QUESTIONARIO ADULTI USARE UN FOGLIO A PARTE PER

QUESTIONARIO ADULTI
USARE UN FOGLIO A PARTE PER FAVORE; NON RISCRIVERE LE DOMANDE MA INDICARE
SOLO IL NUMERO, SPECIFICARE SE NON SI CAPISCE LA DOMANDA, GRAZIE!
ANAGRAFICA
Nome, Cognome:
Data odierna:
Data nascita:
Età:
Altezza:
Peso:
Come ha avuto il mio nominativo:
Cellulare:
Mail:
Domande sul Disturbo principale:
1. Quale è?
2. Quando è iniziato? Cosa è successo/cambiato nella sua vita in quel periodo? Cosa
pensa l’abbia provocato?
3. Da cosa è aggravato (cibi, condizioni climatiche, movimento, luce, rumore, applicazioni
caldo/frette etc)? Cosa fa per attenuarlo/migliorarlo?
4. A che ora del giorno/notte peggiora/migliora? In quale periodo/stagione dell’anno?
Peggiora ai cambi stagionali?
5. Il suo disturbo peggiora o migliora al mare? E in montagna?
6. Ci sono dei sintomi che accompagnano il disturbo?
7. Provi a descrivere con le sue parole il Suo disturbo paragonandolo ad un “qualcosa”.
Es. un pz con dolore alla schiena lo può descrivere come un dolore che “tira” o uno con
mal di testa lo può descrivere come un dolore che pulsa e fa scoppiare la testa…o un pz
con mal di gola può paagonarlo ad una scheggia etc.
8. Ha notato un peggioramento dei sintomi con le fasi lunari (di solito con la luna piena
e/o nuova)?
9. A parte il Suo disturbo ha anche altri disturbi/sintomi particolarmente strani? Più sono
strani meglio è!!
REAZIONI FISIOLOGICHE:
10. Il clima di quale stagione le dà più fastidio? E quale invece la fa star meglio?
11. E’ più freddoloso o caloroso?
12. Come reagisce al clima freddo, caldo, secco, umido, ventoso? All’aria condizionata?
13. Viene influenzato dai cambi climatici? Come? Descriva bene. Li sopporta bene o fa
fatica?
14. In generale si sente meglio al mare o in montagna?
15. Come si sente nelle giornate di sole?
16. Ha reazioni particolari prima, durante e dopo un temporale?
17. Come reagisce alle correnti d’aria? Per es. una finestra aperta o un ventilatore proprio
davanti a Lei! Le piace dormire con la finestra aperta anche se fuori fa freddo?
18. Come reagisce agli improvvisi cambi di temperatura per es. passando da un ambiente
freddo ad una stanza calda o viceversa?
19. Come sopporta il caldo in generale ad es. quello del letto, della stanza, del termosifone
o del forno?
20. Come si sente in riva al mare o in montagna?
21. In quale posizione non le piace stare: seduto, in piedi, disteso?
22. Suda molto? Nel caso, in che momento della giornata? Di notte? E in quali parti del
corpo? Mani, piedi, capelli, ascelle? Suda molto quando si emoziona?
23. Cute e annessi: come è la sua pelle? Grassa, secca, con foruncoli etc. Attualmente o in
passato ha sofferto di dermatiti, eczemi, verruche, acne, herpes, pruriti, micosi etc? Se
si in che parte del corpo (viso, mani, schiena etc)? E come sono stati curati? (pomate
cortisoniche, antibiotici…)
24. Come sono i suoi capelli? Secchi, grassi, forfora, che cadono, precocemente bianchi,
fragili etc.
25. Come sono le sue unghie? Fragili/che si spezzano o forti etc?
26. Come sono i suoi denti? Si cariano? Ha molto tartaro? Le gengive sono sensibili? Soffre
di piorrea? Etc?
27. In quale ora della giornata si sente con maggiore e minore energia?
28. Si ammala spesso? Ad esempio si prende facilmente dei raffreddori/influenze? Nel
caso, più di influenze respiratorie o intestinali? Da piccolo ha sofferto molto di malattie
respiratorie
(tonsilliti/adenoidi)?
Come
sono
state
curate
(antibiotici/cortisone/interventi)? E’ stato operato di appendicite?
MENTE/EMOTIVITA’:
29. Provi a descrivere il suo carattere: timido, insicuro, ansioso, pauroso, indeciso o
ambizioso, audace, impaziente, autoritario, dittatoriale, inquieto o aggressivo, violento,
rabbioso, litigioso, irrequieto, vendicativo o…? Cercare di essere sinceri, è
fondamentale.
30. Si preoccupa facilmente? Cosa la preoccupa? E cosa fa quando si preoccupa?
31. Tende ad essere più ordinato e pignolo delle altre persone in genere? Se è ordinato
potrebbe essere per certe cose ossessivo? O è più disordinato?
32. Nella vita di tutti i giorni è una persona calma e paziente o piuttosto frenetica,
impaziente, sempre di corsa, come se il tempo non bastasse mai?
33. Dal punto di vista della socialità, se le dicessero di scegliere, preferisce la compagnia o
decisamente la solitudine?
34. Il suo umore è costante o piuttosto variabile?
35. Si giudica una persona facilmente irritabile? Quando si arrabbia come si comporta? Lo
fa vedere o piuttosto trattiene/reprime la rabbia?
36. Ritiene di essere piuttosto intollerante se contraddetto? E’ sensibile alle critiche?
37. E’ piuttosto intollerante nei confronti delle altre persone?
38. Parla di faccende personali con gli altri o tende a tenere tutto per se? (è una persona
molto riservata/introversa o no?)
39. In generale è soddisfatto di quello che fa o tende a vedere più solo i lati negativi nelle
cose che svolge?
40. E’ più ottimista o pessimista?
41. Piange facilmente? E in quali situazioni?
42. Effetto della musica: la musica riesce a commuoverla? Nel caso succede facilmente?
Oppure la musica può avere effetto positivo aiutandola a “tirarsi su/darle la carica”?
43. Quando qualcosa la turba tende a parlarne con gli altri o tiene tutto per se?
44. Se ha un problema o è giu di tono le fa piacere essere consolato o preferisce
decisamente essere lasciato in pace?
45. In che occasioni si sente disperato?
46. In quali occasioni si sente geloso?
47. In quali circostanze si sente ansioso o impaurito?
48. Ha delle paure/fobie vere e proprie (elemento molto importante)? (buio, stare da solo,
stare in mezzo alla folla, parlare in pubblico, delle altezze, di volare,
dell’ascensore..etc)? Ha mai avuto attacchi di panico? Nel caso provare a descriverli.
49. Quali sono stati i grandi dolori della sua vita? Come ha reagito?
50. Quali sono state le maggiori gioie della sua vita?
51. In quali situazioni si sente malinconico, depresso, pessimista?
52. Di solito come si inserisce nei gruppi di persone? Bene o male e perché. E che posizione
di solito assume nel gruppo? Leader, buon collaboratore, si isola etc
53. Cosa le dà più fastidio nelle persone? Come lo esprime?
54. Ha mancanza di fiducia in se stesso? Valutare la propria autostima.
55. Si fida degli altri o è piuttosto diffidente del tipo “fidarsi è bene ma non fidarsi è
meglio”?
56. Cosa le serve/servirebbe per essere felice?
57. Che lavoro fa? E’ contento? Quale sarebbe il suo lavoro ideale?
58. Se al lavoro le dessero una settimana di ferie e 1.000 euro cosa farebbe?
59. Come si comporta con gli altri? Generoso o avaro, disponile/poco disponibile, di
compagnia/associale, riservato, scorbutico etc…(si insiste tanto sul carattere perché di
primaria importanza!
60. Come la vedono gli altri? (chiedere ai parenti, amici SINCERI!!!
61. Cosa vorrebbe cambiare di più di se stesso?
62. Se la sua vita glielo permettesse le piacerebbe viaggiare? O preferisce decisamente
godersi la tranquillità della propria casa?
63. Come è il suo rapporto con i familiari? Ci va d’accordo?
64. Che tipo di educazione ha ricevuto? I suoi genitori sono stati molto severi-autoritari o
piuttosto dolci/pazienti/comprensivi o altro? Descrivere.
ALIMENTAZIONE:
65. Come si sente prima, durante e dopo i pasti? Come si sente se salta un pasto?
66. Cosa le piace mangiare di più (senza badare alle calorie, grassi etc.)? Ogni tanto ha
delle vere e proprie voglie di un cibo particolare? Nel caso quale/i? Sono cambiati i
suoi gusti alimentari nel corso degli anni?
67. Quali cibi invece non le piacciono/si rifiuta di mangiare?
68. In genere ha sete o no? Quanto beve al giorno (incluse bibite, succhi, caffè etc.)?
Preferisce bevande fredde o a temperatura ambiente o tiepido-calde? Beve a piccoli o
grandi sorsi?
69. Soffre/ha sofferto di intolleranze/allergie alimentari? Specificare se allergie o
intolleranze e nel caso come si manifestano? Ha eseguito dei test presso un
medico/naturopata etc? Nel caso quali?
70. E’ stato alimentato col latte materno o no? Come tollerava il latte se lo sa? Ha sofferto
delle tipiche coliche/reflusso del lattante?
SONNO:
71. Qualità del sonno: descrivere.
72. Se si soffre di insonnia specificare se è difficile l’addormentamento o se ci si sveglia
nella notte. Nel caso specificare a che ora ci si sveglia. Se ci si sveglia si riesce a
riaddormentarsi?
73. Fa qualcosa mentre dorme (parla, digrigna i denti, russa)?
74. Come si sente al mattino al risveglio?
75. Sogna? Fa sogni ricorrenti o molto intensi o strani? Nel caso raccontarli! E’ un
elemento molto importante!
76. Di solito in che posizione dorme? A pancia in su o giù? Se “da un lato”, ne preferisce
uno?
DONNE:
77. Elenchi numero di gravidanze, aborti spontanei e provocati?
78. Età di menarca e menopausa.
79. Ciclo regolare o meno?
80. Ha sofferto di periodi di amenorrea?
81. Ciclo: descrivere se è doloroso (dismenorrea), come è il flusso, quanto dura, ci sono
coaguli etc.
82. Come si sente prima delle mestruazioni (sindrome pre-mestruale?) Durante e dopo?
ANAMNESI:
83. Che farmaci prende?
84. Sa di avere delle allergie farmacologiche?
85. Con che frequenza prende raffreddori/influenza?
86. Che malattie ha avuto malattie nell’infanzia e /o pubertà? Ha sofferto di malattie
respiratorie, allergie (asma)?
87. Ha avuto delle malattie esantematiche e se si quali?
88. Da piccolo che tipo di bambino era? Paffuto/mangione o piuttosto magro/inappetente?
Molto vivace o tranquillo? La sua costituzione è cambiata crescendo? E’ ingrassato o
dimagrito?
89. Ha fatto le vaccinazioni? Tutte? Ha avuto reazioni avverse?
90. E’ mai stato operato (appendicite/tonsillite etc)? Quando (a che età)?
91. Ha fatto terapie antibiotiche e quando?
92. Terapie con cortisone e quando?
93. Ha mai avuto alcune delle seguenti patologie elencate:
- Verruche: dove? Quando? Come sono state trattate?
- Dermatiti: dove e come sono state trattate (con pomate/farmaci? Quali?)
- Epistassi/ sanguinamenti gengivali o altre emorragie:
- Verminosi intestinale: trattati con farmaci?
- Cisti: nel caso che terapia è stata effettuata?
- Polipi: idem circa eventuale trattamento
- Tumori: idem
94. Ha normalmente delle secrezioni (nasali, vaginali)? Di quale colore e consistenza?
95. Soffre/ha sofferto di pruriti? Nel caso dove e come sono stati trattati?
96. Sensibilità individuale alle medicine:
- Deve usare dosi dei farmaci inferiori agli altri?
- Ha bisogno di meno anestesia per gli interventi o fa fatica a risvegliarsi/riprendersi
dopo un intervento?
- Ha avuto reazioni a vitamine e/o farmaci e/o prodotti di erboristeria?
- E’ particolarmente sensibile agli odori? Delle vernici, gas di scarico, liquidi delle
lavanderie o dei profumi?
85. Anamnesi familiare: parli delle malattie e cause di decesso dei suoi
genitori/fratelli/nonni e a che età.
86. Scriva un elenco cronologico, dalla nascita ad oggi, di tutti gli avvenimenti importanti
(traumi emotivi e fisici, separazioni, divorzi, avvenimenti legati al lavoro, malattie o traumi
che ha subito sua madre quando era incinta di lei, stress familiari, morte di familiari o amici,
delusioni affettive). Parli dei sintomi da lei provati in quei momenti. Cerchi di scrivere almeno
una pagina sottolineando gli eventi più importanti della sua vita.
87. Deve aggiungere altro di lei o della sua malattia? Non farsi problemi se si hanno
disturbi o eventi strani da raccontare…spesso sono i più importanti!