Capitolo 26 Scompenso cardiaco: trattamento acuto

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Capitolo 26
Scompenso cardiaco: trattamento acuto
Il trattamento dei pazienti che si presentano acutamente richiede un’assoluta conoscenza dell’anatomia cardiaca e della fisiologia del paziente stesso. Per portare un esempio, il tentativo d’incrementare la diuresi di un
paziente con Fontan sulla base della pressione giugulare interna (che è frequentemente elevata a causa della connessione arteriosa atrio-polmonare)
può avere conseguenze devastanti. Molti di questi pazienti presentano un
bilancio emodinamico estremamente precario e un uso aggressivo dei
vasodilatatori può essere pericoloso.
L’esordio acuto con i classici segni dello scompenso cardiaco sinistro
con edema polmonare è relativamente insolito in questi pazienti. In generale i segni cronici di una ridotta portata cardiaca e dello scompenso
destro sono molto più comuni.
In qualsiasi paziente con un esordio acuto di disfunzione ventricolare
occorre ricercare una causa. La causa più comune è di solito di tipo aritmico. In aggiunta dovrebbero essere tenuti in considerazione un nuovo
substrato anatomico, eventi infettivi o un’ischemia.
Lesioni che si possono presentare con sintomi da “scompenso sinistro”
• Malattia valvolare mitralica (la stenosi mitralica può mimare l’insufficienza ventricolare sinistra).
• Insufficienza aortica acuta severa.
• Stenosi aortica (l’insorgenza acuta è rara nel giovane).
• Coartazione non trattata con disfunzione ventricolare (raro).
• Pazienti con Mustard con scompenso del ventricolo destro sistemico.
• Trasposizione congenitamente corretta delle grosse arterie con scompenso del
ventricolo destro sistemico.
• Disfunzione ventricolare sinistra (es.: pazienti anziani con tetralogia di Fallot):
• Ostruzione delle vene polmonari: può mimare l’edema polmonare (raro).
• Malattie del miocardio.
Lo scompenso ventricolare destro è il problema più comune. Questo tuttavia si presenta generalmente in maniera subacuta. I sintomi possono
progredire in maniera insidiosa con distensione addominale, anoressia,
perdita di peso e progressiva disfunzione epatica, dolori fino a un edema
franco e ascite. La cachessia è un sintomo estremamente pericoloso e può
aumentare notevolmente la morbilità perioperatoria e anche la mortalità.
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Lesioni che si possono presentare con i sintomi dello “scompenso destro”
• Fontan (aumento della pressione atriale destra, aritmia, enteropatia proteinodisperdente).
• Ipertensione polmonare (cause multiple).
• Difetti interatriali grandi (specialmente nei pazienti più anziani).
• Malattia della valvola tricuspide (stenosi o insufficienza, ma rara nell’Ebstein).
• Stenosi di un condotto tra il ventricolo destro e l’arteria polmonare (es.: Rastelli).
• Mustard con ostruzione del tunnel.
• Severa insufficienza polmonare con dilatazione del ventricolo destro.
• (Non si dimentichi una nuova o cronica malattia tromboembolica polmonare).
Trattamento dello scompenso destro e sinistro
Il trattamento dovrebbe essere mirato alle specifiche cause: i diuretici chiaramente non curano l’ostruzione severa di un condotto! La prima regola
di una terapia farmacologia è quella di non nuocere. La terapia farmacologica va utilizzata con cautela ma può essere di grande efficacia. Esistono
sfortunatamente pochi dati a favore dell’utilizzo dei più comuni farmaci
dello scompenso cardiaco in questa popolazione di pazienti. Tuttavia studi recenti suggeriscono che possono essere coinvolti meccanismi simili. Per
esempio si ha prova dell’attivazione neuro-ormonale in molti di questi
pazienti.
Va data particolare attenzione a questa popolazione di pazienti a causa
dell’elevata incidenza di alterazioni della funzione renale che potrebbero
limitare severamente l’utilizzo della terapia farmacologia.
Nelle fasi più avanzate di insufficienza cardiaca il controllo della sintomatologia è fondamentale. In tali situazioni l’utilizzo di farmaci inotropi e
il posizionamento di cateteri venosi centrali modifica di poco il risultato e
può risultare inappropriato.
Terapia con device
Esistono pochi dati circa l’utilità della contropulsazione aortica al di fuori
del periodo perioperatorio. L’assistenza meccanica – contropulsazione
aortica o altri tipi di ausilio – può tuttavia risultare utile in questo gruppo
di pazienti, in special modo se esistono speranze di recupero.
Pazienti con Fontan
I pazienti precedentemente sottoposti a intervento di Fontan che si presentino in stato di edema necessitano del trattamento da parte di specialisti (Tabella 26.1). La prognosi è aggravata in presenza di enteropatia proteino-disperdente con edemi resistenti. In questi pazienti dovrebbe essere
inoltre esclusa l’eventuale presenza di ritmo non sinusale o di un’ostruzione della Fontan.
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Tabella 26.1 Terapia farmacologia nei pazienti con cardiopatia congenita
Vantaggi
Svantaggi
Diuretici dell’ansa
Molto efficaci nel controllo
dei sintomi
Attenzione se dipendenza dal
pre-carico
Attenzione alla funzione renale
L’assorbimento potrebbe essere
alterato nei pazienti edematosi
Spironolattone
Molto efficace nel controllo
dei sintomi da scompenso
destro
Benefici sulla mortalità?
ACE-inibitori
Usati nel trattamento dell’iper- Benefici sulla mortalità?
tensione e dello scompenso
Scarse prove a favore dell’uso
ventricolare
Attenzione se dipendenza dal
precarico
Attenzione alla funzione renale
Attenzione a presenti lesioni
Ostruttive
Beta-bloccanti
Anti-aritmici
Validi per il controllo
della frequenza cardiaca
(es.: nella stenosi mitralica)
Digitale
Controllo della frequenza nella Spesso prescrizione eccessiva
fibrillazione atriale persistente Benefici per l’insufficienza renale
Uso come terapia aggiuntiva
antiaritmica
Nitrati
Oppiacei
Attenzione nei disturbi della
conduzione
Raramente utilizzati in questo
gruppo di pazienti. Pazienti
spesso al limite dell’ipotensione
Utilizzabili nelle cure palliative
terminali o nello scompenso
estremo non reversibile
Farmaci dello scompenso nelle cardiopatie congenite
Paziente che si presenta con scompenso
1. Rianimazione base se appropriata.
2. Qual è l’anatomia e quali sono le sue caratteristiche?
3. Esiste un’alterazione emodinamica che richiede intervento urgente (es.: rottura di
corde mitraliche)?
4. Il paziente è in ritmo sinusale? Se no considerare la cardioversione.
5. C’è evidenza di endocardite infettiva o d’infezione sistemica?
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6. Il paziente è stato sottoposto a intervento di Fontan?
7. Qual è la sede del problema: ventricolo sinistro? Ventricolo destro? Entrambi?
8. Qual è il problema principale: ridotta portata cardiaca, edemi periferici, edema
polmonare?
9. Quali sono i rischi nel somministrare farmaci di tipo A per la portata cardiaca, la
pressione di riempimento, i reni, ecc.?
10. Dove andrà a finire la punta di un catetere venoso centrale che si sta cercando di
posizionare (particolarmente vero per pazienti con Fontan e Glenn e pazienti con
vena cava superiore sinistra persistente)?
Occorre ancora una volta enfatizzare che questi pazienti sono molto difficili da
trattare. I classici segni dell’incremento della pressione venosa giugulare – crepitii di
base, edema – possono essere mascherati dalla patologia preesistente. Il sostegno di
un cardiologo esperto va ricercato con tempestività.