”. Blood Purification 2004; 22:150-163 § Sharma A. et al, “Clinical benefit and approach of ultrafiltration in acute heart failure”. Cardiology 2001; 96: 144-154 § Bart BA, et al, “The Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients with Decompensated CHF (RAPID-CHF) Trial”. JACC 2005; 46: 2043-2046 § Costanzo MR, et al, “UNLOAD Trial Investigators ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated CHF”. JACC 2007; 49: 675-683 Sindrome Cardio Renale tipo 1 - Interazioni fisiopatologiche - Danno mediato emodinamicamente Fattori endogeni, farmaci AHF Danno umorale mediato AKI Natriuresi e diuresi inefficaci Danno immunomediato Modificato da Consensus Conference of ADQI. Contrib Nephrol, 2010, 165: 54-67 Sindrome Cardio Renale tipo 1 - Studi epidemiologici - Presentazione clinica n Acute decompensated heart failure (ADHF) n Acute coronary syndrome (ACS) Sindrome Cardio Renale tipo 1 - Studi epidemiologici - Presentazione clinica n Acute decompensated heart failure (ADHF) n Acute coronary syndrome (ACS) Sindrome Cardio Renale tipo 1 - Studi epidemiologici " Krumholz 2000 " " " " " " " " " " " Crs >26.5 µmol/l P Incidenza AKI: 75% Incidenza AKI: 45% Incidenza AKI: 24% 299 P Incidenza AKI: 29% 433 R Incidenza AKI: 29.5% 416 Crs >26.5 µmol/l Metra 2008 " 412 Crs >26.5 µmol/l Logeart 2008 R Incidenza AKI: 39% Incidenza AKI: 20% Crs >26.5 µmol/l Nohria 2008 " 1002 Crs >8.8 µmol/l Crs >26.5 µmol/l Crs >44.2 µmol/l Cowie 2006 R Incidenza AKI 28% Crs >26.5 µmol/l Crs >44.2 µmol/l Smith 2003 " " Crs >26.5 µmol/l Gottlieb 2002 " 1681 P Incidenza AKI: 37% 318 P Incidenza AKI: 34% Sindrome Cardio Renale tipo 1 - Studi epidemiologici - Presentazione clinica n Acute decompensated heart failure (ADHF) n Acute coronary syndrome (ACS) Sindrome Cardio Renale tipo 1 - Studi epidemiologici " Goldberg 2005 " " " " " " " " 1854 1417 " " " Medio 0.3-0.4 Moderato 0.5-0.9 Severo >1.0 P Incidenza AKI: 9.7% 87094 Q1 Δ0.1 Q2 Δ0.2 Q3 Δ0.3-0.5 Q4 Δ0.6-3.0 Parikh 2008 " ΔCrs: R Incidenza AKI: 12% Crs >44.2 µmol/l Newsome 2008 " Crs >43.2 µmol/l R Incidenza AKI 9.6% Crs >26.5 µmol/l Latchamsetty 2007 " " Crs >44.2 µmol/l Jose 2006 " 1038 P ΔCrs (Q1-Q4): 13.1% 9.3% 12.3% 8.4% 147007 R 19.4% 7.1% 7.1% 5.2% Sindrome Cardio Renale tipo 2 - Interazioni fisiopatologiche - Diminuito output cardiaco CHF Ipoperfusione cronica Necrosi-apoptosi Diminuito output cardiaco Infiammazione subclinica Disfunzione endoteliale Accelerata aterosclerosi CKD Sclerosi - fibrosi Ipoperfusione cronica Incremento delle resistenze vascolari renali Incremento della pressione venosa Modificato da Consensus Conference of ADQI. Contrib Nephrol, 2010, 165: 54-67 Sindrome Cardio Renale tipo 2 - Studi epidemiologici - " Heywood 2007 " " CKD: " " " " " " CKD: CKD: " " eGFR < 60 45% Campbell 2009 " eGFR < 60 45% Dimopoulos 2008 " 13826 Decremento 15 ml/min/1.73 m2 in pazienti con CVD: 34% " " 2.3 7.6 6.5 m2 Ahmed 2007 CKD: " " eGFR 60-89 41% eGFR <60 9% Registro ADHERE 3.9 OR mortalità eGFR 60-89 27.4% eGFR 15-29 13.1% eGFR <15 7% Helsayed 2007 " 118465 eGFR 30-59 43.5% P fino a un valore <60 ml/min/1.73 OR CKD 1.54 7788 R OR mortalità 1.71 7788 R OR mortalità 1.18 1102 OR mortalità 1.0 3.25 R Sindrome Cardio Renale tipo 3 - Interazioni fisiopatologiche Espansione di volume Riduzione del GFR Attivazione simpatica AKI Attivazione RAA, Vasocostrizione AHF Disordini elettrolitici, dell’EGA e della coagulazione Segnali umorali Modificato da Consensus Conference of ADQI. Contrib Nephrol, 2010, 165: 54-67 Sindrome Cardio Renale tipo 3 - Studi epidemiologici - " Acuto peggioramento della funzione renale che determina un peggioramento acuto della funzione cardiaca: " " " ACS, CHF, aritmie CIN, nefropatie da farmaci, chirurgia cardiaca maggiore e minore, rabdomiolisi Difficile condurre studi epidemiologici per: " " " " Eterogeneità dei fattori predisponenti l’AKI Differenti metodi di definizione dell’AKI Rischio variabile di danno acuto cardiaco (individuale) Pochi studi clinici di AKI hanno riportato le percentuali degli eventi acuti cardiaci Bagshaw et al, Contrib Nephrol, 2010, 165: 68-82 Sindrome Cardio Renale tipo 4 - Interazioni fisiopatologiche CKD Danno glomerulare/ interstiziale Fattori di rischio acquisiti Nefropatie primitive Anemia Tossine uremiche Dismetabolismo Ca/P Stato nutrizionale, BMI Sovraccarico Na-H2O Infiammazione cronica CHF Sclerosi - fibrosi Dialisi Anemia e malnutrizione Dismetabolismo Ca/P Sovraccarico Na-H2O Acidosi metabolica Infiammazione Modificato da Consensus Conference of ADQI. Contrib Nephrol, 2010, 165: 54-67 Sindrome Cardio Renale tipo 4 - Studi epidemiologici " Herzog 1998 " " " " " " " " " " " eGFR>90 4.1 eGFR 70-89 8.6 eGFR <70 20.5 1.00 1.64 2.00 1100000 eGFR 45-59 eGFR 30-44 eGFR 15-29 eGFR <15 3.65/1.4 11.3/2.0 21.8/2.8 36.6/3.4 Foley 2005 R 1.1/1.2 4.8/1.8 11.4/3.2 14.1/5.9 1091201 R (Medicare/USRDS) Incidenza eventi cardiovascolari (100 pz/anno) Mortalità per tutte le cause " " AMI CHF 4-7 31-52 McCullough 2007 " R (NHANES II) Mortalità cardiovascolare (100pz/anno/HR) Mortalità per tutte le cause (HR) " " 59% 73% 90% 97% 6534 Go 2004 " " 41% 52% 70.2% 83% Mortalità cardiovascolare (1000 pz/anno) Mortalità per tutte le cause (HR) " " 1 anno 2 anni 5 anni 10 anni R Mortalità per tutte le cause Muntner 2002 " " 34189 Mortalità cardiaca HR 1.38-1.56 37153 R (KEEP) Prevalenza di patologia cardiovascolare (OR) Mortalità per tutte le cause (HR) " " " " eGFR>90 eGFR 60-89 eGFR 30-59 eGFR <30 1.0 1.1 1.4 1.3 Solo CKD 1.98 Solo CVD 3.02 CKD+CVD 3.80 Sindrome Cardio Renale tipo 5 - Interazioni fisiopatologiche - Attivazione neuroumorale Cambiamenti emodinamici * Patologie sistemiche Alterato metabolismo Tossine esogene, farmaci Risposta immunologica Disfunzione cardiaca e renale in associazione * Ipertensione, diabete, patologie polmonari, obesità, sepsi, etc. Modificato da Consensus Conference of ADQI. Contrib Nephrol, 2010, 165: 54-67 Criteri RIFLE e AKIN per la diagnosi di AKI Cruz DN. Crit Care, 2009, 13: 211-220 Diagnosi e trattamento dell’overload di fluidi in HF e CRS: l’approccio “5B” Ronco C, et al. Sem. in Nephrol. 2012;32:129-141. Diagnosi e trattamento dell’overload di fluidi in HF e CRS: l’approccio “5B” Ronco C, et al. Sem. in Nephrol. 2012;32:129-141. Diagnosi e trattamento dell’overload di fluidi in HF e CRS: l’approccio “5B” Ronco C, et al. Sem. in Nephrol. 2012;32:129-141. Diagnosi e trattamento dell’overload di fluidi in HF e CRS: l’approccio “5B” McCullough PA et al, ADQI Consensus Group, NDT 2010: 25; 1777-1784 Diagnosi e trattamento dell’overload di fluidi in HF e CRS: l’approccio “5B” Paziente con dispnea Esame clinico, RX Torace, ECG, BNP, NT-proBNP level BNP <100 pg/mL BNP 100-400 pg/mL BNP >400 pg/mL NT-proBNP <300 pg/mL (Tutte le età) <50 anni 300-450 pg/mL 50-75 anni 300-900 pg/mL >75 anni 300-1800 pg/mL <50 anni >450 pg/mL 50-75 anni >900 pg/mL >75 anni >1800 pg/mL Sospetto clinico di HF o HF in anamnesi HF probabile (75%) HF molto probabile (95%) HF molto improbabile (2%) “Zona grigia” Maisel A, et al. Eur J Heart Fail. 2008;10:824-839. Diagnosi e trattamento dell’overload di fluidi in HF e CRS: l’approccio “5B” Ronco C, et al. Sem. in Nephrol. 2012;32:129-141. Diagnosi e trattamento dell’overload di fluidi in HF e CRS: l’approccio “5B” Ronco C, et al. Sem. in Nephrol. 2012;32:129-141. CRS Ruolo dei trattamenti extracorporei ULTRAFILTRAZIONE EXTRACORPOREA IERI, l’instabilità emodinamica guidava la decisione medica di iniziare emodialisi e spesso un trattamento extracorporeo era posticipato il più possibile. OGGI, in presenza di uno stato di “overhydration” refrattario ai presidi farmacologici conservativi, non è più giustificato attendere; più precoce è l’inizio di un trattamento extracorporeo, migliore è la sopravvivenza del paziente. N.B. la mortalità dello SCC refrattario a 1 anno è tra il 50-75% !! C. Ronco, et al. Blood Purification 2004; 22: 150-163. Monitor per SCUF Qb 100-200 ml/min UFR 100-300 ml/h Costanzo MR, et al. Sem. in Nephrol. 2012;32:100-111. LA RISPOSTA CLINICA C. Ronco, et al. Blood Purification 2004; 22: 150-163. LA RISPOSTA CLINICA C. Ronco, et al. Blood Purification 2004; 22: 150-163. Ultrafiltrazione - Meccanismi positivi § Permette la rimozione dei fluidi senza attivazione del sistema neuro-ormonale (come accade coi diuretici dell’ansa) § Evita l’effetto vasocostrittore renale, gli effetti negativi sul controllo degli elettroliti e dell’equilibrio acido-base § Migliora la risposta ventricolare in relazione alla riduzione di pressione dei polmoni congesti § Migliora, se associata alla emofiltrazione, la funzionalità miocardica per rimozione convettiva o adsorbitiva di fattori circolanti ad effetto inotropo negativo § …. non esiste però consenso sul suo impiego in alternativa alla terapia diuretica RAPID-CHF study Relief for Acutely Fluid Overloaded Patients with Decompensated CHF ΔKg Perdita peso (24 h) 2,5 2,5 p<0.24 1,86 2 1,5 UF St. Care 1 0,5 0 UF St. Care (Furosemide dose media fino a 160 mg) Bart BA, et al. JACC 2005; 46: 2043-2046 RAPID-CHF study Relief for Acutely Fluid Overloaded Patients with Decompensated CHF ml Rimozione fluidi (24 h) 5000 4650 p=0.001 4000 2838 3000 UF St. Care 2000 1000 0 UF St. Care (Furosemide dose media fino a 160 mg) Bart BA, et al. JACC 2005; 46: 2043-2046 UNLOAD study Ultrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients with Decompensated CHF § Prospettico, multicentrico, randomizzato § Arruolati 200 pz ospedalizzati § Cr 1.5±0.5 mg/dl (esclusi pz con Cr >3 mg/dl) § UF a Qb 10-40 ml/min § UF <500 ml/h § End points primari: perdita di peso e riduzione della dispnea dopo 48 ore Costanzo MR, et al. JACC 2007; 49: 675-683 UNLOAD study Ultrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients with Decompensated CHF n UF media 241 ml/h x 12.3±12 h Kg 5 5 ±3.1 4 n Furosemide 181±121 mg in boli intermittenti p=0.001 3,1 3 ±3.5 2 UF Fur. 1 0 UF Fur. Costanzo MR, et al. JACC 2007; 49: 675-683 UNLOAD study Ultrafiltration vs Intravenous Diuretics for Patients with Decompensated CHF § § § gg 6,3 6,2 6,1 6 5,9 5,8 5,7 5,6 5,5 Incremento di Cr >0.3 mg/dl = nei due gruppi a 24 e 48 ore Mortalità identica nei due gruppi Costi elevati nel gruppo UF Ospedalizzazione 6,3 ±4.9 Riospedalizzazione entro 90 gg % p=0.979 35 p=0.037 32 30 25 5,8 ±3.8 UF Fur. 20 18 UF Fur. 15 10 5 UF Fur. 0 UF Fur. Costanzo MR, et al. JACC 2007; 49: 675-683 Ultrafiltrazione - Meccanismi positivi § Permette la rimozione dei fluidi senza attivazione del sistema neuro-ormonale (come accade coi diuretici dell’ansa) UNLOAD TRIAL § Evita l’effettoJvasocostrittore renale, Am Coll Cardiol 2007gli effetti negativi sul controllo degli elettroliti e dell’equilibrio acido-base § Migliora la Riduzione risposta ventricolare in relazione alla peso e liquidi riduzioneRiduzione di pressione polmoni congesti n°dei ospedalizzazioni § Migliora,Riduzione se associata alla emofiltrazione, la n° pz ospedalizzati funzionalitàRiduzione miocardica per rimozione durata degenza convettiva o adsorbitiva di fattori circolanti ad effetto inotropo Creatinina stabile negativo § …. non esiste però consenso sul suo impiego in alternativa alla terapia diuretica BIVA per la valutazione dello stato di idratazione Costanzo MR, et al. Sem. in Nephrol. 2012;32:100-111. BIVA per la valutazione dello stato di idratazione Costanzo MR, et al. Sem. in Nephrol. 2012;32:100-111. … ma la sola UF è sufficiente? n n n n L’oliguria può portare a sovraccarico di liquidi e di sodio e la ritenzione idrica, contribuendo allo sviluppo di edema sistemico, ad un sovraccarico cardiaco, ipertensione, edema polmonare e disfunzione miocardica Gli squilibri elettrolitici (ad es. iperkaliemia) contribuiscono ad un aumentato rischio di aritmie e anche di arresto cardiaco (ipocalcemia e iperfosfatemia possono anche causare aritmie e deprimere la contrattilità miocardica) L’acidosi sembra disturbare il metabolismo dei miociti cardiaci, induce vasocostrizione polmonare, aumento del post-carico per il ventricolo destro e ha un effetto inotropo negativo L’accumulo acuto di tossine uremiche, tra cui l'ossido nitrico sintasi e la methylguanidina, può portare a infarto miocardico e disfunzione di altri organi. L’uremia è anche in grado di influenzare la contrattilità miocardica attraverso fattori miocardio depressivi, e di causare pericardite Fattori influenzanti la scelta Goal terapeutico Condizioni emodinamiche Trattamento Rimozione fluidi stabile IUF instabile SCUF; dialisi peritoneale stabile IHD Clearance urea CRRT: instabile Convettivo: CVVH Diffusivo: CVVHD Conv.+Diff.: CVVHDF Grave iperpotassiemia Stabile/instabile IHD/CRRT Acidosi metabolica Disnatriemie stabile IHD instabile CRRT Aspetti fisiopatologici della reattività cardiovascolare in HF Temperatura inferiore alla corporea centrale Rimozione convettiva dei soluti Na nel reinfusato ≅ Osmolalità plasmatica Bilancio Na meno neg ↓ shift fluidi Preservaz. Vol ematico ↑ ritorno venoso ↑ pressione di riempim cardiaco e output cardiaco Membrana biocompatibile ↓ ativazione complementare ↑ rilascio di O2 ai tessuti rimozione di sost. ad azione vasodilatatrice Rimozione di inibitori del SNA ↑ tono venoso Migliore risposta simpatica Migliore funzione barorecettoriale ↑ resistenze vascolari periferiche Stabilità PA pCO2 stabile Santoro NDT 2000 CHF e Emofiltrazione CRS - CVVH in corso CHF e Emofiltrazione n n n Riduzione significativa dell’acqua polmonare interstiziale associata a rapido miglioramento della dispnea, della funzione cardiaca, degli scambi gassosi polmonari, dei segni radiologici di congestione, di edema periferico, di ascite e versamento pleurico e pericardico Riduzione delle pressioni di riempimento cardiache e ottimizzazione del volume di sangue circolante, senza alterare la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la gittata cardiaca e le resistenze vascolari sistemiche. Durante l’emofiltrazione il volume circolante, il vero precarico, è preservato dal refilling di fluidi dall'interstizio. La parallela diminuzione della pressione di riempimento ventricolare destra e sinistra riflette la riduzione della pressione intratoracica e l’incremento della compliance polmonare dovuto al riassorbimento di liquidi extravascolari. Esempio di monitoraggio Costanzo MR, et al. Sem. in Nephrol. 2012;32:100-111. Esempio di monitoraggio Costanzo MR, et al. Sem. in Nephrol. 2012;32:100-111. PD in CHF refrattario Basale NYHA Dopo 12 mesi Sanchez JE, et al, NDT 2010: 25; 605-610 Dialisi Peritoneale a basse dosi Bertoli SV et al, GIN 2010: 27-4; 374-382 CONCLUSIONI § La Sindrome Cardiorenale e’ una patologia gravata da una elevata mortalità. § La terapia con i diuretici dell’ansa è spesso un’arma vincente ma, l’iponatriemia correlata con le sequele ormonali conseguenti, può attivare uno stato ritentivo non più risolvibile farmacologicamente. § Le tecniche di UF consentono un approccio straordinariamente efficace, per questo la sinergia nefrologo - cardiologo e’ una strategia irrinunciabile, soprattutto nei casi in cui e’ indicato un successivo approccio cardiochirurgico. CONCLUSIONI § Ultrafiltrazione e emofiltrazione sono tecniche fondamentali, soprattutto nella fase acuta, ma devono essere associate all’approccio “5B”: Balance of fluids, Blood pressure, Biomarkers, Bioimpedance, Blood volume § Il paziente stabilizzato può beneficiare della dialisi peritoneale incrementale nelle fasi successive [email protected]
