DYSL-EXTRA – SOGGIORNO STUDIO IN INGHILTERRA E MALTA – GIUGNO LUGLIO 2015
SCHEDA MEDICO-INFORMATIVA
Nome del partecipante:
Nome del genitore:
Soggiorno studio a:
MALTA
INGHILTERRA
Nelle date: (indicare data di inizio e fine soggiorno)
1) Allergie e/o intolleranze alimentari ? SI NO (se sì, indicare quali)
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2)
Allergie ai farmaci? SI NO (se sì, indicare quali)
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Farmaci da assumere? SI NO se sì, indicare:
Quali
In quali occasioni
Posologia
Nb. Gli accompagnatori non sono autorizzati a somministrare alcun tipo di medicinale, se non espressamente indicato
e fornito dal genitore.
Si consiglia pertanto di inserire nel bagaglio i farmaci appositi che il/la ragazzo/a assume abitualmente, anche per
disturbi lievi (mal di testa, febbre, tosse, problemi intestinali e di stomaco).
4) Altro:
5) Autorizzo Il Forno delle Idee s.n.c. e i propri accompagnatori a effettuare foto/riprese audio e
video durante il soggiorno del proprio figlio/a e ad utilizzarle per iniziative ed attività aziendali.
SI NO
Data e luogo Firma del genitore
